Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

CONTÍNUA

positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada

1ª linha – terapia endócrina ± inibidor de CDK4/6

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada
1ª linha – 

terapia endócrina ± inibidor de CDK4/6

As opções de primeira linha incluem um inibidor da aromatase não esteroidal (anastrozol ou letrozol) como agente único ou em combinação com um inibidor da quinase 4/6 (CDK4/6) dependente de ciclina (por exemplo, ribociclibe, abemaciclibe ou palbociclibe).[28][46][72]

A combinação de um inibidor da aromatase não esteroide com um inibidor de CDK4/6 melhora a sobrevida livre de progressão em comparação com um inibidor da aromatase não esteroide isolado em mulheres menopausadas com CMM positivo para receptor hormonal e negativo para HER2.[74][75][76][77]​ Demonstrou-se uma melhora estatisticamente significativa na sobrevida global quando um inibidor não esteroidal da aromatase é combinado com ribociclibe.[78]​​

Os inibidores de CDK4/6 estão associados a uma incidência significativa de neutropenia (60%), mas a neutropenia febril é menos comum (incidência <2%).[74][75][79][80]​​​​​ A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um alerta de que os inibidores de CDK4/6 ribociclibe, abemaciclibe e palbociclibe podem causar doença pulmonar intersticial rara mas grave, com risco à vida ou fatal, e pneumonite.[81] Os pacientes devem ser orientados a relatar qualquer sintoma respiratório novo ou agravado, e devem ser adequadamente monitorados para sinais pulmonares ou indicativos dessas condições (por exemplo, hipóxia, tosse, dispneia ou infiltrados intersticiais às radiografias).

Se ocorrer progressão da doença após terapia endócrina associada a um inibidor de CDK4/6, não está claro se manter a terapia com inibidor de CDK4/6 com linhas subsequentes de terapia endócrina é benéfico; estudos estão em andamento.[82][83][84][85][86]​​

As opções alternativas de primeira linha incluem: fulvestranto (um degradador seletivo do receptor estrogênico) como agente único ou combinado com ribociclibe; ou tamoxifeno (um modulador seletivo de receptor estrogênico).[28][46][72]​​[80]

No cenário metastático, o uso de primeira linha de fulvestranto é superior ao anastrozol, e o uso de primeira linha de fulvestranto associado a ribociclibe é superior ao fulvestranto associado a placebo.[87][88][89][90][91]

O uso de primeira linha de tamoxifeno no cenário metastático é menos eficaz que os inibidores da aromatase na melhora da sobrevida livre de progressão em mulheres menopausadas.[72][92][93][94]

Opções primárias

anastrozol: 1 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

letrozol: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

anastrozol: 1 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

letrozol: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

--E--

ribociclibe: 600 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo, seguidos por 7 dias de descanso antes de se repetir, até a progressão do tumor

ou

abemaciclibe: 150 mg por via oral duas vezes ao dia até a progressão tumoral

ou

palbociclibe: 125 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo, seguidos por 7 dias de descanso antes de se repetir, até a progressão do tumor

Opções secundárias

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

e

ribociclibe: 600 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo seguido por 7 dias de descanso antes de se repetir, até a progressão do tumor

ou

tamoxifeno: 20 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – exemestano + everolimo; ou fulvestranto + inibidor de CDK4/6; ou fulvestranto + alpelisibe; ou fulvestranto + palbociclibe + inavolisibe; ou fulvestranto + capivasertibe; ou elacestranto; ou monoterapia com exemestano

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada
2ª linha – 

exemestano + everolimo; ou fulvestranto + inibidor de CDK4/6; ou fulvestranto + alpelisibe; ou fulvestranto + palbociclibe + inavolisibe; ou fulvestranto + capivasertibe; ou elacestranto; ou monoterapia com exemestano

As mulheres com progressão da doença durante a terapia endócrina no cenário adjuvante ou metastático, ou logo após a conclusão da terapia endócrina adjuvante (isto é, <2 anos), são consideradas como tendo CMM com resistência endócrina.

Exemestano (um inibidor da aromatase esteroidal) e everolimo (um inibidor seletivo de mTOR, uma proteína quinase necessária para a proliferação de células tumorais da mama induzida por estrogênio) melhoram a sobrevida livre de progressão em comparação com o exemestano isolado em mulheres menopausadas com CMM com resistência endócrina.[99][100][101]

A terapia combinada com fulvestranto associado a um inibidor de CDK4/6 (por exemplo, palbociclibe, ribociclibe ou abemaciclibe) após a progressão da doença com terapia endócrina melhora a sobrevida livre de progressão, em comparação com o fulvestranto isolado, em mulheres menopausadas com CMM com resistência endócrina.[72][88][102][103][104][105]​​​ Demonstrou-se uma melhora significativa na sobrevida global com o fulvestranto associado a ribociclibe ou abemaciclibe (mas não a palbociclibe) neste cenário, em comparação com o fulvestranto isolado.[89][90][106][107]​​​​

A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um alerta de que os inibidores de CDK4/6 ribociclibe, abemaciclibe e palbociclibe podem causar doença pulmonar intersticial rara mas grave, com risco à vida ou fatal, e pneumonite.[81] Os pacientes devem ser orientados a relatar qualquer sintoma respiratório novo ou agravado, e devem ser adequadamente monitorados para sinais pulmonares ou indicativos dessas condições (por exemplo, hipóxia, tosse, dispneia ou infiltrados intersticiais às radiografias).

Fulvestranto associado a alpelisibe (um inibidor de fosfatidilinositol-3 quinase [PI3K] alfa específico) melhora a sobrevida livre de progressão, em comparação com fulvestranto isolado em mulheres menopausadas com CMM negativo para HER2, positivo para receptores hormonais e com mutação em PIK3CA e que receberam terapia endócrina prévia.[108] Não foi demonstrada melhora significativa na sobrevida global.[109]

O fulvestranto associado a palbociclibe e inavolisibe (um inibidor de PI3K alfa específico) melhora consideravelmente a sobrevida livre de progressão, em comparação com o fulvestranto associado a palbociclibe em mulheres menopausadas com CMM negativo para HER2, positivo para receptores hormonais e com mutação em PIK3CA e que apresentaram progressão durante ou dentro de 12 meses após a conclusão da terapia endócrina.[110]

O fulvestranto associado a capivasertibe (um inibidor de serina/treonina quinase ATK) melhora significativamente a sobrevida livre de progressão em comparação com o fulvestranto isolado em pacientes com CMM positivo para receptor hormonal e negativo para HER2 com uma ou mais alterações em PIK3CA/AKT1/PTEN, que tiverem progredido durante ou após a terapia com inibidor de aromatase com ou sem um inibidor de CDK4/6.[111]

Elacestrant (um degradador seletivo do receptor estrogênico oral) melhora significativamente a sobrevida livre de progressão em pacientes com CMM positivo para receptor hormonal e negativo para HER2 que evoluíram após uma ou duas linhas de terapia endócrina anterior, em comparação com o tratamento padrão usado em pacientes em um cenário de resistência endócrina (incluindo fulvestranto, anastrozol ou letrozol).[59][112]​​​​​ Foi relatada melhora significativa na sobrevida livre de progressão no subgrupo de pacientes com tumores com mutação em ESR1, mas não naquelas sem tumores com mutação em ESR1.

O exemestano como agente único foi utilizado após a falha do tamoxifeno em mulheres menopausadas com CMM.[113]

Opções primárias

exemestano: 25 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

e

everolimo: 10 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

--E--

ribociclibe: 600 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo seguido por 7 dias de descanso antes de se repetir, até a progressão do tumor

ou

abemaciclibe: 150 mg por via oral duas vezes ao dia até a progressão tumoral

ou

palbociclibe: 125 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo, seguidos por 7 dias de descanso antes de se repetir, até progressão do tumor

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

e

alpelisibe: 300 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

e

palbociclibe: 125 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo, seguidos por 7 dias de descanso antes de se repetir, até progressão do tumor

e

inavolisibe: 9 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

e

capivasertibe: 400 mg por via oral duas vezes ao dia nos dias 1-4 de cada ciclo de 7 dias até progressão do tumor

ou

elacestrant: 345 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

Opções secundárias

exemestano: 25 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

3ª linha – megestrol

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada
3ª linha – 

megestrol

Megestrol é uma progestina sintética que geralmente é usada após outras terapias falharem. Os progestogênios não são utilizados mais cedo por causa dos efeitos adversos.

O megestrol pode ser eficaz na estimulação do apetite em mulheres com câncer de mama metastático (CMM) que têm anorexia.[114]

Opções primárias

megestrol: 160 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

4ª linha – quimioterapia ou inibidor PARP

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4ª linha – 

quimioterapia ou inibidor PARP

Após três linhas de terapia endócrina, a probabilidade de resposta a futuras manipulações hormonais é baixa.

A quimioterapia pode ser usada neste estágio ou em qualquer estágio do tratamento se houver crise visceral em decorrência de doença metastática ou agravamento da carga tumoral.

Recomenda-se quimioterapia com agente único sequencial. A quimioterapia combinada pode ser considerada se um paciente tiver doença com risco de vida, crise visceral, rápida progressão clínica ou necessidade de rápido controle dos sintomas e/ou da doença.[28]​​​​[46][95]​​

A escolha do agente quimioterápico é ditada principalmente pela resposta prévia, pelo perfil de toxicidade dos medicamentos (por exemplo, evitar o paclitaxel, com sua neurotoxicidade conhecida, em pacientes com neuropatia preexistente), pela tolerabilidade da paciente e pela carga tumoral. A maioria das pacientes receberá vários agentes ao longo do tempo, e isso deve ser considerado na seleção dos agentes subsequentes.

As antraciclinas (por exemplo, doxorrubicina, epirrubicina) e os taxanos (por exemplo, docetaxel, paclitaxel) têm a maior atividade de agente único e são os agentes de escolha, desde que a paciente não tenha sido previamente tratada com esses agentes.[164]

​Outras formulações desses agentes (por exemplo, doxorrubicina lipossomal peguilada e paclitaxel ligado a nanopartículas de albumina [nab-paclitaxel]) são amplamente utilizadas como monoterapias para CMM devido ao seu perfil de toxicidade melhorado.[165][166]​​​

Os seguintes esquemas de quimioterapia com agente único também podem ser usados a depender de fatores da paciente (e conforme indicados): capecitabina ou gencitabina (antimetabólitos); vinorelbina ou eribulina (inibidores de microtúbulos); ixabepilona (um análogo da epotilona B); ciclofosfamida (um agente alquilante).[28]​​​​[46][95]​​

Depois da resolução da crise de órgãos e/ou de atingir a estabilidade da doença, a quimioterapia pode ser substituída pela terapia endócrina.

Pacientes com mutação das linhas germinativas em BRCA1 ou BRCA2 que não apresentam mais resposta à terapia endócrina podem ser considerados para o tratamento com um inibidor da poli(adenosina difosfato [ADP]-ribose) polimerase (PARP) (olaparibe ou talazoparibe) em vez de quimioterapia.[46][115][116]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

olaparibe

ou

talazoparibe

Opções secundárias

capecitabina

ou

gencitabina

ou

vinorelbina

ou

eribulina

ou

ixabepilona

ou

ciclofosfamida

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

5ª linha – trastuzumabe deruxtecana; ou sacituzumabe govitecana; ou monoterapia com abemaciclibe

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: menopausada
5ª linha – 

trastuzumabe deruxtecana; ou sacituzumabe govitecana; ou monoterapia com abemaciclibe

Pacientes com CMM positivo para receptor hormonal e HER2 baixo podem ser considerados para tratamento com trastuzumabe deruxtecano (um conjugado anticorpo-medicamento monoclonal que combina trastuzumabe com um inibidor da topoisomerase I) se tiverem resistência endócrina e tiverem recebido pelo menos uma linha anterior de quimioterapia no cenário metastático.[96][117]​​​​​ O HER2 baixo é definido como um escore imuno-histoquímico de HER2 de 1+ ou 2+ sem amplificação na hibridização in situ.[55][96]​​

Pacientes com CMM positivo para receptor hormonal e negativo para HER2 que apresentam resistência endócrina e que receberam pelo menos duas linhas anteriores de quimioterapia no cenário metastático podem ser considerados para tratamento com sacituzumabe govitecana (um conjugado anticorpo-medicamento que combina um anticorpo direcionado a Trop-2 com um inibidor da topoisomerase).[97][118]​​

O abemaciclibe, como agente único, pode ser considerado se houver progressão da doença após terapia endócrina e quimioterapia (caso um inibidor da CDK4/6 não tenha sido usado anteriormente).[119] A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um alerta de que os inibidores de CDK4/6 palbociclibe, ribociclibe e abemaciclibe podem causar uma rara, mas grave, doença pulmonar intersticial fatal ou com de risco de vida e pneumonite.[81] Os pacientes devem ser orientados a relatar qualquer sintoma respiratório novo ou agravado, e devem ser adequadamente monitorados para sinais pulmonares ou indicativos dessas condições (por exemplo, hipóxia, tosse, dispneia ou infiltrados intersticiais às radiografias).

Opções primárias

trastuzumabe deruxtecan: consulte o protocolo especializado local para obter as diretrizes sobre as dosagens

ou

sacituzumabe govitecano: consulte o protocolo especializado local para obter as diretrizes sobre as dosagens

ou

abemaciclibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia até a progressão tumoral

associado a – cuidados de suporte

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associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

6ª linha – terapias específicas

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6ª linha – 

terapias específicas

Outros agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos satisfatórios alternativos.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126][127]​​​ 

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

entrectinibe

ou

larotrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

pembrolizumabe

ou

dostarlimabe

ou

selpercatinibe

associado a – cuidados de suporte

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associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa

1ª linha – tamoxifeno e/ou ablação ovariana (cirúrgica ou clínica)

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
1ª linha – 

tamoxifeno e/ou ablação ovariana (cirúrgica ou clínica)

As opções de primeira linha incluem tamoxifeno e/ou ablação ovariana.[46]

O tamoxifeno deve ser mantido até a progressão da doença.

A ablação ovariana é cirúrgica (ooforectomia) ou clínica (por exemplo, com um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina, como a gosserrelina).[128][129]

Não está claro se uma abordagem é superior à outra (ou seja, tamoxifeno versus ablação ovariana), portanto, a facilidade de administração, a preferência do paciente e a tolerabilidade são considerações importantes.[130][131]

Uma vez que o estado de menopausa é atingido após uma ablação ovariana, as opções de tratamento subsequentes são as mesmas para mulheres menopausadas com CMM positivo para receptores hormonais e negativo para HER2.

Opções primárias

tamoxifeno: 20 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – terapia endócrina ± inibidor de CDK4/6 (ablação pós-ovariana)

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
2ª linha – 

terapia endócrina ± inibidor de CDK4/6 (ablação pós-ovariana)

Uma vez que o estado de menopausa é atingido após uma ablação ovariana, os tratamentos subsequentes são os mesmos para mulheres menopausadas com CMM positivo para receptores hormonais e negativo para HER2.

As opções de primeira linha incluem um inibidor da aromatase não esteroidal (anastrozol ou letrozol) como agente único ou em combinação com um inibidor da quinase 4/6 (CDK4/6) dependente de ciclina (por exemplo, ribociclibe, abemaciclibe ou palbociclibe).[28][46][72]

A combinação de um inibidor da aromatase não esteroide com um inibidor de CDK4/6 melhora a sobrevida livre de progressão em comparação com um inibidor da aromatase não esteroide isolado em mulheres menopausadas com CMM positivo para receptor hormonal e negativo para HER2.[74][75][76][77]​​ Demonstrou-se uma melhora estatisticamente significativa na sobrevida global quando um inibidor da aromatase não esteroidal é combinado com ribociclibe.[78]​​

Os inibidores de CDK4/6 estão associados a uma incidência significativa de neutropenia (60%), mas a neutropenia febril é menos comum (incidência <2%).[74][75][79]​​​​[80] A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um alerta de que os inibidores de CDK4/6 ribociclibe, abemaciclibe e palbociclibe podem causar doença pulmonar intersticial rara mas grave, com risco à vida ou fatal, e pneumonite.[81] Os pacientes devem ser orientados a relatar qualquer sintoma respiratório novo ou agravado, e devem ser adequadamente monitorados para sinais pulmonares ou indicativos dessas condições (por exemplo, hipóxia, tosse, dispneia ou infiltrados intersticiais às radiografias).

Se ocorrer progressão da doença após terapia endócrina associada a um inibidor de CDK4/6, não está claro se manter a terapia com inibidor de CDK4/6 com linhas subsequentes de terapia endócrina é benéfico; estudos estão em andamento.[82][83][84][85][86]

As opções alternativas de primeira linha incluem: fulvestranto (um degradador seletivo do receptor estrogênico) como agente único ou combinado com ribociclibe; ou tamoxifeno (um modulador seletivo de receptor estrogênico).[28][46][72]​​​​[80][91]​

No cenário metastático, o uso de primeira linha de fulvestranto é superior ao anastrozol, e o uso de primeira linha de fulvestranto associado a ribociclibe é superior ao fulvestranto associado a placebo.[87][88][89][90][91]

O uso de primeira linha de tamoxifeno no cenário metastático é menos eficaz que os inibidores da aromatase na melhora da sobrevida livre de progressão em mulheres menopausadas.[72][92][93][94]

Opções primárias

anastrozol: 1 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

letrozol: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

anastrozol: 1 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

letrozol: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

--E--

ribociclibe: 600 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo seguido por 7 dias de descanso antes de se repetir, até a progressão do tumor

ou

abemaciclibe: 150 mg por via oral duas vezes ao dia até a progressão tumoral

ou

palbociclibe: 125 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo, seguidos por 7 dias de descanso antes de se repetir, até progressão do tumor

Opções secundárias

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

e

ribociclibe: 600 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo seguido por 7 dias de descanso antes de se repetir, até a progressão do tumor

ou

tamoxifeno: 20 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

3ª linha – exemestano + everolimo; ou fulvestranto + inibidor de CDK4/6; ou fulvestranto + alpelisibe; ou fulvestranto + palbociclibe + inavolisibe; ou fulvestranto + capivasertibe; ou elacestranto; ou monoterapia com exemestano (pós-ablação ovariana)

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
3ª linha – 

exemestano + everolimo; ou fulvestranto + inibidor de CDK4/6; ou fulvestranto + alpelisibe; ou fulvestranto + palbociclibe + inavolisibe; ou fulvestranto + capivasertibe; ou elacestranto; ou monoterapia com exemestano (pós-ablação ovariana)

Uma vez que o estado de menopausa é atingido após uma ablação ovariana, os tratamentos subsequentes são os mesmos para mulheres menopausadas com CMM positivo para receptores hormonais e negativo para HER2.

As mulheres com progressão da doença durante a terapia endócrina no cenário adjuvante ou metastático, ou logo após a conclusão da terapia endócrina adjuvante (isto é, <2 anos), são consideradas como tendo CMM com resistência endócrina.

As opções de tratamento no cenário de resistência endócrina incluem:[46][59][72][73][95]​​​​​​[96]​​​​​[97]​[98]

exemestano associado a everolimo

fulvestranto associado a um inibidor de CDK4/6 (ribociclibe, abemaciclibe ou palbociclibe)

fulvestranto associado a alpelisibe (para pacientes com mutação em PIK3CA)

fulvestranto associado a palbociclibe e inavolisibe (para pacientes com mutações de PIK3CA)

fulvestranto associado a capivasertibe (para pacientes com alterações em PIK3CA/AKT1/PTEN que tiverem progredido durante ou após terapia com inibidor da aromatase com ou sem inibidor de CDK4/6)

elacestrant (para pacientes com mutações em ESR1 que tiverem progredido após uma ou duas linhas de terapia endócrina anterior)

monoterapia com exemestano.

A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um alerta de que os inibidores de CDK4/6 ribociclibe, abemaciclibe e palbociclibe podem causar doença pulmonar intersticial rara mas grave, com risco à vida ou fatal, e pneumonite.[81] Os pacientes devem ser orientados a relatar qualquer sintoma respiratório novo ou agravado, e devem ser adequadamente monitorados para sinais pulmonares ou indicativos dessas condições (por exemplo, hipóxia, tosse, dispneia ou infiltrados intersticiais às radiografias).

Opções primárias

exemestano: 25 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

e

everolimo: 10 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

--E--

ribociclibe: 600 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo seguido por 7 dias de descanso antes de se repetir, até a progressão do tumor

ou

abemaciclibe: 150 mg por via oral duas vezes ao dia até a progressão tumoral

ou

palbociclibe: 125 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo, seguidos por 7 dias de descanso antes de se repetir, até progressão do tumor

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

e

alpelisibe: 300 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

e

palbociclibe: 125 mg por via oral uma vez ao dia nos dias 1-21 de cada ciclo, seguidos por 7 dias de descanso antes de se repetir, até progressão do tumor

e

inavolisibe: 9 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

e

capivasertibe: 400 mg por via oral duas vezes ao dia nos dias 1-4 de cada ciclo de 7 dias até progressão do tumor

ou

elacestrant: 345 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

Opções secundárias

exemestano: 25 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

4ª linha – megestrol (pós-ablação ovariana)

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
4ª linha – 

megestrol (pós-ablação ovariana)

Uma vez que o estado de menopausa é atingido após uma ablação ovariana, os tratamentos subsequentes são os mesmos para mulheres menopausadas com CMM positivo para receptores hormonais e negativo para HER2.

Megestrol é uma progestina sintética que geralmente é usada após outras terapias falharem. Os progestogênios não são utilizados mais cedo por causa dos efeitos adversos.

O megestrol pode ser eficaz na estimulação do apetite em mulheres com câncer de mama metastático (CMM) que têm anorexia.[114]

Opções primárias

megestrol: 160 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

5ª linha – quimioterapia ou inibidor de PARP (ablação pós-ovariana)

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
5ª linha – 

quimioterapia ou inibidor de PARP (ablação pós-ovariana)

Uma vez que o estado de menopausa é atingido após uma ablação ovariana, os tratamentos subsequentes são os mesmos para mulheres menopausadas com CMM positivo para receptores hormonais e negativo para HER2.

Após três linhas de terapia endócrina, a probabilidade de resposta a futuras manipulações hormonais é baixa.

A quimioterapia pode ser usada neste estágio ou em qualquer estágio do tratamento se houver crise visceral em decorrência de doença metastática ou agravamento da carga tumoral.

Recomenda-se quimioterapia com agente único sequencial. A quimioterapia combinada pode ser considerada se um paciente tiver doença com risco de vida, crise visceral, rápida progressão clínica ou necessidade de rápido controle dos sintomas e/ou da doença.[28][46][95]​​​​​

A escolha do agente quimioterápico é ditada principalmente pela resposta prévia, pelo perfil de toxicidade dos medicamentos (por exemplo, evitar o paclitaxel, com sua neurotoxicidade conhecida, em pacientes com neuropatia preexistente), pela tolerabilidade da paciente e pela carga tumoral. A maioria das pacientes receberá vários agentes ao longo do tempo, e isso deve ser considerado na seleção dos agentes subsequentes.

As antraciclinas (por exemplo, doxorrubicina, epirrubicina) e os taxanos (por exemplo, docetaxel, paclitaxel) têm a maior atividade de agente único e são os agentes de escolha, desde que a paciente não tenha sido previamente tratada com esses agentes.[164]​

Outras formulações desses agentes (por exemplo, doxorrubicina lipossomal peguilada e paclitaxel ligado a nanopartículas de albumina [nab-paclitaxel]) são amplamente utilizadas como monoterapias para o CMM devido ao seu melhor perfil de toxicidade.[165][166]​​​

Os seguintes esquemas de quimioterapia com agente único também podem ser usados a depender de fatores da paciente (e conforme indicados):[28][46][95]

capecitabina ou gencitabina (antimetabólitos)

vinorelbina ou eribulina (inibidores de microtúbulos)

ixabepilona (um análogo da epotilona B)

ciclofosfamida (um agente alquilante).​

Depois da resolução da crise de órgãos e/ou de atingir a estabilidade da doença, a quimioterapia pode ser substituída pela terapia endócrina.

Pacientes com mutação das linhas germinativas em BRCA1 ou BRCA2 que não apresentam mais resposta à terapia endócrina podem ser considerados para o tratamento com um inibidor da poli(adenosina difosfato [ADP]-ribose) polimerase (PARP) (olaparibe ou talazoparibe) em vez de quimioterapia.[46][115][116]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

olaparibe

ou

talazoparibe

Opções secundárias

capecitabina

ou

gencitabina

ou

vinorelbina

ou

eribulina

ou

ixabepilona

ou

ciclofosfamida

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

6ª linha – trastuzumabe deruxtecana; ou sacituzumabe govitecana; ou monoterapia com abemaciclibe (ablação pós-ovariana)

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
6ª linha – 

trastuzumabe deruxtecana; ou sacituzumabe govitecana; ou monoterapia com abemaciclibe (ablação pós-ovariana)

Pacientes com CMM positivo para receptor hormonal e HER2 baixo podem ser considerados para tratamento com trastuzumabe deruxtecano (um conjugado anticorpo-medicamento monoclonal que combina trastuzumabe com um inibidor da topoisomerase I) se tiverem resistência endócrina e tiverem recebido pelo menos uma linha anterior de quimioterapia no cenário metastático.[96][117]​​​​​ O HER2 baixo é definido como um escore imuno-histoquímico de HER2 de 1+ ou 2+ sem amplificação na hibridização in situ.[55][96]​​

Pacientes com CMM positivo para receptor hormonal e negativo para HER2 que apresentam resistência endócrina e que receberam pelo menos duas linhas anteriores de quimioterapia no cenário metastático podem ser considerados para tratamento com sacituzumabe govitecana (um conjugado anticorpo-medicamento que combina um anticorpo monoclonal direcionado a Trop-2 com um inibidor da topoisomerase).[97][118]​​

O abemaciclibe, como agente único, pode ser considerado se houver progressão da doença após terapia endócrina e quimioterapia (caso um inibidor da CDK4/6 não tenha sido usado anteriormente).[119] A Food and Drug Administration dos EUA emitiu um alerta de que os inibidores de CDK4/6 palbociclibe, ribociclibe e abemaciclibe podem causar uma rara, mas grave, doença pulmonar intersticial fatal ou com de risco de vida e pneumonite.[81] Os pacientes devem ser orientados a relatar qualquer sintoma respiratório novo ou agravado, e devem ser adequadamente monitorados para sinais pulmonares ou indicativos dessas condições (por exemplo, hipóxia, tosse, dispneia ou infiltrados intersticiais às radiografias).

Opções primárias

trastuzumabe deruxtecan: consulte o protocolo especializado local para obter as diretrizes sobre as dosagens

ou

sacituzumabe govitecano: consulte o protocolo especializado local para obter as diretrizes sobre as dosagens

ou

abemaciclibe: 200 mg por via oral duas vezes ao dia até a progressão tumoral

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

7ª linha – terapias direcionadas (pós-ablação ovariana)

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
7ª linha – 

terapias direcionadas (pós-ablação ovariana)

Outros agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos satisfatórios alternativos.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126]​​[127]

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

entrectinibe

ou

larotrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

pembrolizumabe

ou

dostarlimabe

ou

selpercatinibe

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
|
positivo para receptores hormonais, negativo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada

1ª linha – pertuzumabe + trastuzumabe + um taxano

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
1ª linha – 

pertuzumabe + trastuzumabe + um taxano

Para mulheres capazes de tolerar quimioterapia, o bloqueio duplo do HER2 usando trastuzumabe e pertuzumabe em combinação com um taxano (docetaxel ou paclitaxel) é um tratamento de primeira linha.[28][46][132]​​​​​ As pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou uma fração de ejeção ventricular baixa podem precisar de mais considerações antes de iniciarem a terapia com bloqueio de HER2.

O pertuzumabe associado a trastuzumabe e docetaxel melhora significativamente a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global, em comparação com placebo associado a trastuzumabe e docetaxel, quando usado como tratamento de primeira linha para o CMM positivo para HER2.[133][134][135]

Pertuzumabe associado a trastuzumabe e docetaxel podem ser prescritos independentemente do status do receptor hormonal.[132]​

O uso de pertuzumabe está associado a uma incidência significativa de erupção cutânea e diarreia.[136]

Está disponível uma formulação de dose fixa de pertuzumabe associado a trastuzumabe para injeção subcutânea, que pode oferecer uma dosagem mais prática para os pacientes.[137]

Opções alternativas de primeira linha estão disponíveis para pacientes que não toleram a quimioterapia.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pertuzumabe

--E--

trastuzumabe

--E--

docetaxel

ou

paclitaxel

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

1ª linha – trastuzumabe + um inibidor da aromatase (não candidata para quimioterapia)

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
1ª linha – 

trastuzumabe + um inibidor da aromatase (não candidata para quimioterapia)

O trastuzumabe associado a um inibidor da aromatase é uma opção de primeira linha para as mulheres no pós-menopausa positivas para HER2 e positivas para receptores hormonais que não conseguirem tolerar a quimioterapia ou que tiverem uma baixa capacidade funcional.

Essa combinação melhora a sobrevida livre de progressão e a taxa de resposta global em comparação com o inibidor da aromatase isolado.[138]​

Opções primárias

trastuzumabe: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas locais para obter mais informações sobre dosagens

--E--

anastrozol: 1 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

letrozol: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

exemestano: 25 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – trastuzumabe deruxtecan

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
2ª linha – 

trastuzumabe deruxtecan

Trastuzumabe-deruxtecano (um conjugado anticorpo-medicamento que combina trastuzumabe com um inibidor da topoisomerase I) é o tratamento de segunda linha preferido após a progressão com terapia de primeira linha baseada em trastuzumabe.[28][46][132]

O trastuzumabe deruxtecana melhora significativamente a sobrevida livre de progressão em comparação com trastuzumabe-entansina (um conjugado anticorpo-medicamento que combina trastuzumabe com o agente inibidor de microtúbulos, DM1) em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam anteriormente trastuzumabe associado a um taxano.[139][140]

Um monitoramento rigoroso para a toxicidade pulmonar é necessário com o uso de trastuzumabe deruxtecana.[141]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

trastuzumabe deruxtecan

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – tucatinibe + trastuzumabe + capecitabina (para pacientes com metástases cerebrais ativas)

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
2ª linha – 

tucatinibe + trastuzumabe + capecitabina (para pacientes com metástases cerebrais ativas)

Tucatinibe (um inibidor de tirosina quinase direcionado ao HER2) associado a trastuzumabe e capecitabina é a opção de segunda linha se as pacientes apresentarem metástases cerebrais ativas após a progressão com terapia de primeira linha baseada em trastuzumabe.[28][46][142]

O tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina melhora a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global, em comparação com placebo associado a trastuzumabe e capecitabina em pacientes com CMM positivo para HER2 tratado previamente, inclusive aqueles com metástases cerebrais.[143][144]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

tucatinibe

e

trastuzumabe

e

capecitabina

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

3ª linha – tratamento individualizado

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
3ª linha – 

tratamento individualizado

A sequência ideal para o tratamento de terceira linha e acima não está clara; portanto, as decisões relativas ao tratamento devem ser individualizadas (por exemplo, com base em tratamentos prévios, comorbidades do paciente, carga da doença, perfil de toxicidade do tratamento).[28][46][132]​​

Os seguintes tratamentos podem ser considerados após uma progressão adicional (ou seja, terceira linha e além), se não usados previamente: trastuzumabe deruxtecana; tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina; trastuzumabe-entansina; lapatinibe associado a capecitabina; margetuximabe associado a quimioterapia; neratinibe associado a capecitabina; trastuzumabe associado a quimioterapia (exceto antraciclinas); trastuzumabe associado a lapatinibe; monoterapia com trastuzumabe; terapia endócrina isolada (em pacientes altamente selecionadas com CMM positivo para HER2 e positivo para receptor hormonal); ou outros agentes direcionados (a depender do status dos biomarcadores).​​​[28][46][132]

Trastuzumabe-deruxtecano ou tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina (caso os pacientes apresentem metástase cerebral ativa) pode ser usado como tratamento de terceira linha, se não tiver sido usado como tratamento de segunda linha.

O trastuzumabe-entansina pode ser considerado após o tratamento de segunda linha com trastuzumabe deruxtecana, ou se o trastuzumabe deruxtecana for inadequado.[28][139]​​​​​​[140]​

Lapatinibe (um inibidor de tirosina quinase de HER2) associado a capecitabina está aprovado para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos prévios direcionados a HER2 em contexto metastático.[145]

Margetuximabe (um anticorpo monoclonal anti-HER2) associado a quimioterapia está aprovado nos EUA para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos direcionados a HER2, dos quais pelo menos um foi em contexto metastático.[146] Margetuximabe não está aprovado na Europa.

Neratinibe (um inibidor de tirosina quinase pan-HER irreversível) associado a capecitabina está aprovado nos EUA para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos prévios direcionados a HER2 em contexto metastático.[147] Neratinibe não está aprovado para essa indicação na Europa.

O trastuzumabe pode ser continuado além da progressão, geralmente em combinação com diferentes esquemas de quimioterapia (por exemplo, uso de trastuzumabe associado a vinorelbina após a progressão com trastuzumabe associado a um taxano).[148][149]​​ O trastuzumabe é efetivo com antraciclinas ou taxanos, melhorando a taxa de resposta e a sobrevida global em comparação com a quimioterapia isolada.[150][151]​​ No entanto, a combinação de antraciclinas com trastuzumabe não é recomendada, pois leva a uma maior toxicidade cardíaca.

