Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

suspeita ou confirmação de TVP do membro inferior com flegmasia cerulea dolens

1ª linha – anticoagulação parenteral imediata associada a cuidados de suporte

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Inicial
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suspeita ou confirmação de TVP do membro inferior com flegmasia cerulea dolens
1ª linha – 

anticoagulação parenteral imediata associada a cuidados de suporte

A flegmasia cerulea dolens é uma emergência que afeta os membros e impõe risco de vida. Se houver suspeita, é necessário agir rapidamente; deve-se iniciar o tratamento mesmo que os resultados das investigações ainda não tenham sido divulgados.[40]

As terapias de suporte e a anticoagulação parenteral com heparina não fracionada (HNF) devem ser iniciadas imediatamente.[40]

O membro afetado deve ser elevado. Os protocolos locais de ressuscitação devem ser seguidos, devendo-se buscar junto à equipe de cuidados intensivos aconselhamento urgente sobre as medidas de ressuscitação adequadas.[40]

Opções primárias

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas

associado a – trombólise ou trombectomia cirúrgica

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Inicial
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suspeita ou confirmação de TVP do membro inferior com flegmasia cerulea dolens
associado a – 

trombólise ou trombectomia cirúrgica

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O paciente deve ser encaminhado imediatamente para um cirurgião vascular ou radiologista intervencionista. As opções de tratamento incluem trombólise dirigida por cateter, trombólise dirigida por farmacomecânica e trombectomia cirúrgica (que pode ser combinada com fasciotomia e implante de stent ilíaco), embora, geralmente, essas opções sejam usadas para flegmasia cerulea dolens devida a uma TVP da veia ilíaca.[40][154][155][156]

suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens e sem contraindicações à anticoagulação: terapia em fase inicial

1ª linha – anticoagulação

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Inicial
|
suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens e sem contraindicações à anticoagulação: terapia em fase inicial
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TVP proximal do membro inferior
1ª linha – 

anticoagulação

Pacientes com confirmação de TVP proximal do membro inferior ou com suspeita de TVP e com alta probabilidade da doença devem receber um anticoagulante dosado de acordo com a fase inicial da terapia, a menos que haja contraindicação.[18]

A escolha do agente depende de fatores do paciente, como função hepática/renal, gestação, câncer, obesidade, outras comorbidades, medicações concomitantes e interações medicamentosas, e risco de sangramento. A escolha também pode depender da preferência do paciente ou das recomendações das diretrizes locais.[18]

Se o tratamento tiver sido iniciado antes da confirmação diagnóstica e a TVP for posteriormente descartada, a anticoagulação poderá ser descontinuada.[18]

A heparina não fracionada (HNF) é recomendada quando for possível utilizar terapias intervencionistas (por exemplo, trombólise dirigida por cateter ou intervenção farmacomecânica) ou se o paciente apresentar alto risco de sangramento.

Em pacientes estáveis, a escolha do anticoagulante inicial é guiada pela escolha da terapia de longo prazo mais apropriada. Geralmente, este será um anticoagulante oral direto (AOD), mas há exceções para populações específicas de pacientes.

Os AODs (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana, dabigatrana) são geralmente recomendados em vez de um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina). Se um AOD for escolhido, há uma fase de iniciação com uma dose oral mais alta (apixabana e rivaroxabana) ou um tratamento introdutório com um anticoagulante parenteral por 5-10 dias enquanto o tratamento é estabelecido (edoxabana e dabigatrana). Em seguida, é realizada a monoterapia oral na fase de tratamento com a dosagem do agente escolhido. Os AODs são tão eficazes quanto a HNF, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e a varfarina para o tratamento de tromboembolismo venoso, e geralmente são mais recomendados do que esses medicamentos fora de populações especiais.[163]​​​ Não é necessário monitorar o coagulograma, e as complicações hemorrágicas são semelhantes ou menores que as da varfarina, mas há uma incidência menor ou semelhante de sangramentos importantes com embolia pulmonar.[164][165]​​​ Todas têm meia-vida maior que a da HNF ou da HBPM e uma meia-vida menor que a da varfarina, e todas têm rápido início de ação. Os AODs não interagem com alimentos; no entanto, eles sofrem algumas interações medicamentosas. Interações medicamentosas importantes incluem: inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P (com edoxabana e dabigatrana); e inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P e CYP3A4 (com apixabana e rivaroxabana).

Para pacientes nos quais a varfarina é mais apropriada, é necessário tratamento com HNF, HBPM ou fondaparinux junto com a dose inicial de varfarina na fase de iniciação, enquanto a anticoagulação terapêutica é estabelecida. Em pacientes que farão a transição de HNF, HBPM ou fondaparinux para varfarina, a varfarina deverá ser iniciada no mesmo dia em que esses medicamentos forem iniciados, a menos que haja um risco muito alto de sangramento. Se o risco de sangramento for alto, é aconselhável observar o paciente por 1-2 dias apenas com HNF. Três estratégias podem ser utilizadas para selecionar a dose inicial de varfarina: um algoritmo clínico calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base em várias características do paciente; um algoritmo genético calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base nos resultados dos testes genéticos, como o genótipo CYP450-2C9 e o haplótipo VKOR-C1, bem como variáveis clínicas; uma abordagem de dose fixa usa nomogramas de iniciação.[167][168]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ Depois de iniciada a varfarina, ela é mantida concomitantemente com o anticoagulante parenteral enquanto a dose é ajustada. A dosagem subsequente de varfarina é baseada na resposta da razão normalizada internacional (INR) a cada dose. A faixa de INR terapêutica é de 2-3 (meta de 2.5, a menos que seja usada concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas). A HNF, a HBPM ou o fondaparinux devem ser mantidos por um mínimo de 5 dias e até a INR ser igual a 2 ou mais por, no mínimo, 24 horas, quando a HNF, a HBPM ou o fondaparinux poderão então ser descontinuados.[18][174]

A HNF é preferencial quando um agente de ação curta é necessário devido a preocupações com sangramento. Geralmente, ela é iniciada com uma dose de ataque intravenosa em bolus com a dose calculada de acordo com o peso, seguida imediatamente de uma infusão contínua com a dose calculada de acordo com o peso. O tratamento requer o monitoramento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou a atividade de anti-Xa calibrada para heparina, que é utilizada para ajustar a dosagem para a faixa desejada. A HBPM pode ser usada se houver indicações para HBPM prolongada (por exemplo, em pacientes que não podem tomar um medicamento oral, pacientes com câncer com medicamentos concomitantes que têm interação medicamentosa significativa que impede o uso de AOD, pacientes com neoplasia maligna gastrointestinal intraluminal e alto risco de hemorragia digestiva e pacientes com doença hepática grave nos quais nem varfarina nem AODs podem ser usados). A HBPM é administrada por via subcutânea de acordo com o peso do paciente. A contagem plaquetária é medida regularmente durante o tratamento com a HNF ou a HBPM devido à possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) como complicação.

Aumento do risco de sangramento: é preferível tratar os pacientes com aumento do risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente, ulceração péptica) inicialmente com HNF intravenosa, pois ela tem meia-vida curta e seu efeito pode ser rapidamente revertido com protamina.[41]​ Uma vez que esteja claro que a anticoagulação é tolerada, a seleção de um esquema apropriado de anticoagulação pode ser feita.

Câncer ativo: em pacientes com tromboembolismo venoso e câncer ativo (trombose associada a câncer), um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) é recomendado em vez de HBPM.[18][19]​​​ HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana podem ser usados para anticoagulação inicial.[42]​​ Os AODs (particularmente, edoxabana e rivaroxabana) estão associados a maior risco de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[18][176]

Comprometimento renal: para pacientes com comprometimento renal (isto é, clearance da creatinina <30 mL/minuto), HNF intravenosa ou subcutânea, seguida por varfarina, é atualmente o anticoagulante de escolha. A apixabana é aprovada para uso em doença renal grave e tem desfechos semelhantes aos da HNF seguida por varfarina, além de representar uma opção alternativa.[177]​ A HBPM apresenta um clearance renal imprevisível entre os pacientes com insuficiência renal. Para pacientes que recebem HBPM, o monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante (isto é, pelo teste antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com comprometimento renal grave e em pacientes com comprometimento renal moderado se o uso da HBPM for prolongado (ou seja, >10 dias).[178]​ Fondaparinux, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana geralmente não são recomendados em pessoas com comprometimento renal grave, e pacientes com clearance de creatinina <25 a 30 mL/minuto foram excluídos dos grandes ensaios clínicos randomizados e controlados. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana podem ser usadas em alguns pacientes com comprometimento renal; no entanto, consulte as orientações locais, pois as recomendações variam entre os países.

Comprometimento hepático: HNF ou HBPM são recomendadas nesses pacientes e devem ser combinadas com varfarina, a menos que haja câncer.[18]​ A varfarina deve ser usada com cautela se a INR basal estiver elevada; a HBPM de duração prolongada pode ser preferencial.​[20][179]​​​ Os AODs geralmente não são recomendados em pacientes com comprometimento hepático, especialmente naqueles com comprometimento moderado a grave (classe B ou C de Child-Pugh).​[18]​[41]

Obesidade: HNF ou HBPM são opções para a fase de iniciação de tratamento em pacientes obesos. O uso do peso corporal real é adequado para o cálculo da dose terapêutica em pacientes obesos. O monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante da HBPM (isto é, pelo teste de antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com obesidade classe III (índice de massa corporal [IMC] 40 ou superior).[20]​​[81][178]​​​​ Não há limite de peso conhecido para o uso de AODs; entretanto, eles não foram amplamente estudados em pacientes com pesos extremos. O Comitê Científico e de Padronização da International Society on Thrombosis and Haemostasis recomenda que a dabigatrana e a edoxabana sejam evitadas em pacientes com IMC >40 kg/m² ou peso >120 kg devido à falta de dados de desfechos clínicos. A rivaroxabana e a apixabana podem ser consideradas nesses pacientes.[180]​ Dois grandes estudos de coorte retrospectivos pareados demonstraram desfechos semelhantes em pacientes que receberam rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana versus varfarina, embora não exista nenhuma evidência comparativa prospectiva.[181][182]​​​​ Se AODs forem usados nesses pacientes, o monitoramento específico do medicamento apropriado poderá ser considerado, embora haja evidências limitadas de que os níveis específicos do medicamento predigam desfechos clínicos importantes.[81]

Gravidez: mulheres que desenvolvem tromboembolismo venoso e que estão grávidas ou podem ficar grávidas podem ser tratadas com monoterapia subcutânea com HNF ou HBPM.[183]​ Em decorrência das alterações na farmacodinâmica da HNF subcutânea durante a gestação, a HBPM é preferencial.[18][184]​ A medição de rotina da intensidade máxima da atividade anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco. Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada. Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, mas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[153][185]​ A segurança dos AODs na gravidez e na lactação é desconhecida, devendo-se evitá-los em ambas as situações (mas eles podem ser usados no período pós-parto se a paciente não estiver amamentando).

Trombocitopenia induzida por heparina (TIH): em pacientes com TIH, a anticoagulação é feita com argatrobana. Fondaparinux, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana também foram sugeridos, embora não sejam aprovados para pacientes com TIH ativa.[161][162]​ A argatrobana é preferível para pacientes com TIH com alto risco de sangramento ou comprometimento renal. Consulte Trombocitopenia associada à heparina.

Opções primárias

Anticoagulante oral direto (AOD)

apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia por 21 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Antagonista da vitamina K

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia

Mais

ou

Heparina não fracionada (HNF)

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas

Mais

ou

Inibidor do fator Xa

fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

ou

Inibidor direto da trombina

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

associado a – atividade física

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens e sem contraindicações à anticoagulação: terapia em fase inicial
|
TVP proximal do membro inferior
associado a – 

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exercícios precoces de caminhada são considerados seguros em pacientes com TVP aguda.​[41]​​[216]​​​​​ As caminhadas não aumentam agudamente os sintomas nos membros inferiores em pacientes com TVP prévia e podem ajudar a reduzir a síndrome pós-trombótica.[216][217][218][219]

Considerar – meias de compressão graduada

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens e sem contraindicações à anticoagulação: terapia em fase inicial
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TVP proximal do membro inferior
Considerar – 

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão graduada não são recomendadas para prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do ACCP. Não há evidências de que seu uso reduza o risco de TVP recorrente.[18]​ No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[18] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ 

Não recomendadas para outros pacientes.[18]

1ª linha – estudos de imagem em série das veias profundas e/ou anticoagulação

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens e sem contraindicações à anticoagulação: terapia em fase inicial
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TVP distal dos membros inferiores
1ª linha – 

estudos de imagem em série das veias profundas e/ou anticoagulação

Para pacientes com TVP distal isolada aguda dos membros inferiores, com sintomas graves ou fatores de risco para extensão, recomenda-se anticoagulação.[18]​ Fatores de risco para extensão incluem: dímero D positivo, trombose extensa (por exemplo, >5 cm de comprimento; envolvendo várias veias; >7 mm de diâmetro máximo), trombose perto das veias proximais, ausência de qualquer fator precipitante reversível, câncer ativo, história pregressa de tromboembolismo venoso ou status de pacientes hospitalizados.[18]

Para pacientes com TVP distal isolada aguda do membro inferior, mas sem sintomas graves nem fatores de risco para extensão, sugere-se a realização de estudos de imagem em série (por exemplo, uma vez por semana ou em decorrência do agravamento dos sintomas) das veias profundas por 2 semanas em vez de anticoagulação.[18]​​[159]​​ A anticoagulação é administrada somente se o trombo se propagar em exames de ultrassonografia em série.[18]​

A escolha do agente depende de fatores do paciente, como função hepática/renal, gestação, câncer, obesidade, outras comorbidades, medicações concomitantes e interações medicamentosas, e risco de sangramento. A escolha também pode depender da preferência do paciente ou das recomendações das diretrizes locais.[18]​

Se o tratamento tiver sido iniciado antes da confirmação diagnóstica e a TVP for posteriormente descartada, a anticoagulação poderá ser descontinuada.[18]

A heparina não fracionada (HNF) é recomendada quando for possível utilizar terapias intervencionistas (por exemplo, trombólise dirigida por cateter ou intervenção farmacomecânica) ou se o paciente apresentar alto risco de sangramento.

Em pacientes estáveis, a escolha do anticoagulante inicial é guiada pela escolha da terapia de longo prazo mais apropriada. Geralmente, este será um anticoagulante oral direto (AOD), mas há exceções para populações específicas de pacientes.

Os AODs (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana, dabigatrana) são geralmente recomendados em vez de um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina). Se um AOD for escolhido, há uma fase de iniciação com uma dose oral mais alta (apixabana e rivaroxabana) ou um tratamento introdutório com um anticoagulante parenteral por 5-10 dias enquanto o tratamento é estabelecido (edoxabana e dabigatrana). Em seguida, é realizada a monoterapia oral na fase de tratamento com a dosagem do agente escolhido. Os AODs são tão eficazes quanto a HNF, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e a varfarina para o tratamento de tromboembolismo venoso, e geralmente são mais recomendados do que esses medicamentos fora de populações especiais.[163]​ Não é necessário monitorar o coagulograma, e as complicações hemorrágicas são semelhantes ou inferiores às da varfarina, mas há uma incidência menor ou semelhante de sangramentos importantes com embolia pulmonar.[164][165]​​​ Todas têm meia-vida maior que a da HNF ou da HBPM e uma meia-vida menor que a da varfarina, e todas têm rápido início de ação. Os AODs não interagem com alimentos; no entanto, eles sofrem algumas interações medicamentosas. Interações medicamentosas importantes incluem: inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P (com edoxabana e dabigatrana); e inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P e CYP3A4 (com apixabana e rivaroxabana).

Para pacientes nos quais a varfarina é mais apropriada, é necessário tratamento com HNF, HBPM ou fondaparinux junto com a dose inicial de varfarina na fase de iniciação, enquanto a anticoagulação terapêutica é estabelecida. Em pacientes que farão a transição de HNF, HBPM ou fondaparinux para varfarina, a varfarina deverá ser iniciada no mesmo dia em que esses medicamentos forem iniciados, a menos que haja um risco muito alto de sangramento. Se o risco de sangramento for alto, é aconselhável observar o paciente por 1-2 dias apenas com HNF. Três estratégias podem ser utilizadas para selecionar a dose inicial de varfarina: um algoritmo clínico calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base em várias características do paciente; um algoritmo genético calcula a dose estável estimada e a dose inicial com base nos resultados dos testes genéticos, como o genótipo CYP450-2C9 e o haplótipo VKOR-C1, bem como variáveis clínicas; uma abordagem de dose fixa usa nomogramas de iniciação.[167][168]​​​​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​​​ Depois de iniciada a varfarina, ela é mantida concomitantemente com o anticoagulante parenteral enquanto a dose é ajustada. A dosagem subsequente de varfarina é baseada na resposta da razão normalizada internacional (INR) a cada dose. A faixa de INR terapêutica é de 2-3 (meta de 2.5, a menos que seja usada concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas). A HNF, a HBPM ou o fondaparinux devem ser mantidos por um mínimo de 5 dias e até a INR ser igual a 2 ou mais por, no mínimo, 24 horas, quando a HNF, a HBPM ou o fondaparinux poderão então ser descontinuados.[18][174]

A HNF é preferencial quando um agente de ação curta é necessário devido a preocupações com sangramento. O tratamento requer o monitoramento do tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) ou a atividade de anti-Xa calibrada para heparina, que é utilizada para ajustar a dosagem para a faixa desejada. A HBPM pode ser usada na fase de iniciação, aguardando a transição subsequente para um AOD (dabigatrana ou edoxabana) ou varfarina na fase de tratamento. A HBPM é administrada por via subcutânea de acordo com o peso do paciente. A contagem plaquetária é medida regularmente durante o tratamento com a HNF ou a HBPM devido à possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) como complicação.

Aumento do risco de sangramento: é preferível tratar os pacientes com aumento do risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente, ulceração péptica) inicialmente com HNF intravenosa, pois ela tem meia-vida curta e seu efeito pode ser rapidamente revertido com protamina.[41] Uma vez que esteja claro que a anticoagulação é tolerada, a seleção de um esquema apropriado de anticoagulação pode ser feita.

Câncer ativo: em pacientes com tromboembolismo venoso e câncer ativo (trombose associada a câncer), um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) é recomendado em vez de HBPM.[18][19]​​​ HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana podem ser usados para anticoagulação inicial.[42]​​ Os AODs (particularmente, edoxabana e rivaroxabana) estão associados a maior risco de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o American College of Chest Physicians (ACCP) recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[18][176]

Comprometimento renal: para pacientes com comprometimento renal (isto é, clearance da creatinina <30 mL/minuto), HNF intravenosa ou subcutânea, seguida por varfarina, é atualmente o anticoagulante de escolha. A apixabana é aprovada para uso em doença renal grave e tem desfechos semelhantes aos da HNF seguida por varfarina, além de representar uma opção alternativa.[177]​ A HBPM apresenta um clearance renal imprevisível entre os pacientes com insuficiência renal. Para pacientes que recebem HBPM, o monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante (isto é, pelo teste antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com comprometimento renal grave e em pacientes com comprometimento renal moderado se o uso da HBPM for prolongado (ou seja, >10 dias).[178]​ Fondaparinux, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana geralmente não são recomendados em pessoas com comprometimento renal grave, e pacientes com clearance de creatinina <25 a 30 mL/minuto foram excluídos dos grandes ensaios clínicos randomizados e controlados. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana podem ser usadas em alguns pacientes com comprometimento renal; no entanto, consulte as orientações locais, pois as recomendações variam entre os países.

Comprometimento hepático: HNF ou HBPM são recomendadas nesses pacientes e devem ser combinadas com varfarina, a menos que haja câncer.[18]​ A varfarina deve ser usada com cautela se a INR basal estiver elevada; a HBPM de duração prolongada pode ser preferencial.​[20][179]​​​ Os AODs geralmente não são recomendados em pacientes com comprometimento hepático, especialmente naqueles com comprometimento moderado a grave (classe B ou C de Child-Pugh).​[18]​[41]

Obesidade: HNF ou HBPM são opções para a fase de iniciação de tratamento em pacientes obesos. O uso do peso corporal real é adequado para o cálculo da dose terapêutica em pacientes obesos. O monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante da HBPM (isto é, pelo teste antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com obesidade classe III (IMC 40 ou acima).[20]​​[81][178]​​​​ Não há limite de peso conhecido para o uso de AODs; entretanto, eles não foram amplamente estudados em pacientes com pesos extremos. O Comitê Científico e de Padronização da International Society on Thrombosis and Haemostasis recomenda que a dabigatrana e a edoxabana sejam evitadas em pacientes com IMC >40 kg/m² ou peso >120 kg devido à falta de dados de desfechos clínicos. A rivaroxabana e a apixabana podem ser consideradas nesses pacientes.[180]​ Dois grandes estudos de coorte retrospectivos pareados demonstraram desfechos semelhantes em pacientes que receberam rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana versus varfarina, embora não exista nenhuma evidência comparativa prospectiva.[181][182]​​​​ Se AODs forem usados nesses pacientes, o monitoramento específico do medicamento apropriado poderá ser considerado, embora haja evidências limitadas de que os níveis específicos do medicamento predigam desfechos clínicos importantes.[81]

Gravidez: mulheres que desenvolvem tromboembolismo venoso e que estão grávidas ou podem ficar grávidas podem ser tratadas com monoterapia subcutânea com HNF ou HBPM.[183]​ Em decorrência das alterações na farmacodinâmica da HNF subcutânea durante a gestação, a HBPM é preferencial.[18][184]​ A medição de rotina da intensidade máxima da atividade anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco. Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada. Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, mas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[153][185]​ A segurança dos AODs na gravidez e na lactação é desconhecida, devendo-se evitá-los em ambas as situações (mas eles podem ser usados no período pós-parto se a paciente não estiver amamentando).

Trombocitopenia induzida por heparina (TIH): em pacientes com TIH, a anticoagulação é feita com argatrobana. Fondaparinux, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana também foram sugeridos, embora não sejam aprovados para pacientes com TIH ativa.[161][162]​ A argatrobana é preferível para pacientes com TIH com alto risco de sangramento ou comprometimento renal. Consulte Trombocitopenia associada à heparina.

Opções primárias

Anticoagulante oral direto (AOD)

apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia por 21 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Antagonista da vitamina K

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia

Mais

ou

Heparina não fracionada (HNF)

heparina: 80 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por 18 unidades/kg/hora em infusão intravenosa, ajustar a dose de acordo com TTPa; 333 unidades/kg por via subcutânea inicialmente, seguidas por 250 unidades/kg a cada 12 horas

Mais

ou

Inibidor do fator Xa

fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

ou

Inibidor direto da trombina

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

associado a – atividade física

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Inicial
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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens e sem contraindicações à anticoagulação: terapia em fase inicial
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TVP distal dos membros inferiores
associado a – 

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exercícios precoces de caminhada são considerados seguros em pacientes com TVP aguda.​[41]​​[216]​​​​​ As caminhadas não aumentam agudamente os sintomas nos membros inferiores em pacientes com TVP prévia e podem ajudar a reduzir a síndrome pós-trombótica.[216][217][218][219]

Considerar – meias de compressão graduada

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Inicial
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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens e sem contraindicações à anticoagulação: terapia em fase inicial
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TVP distal dos membros inferiores
Considerar – 

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão graduada não são recomendadas para prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do ACCP. Não há evidências de que seu uso reduza o risco de TVP recorrente.[18]​ No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[18] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​ 

Não recomendadas para outros pacientes.[18]

suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens: contraindicações à anticoagulação

1ª linha – filtro de VCI

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens: contraindicações à anticoagulação
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TVP proximal do membro inferior
1ª linha – 

filtro de VCI

Um filtro de veia cava inferior (VCI) pode ser colocado em pacientes com TVP proximal aguda (por exemplo, diagnosticada no mês anterior) que tenham uma contraindicação à terapia de anticoagulação (contraindicações absolutas à anticoagulação incluem sangramento importante ativo, trombocitopenia grave, alto risco de sangramento, lesão do sistema nervoso central).[18][22][41][196]​​​[197]​​​​​ As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) não recomendam o uso de filtros de VCI em associação com anticoagulação em pacientes com TVP aguda no membro inferior.[18] Outras diretrizes consideram que as indicações relativas para o uso de filtro de VCI incluem a embolia pulmonar (EP) maciça com trombo venoso profundo residual em um paciente em risco de EP adicional, trombo iliofemoral ou de VCI flutuante e doença cardiopulmonar grave e TVP (por exemplo, cor pulmonale com hipertensão pulmonar).[198]

A colocação do filtro de VCI deve ocorrer assim que possível, caso seja o único tratamento que possa ser iniciado. Há pouca evidência disponível para sugerir o momento ideal da colocação. Estudos observacionais sugerem que a colocação de um filtro venoso pode reduzir as taxas de mortalidade relacionadas à EP na fase aguda, mas com um aumento do risco de tromboembolismo venoso associado ao filtro.[202][203]

Complicações associadas aos filtros de VCI permanentes são comuns, embora raramente sejam fatais.[203] Complicações precoces (inclusive trombose no local da colocação) ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes. Complicações tardias são mais frequentes e incluem TVP recorrente (aproximadamente 20% dos pacientes) e síndrome pós-trombótica (até 40% dos pacientes).[204][205]​​ A oclusão do filtro da VCI afeta aproximadamente 22% dos pacientes em 5 anos e 33% em 9 anos, independentemente do uso e da duração de anticoagulação.[205]

A anticoagulação pós-filtro deve ser considerada caso a caso, de acordo com as contraindicações relativas e absolutas.[206]​ A anticoagulação deve ser iniciada se a contraindicação for resolvida ou se uma análise de risco/benefício sugerir que essa é uma conduta razoável.​​[18]​ Quando são usados filtros recuperáveis, eles devem ser removidos assim que o uso de anticoagulantes for seguro.[22]

associado a – atividade física

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens: contraindicações à anticoagulação
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TVP proximal do membro inferior
associado a – 

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exercícios precoces de caminhada são considerados seguros em pacientes com TVP aguda.​​[41]​​[216]​​​ As caminhadas não aumentam agudamente os sintomas nos membros inferiores em pacientes com TVP prévia e podem ajudar a reduzir a síndrome pós-trombótica.[216][217][218][219]

Considerar – meias de compressão graduada

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens: contraindicações à anticoagulação
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TVP proximal do membro inferior
Considerar – 

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão graduada não são recomendadas para prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do ACCP. Não há evidências de que seu uso reduza o risco de TVP recorrente.[18]​ No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[18] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​

Não recomendadas para outros pacientes.[18]

1ª linha – estudos de imagem em série das veias profundas

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens: contraindicações à anticoagulação
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TVP distal dos membros inferiores
1ª linha – 

estudos de imagem em série das veias profundas

Para pacientes com TVP distal isolada aguda do membro inferior, mas sem sintomas graves nem fatores de risco para extensão, sugere-se a realização de estudos de imagem em série (por exemplo, uma vez por semana ou em decorrência do agravamento dos sintomas) das veias profundas por 2 semanas.[18][159]

associado a – atividade física

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens: contraindicações à anticoagulação
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TVP distal dos membros inferiores
associado a – 

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exercícios precoces de caminhada são considerados seguros em pacientes com TVP aguda.​​[41]​​[216]​​​ As caminhadas não aumentam agudamente os sintomas nos membros inferiores em pacientes com TVP prévia e podem ajudar a reduzir a síndrome pós-trombótica.[216][217][218][219]

Considerar – meias de compressão graduada

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suspeita ou confirmação de TVP sem flegmasia cerulea dolens: contraindicações à anticoagulação
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TVP distal dos membros inferiores
Considerar – 

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão graduada não são recomendadas para a prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP). Não há evidências de que seu uso reduza o risco de TVP recorrente.[18]​ No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[18] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

Não recomendadas para outros pacientes.[18]

AGUDA

fase de tratamento da terapia

1ª linha – anticoagulação de manutenção

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AGUDA
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fase de tratamento da terapia
1ª linha – 

anticoagulação de manutenção

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os pacientes que não tenham contraindicação recebam uma fase de tratamento de 3 meses de anticoagulação. Em geral, o tratamento usado durante a fase aguda é mantido na fase de tratamento; anticoagulantes orais diretos (AODs) são recomendados em vez de um antagonista da vitamina K (geralmente, varfarina).[18]

Durante a fase de tratamento, o acompanhamento e a reavaliação se baseiam no nível de risco de sangramento do paciente, nas comorbidades e no agente anticoagulante selecionado.[18]

Os pacientes que tomam dabigatrana ou endoxabana devem continuar com a mesma dose administrada durante a fase de iniciação com um agente parenteral, a menos que a função renal piore substancialmente, justificando a descontinuação. Pacientes que tomam apixabana e rivaroxabana devem ter a dose ajustada à dose da fase de tratamento.[41]

Pacientes tratados com varfarina devem continuar a realizar medições de razão normalizada internacional (INR). O intervalo-alvo de 2-3 (INR-alvo de 2.5) é mantido, a menos que seja necessária anticoagulação concomitante para valvas cardíacas mecânicas.[41]

Se a heparina de baixo peso molecular (HBPM) prolongada for usada (por exemplo, em pacientes que não podem tomar medicamentos orais, pacientes com câncer com medicamentos concomitantes que têm interação medicamentosa significativa que impede o uso de AODs, pacientes com neoplasia maligna gastrointestinal intraluminal e alto risco de sangramento gastrointestinal e pacientes com doença hepática grave nos quais nem a varfarina nem AODs podem ser usados), a dose dependerá do agente.[41]​ Se for escolhida a dalteparina, a dose será reduzida após 1 mês. Se for escolhida a enoxaparina, alguns especialistas sugerem reduzir a dose inicial após 1 mês, embora isso se baseie apenas em opiniões, e a dose inicial pode ser mantida. A dose de HBPM deve ser ajustada a mudanças no peso ou no clearance da creatinina do paciente.

A fase de tratamento da anticoagulação difere em pacientes grávidas. Pacientes com tromboembolismo venoso associado à gravidez são submetidas à anticoagulação na fase de tratamento por, pelo menos, 3 meses ou até 6 semanas pós-parto, o que for mais longo.[183][184]​​ Ao concluir essa fase no período pós-parto, as decisões são tomadas de acordo com os planos da paciente de amamentar ou não. As diretrizes diferem quanto à oferta de anticoagulação prolongada para tromboembolismo venoso associado à gravidez, pois há um risco intermediário de futuro tromboembolismo venoso sem fatores precipitantes.[21][175]

Uma vez que a fase de tratamento tenha sido concluída, todos os pacientes devem ser avaliados para terapia de fase prolongada.[18]

Opções primárias

Anticoagulante oral direto (AOD)

apixabana: 10 mg por via oral duas vezes ao dia por 7 dias, seguidos por 5 mg duas vezes ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

edoxabana: peso corporal ≤60 kg: 30 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 após o tratamento com um anticoagulante parenteral; peso corporal >60 kg: 60 mg por via oral uma vez ao dia, iniciando 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

rivaroxabana: 15 mg por via oral duas vezes ao dia por 21 dias, seguidos por 20 mg uma vez ao dia

Mais

ou

Anticoagulante oral direto (AOD)

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia, iniciar 5-10 dias após o tratamento com um anticoagulante parenteral

Mais

ou

Antagonista da vitamina K

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas

Mais

ou

Heparina de baixo peso molecular (HBPM)

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia

Mais

ou

Inibidor do fator Xa

fondaparinux: peso corporal <50 kg: 5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal 50-100 kg: 7.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia; peso corporal >100 kg: 10 mg por via subcutânea uma vez ao dia

Mais

ou

Inibidor direto da trombina

argatrobana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

Mais

associado a – atividade física

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AGUDA
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fase de tratamento da terapia
associado a – 

atividade física

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exercícios precoces de caminhada são considerados seguros em pacientes com TVP aguda.​​[41]​​[216]​​​ As caminhadas não aumentam agudamente os sintomas nos membros inferiores em pacientes com TVP prévia e podem ajudar a reduzir a síndrome pós-trombótica.[216][217][218][219]

Considerar – meias de compressão graduada

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AGUDA
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fase de tratamento da terapia
Considerar – 

meias de compressão graduada

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Meias de compressão graduada não são recomendadas para prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do ACCP. Não há evidências de que seu uso reduza o risco de TVP recorrente.[18]​ No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[18] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​ 

Não recomendadas para outros pacientes.[18]

CONTÍNUA

terapia de fase prolongada: TVP com fatores precipitantes

1ª linha – considerar anticoagulação prolongada

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CONTÍNUA
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terapia de fase prolongada: TVP com fatores precipitantes
1ª linha – 

considerar anticoagulação prolongada

O objetivo para a continuação da terapia anticoagulante na fase prolongada (ou seja, além dos primeiros 3 meses e sem data de interrupção programada) é a prevenção secundária de tromboembolismo venoso.

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que pacientes com TVP provocada por um fator de risco persistente recebam anticoagulação de fase prolongada.[18]​ Esses pacientes devem receber um anticoagulante oral direto (AOD), a menos que haja contraindicação, em cujo caso devem receber varfarina. A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com TVP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[18]

As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[18] A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[18]

A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliada pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[18]​

Para TVP com fator precipitante (fatores de risco transitórios menores ou maiores), a anticoagulação é descontinuada após um ciclo de, pelo menos, 3 meses. Há um consenso de que pacientes com um episódio índice de TVP provocado apresentam um risco relativamente baixo de evoluírem para tromboembolismo venoso recorrente nos 5 anos seguintes, com estimativas ao redor de 15%.[18]​ Nesses pacientes, sugere-se um ciclo de coagulação por tempo limitado de, pelo menos, 3 meses.[18]

A presença de uma trombofilia hereditária não altera esta recomendação e as diretrizes recomendam não testar a trombofilia em pacientes com uma TVP ocorrendo após um fator precipitante transiente importante.[55][56]

O risco de tromboembolismo venoso recorrente é modestamente maior em pacientes que apresentam TVP no cenário de um fator precipitante transitório menor. As diretrizes diferem quanto à oferta de anticoagulação prolongada para tromboembolismo venoso associada a fatores de risco precipitantes transitórios menores.[21][175]

Opções primárias

apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; considere 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

edoxabana: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por via oral uma vez ao dia; >60 kg de peso corporal: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; considere 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

terapia de fase prolongada: TVP sem fatores precipitantes

1ª linha – anticoagulação prolongada ou aspirina

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CONTÍNUA
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terapia de fase prolongada: TVP sem fatores precipitantes
1ª linha – 

anticoagulação prolongada ou aspirina

O objetivo para a continuação da terapia anticoagulante na fase prolongada (ou seja, além dos primeiros 3 meses e sem data de interrupção programada) é a prevenção secundária de tromboembolismo venoso.

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que pacientes com TVP sem fatores precipitantes recebam anticoagulação de fase prolongada.[18]​ Esses pacientes devem receber um anticoagulante oral direto (AOD), a menos que haja contraindicação, em cujo caso devem receber varfarina.

Para pacientes com uma primeira TVP proximal sem fatores precipitantes e com risco de sangramento baixo ou moderado, a terapia anticoagulante prolongada é recomendada (sem data de interrupção programada e reavaliação da terapia em andamento em intervalos regulares, como anualmente). Para os pacientes com alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses. Para pacientes com um segundo episódio de TVP sem fatores precipitantes que apresentem um risco de sangramento baixo ou moderado, recomenda-se a terapia anticoagulante prolongada (sem data de interrupção programada) por mais de 3 meses. Em pacientes com alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses.

Muitos estudos tentaram identificar subgrupos de pacientes com tromboembolismo venoso não provocado que não precisam de tratamento por tempo indeterminado com anticoagulação oral. Há evidências robustas de que o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja maior nos seguintes pacientes: sexo masculino; pacientes com diagnóstico de TVP proximal (em vez de um coágulo na panturrilha); pacientes com evidências de coágulo residual à ultrassonografia; pacientes com níveis elevados de dímero D 1 mês após a interrupção de um curso de anticoagulação oral de 3 a 6 meses; e aqueles que apresentaram TVP sem fatores precipitantes.[18][41]​ Vários modelos de avaliação de risco foram desenvolvidos para esta finalidade, incluindo o escore DASH, o Modelo de Predição de Viena e o modelo "Men Continue and HER-DOO2".[186]​ O último modelo identifica um subconjunto de mulheres com baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial sem fatores precipitantes e um estudo prospectivo de validação deste modelo foi publicado.[187]

As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[18]​ A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[18]

A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliada pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[18]

Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada em pacientes com TVP proximal sem fatores precipitantes, as diretrizes do ACCP recomendam aspirina (a menos que seja contraindicada) para prevenir TVP recorrente.[18]​ Os benefícios do uso de aspirina devem ser ponderados com o risco de sangramento e inconveniência do uso. No entanto, a aspirina não deve ser considerada uma alternativa razoável para pacientes dispostos a se submeter à terapia de anticoagulação de ação prolongada, pois a aspirina é muito menos eficaz. Em todo caso, o uso de aspirina deve ser reavaliado quando os pacientes interrompem a terapia anticoagulante, pois ela pode ter sido interrompida quando a terapia anticoagulante foi iniciada.[18]

Opções primárias

apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; considere 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

edoxabana: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por via oral uma vez ao dia; >60 kg de peso corporal: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; considere 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

dabigatrana: 150 mg por via oral duas vezes ao dia

Opções secundárias

varfarina: 2-10 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, ajustar a dose de acordo com INR

Mais

Opções terciárias

aspirina: 75-100 mg por via oral uma vez ao dia

terapia de fase prolongada: gestantes

1ª linha – anticoagulação prolongada

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CONTÍNUA
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terapia de fase prolongada: gestantes
1ª linha – 

anticoagulação prolongada

A fase de tratamento/prolongada da anticoagulação difere em pacientes grávidas. Pacientes com tromboembolismo venoso associado à gravidez são submetidas à anticoagulação na fase de tratamento por, pelo menos, 3 meses ou até 6 semanas pós-parto, o que for mais longo.[183][184]​​​ Ao concluir essa fase no período pós-parto, as decisões são tomadas de acordo com os planos da paciente de amamentar ou não. As diretrizes diferem quanto à oferta de anticoagulação prolongada para tromboembolismo venoso associado à gravidez, pois há um risco intermediário de futuro tromboembolismo venoso sem fatores precipitantes.[21][175]

O tratamento prolongado com monoterapia com heparina de baixo peso molecular (HBPM) é recomendado em pacientes grávidas.[183]

A medição de rotina da intensidade máxima da atividade anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco.

Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada.

Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, nas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[153][185]

Opções primárias

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

ou

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dose; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas, máximo de 18,000 unidades/dose

terapia de fase prolongada: associado a câncer

1ª linha – anticoagulação prolongada

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CONTÍNUA
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terapia de fase prolongada: associado a câncer
1ª linha – 

anticoagulação prolongada

O câncer representa um fator precipitante persistente para o tromboembolismo venoso até ser curado. Entre os pacientes diagnosticados com TVP e que têm um câncer ativo (por exemplo, câncer sob qualquer forma de terapia ativa ou paliação) existe um risco muito alto de tromboembolismo venoso recorrente, sendo recomendada anticoagulação por período indefinido. As diretrizes recomendam o uso de um anticoagulante oral direto (AOD; apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou de heparina de baixo peso molecular (HBPM) por, pelo menos, os 6 meses iniciais de terapia.[18][19][107][190][221][222][223][224][225]​​​​

Um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou HBPM é o agente preferencial para pacientes com maior risco de sangramento, especialmente aqueles com cânceres gastrointestinais. A HBPM é preferencial para pacientes com interações medicamentosas com apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana.[18][188][189][190] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​

Opções primárias

apixabana: 5 mg por via oral duas vezes ao dia; considere 2.5 mg por via oral duas vezes ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

edoxabana: ≤60 kg de peso corporal: 30 mg por via oral uma vez ao dia; >60 kg de peso corporal: 60 mg por via oral uma vez ao dia

ou

rivaroxabana: 20 mg por via oral uma vez ao dia; considere 10 mg por via oral uma vez ao dia após completar pelo menos 6 meses de tratamento

ou

enoxaparina: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; ou 1.5 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas

ou

dalteparina: 200 unidades/kg por via subcutânea a cada 24 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia; ou 100 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas durante 1 mês, seguidas por 150 unidades/kg a cada 24 horas, máximo de 18,000 unidades/dia

fase prolongada da terapia: tromboembolismo venoso recorrente

1ª linha – investigações adicionais + mudança para heparina de baixo peso molecular (HBPM)

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CONTÍNUA
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fase prolongada da terapia: tromboembolismo venoso recorrente
1ª linha – 

investigações adicionais + mudança para heparina de baixo peso molecular (HBPM)

O tromboembolismo venoso recorrente é incomum entre os pacientes que recebem terapia anticoagulante com dose terapêutica, exceto no câncer (7% a 9% de recorrência na terapia com heparina de baixo peso molecular [HBPM]).[18]​​[22][220]​​ Além de estabelecer definitivamente a presença de tromboembolismo venoso recorrente, deve-se considerar a adesão terapêutica ao anticoagulante ou a presença de neoplasia maligna subjacente e a presença de quaisquer medicamentos que possam diminuir o efeito anticoagulante da terapia.[18]

As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam uma mudança temporária para HBPM (por, pelo menos, 1 mês) para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que se acredita manterem a adesão terapêutica a um anticoagulante não-HBPM (ou dentro da faixa terapêutica se estiverem recebendo terapia com antagonista da vitamina K).[18] Uma dose aumentada de HBPM é apropriada para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que estão recebendo HBPM.[18]

Para pacientes que não estão mais recebendo terapia anticoagulante e que apresentam um segundo tromboembolismo venoso sem fatores de risco identificáveis (isto é, sem fatores precipitantes), as diretrizes recomendam as seguintes durações de tratamento anticoagulante​: risco de sangramento baixo ou moderado - terapia anticoagulante prolongada com reavaliação periódica para rever a relação risco-benefício; alto risco de sangramento - interromper a anticoagulação após 3 meses.[18][22]

Opções primárias

enoxaparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

dalteparina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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