Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
escore de Wells
Exame
Não é um teste definitivo, mas deve ser calculado em todos os pacientes com suspeita de trombose venosa profunda (TVP). O escore de Wells fornece um método para determinar a probabilidade clínica de TVP e é a ferramenta de probabilidade pré-teste mais amplamente aceita usada em algoritmos de diagnóstico para TVP.[117][118] Se a pontuação no escore de Wells for igual ou superior a 2, a condição é provável (risco absoluto de aproximadamente 40%).[117][118] Nas pessoas com escore <2, a probabilidade de TVP é baixa (<15%).[117][118]
Os critérios são os seguintes:
Câncer ativo (qualquer tratamento nos últimos 6 meses): 1 ponto
Edema na panturrilha, com a circunferência da panturrilha afetada medindo >3 cm a mais que a outra panturrilha (medida a 10 cm abaixo da tuberosidade tibial): 1 ponto
Veias superficiais proeminentes (não varicosas): 1 ponto
Edema depressível (restrito à perna sintomática): 1 ponto
Edema da perna inteira: 1 ponto
Dor localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo: 1 ponto
Paralisia, paresia ou imobilização recente por gesso nos membros inferiores: 1 ponto
Período recente >3 dias de repouso no leito ou cirurgia de grande porte exigindo anestesia geral ou regional nas últimas 12 semanas: 1 ponto
História pregressa de TVP ou embolia pulmonar: 1 ponto
Probabilidade no mínimo equivalente de um diagnóstico alternativo: subtrair 2 pontos.
Esse teste não foi validado na população gestante e, portanto, não deve ser usado rotineiramente para estratificar o risco de uma gestante com suspeita de TVP. Uma regra de predição clínica, chamada escore LEFt, foi desenvolvida especificamente para a população gestante; no entanto, essa regra ainda precisa ser rigorosamente validada e também não deve ser usada como rotina.[119]
Resultado
escore ≥2: TVP provável (prosseguir ao exame de imagem); escore <2: TVP improvável (prossiga para dímero D)
nível quantitativo de dímero D
Exame
Indicado para todos os pacientes nos quais a TVP é considerada improvável (por exemplo, escore de Wells <2). Nesses pacientes, um valor normal de dímero D descarta o diagnóstico de TVP.[122]
Os médicos não devem solicitar a medição do dímero D em pacientes com alta probabilidade clínica de TVP; indica-se a realização imediata de um exame de imagem.[27]
Em pacientes ambulatoriais com suspeita de evento tromboembólico venoso, testes laboratoriais remotos podem contribuir com informações importantes e orientar o manejo do paciente em casos com um escore de baixa probabilidade em uma regra de decisão clínica.[123] Por exemplo, um teste negativo descarta TVP quando a probabilidade pré-teste é baixa.
Não é um teste definitivo. Níveis elevados são altamente sensíveis, mas inespecíficos.[117][124][125] É frequentemente anormal em pacientes mais velhos, agudamente enfermos, com doenças hepáticas subjacentes, com infecção ou gestantes.
Independentemente do grupo de pacientes, o dímero D tem um baixo valor preditivo positivo. As abordagens para mitigar a baixa especificidade do dímero D têm incluído o ajuste do valor de corte com base na idade do paciente (por exemplo, idade [anos] × 10 microgramas/L [usando ensaios de dímero D com um corte de 500 microgramas/L] em pacientes >50 anos) ou pela probabilidade pré-teste de TVP (se estiver usando um modelo de avaliação de risco com três categorias).[126]
O ensaio de dímero D tem uma função limitada na gestação devido a seu aumento natural em cada trimestre.[128] No entanto, um teste de dímero D negativo pode ser útil para descartar um diagnóstico de TVP nesses pacientes.[129]
Resultado
normal (TVP descartada se o escore de Wells <2); elevado (prosseguir para o exame de imagem)
ultrassonografia duplex (DUS) venosa
Exame
Avalia o fluxo venoso com o uso de Doppler e compressão venosa.[120]
Teste de primeira linha em todos os pacientes com alta probabilidade (escore de Wells maior que ou igual a 2) ou em pacientes com baixa probabilidade (escore de Wells <2) com um nível elevado de dímero D.[120] O diagnóstico de coágulo agudo se baseia na incapacidade de retrair por completo as paredes da veia no plano transversal ao pressionar a veia com um transdutor (a presença do trombo impede a compressão).[120][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Plano ultrassonográfico de eixo curto exibindo a veia femoral e a veia femoral profunda adjacentes à artéria femoral antes (à esquerda) e após (à direita) a compressãoDo acervo de Jeffrey W. Olin; usado com permissão [Citation ends].
Alta sensibilidade e especificidade superior a 95%.[130] A ultrassonografia venosa tem alta sensibilidade, pois: 1) as veias profundas nos membros inferiores são facilmente visualizadas; 2) verifica várias áreas, tornando provável a detecção de pelo menos uma porção do coágulo e 3) a compressão identifica prontamente trombos intravasculares.
Existem duas técnicas bem validadas para realizar a ultrassonografia venosa do membro inferior. A ultrassonografia de todo o membro inferior avalia as veias da coxa e da panturrilha. Leva mais tempo para ser realizado, é tecnicamente mais exigente e identifica TVP da veia da panturrilha, que pode se resolver sem tratamento (portanto, pode levar a um diagnóstico excessivo e potencialmente a um tratamento excessivo com anticoagulação, sujeitando o paciente a possíveis complicações hemorrágicas). No entanto, é capaz de chegar a uma conclusão diagnóstica em uma única sessão.[120] A DUS proximal avalia apenas as veias acima da panturrilha. Embora mais rápida e mais simples, se negativa, deve ser repetida 5-7 dias depois para descartar quaisquer TVPs na veia da panturrilha não detectadas que se propagaram em direção proximal.
A ultrassonografia não é capaz de fornecer a idade exata de um coágulo venoso, mas a comparação com estudos de imagem anteriores, se disponível, é um método confiável para diferenciar uma trombose aguda de uma preexistente.
Pode-se limitar o exame de ultrassonografia ao sistema venoso profundo proximal, contanto que os pacientes de alta probabilidade ou os que apresentam um dímero D positivo e que tenham uma ultrassonografia proximal inicialmente normal sejam submetidos a um novo exame em 5-7 dias.[131] Uma estratégia de ultrassonografia em série talvez seja necessária para excluir a extensão proximal do trombo nas veias poplíteas ou além.[120]
Em pacientes de alta probabilidade, a repetição da ultrassonografia é indicada em 5-7 dias se a ultrassonografia inicial estiver normal.
Em pacientes de baixa probabilidade, a repetição da ultrassonografia é indicada em 5-7 dias se o nível do dímero D estiver elevado e a ultrassonografia inicial estiver normal.
A taxa posterior de tromboembolismo venoso após uma avaliação diagnóstica negativa não parece diferir significativamente entre a ultrassonografia de todo o membro inferior e a ultrassonografia proximal serial.[131]
Teste inicial de escolha para gestantes com suspeita de ter TVP. O American College of Chest Physicians defende o uso da ultrassonografia proximal em série no caso de suspeita de TVP em gestantes.[27]
Resultado
anormal: incapacidade de comprimir totalmente o lúmen da veia usando-se o transdutor de ultrassonografia; normal: todos os segmentos da veia totalmente compressíveis, não diagnóstico
razão normalizada internacional (INR) e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)
Exame
É necessário medir a INR, antes de iniciar a varfarina, e o TTPa, antes de iniciar a heparina intravenosa.
Resultado
valores basais
ureia e creatinina
Exame
Pode ser necessário ajustar as doses de alguns anticoagulantes (por exemplo, heparina de baixo peso molecular, fondaparinux, apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, edoxabana) ou descontinuá-los em pacientes com comprometimento renal, de modo a obter valores basais.
Resultado
valores basais
TFHs
Exame
Podem detectar anormalidades associadas a fatores precipitantes subjacentes (por exemplo, câncer). Alguns anticoagulantes não são aprovados para vários graus de disfunção hepática.
Resultado
valores basais
Hemograma completo
Exame
Um componente da avaliação do risco de sangramento durante o uso de um anticoagulante. Valores muito baixos são uma contraindicação à anticoagulação.
Pode detectar anormalidades, como malignidade hematológica subjacente (por exemplo, anemia, leucopenia).
Uma alta contagem plaquetária pode sugerir trombocitose essencial ou doença mieloproliferativa. A contagem plaquetária excessivamente baixa pode impedir o uso de alguns anticoagulantes.
A terapia com heparina pode estar associada com trombocitopenia induzida por heparina; as contagens plaquetárias devem ser medidas na linha basal e com regularidade durante todo o tratamento.
Resultado
valores basais
Investigações a serem consideradas
teste do fluxo venoso por Doppler
Exame
Dopplerfluxometria colorida e onda de pulso são às vezes realizadas em conjunto com uma ultrassonografia em modo B. A ausência de variações respiratórias na onda de pulso do Doppler levanta a suspeita de uma obstrução venosa proximal.[120]
Baixa sensibilidade (75%) e especificidade média (85%).[132][133]
Resultado
fluxo espontâneo reduzido ou ausente, ausência de variação respiratória, ecos intraluminais ou anormalidades de patência do fluxo colorido
tomografia computadorizada (TC) do abdome e da pelve com contraste
Exame
Mais precisa que a ultrassonografia nas veias viscerais e veias profundas do abdome e da pelve.
Pode ser utilizada quando houver suspeita clínica ou sugestão de trombose mais proximal por padrões de fluxo na ultrassonografia Doppler.[132]
Resultado
presença de uma falha de enchimento intraluminal
rastreamento para trombofilia
Exame
Normalmente, a trombofilia refere-se a cinco condições hereditárias (fator V de Leiden, gene da protrombina 20210A, deficiências de antitrombina, deficiência de proteína C e deficiência de proteína S) e à síndrome antifosfolipídica (uma doença adquirida). No entanto, muitas variantes genéticas e doenças adquiridas alteram o risco de trombose.[134]
As indicações para rastreamento são controversas.[134][135] A trombofilia hereditária não modifica suficientemente o risco predito de trombose recorrente a ponto de afetar as decisões de tratamento e não aumenta significativamente o risco predito de tromboembolismo venoso recorrente após uma TVP com fatores precipitantes; uma abordagem conservadora em relação aos exames é razoável e, em geral, as diretrizes desencorajam a realização de exames neste cenário.[18][55][56] Algumas diretrizes sugerem a testagem apenas nas situações em que o resultado provavelmente alterará uma decisão clínica (como nos pacientes com TVP sem fatores precipitantes ou embolia pulmonar [EP] que estejam considerando interromper os anticoagulantes).[19][54][136]
Caso o exame de trombofilia seja indicado, ele deve ser adiado até, pelo menos, 3 meses de terapia anticoagulante, pois alguns exames de trombofilia são influenciados pela presença de trombose aguda ou terapia anticoagulante.[134]
Os anticorpos antifosfolipídeos podem predizer um risco mais alto de trombose futura após um evento de tromboembolismo venoso inicial e podem afetar a escolha da terapia.[62] Há controvérsias sobre a preferência entre um rastreamento amplo para anticorpos antifosfolipídeos ou um rastreamento apenas com base na suspeita clínica.[137] Algumas diretrizes sugerem a testagem apenas em situações em que o resultado provavelmente altere a decisão clínica (como em pacientes com TVP ou EP sem fatores precipitantes que estejam considerando interromper os anticoagulantes; no entanto, essas diretrizes recomendam procurar aconselhamento especializado, pois esses testes podem ser afetados pelos anticoagulantes).[19]
Para o rastreamento de anticorpos antifosfolipídeos, os anticorpos anticardiolipina e antibeta 2-glicoproteína I podem ser realizados independentemente da presença de anticoagulantes; entretanto, a maioria dos anticoagulantes interfere nos ensaios de anticoagulante lúpico.[62]
Resultado
positivo em trombofilias hereditárias; títulos elevados/resultado anormal na síndrome antifosfolipídica
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