Trastuzumabe associado a lapatinibe é uma opção livre de quimioterapia que pode ser considerada para pacientes que não podem ser submetidos à quimioterapia.[152][153]

A terapia endócrina isolada pode ser uma opção para pacientes altamente selecionadas com CMM positivo para HER2 e positivo para receptores hormonais, como aquelas que não podem ser submetidas a quimioterapia e a terapias direcionadas ao HER2, ou que apresentam pouca carga da doença ou um intervalo livre de doença longo.[132]​

Outros agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos satisfatórios alternativos.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126][127]​​​​

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Siga o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: menopausada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa

1ª linha – pertuzumabe + trastuzumabe + um taxano

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
1ª linha – 

pertuzumabe + trastuzumabe + um taxano

Para mulheres capazes de tolerar quimioterapia, o bloqueio duplo do HER2 usando trastuzumabe e pertuzumabe em combinação com um taxano (docetaxel ou paclitaxel) é um tratamento de primeira linha.[28][46][132]​​​​ As pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou uma fração de ejeção ventricular baixa podem precisar de mais considerações antes de iniciarem a terapia com bloqueio de HER2.

O pertuzumabe associado a trastuzumabe e docetaxel melhora significativamente a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global, em comparação com placebo associado a trastuzumabe e docetaxel, quando usado como tratamento de primeira linha para o CMM positivo para HER2.[133][134][135]

Pertuzumabe associado a trastuzumabe e docetaxel podem ser prescritos independentemente do status do receptor hormonal.[132]​

O uso de pertuzumabe está associado a uma incidência significativa de erupção cutânea e diarreia.[136]

Está disponível uma formulação de dose fixa de pertuzumabe associado a trastuzumabe para injeção subcutânea, que pode oferecer uma dosagem mais prática para os pacientes.[137]

Opções alternativas de primeira linha estão disponíveis para pacientes que não toleram a quimioterapia.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pertuzumabe

--E--

trastuzumabe

--E--

docetaxel

ou

paclitaxel

associado a – cuidados de suporte

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

1ª linha – tamoxifeno e/ou ablação ovariana (cirúrgica ou clínica) associada a trastuzumabe (não candidata para quimioterapia)

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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
1ª linha – 

tamoxifeno e/ou ablação ovariana (cirúrgica ou clínica) associada a trastuzumabe (não candidata para quimioterapia)

Tamoxifeno e/ou ablação ovariana associada a trastuzumabe é a opção de primeira linha para as mulheres em pré-menopausa com CMM positivo para receptor hormonal e positivo para HER2 que não conseguirem tolerar a quimioterapia ou que tiverem uma capacidade funcional desfavorável.

A ablação ovariana é cirúrgica (ooforectomia) ou clínica (por exemplo, com um agonista do hormônio liberador de gonadotrofina, como a gosserrelina).

Não está claro se uma abordagem é superior à outra (ou seja, tamoxifeno versus ablação ovariana), portanto, a facilidade de administração, a preferência do paciente e a tolerabilidade são considerações importantes.

A terapia endócrina sequencial associado a trastuzumabe é administrada posteriormente, conforme apropriado.

Opções primárias

tamoxifeno: 20 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

e

trastuzumabe: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter informações sobre dosagens

associado a – terapia endócrina sequencial associada a trastuzumabe (pós-ablação ovariana)

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CONTÍNUA
|
positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

terapia endócrina sequencial associada a trastuzumabe (pós-ablação ovariana)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma vez que o estado de menopausa for atingido após uma ablação ovariana, os tratamentos subsequentes podem ser os mesmos para as mulheres em pós-menopausadas com CMM positivo para receptor hormonal e negativo para HER2.

Em mulheres com CMM positivo para HER2 e positivo para receptor hormonal, o trastuzumabe em combinação com inibidores de aromatase melhora a sobrevida livre de progressão e a taxa de resposta global, em comparação com um inibidor de aromatase isolado.[138]​

Opções primárias

anastrozol: 1 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

letrozol: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

exemestano: 25 mg por via oral uma vez ao dia até a progressão tumoral

ou

fulvestranto: 500 mg por via intramuscular nos dias 1, 15 e 29, depois uma vez ao mês até a progressão tumoral

--E--

trastuzumabe: consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas locais para obter mais informações sobre dosagens

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
|
positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – trastuzumabe-deruxtecano (após ablação ovariana)

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CONTÍNUA
|
positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
2ª linha – 

trastuzumabe-deruxtecano (após ablação ovariana)

Trastuzumabe-deruxtecano (um conjugado anticorpo-medicamento que combina trastuzumabe com um inibidor da topoisomerase I) é o tratamento de segunda linha preferido após a progressão com terapia de primeira linha baseada em trastuzumabe.[28][46][132]​​

O trastuzumabe deruxtecana melhora significativamente a sobrevida livre de progressão em comparação com trastuzumabe-entansina (um conjugado anticorpo-medicamento que combina trastuzumabe com o agente inibidor de microtúbulos, DM1) em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam anteriormente trastuzumabe associado a um taxano.[139][140]​​ Um monitoramento rigoroso para a toxicidade pulmonar é necessário com o uso de trastuzumabe deruxtecana.[141]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

trastuzumabe deruxtecan

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – tucatinibe + trastuzumabe + capecitabina (para pacientes com metástases cerebrais ativas) (após ablação ovariana)

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
2ª linha – 

tucatinibe + trastuzumabe + capecitabina (para pacientes com metástases cerebrais ativas) (após ablação ovariana)

Tucatinibe (um inibidor de tirosina quinase direcionado ao HER2) associado a trastuzumabe e capecitabina é a opção de segunda linha se as pacientes apresentarem metástases cerebrais ativas após a progressão com terapia de primeira linha baseada em trastuzumabe.[28][46][142]

O tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina melhora a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global, em comparação com placebo associado a trastuzumabe e capecitabina em pacientes com CMM positivo para HER2 tratado previamente, inclusive aqueles com metástases cerebrais.[143][144]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

tucatinibe

e

trastuzumabe

e

capecitabina

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

3ª linha – tratamento individualizado (após ablação ovariana)

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
3ª linha – 

tratamento individualizado (após ablação ovariana)

A sequência ideal para o tratamento de terceira linha e acima não está clara; portanto, as decisões relativas ao tratamento devem ser individualizadas (por exemplo, com base em tratamentos prévios, comorbidades do paciente, carga da doença, perfil de toxicidade do tratamento).[28][46][132]​​​

Os seguintes tratamentos podem ser considerados após uma progressão adicional (ou seja, terceira linha e além), se não usados previamente: trastuzumabe deruxtecana; tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina; trastuzumabe-entansina; lapatinibe associado a capecitabina; margetuximabe associado a quimioterapia; neratinibe associado a capecitabina; trastuzumabe associado a quimioterapia (exceto antraciclinas); trastuzumabe associado a lapatinibe; monoterapia com trastuzumabe; terapia endócrina isolada (em pacientes altamente selecionadas com CMM positivo para HER2 e positivo para receptor hormonal); ou outros agentes direcionados (dependendo da situação dos biomarcadores).[28][46][132]​​​​

Trastuzumabe-deruxtecano ou tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina (caso os pacientes apresentem metástase cerebral ativa) pode ser usado como tratamento de terceira linha, se não tiver sido usado como tratamento de segunda linha.

O trastuzumabe-entansina pode ser considerado após o tratamento de segunda linha com trastuzumabe deruxtecana, ou se o trastuzumabe deruxtecana for inadequado.[28][139]​​​​​​[140]​

Lapatinibe (um inibidor de tirosina quinase de HER2) associado a capecitabina está aprovado para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos prévios direcionados a HER2 em contexto metastático.[145]

Margetuximabe (um anticorpo monoclonal anti-HER2) associado a quimioterapia está aprovado nos EUA para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos direcionados a HER2, dos quais pelo menos um foi em contexto metastático.[146] Margetuximabe não está aprovado na Europa.

Neratinibe (um inibidor de tirosina quinase pan-HER irreversível) associado a capecitabina está aprovado nos EUA para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos prévios direcionados a HER2 em contexto metastático.[147] Neratinibe não está aprovado para essa indicação na Europa.

O trastuzumabe pode ser continuado além da progressão, geralmente em combinação com diferentes esquemas de quimioterapia (por exemplo, uso de trastuzumabe associado a vinorelbina após a progressão com trastuzumabe associado a um taxano).[148][149]​​ O trastuzumabe é efetivo com antraciclinas ou taxanos, melhorando a taxa de resposta e a sobrevida global em comparação com a quimioterapia isolada.[150][151]​​ No entanto, a combinação de antraciclinas com trastuzumabe não é recomendada, pois leva a uma maior toxicidade cardíaca.

Trastuzumabe associado a lapatinibe é uma opção livre de quimioterapia que pode ser considerada para pacientes que não podem ser submetidos à quimioterapia.[152][153]

A terapia endócrina isolada pode ser uma opção para pacientes altamente selecionadas com CMM positivo para HER2 e positivo para receptores hormonais, como aquelas que não podem ser submetidas a quimioterapia e a terapias direcionadas ao HER2, ou que apresentam pouca carga da doença ou um intervalo livre de doença longo.[132]​

Outros agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos satisfatórios alternativos.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126][127]​​​

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Siga o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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positivo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral: pré-menopausa
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral

1ª linha – pertuzumabe + trastuzumabe + um taxano; ou monoterapia com trastuzumabe (não candidato à quimioterapia)

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CONTÍNUA
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negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral
1ª linha – 

pertuzumabe + trastuzumabe + um taxano; ou monoterapia com trastuzumabe (não candidato à quimioterapia)

Para mulheres capazes de tolerar quimioterapia, o bloqueio duplo do HER2 usando trastuzumabe e pertuzumabe em combinação com um taxano (docetaxel ou paclitaxel) é um tratamento de primeira linha.[28][46][132]​​​ As pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou uma fração de ejeção ventricular baixa podem precisar de mais considerações antes de iniciarem a terapia com bloqueio de HER2.

O pertuzumabe associado a trastuzumabe e docetaxel melhora significativamente a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global, em comparação com placebo associado a trastuzumabe e docetaxel, quando usado como tratamento de primeira linha para o CMM positivo para HER2.[133][134][135]

Pertuzumabe associado a trastuzumabe e docetaxel podem ser prescritos independentemente do status do receptor hormonal.[132]

O uso de pertuzumabe está associado a uma incidência significativa de erupção cutânea e diarreia.[136]

Está disponível uma formulação de dose fixa de pertuzumabe associado a trastuzumabe para injeção subcutânea, que pode oferecer uma dosagem mais prática para os pacientes.[137]

O trastuzumabe como agente único pode ser considerado para mulheres que não toleram quimioterapia ou com capacidade funcional desfavorável.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pertuzumabe

--E--

trastuzumabe

--E--

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

trastuzumabe

associado a – cuidados de suporte

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negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – trastuzumabe deruxtecan

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CONTÍNUA
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negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral
2ª linha – 

trastuzumabe deruxtecan

Trastuzumabe-deruxtecano (um conjugado anticorpo-medicamento que combina trastuzumabe com um inibidor da topoisomerase I) é o tratamento de segunda linha preferido após a progressão com terapia de primeira linha baseada em trastuzumabe.[28][46][132]​​​​

O trastuzumabe deruxtecana melhora significativamente a sobrevida livre de progressão em comparação com trastuzumabe-entansina (um conjugado anticorpo-medicamento que combina trastuzumabe com o agente inibidor de microtúbulos, DM1) em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam anteriormente trastuzumabe associado a um taxano.[139][140]​​ Um monitoramento rigoroso para a toxicidade pulmonar é necessário com o uso de trastuzumabe deruxtecana.[141]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

trastuzumabe deruxtecan

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – tucatinibe + trastuzumabe + capecitabina (para pacientes com metástases cerebrais ativas)

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negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral
2ª linha – 

tucatinibe + trastuzumabe + capecitabina (para pacientes com metástases cerebrais ativas)

Tucatinibe (um inibidor de tirosina quinase direcionado ao HER2) associado a trastuzumabe e capecitabina é a opção de segunda linha se as pacientes apresentarem metástases cerebrais ativas após a progressão com terapia de primeira linha baseada em trastuzumabe.[28][46][142]

O tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina melhora a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global, em comparação com placebo associado a trastuzumabe e capecitabina em pacientes com CMM positivo para HER2 tratado previamente, inclusive aqueles com metástases cerebrais.[143][144]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

tucatinibe

e

trastuzumabe

e

capecitabina

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

3ª linha – tratamento individualizado

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negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral
3ª linha – 

tratamento individualizado

A sequência ideal para o tratamento de terceira linha e acima não está clara; portanto, as decisões relativas ao tratamento devem ser individualizadas (por exemplo, com base em tratamentos prévios, comorbidades do paciente, carga da doença, perfil de toxicidade do tratamento).[28][46][132]​​​

Os seguintes tratamentos podem ser considerados após uma progressão adicional (ou seja, terceira linha e além), se não usados previamente: trastuzumabe deruxtecana; tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina; trastuzumabe-entansina; lapatinibe associado a capecitabina; margetuximabe associado a quimioterapia; neratinibe associado a capecitabina; trastuzumabe associado a quimioterapia (exceto antraciclinas); trastuzumabe associado a lapatinibe; monoterapia com trastuzumabe; ou outros agentes direcionados (dependendo da situação dos biomarcadores).[28][46][132]

Trastuzumabe-deruxtecano ou tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina (caso os pacientes apresentem metástase cerebral ativa) pode ser usado como tratamento de terceira linha, se não tiver sido usado como tratamento de segunda linha.

O trastuzumabe-entansina pode ser considerado após o tratamento de segunda linha com trastuzumabe deruxtecana, ou se o trastuzumabe deruxtecana for inadequado.[28][139]​​​​​​[140]​

Lapatinibe (um inibidor de tirosina quinase de HER2) associado a capecitabina está aprovado para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos prévios direcionados a HER2 em contexto metastático.[145]

Margetuximabe (um anticorpo monoclonal anti-HER2) associado a quimioterapia está aprovado nos EUA para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos direcionados a HER2, dos quais pelo menos um foi em contexto metastático.[146] Margetuximabe não está aprovado na Europa.

Neratinibe (um inibidor de tirosina quinase pan-HER irreversível) associado a capecitabina está aprovado nos EUA para uso em pacientes com CMM positivo para HER2 que receberam dois ou mais tratamentos prévios direcionados a HER2 em contexto metastático.[147] Neratinibe não está aprovado para essa indicação na Europa.

O trastuzumabe pode ser continuado além da progressão, geralmente em combinação com diferentes esquemas de quimioterapia (por exemplo, uso de trastuzumabe associado a vinorelbina após a progressão com trastuzumabe associado a um taxano).[148][149]​​ O trastuzumabe é efetivo com antraciclinas ou taxanos, melhorando a taxa de resposta e a sobrevida global em comparação com a quimioterapia isolada.[150][151]​​ No entanto, a combinação de antraciclinas com trastuzumabe não é recomendada, pois leva a uma maior toxicidade cardíaca.

Trastuzumabe associado a lapatinibe é uma opção livre de quimioterapia que pode ser considerada para pacientes que não podem ser submetidos à quimioterapia.[152][153]

Outros agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos satisfatórios alternativos.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126]​​​[127]

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Siga o protocolo de especialista local para opções ou diretrizes de esquemas e de dosagem.

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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negativo para receptores hormonais, positivo para HER2, sem crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral

1ª linha – quimioterapia

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CONTÍNUA
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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
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sem mutação da linha germinativa de BRCA
1ª linha – 

quimioterapia

O tratamento de primeira linha para pacientes com CMM triplo negativo, negativo para PD-L1, sem mutações da linha germinativa de BRCA é a quimioterapia.[28][46][95]​​​​

A quimioterapia pode ser usada neste estágio ou em qualquer estágio do tratamento se houver crise visceral em decorrência de doença metastática ou agravamento da carga tumoral.

Recomenda-se quimioterapia com agente único sequencial. A quimioterapia combinada pode ser considerada em certas circunstâncias (por exemplo, doença com risco de vida, crise visceral, rápida progressão clínica ou necessidade de rápido controle dos sintomas e/ou da doença).[95]

A escolha do agente quimioterápico é ditada principalmente pela resposta prévia, pelo perfil de toxicidade dos medicamentos (por exemplo, evitar o paclitaxel, com sua neurotoxicidade conhecida, em pacientes com neuropatia preexistente), pela tolerabilidade da paciente e pela carga tumoral. Ao longo do tempo, a maioria das pacientes terá recebido diversos agentes, e isso deverá ser considerado na escolha de um agente.

As antraciclinas (por exemplo, doxorrubicina, epirrubicina) e os taxanos (por exemplo, docetaxel, paclitaxel) têm a maior atividade de agente único e são os agentes de escolha, desde que a paciente não tenha sido previamente tratada com esses agentes.[164]​

Outras formulações desses agentes (por exemplo, doxorrubicina lipossomal peguilada e paclitaxel ligado a nanopartículas de albumina [nab-paclitaxel]) são amplamente utilizadas como monoterapias para o CMM devido ao seu melhor perfil de toxicidade.[166]​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
|
sem mutação da linha germinativa de BRCA
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – quimioterapia ou sacituzumabe govitecano

Back
CONTÍNUA
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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
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sem mutação da linha germinativa de BRCA
2ª linha – 

quimioterapia ou sacituzumabe govitecano

Pacientes com CMM triplo negativo que apresentam evolução após o tratamento de primeira linha com quimioterapia podem ser considerados para o tratamento de segunda linha com um esquema diferente de quimioterapia ou sacituzumabe govitecano (um conjugado anticorpo-medicamento que combina um anticorpo direcionado a Trop-2 com um inibidor da topoisomerase).[163]

Os seguintes esquemas de quimioterapia com agente único podem ser utilizados a depender de fatores da paciente e do tratamento prévio (e conforme indicados): doxorrubicina ou epirrubicina (antraciclinas); docetaxel ou paclitaxel (taxanos); doxorrubicina lipossomal peguilada; paclitaxel ligado a nanopartículas de albumina; capecitabina ou gencitabina (antimetabólitos); vinorelbina ou eribulina (inibidores de microtúbulos); ixabepilona (um análogo da epotilona B); ciclofosfamida (um agente alquilante).[28]​​​​[46][95]​​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

sacituzumabe govitecano

Opções secundárias

capecitabina

ou

gencitabina

ou

vinorelbina

ou

eribulina

ou

ixabepilona

ou

ciclofosfamida

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
|
sem mutação da linha germinativa de BRCA
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

3ª linha – quimioterapia ou terapias direcionadas

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CONTÍNUA
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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
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sem mutação da linha germinativa de BRCA
3ª linha – 

quimioterapia ou terapias direcionadas

​As pacientes com CMM triplo-negativo que evoluírem após o tratamento de segunda linha podem ser consideradas para tratamento com quimioterapia (ou seja, um esquema diferente daqueles já utilizados) ou agentes direcionados (dependendo da situação dos biomarcadores) para o tratamento de terceira linha e além.[28][46]

Agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos alternativos satisfatórios.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126]​​​[127]

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

entrectinibe

ou

larotrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

pembrolizumabe

ou

dostarlimabe

ou

selpercatinibe

Opções secundárias

capecitabina

ou

gencitabina

ou

vinorelbina

ou

eribulina

ou

ixabepilona

ou

ciclofosfamida

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
|
sem mutação da linha germinativa de BRCA
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​Os cuidados de suporte incluem: terapia para as metástases ósseas e a destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

1ª linha – Inibidor de PARP ou quimioterapia (agente derivado da platina)

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CONTÍNUA
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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
|
com mutação da linha germinativa de BRCA
1ª linha – 

Inibidor de PARP ou quimioterapia (agente derivado da platina)

O tratamento de primeira linha para pacientes com CMM triplo negativo, negativo para PD-L1, com mutações da linha germinativa de BRCA, é um inibidor da poli (adenosina difosfato [ADP]-ribose) polimerase (PARP) ou quimioterapia (agente derivado da platina).

Os inibidores de PARP olaparibe e talazoparibe melhoram significativamente a sobrevida livre de progressão, em comparação com a quimioterapia (capecitabina, vinorelbina, eribulina ou gencitabina) em pacientes com CMM negativo para HER2 e mutações das linhas germinativas de BRCA, particularmente entre pacientes com doença triplo negativa.[115][116]​​ Não foi demonstrada melhora significativa na sobrevida global.[155][156]

O agente derivado da platina carboplatina melhora consideravelmente a taxa de resposta e a sobrevida livre de progressão, em comparação com o docetaxel, em pacientes com CMM triplo negativo e mutações nas linhas germinativas em BRCA.[157]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

olaparibe

ou

talazoparibe

ou

carboplatina

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
|
com mutação da linha germinativa de BRCA
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – quimioterapia ou sacituzumabe govitecano

Back
CONTÍNUA
|
PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
|
com mutação da linha germinativa de BRCA
2ª linha – 

quimioterapia ou sacituzumabe govitecano

Pacientes com CMM triplo negativo que apresentam evolução após o tratamento de primeira linha podem ser considerados para o tratamento de segunda linha com quimioterapia ou sacituzumabe govitecano (um conjugado anticorpo-medicamento que combina um anticorpo direcionado a Trop-2 com um inibidor da topoisomerase).[163]

Caso a quimioterapia tenha sido usada como tratamento de primeira linha, pode-se considerar um esquema diferente de quimioterapia para o tratamento de segunda linha e posteriores.

Os seguintes esquemas de quimioterapia com agente único podem ser utilizados a depender de fatores da paciente e do tratamento prévio (e conforme indicados): doxorrubicina ou epirrubicina (antraciclinas); docetaxel ou paclitaxel (taxanos); doxorrubicina lipossomal peguilada; paclitaxel ligado a nanopartículas de albumina; capecitabina ou gencitabina (antimetabólitos); vinorelbina ou eribulina (inibidores de microtúbulos); ixabepilona (um análogo da epotilona B); ciclofosfamida (um agente alquilante).[28]​​​​[46][95]​​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

sacituzumabe govitecano

Opções secundárias

capecitabina

ou

gencitabina

ou

vinorelbina

ou

eribulina

ou

ixabepilona

ou

ciclofosfamida

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
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com mutação da linha germinativa de BRCA
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

3ª linha – quimioterapia ou terapias direcionadas

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CONTÍNUA
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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
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com mutação da linha germinativa de BRCA
3ª linha – 

quimioterapia ou terapias direcionadas

​As pacientes com CMM triplo-negativo que evoluírem após o tratamento de segunda linha podem ser consideradas para tratamento com quimioterapia (ou seja, um esquema diferente daqueles já utilizados) ou agentes direcionados (dependendo da situação dos biomarcadores) para o tratamento de terceira linha e além.[28][46]

Agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos alternativos satisfatórios.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126][127]​​​​

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Siga o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

entrectinibe

ou

larotrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

pembrolizumabe

ou

dostarlimabe

ou

selpercatinibe

Opções secundárias

capecitabina

ou

gencitabina

ou

vinorelbina

ou

eribulina

ou

ixabepilona

ou

ciclofosfamida

associado a – cuidados de suporte

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PD-L1 negativo, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
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com mutação da linha germinativa de BRCA
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

​Os cuidados de suporte incluem: terapia para as metástases ósseas e a destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

PD-L1 positiva, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral

1ª linha – pembrolizumabe + quimioterapia

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CONTÍNUA
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PD-L1 positiva, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
1ª linha – 

pembrolizumabe + quimioterapia

O atezolizumabe associado a nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina [nab-paclitaxel] está aprovado na UE e em outros países (exceto nos EUA; a aprovação acelerada foi suspensa para essa indicação em 2021) para o tratamento de primeira linha em adultos com CMM triplo negativo, positivo para PD-L1, localmente avançado ou metastático, irressecável, cujos tumores têm expressão de PD-L1 ≥1% e que não receberam quimioterapia prévia para doença metastática.

Em um estudo de fase 3 em pacientes com CMM triplo negativo não tratado, o atezolizumabe associado a nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina melhorou significativamente a sobrevida livre de progressão, em comparação com placebo associado a nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina, em pacientes positivos para PD-L1.[158]

Atezolizumabe associado a paclitaxel (a formulação não ligada a proteínas) não está aprovado para uso em casos de câncer de mama.[159][160][161]​​ Em um estudo de fase 3, o atezolizumabe associado a paclitaxel não melhorou a sobrevida livre de progressão, comparado com placebo associado a paclitaxel em pacientes positivas para PD-L1.[159] Nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina não pode ser substituída por paclitaxel.[160][161]

Pembrolizumabe (inibidor de checkpoint imunológico direcionado a PD-1) associado a quimioterapia está aprovado como tratamento de primeira linha para pacientes com câncer de mama triplo negativo, localmente recorrente, inoperável ou metastático, que são positivos para PD-L1 (escore positivo combinado [EPC] ≥10), conforme determinado por um teste diagnóstico complementar.

O pembrolizumabe associado a quimioterapia (paclitaxel ligado a nanopartículas de albumina [nab-paclitaxel], paclitaxel ou gencitabina associado a carboplatina) melhora a sobrevida livre de progressão em comparação com placebo e quimioterapia.[162]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

Atezolizumabe

e

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

pembrolizumabe

--E--

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

paclitaxel

ou

pembrolizumabe

e

carboplatina

e

gencitabina

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
|
PD-L1 positiva, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – quimioterapia ou sacituzumabe govitecano

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CONTÍNUA
|
PD-L1 positiva, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
2ª linha – 

quimioterapia ou sacituzumabe govitecano

Pacientes com CMM triplo negativo que apresentam evolução após o tratamento de primeira linha podem ser considerados para o tratamento de segunda linha com quimioterapia ou sacituzumabe govitecano (um conjugado anticorpo-medicamento que combina um anticorpo direcionado a Trop-2 com um inibidor da topoisomerase).[163]

Os seguintes esquemas de quimioterapia com agente único podem ser utilizados a depender de fatores da paciente e do tratamento prévio (e conforme indicados): doxorrubicina ou epirrubicina (antraciclinas); docetaxel ou paclitaxel (taxanos); doxorrubicina lipossomal peguilada; paclitaxel ligado a nanopartículas de albumina; capecitabina ou gencitabina (antimetabólitos); vinorelbina ou eribulina (inibidores de microtúbulos); ixabepilona (um análogo da epotilona B); ciclofosfamida (um agente alquilante).[28]​​​​[46][95]​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

sacituzumabe govitecano

Opções secundárias

capecitabina

ou

gencitabina

ou

vinorelbina

ou

eribulina

ou

ixabepilona

ou

ciclofosfamida

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
PD-L1 positiva, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

3ª linha – quimioterapia ou terapias direcionadas

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CONTÍNUA
|
PD-L1 positiva, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
3ª linha – 

quimioterapia ou terapias direcionadas

Pacientes com CMM triplo-negativo que progridem após o tratamento de segunda linha podem ser consideradas para tratamento com quimioterapia (isto é, um esquema diferente daqueles já utilizados) ou agentes direcionados (a depender da situação dos biomarcadores) para tratamento de terceira linha e além.[28][46]

Agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos alternativos satisfatórios.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126]​​[127]

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

doxorrubicina

ou

epirrubicina

ou

docetaxel

ou

paclitaxel

ou

doxorrubicina lipossomal

ou

nanopartícula de paclitaxel ligada à albumina

ou

entrectinibe

ou

larotrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

pembrolizumabe

ou

dostarlimabe

ou

selpercatinibe

Opções secundárias

capecitabina

ou

gencitabina

ou

vinorelbina

ou

eribulina

ou

ixabepilona

ou

ciclofosfamida

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
PD-L1 positiva, triplo negativo (receptor de hormônio negativo, HER2 negativo), sem crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

positivo ou negativo para receptor hormonal, negativo para HER2, com crise visceral

1ª linha – quimioterapia

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CONTÍNUA
|
positivo ou negativo para receptor hormonal, negativo para HER2, com crise visceral
1ª linha – 

quimioterapia

A quimioterapia é a base da terapia em órgãos-alvo/crises viscerais, onde o objetivo da terapia é alcançar o rápido controle da doença e a paliação dos sintomas.

Se tolerada, a quimioterapia combinada é preferível, pois oferece melhores taxas de resposta nestes cenários.

Siga o protocolo de especialista local para opções de esquemas e diretrizes de dosagem.

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
|
positivo ou negativo para receptor hormonal, negativo para HER2, com crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – terapias específicas

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CONTÍNUA
|
positivo ou negativo para receptor hormonal, negativo para HER2, com crise visceral
2ª linha – 

terapias específicas

Outros agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos satisfatórios alternativos.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126][127]

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

entrectinibe

ou

larotrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

pembrolizumabe

ou

dostarlimabe

ou

selpercatinibe

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
positivo ou negativo para receptor hormonal, negativo para HER2, com crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

positivo ou negativo para receptor hormonal, positivo para HER2, com crise visceral

1ª linha – pertuzumabe + trastuzumabe + um taxano

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CONTÍNUA
|
positivo ou negativo para receptor hormonal, positivo para HER2, com crise visceral
1ª linha – 

pertuzumabe + trastuzumabe + um taxano

O pertuzumabe associado a trastuzumabe e docetaxel melhora significativamente a sobrevida livre de progressão e a sobrevida global, em comparação com placebo associado a trastuzumabe e docetaxel, quando usado como tratamento de primeira linha para o CMM positivo para HER2.[133][134][135]

Pertuzumabe associado a trastuzumabe e docetaxel podem ser prescritos independentemente do status do receptor hormonal.[132]​

O uso de pertuzumabe está associado a uma incidência significativa de erupção cutânea e diarreia.[136]

Está disponível uma formulação de dose fixa de pertuzumabe associado a trastuzumabe para injeção subcutânea, que pode oferecer uma dosagem mais prática para os pacientes.[137]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

pertuzumabe

--E--

trastuzumabe

--E--

docetaxel

ou

paclitaxel

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
|
positivo ou negativo para receptor hormonal, positivo para HER2, com crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

2ª linha – terapias específicas

Back
CONTÍNUA
|
positivo ou negativo para receptor hormonal, positivo para HER2, com crise visceral
2ª linha – 

terapias específicas

Outros agentes direcionados podem ser considerados para as pacientes com CMM com certos biomarcadores (independentemente do status para receptor hormonal e HER2) que tiverem progredido após o tratamento e/ou não tiverem tratamentos satisfatórios alternativos.[28][46][58]

Esses agentes incluem:[46][120][121][122][123][124][125][126][127]​​

entrectinibe, larotrectinibe ou repotrectinibe (inibidores do receptor de tirosina quinase) para pacientes com tumores positivos para fusão em NTRK

pembrolizumabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores com deficiência no reparo de erro de pareamento/instabilidade de microssatélite alta (dMMR/IMS-A) ou alta carga mutacional tumoral (TMB-alta [≥10 mutações/megabase])

dostarlimabe (um inibidor do checkpoint imunológico direcionado ao PD-1) para as pacientes com tumores dMMR

selpercatinibe (um inibidor da quinase RET) para as pacientes com tumores positivos para fusão em RET.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

entrectinibe

ou

larotrectinibe

ou

Repotrectinibe

ou

pembrolizumabe

ou

dostarlimabe

ou

selpercatinibe

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
positivo ou negativo para receptor hormonal, positivo para HER2, com crise visceral
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os cuidados de suporte incluem: terapia para metástases ósseas e destruição óssea (por exemplo, bifosfonato ou denosumabe; radioterapia paliativa); e suporte de equipe multidisciplinar com controle dos sintomas.[169][170][171]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA está investigando o risco de hipocalcemia grave em pacientes em diálise que recebem o denosumabe (Prolia® 60 mg/mL aprovado para o tratamento para aumentar a massa muscular em mulheres com alto risco de fratura que recebem terapia com inibidor da aromatase adjuvante para câncer de mama).[172] Resultados provisórios de dois estudos de segurança do denosumabe sugerem um aumento no risco de hipocalcemia em pacientes com doença renal avançada, com desfechos graves (hospitalização e morte) nos pacientes em diálise. Enquanto a investigação continua, os profissionais da saúde devem: considerar o risco de hipocalcemia com o denosumabe nos pacientes em diálise; fornecer a suplementação adequada de cálcio e vitamina D e o monitoramento frequente do cálcio no sangue; e relatar efeitos adversos. A FDA não emitiu um alerta em relação à marca de denosumabe aprovada especificamente para a prevenção de eventos adversos relacionados ao esqueleto nas neoplasias malignas (Xgeva® 120 mg/1.7 mL).

A cirurgia paliativa da mama é considerada principalmente em pacientes cuja expectativa de vida é medida em meses ou anos (não em dias ou semanas) e se houver probabilidade de melhora dos sintomas e da qualidade de vida. Geralmente, é realizada em pacientes com doença limitada em que a cirurgia tornará a paciente clinicamente livre da doença ou naquelas em que a doença localizada é de difícil manejo tanto pela paciente quanto pelo médico.[173] Demonstrou-se que a cirurgia de mama em pacientes com CMM "de novo" melhora a progressão locorregional, mas não a sobrevida global ou a qualidade de vida.[174] A cirurgia de mama no CMM deve ser considerada caso a caso.

A inclusão em ensaios clínicos deve ser fortemente considerada em qualquer estágio durante o tratamento.

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