Câncer de mama metastático

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

A abordagem diagnóstica para o câncer de mama metastático (CMM) inclui a identificação de fatores de risco, história clínica completa e exame físico, investigações laboratoriais, estudos de imagem e avaliação da situação de biomarcadores tumorais (quando viável).

Identificação dos fatores de risco

Os principais fatores de risco para o desenvolvimento de câncer de mama incluem: sexo feminino, idade >50 anos, história familiar de câncer de mama ou outros cânceres associados ao câncer de mama hereditário (por exemplo, câncer de ovário, pâncreas e próstata) e história familiar e/ou pessoal de variante patogênica em gene de suscetibilidade ao câncer de mama.[15][17][18][19][20][21][26]

Uma história familiar cuidadosa deve ser colhida, com atenção particular a familiares consanguíneos próximos com câncer de mama (especialmente com câncer de mama de início precoce ou câncer de mama em homem), câncer de ovário, câncer de pâncreas ou câncer de próstata metastático ou de risco alto ou muito alto. A avaliação genética, inclusive aconselhamento genético e teste de linha germinativa, é recomendada para mulheres com alto risco de câncer de mama hereditário (por exemplo, com base na história pessoal e/ou familiar).[19]

Os fatores de risco para o desenvolvimento de doença metastática na presença de câncer de mama incluem tumor >5 cm de diâmetro, alto número de linfonodos axilares positivos (por exemplo, >10), invasão linfovascular e assinaturas genéticas de alto risco.[28][29][30][31][32][33][34][35]

Exame físico clínico

Todos os pacientes devem ser submetidos a uma história e exame físico completos. O CMM se apresenta de modo heterogêneo. As pacientes podem ter doença locorregional e metastática concomitante ou a doença locorregional pode ter sido tratada para a cura, com metástases que se apresentaram posteriormente.

Os sintomas e sinais sugestivos de metástase ou recorrência dependem do local de recorrência e incluem dor óssea, palpação de uma massa após o tratamento do câncer primário, derrame pleural, dispneia, tosse não produtiva (que pode ocorrer na carcinomatose linfangítica) e sintomas neurológicos, como dor neurálgica, fraqueza, cefaleias e convulsões.[46][47]

A falta de apetite é um achado geral comum que pode levar à perda de peso. Pode ocorrer anorexia, geralmente na fase terminal da doença.

Avaliação em pacientes com suspeita de CMM

A investigação dos pacientes com suspeita de CMM inclui o seguinte:

Exames de sangue (hemograma completo, testes da função hepática [TFHs] e cálcio)
Exames de imagem
Biópsia da lesão metastática (se viável e facilmente acessível)
Teste de biomarcador e linha germinativa

Os exames de sangue podem ajudar a determinar se uma paciente pode tolerar a quimioterapia ou se é uma candidata adequada para outra terapia sistêmica. Ocasionalmente eles podem ajudar a indicar sítios de metástase. Por exemplo, um hemograma e TFHs anormais podem indicar metástases ósseas ou hepáticas. Cálcio elevado (hipercalcemia) pode indicar metástase óssea.

Exames de imagem

Necessários para detectar lesões metastáticas e para o estadiamento. A imagem deve se concentrar nas áreas sintomáticas.[26][27] Os estudos de imagem utilizados para a investigação metastática inicial devem ser utilizados para monitorar a doença e avaliar a resposta ao tratamento.[26]

Tomografia computadorizada (TC)

Uma TC do tórax e do abdome deve ser solicitada inicialmente para detectar lesões nos pulmões e no fígado, respectivamente.[26][27] A TC de tórax também pode detectar derrame pleural.

O derrame pode ou não ser decorrente de câncer, pois essas pacientes geralmente desenvolvem comorbidades, incluindo insuficiência cardíaca congestiva, pneumonia, embolia pulmonar e desnutrição, as que podem ocasionar derrame pleural. O tratamento depende da causa e, portanto, a avaliação citológica do derrame é frequentemente realizada para se determinar se células malignas estão presentes. No entanto, uma citologia pleural negativa não descarta um derrame pleural maligno.

Ressonância nuclear magnética (RNM)

A RNM é frequentemente preferível à TC para detectar lesões metastáticas no cérebro, medula espinhal e áreas específicas em ossos.[26][27][48] Uma RNM do cérebro e da medula espinhal deve ser realizada apenas se houver sinais ou sintomas sugestivos de metástase no sistema nervoso central ou vertebral.[26][27]

Cintilografia

Uma cintilografia óssea deve ser solicitada inicialmente e quando as pacientes desenvolverem dor óssea ou apresentarem exames de sangue anormais (hemograma completo, TFHs, cálcio) sugerindo metástase óssea.[27] A cintilografia óssea é sensível para lesões osteoblásticas.[49] Os achados radiológicos não são úteis se houver necessidade de se descartar um tumor ósseo primário como um possível diagnóstico diferencial, pois as lesões no CMM e no tumor ósseo primário podem ser osteolíticas, osteoblásticas ou mistas.[50]

Tomografia por emissão de pósitrons (PET/CT)

A PET/CT com fluordesoxiglucose (FDG) pode ser considerada em vez da cintilografia óssea.[26][27] O exame de FDG-PET é sensível para lesões osteolíticas.[49]

A FDG-PET pode ser preferencial à TC ou à RNM, ou usada em conjunto com essas modalidades de imagem se seus resultados forem ambíguos.[26][27]

Avaliação da função ventricular

Uma ecocardiografia ou uma angiografia sincronizada multinuclear devem ser realizadas se o tratamento com doxorrubicina ou trastuzumabe estiver sendo considerado. Esses medicamentos são potencialmente cardiotóxicos.[51][52][53]

Biópsia

Quando tecnicamente viável e facilmente acessível, a biópsia da lesão metastática deve ser realizada para confirmar o diagnóstico (histologicamente) e para avaliar a situação do biomarcador tumoral (por exemplo, estado do receptor hormonal [estrogênio, progesterona] e estado do receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano [HER2 ]), que pode informar o prognóstico e orientar o tratamento (por exemplo, terapia endócrina, terapia direcionada ao HER2).[26][27][54][55]

A discordância de receptor hormonal entre o tumor primário e o sítio metastático pode ser considerável (10% a 30% no status para receptor estrogênico e 20% a 50% no status para receptor de progesterona).[56] Além disso, o estado do receptor estrogênico pode mudar de positivo para negativo ao longo do tempo.

Na presença de discordância, é preferível tratar de acordo com o estado do receptor da lesão metastática, se apoiado pelo cenário clínico e pelos objetivos de tratamento do paciente.[57]

Teste adicional de biomarcador e linha germinativa

Testes para os seguintes biomarcadores podem ser considerados para orientar o tratamento:[26][27][57][58]

Mutação PIK3CA (para terapia com inibidor de fosfatidilinositol-3 quinase)
Expressão de PD-L1 (para terapia com inibidor de checkpoint imunológico)
Mutação em ESR1 (para terapia com modulador/degradante seletivo de receptor estrogênico)

Os pacientes podem ser submetidos a testes para os seguintes biomarcadores se o tratamento com um inibidor do checkpoint imunológico ou um inibidor do receptor de tirosina quinase estiver sendo considerado:[26][27][57]

dMMR/IMS (reparo de erro de pareamento deficiente/instabilidade de microssatélite; para terapia com inibidor de checkpoint imunológico)
TMB (carga mutacional tumoral; para terapia com inibidor de checkpoint imunológico)
Fusões em NTRK (para terapia com inibidores do receptor de tirosina quinase)
Fusões em RET (para terapia com inibidores do receptor de tirosina quinase)

Os biomarcadores séricos elevados (antígeno de câncer 15-3 [CA 15-3], antígeno de câncer 27.29 [CA 27.29] e antígeno carcinoembriogênico [CEA]) podem ser preocupantes para a progressão da doença, mas também podem ocorrer durante a resposta da doença.[27]

Os biomarcadores podem ser usados em conjunto com outras avaliações, mas não isoladamente, para orientar a terapia.[57]

Teste de linha germinativa

Pacientes com CMM devem ser considerados para testes de linha germinativa para mutações em genes de susceptibilidade ao câncer de mama de alta penetrância (BRCA1, BRCA2, CDH1, PALB2, PTEN, STK11 e TP53) se:[19][26]

for considerada a terapia com inibidor da poli (adenosina difosfato [ADP]-ribose) polimerase (PARP), ou
a história pessoal e/ou familiar sugerir uma variante patogênica em gene de suscetibilidade a câncer.

As mutações nesses genes podem informar o prognóstico e as decisões de tratamento em pacientes com CMM e podem destacar o risco entre familiares.[19][26]

As mutações das linhas germinativas de BRCA1 e BRCA2 são a causa mais comum de câncer de mama hereditário.[21] O teste para mutação das linhas germinativas em BRCA1 e BRCA2 é necessário para identificar aqueles elegíveis para terapia com inibidor de PARP.[19][25][26][27]

Podem ser realizados testes de linha germinativa para uma variante patogênica específica, se conhecida; o teste do perfil multigênico personalizado é recomendado se a variante for desconhecida. A seleção do perfil multigênico específico deve levar em consideração a história pessoal e familiar da paciente.[19][59]

A American Society of Clinical Oncology (ASCO) recomenda testes de linha germinativa para mutações BRCA1 e BRCA2 em todos os pacientes com ≤65 anos de idade diagnosticados com câncer de mama e em pacientes selecionados com >65 anos com base na história pessoal ou familiar, ancestralidade e elegibilidade para terapia com inibidor da PARP. O teste individualizado é recomendado para genes adicionais de alta penetrância (CDH1, PALB2, PTEN, STK11 e TP53).[25]

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal