Abordagem

A base do tratamento da TVP é a anticoagulação. Deve-se iniciar uma anticoagulação terapêutica provisória (desde que não haja contraindicações) enquanto se aguardam os resultados das investigações se:[19]

  • O paciente for categorizado como “provável TVP” (escore de Wells ≥2) e o resultado da ultrassonografia venosa não estiver disponível no prazo de 4 horas

  • O paciente for categorizado como “TVP improvável” (escore de Wells <2) e:

    • O nível de dímero D tiver sido medido, mas o resultado não estiver disponível no prazo de 4 horas OU

    • O resultado do dímero D for positivo e uma ultrassonografia venosa tiver sido providenciada com o resultado disponível em 24 horas

  • Houver suspeita clínica de TVP em uma gestante.[41]​

Antes de iniciar a anticoagulação terapêutica provisória em caso de suspeita de TVP, exames de sangue basais deverão ser solicitados, inclusive hemograma completo, função renal e hepática, tempo de protrombina e tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa).[19][40]

Os resultados desses exames não precisam ser avaliados antes de iniciar a anticoagulação.[19] Os resultados devem ser avaliados (e, se necessário, medidas deverão ser tomadas) dentro de 24 horas após o início da anticoagulação.[19] Se possível, deve-se escolher um anticoagulante provisório que possa ser continuado se a TVP for confirmada.[19]

Se a ultrassonografia venosa for negativa, pode-se interromper a anticoagulação.[19]

Flegmasia cerulea dolens

A flegmasia cerulea dolens é uma emergência que afeta os membros e impõe risco de vida. Se houver suspeita, é necessário agir rapidamente; deve-se iniciar o tratamento mesmo que os resultados das investigações ainda não tenham sido divulgados.[40]

As terapias de suporte e a anticoagulação devem ser iniciadas imediatamente, e o paciente deve ser encaminhado para um cirurgião vascular ou um radiologista intervencionista. As opções de tratamento incluem trombólise dirigida por cateter, trombólise dirigida por farmacomecânica e trombectomia cirúrgica (que pode ser combinada com fasciotomia e implante de stent ilíaco), embora, geralmente, essas opções sejam usadas para flegmasia cerulea dolens devida a uma TVP da veia ilíaca.[40][154][155][156]​​​​​​

O membro afetado deve ser elevado. Os protocolos locais de ressuscitação devem ser seguidos, devendo-se buscar junto à equipe de cuidados intensivos aconselhamento urgente sobre as medidas de ressuscitação adequadas.[40]

Terapias intervencionistas

A maioria dos casos de TVP é tratada apenas com anticoagulação. As diretrizes diferem em relação à seleção de pacientes para os quais se justifica uma terapia intervencionista, geralmente trombólise dirigida por cateter ou intervenção farmacomecânica. Além dos pacientes com flegmasia cerulea dolens que afeta os membros (para os quais a terapia intervencionista é indicada), os pacientes devem ser selecionados com base na grande carga de trombos que afetam as veias ileofemorais, sintomas significativos, baixo risco de sangramento e preferência pela intervenção.[18][157]​​​​​ Os desfechos no longo prazo provavelmente serão semelhantes em pacientes tratados com intervenção, em comparação com aqueles tratados apenas com anticoagulação.[158]​ A terapia intervencionista, mesmo com resolução completa do trombo, não elimina a necessidade de terapia anticoagulante padrão.

TVP proximal versus distal dos membros inferiores

TVP proximal do membro inferior

  • Para pacientes com TVP proximal do membro inferior, recomenda-se terapia anticoagulante.[18]​

TVP distal isolada do membro inferior

  • Para pacientes com sintomas graves ou fatores de risco para extensão, é recomendada a anticoagulação.

  • Fatores de risco para extensão incluem:[18]

    • Dímero D positivo

    • Trombose extensa (por exemplo, >5 cm de comprimento; envolvendo várias veias; >7 mm de diâmetro máximo)

    • Trombose perto das veias proximais

    • Ausência de qualquer fator precipitante reversível

    • Câncer ativo

    • História prévia de tromboembolismo venoso

    • Status de paciente hospitalizado.

  • Para pacientes com TVP distal isolada aguda do membro inferior, mas sem sintomas graves nem fatores de risco para extensão, ou com um alto risco de sangramento, sugere-se estudos de imagem em série (por exemplo, uma vez por semana ou em decorrência do agravamento dos sintomas) das veias profundas por 2 semanas em vez de anticoagulação.[18]​​[159]​​ A anticoagulação é administrada somente se o trombo se propagar em exames de ultrassonografia em série.[18]

Terapia com anticoagulantes: princípios gerais

A anticoagulação é a base de tratamento da TVP, tanto nos membros inferiores quanto nos superiores.[41]​ Os pacientes são tratados com anticoagulantes para:

  • Impedir a propagação/progressão do trombo nas veias profundas dos membros inferiores

  • Reduzir o risco de embolia pulmonar (EP)

  • Reduzir o risco de trombose TVP recorrente.

A terapia anticoagulante para TVP foi descrita em três fases: iniciação, tratamento (também chamado de "longo prazo") e prolongada.[18]​[22][41][160]

  • Início (desde a apresentação até 5-21 dias após o diagnóstico): os objetivos do tratamento são interromper o estado protrombótico ativo e inibir a propagação e a embolização do trombo.

  • Tratamento (iniciação aos 3 meses): os objetivos são prevenir novos trombos enquanto o coágulo original está estabilizado e a trombólise intrínseca está em andamento.

  • Prolongado (3 meses a indefinido): o objetivo é a prevenção secundária de um novo tromboembolismo venoso.

Os esquemas de tratamento recomendados para pacientes com TVP mudaram rapidamente conforme novos anticoagulantes se tornaram disponíveis. Cuidados devem ser tomados para minimizar o risco de hemorragia importante durante o período de tratamento e monitorar o desenvolvimento de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) caso se utilize heparina não fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM).[23][80]

Fase de iniciação da anticoagulação (desde a suspeita diagnóstica até 21 dias)

Pacientes diagnosticados com TVP ou com suspeita de TVP e com alta probabilidade da doença devem receber um anticoagulante dosado de acordo com a fase inicial da terapia, a menos que haja contraindicação.[18]

A escolha do agente depende de fatores do paciente, como estabilidade clínica, risco de sangramento, função hepática, função renal, gravidez, presença de câncer, obesidade, medicamentos concomitantes, capacidade de monitorar interações medicamentosas e risco de sangramento. A escolha também pode depender da preferência do médico ou do paciente ou de recomendações das diretrizes locais.[18]

Se o tratamento tiver sido iniciado antes da confirmação diagnóstica e a TVP for posteriormente descartada, a anticoagulação poderá ser descontinuada.[18]

Recomendações para escolha inicial de terapia antitrombótica

  • A HNF é recomendada quando for possível utilizar terapias intervencionistas (por exemplo, trombólise dirigida por cateter ou intervenção farmacomecânica) ou se o paciente apresentar alto risco de sangramento.

  • Em pacientes estáveis, a escolha do anticoagulante inicial é guiada pela escolha da terapia de longo prazo mais apropriada. Geralmente, este será um anticoagulante oral direto (AOD), mas há exceções para populações específicas de pacientes.

  • Os AODs (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana, dabigatrana) são geralmente recomendados em vez de um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina). Se um AOD for escolhido, há uma fase de iniciação com uma dose oral mais alta (apixabana e rivaroxabana) ou um tratamento introdutório com um anticoagulante parenteral por 5-10 dias enquanto o tratamento é estabelecido (edoxabana e dabigatrana). Em seguida, é realizada a monoterapia oral na fase de tratamento com a dosagem do agente escolhido.

  • Para pacientes nos quais a varfarina é mais apropriada, é necessário tratamento com HBPM ou fondaparinux junto com a dose inicial de varfarina na fase de iniciação, enquanto a anticoagulação terapêutica é estabelecida.

  • Em geral, o fondaparinux e a argatrobana são reservados para pacientes com TIH ou com uma história dessa condição.[161][162]

Considerações para anticoagulantes específicos

AODs

  • Os AODs são tão eficazes quanto a HNF, a HBPM e a varfarina para o tratamento da TVP e, geralmente, são mais recomendados do que esses medicamentos fora de populações especiais.[163]​ Não é necessário monitoramento do perfil de coagulação, e as complicações hemorrágicas são semelhantes ou menores que as da varfarina, mas há uma incidência menor ou semelhante de tromboembolismo venoso.[164][165]​​​​ Todas têm meia-vida maior que a da HNF ou da HBPM e uma meia-vida menor que a da varfarina, e todas têm rápido início de ação.

  • A apixabana e a rivaroxabana são iniciadas com uma dose oral inicial mais alta, sem necessidade de terapia introdutória com anticoagulante parenteral. A edoxabana e a dabigatrana requerem terapia introdutória com um anticoagulante parenteral por 5-10 dias antes da monoterapia oral.

  • Os AODs não interagem com alimentos; no entanto, eles sofrem algumas interações medicamentosas. Interações medicamentosas importantes incluem: inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P (com edoxabana e dabigatrana); e inibidores ou indutores fortes da glicoproteína P e CYP3A4 (com apixabana e rivaroxabana).

  • Agentes de reversão específicos para dabigatrana (idarucizumabe) e os AODs, apixabana e rivaroxabana (fator de coagulação Xa recombinante [andexanete alfa]), foram aprovados. A reversão da varfarina, no contexto de sangramento importante ou com risco de vida, é recomendado com vitamina K e concentrado de complexo protrombínico.[166]

Varfarina

  • Em pacientes que farão a transição de HNF, HBPM ou fondaparinux para varfarina, a varfarina deverá ser iniciada no mesmo dia em que esses medicamentos forem iniciados, a menos que haja um risco muito alto de sangramento. Se o risco de sangramento for alto, é aconselhável observar o paciente por 1-2 dias apenas com HNF.

  • Três estratégias podem ser usadas para selecionar a dose inicial de varfarina:[167][168] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

    • Um algoritmo clínico calcula a dose estável e inicial estimada com base em várias características do paciente.

    • Um algoritmo genético calcula a dose estável e inicial estimada com base nos resultados de testes genéticos, como o genótipo CYP450-2C9 e o haplótipo VKOR-C1, bem como em variáveis clínicas.

    • Uma abordagem de dose fixa usa nomogramas de iniciação.

  • O uso de um nomograma individualizado para selecionar a dose inicial e varfarina e para titulações subsequentes tende a resultar em desfechos melhores do que os da iniciação com dose fixa, sendo preferido.[168][169]​ Existem testes para determinar o genótipo do paciente quanto às variantes do citocromo 2C9 e variantes da epóxi-redutase da vitamina K. Entretanto, no geral, a disponibilidade desta informação não leva a uma anticoagulação mais rápida ou segura quando comparada com a dosagem de rotina. A genotipagem é cara, e o resultado só é fornecido após vários dias.[170][171][172][173]​ Quando disponível, pode ser preferível empregar uma abordagem individualizada para iniciação da varfarina. Existe uma ferramenta online para ajudar na dosagem de iniciação da varfarina que utiliza variáveis clínicas com ou sem a adição de informações genéticas. Warfarin dosing Opens in new window

  • Depois de iniciada a varfarina, ela é mantida concomitantemente com o anticoagulante parenteral enquanto a dose é ajustada. A dosagem subsequente de varfarina é baseada na resposta da razão normalizada internacional (INR) a cada dose. A faixa de INR terapêutica é de 2-3 (meta de 2.5, a menos que seja usada concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas). A HNF, a HBPM ou o fondaparinux devem ser mantidos por um mínimo de 5 dias e até a INR ser igual a 2 ou mais por, no mínimo, 24 horas, quando a HNF, a HBPM ou o fondaparinux poderão então ser descontinuados.[18]​[174]

Heparina

  • O tratamento com HNF geralmente é iniciado com uma dose de ataque intravenosa em bolus com a dose calculada de acordo com o peso, seguida imediatamente de uma infusão contínua com a dose calculada de acordo com o peso. O tratamento requer também monitoramento do TTPa ou da atividade de anti-Xa calibrada com heparina, que é usada para ajustar a dose até a faixa-alvo.

  • HBPM e fondaparinux são dosados por via subcutânea, de acordo com o peso do paciente.

  • A contagem plaquetária é medida regularmente durante o tratamento com qualquer terapia de heparina (por exemplo, HNF, HBPM) devido à possibilidade de trombocitopenia induzida por heparina (TIH) como complicação.

Populações específicas de pacientes

Doença grave

  • Para pacientes com maior gravidade da doença nos quais a terapia intervencionista está sendo planejada ou considerada, a HNF é preferida, pois a maioria dos estudos sobre terapias intervencionistas foi realizada com esse anticoagulante. Ela também pode ser ajustada, se necessário, durante a intervenção e tem uma meia-vida relativamente curta caso ocorra sangramento.[18][175]​​

  • Uma vez estabilizado, o paciente pode passar a receber um anticoagulante, guiado pela escolha da terapia de longo prazo mais apropriada.

Aumento do risco de sangramento

  • Pode ser preferível tratar os pacientes com aumento do risco de sangramento (por exemplo, cirurgia recente, ulceração péptica) inicialmente com HNF intravenosa, pois ela tem meia-vida curta e seu efeito pode ser rapidamente revertido com protamina.[41]​ Uma vez que esteja claro que a anticoagulação é tolerada, a seleção de um esquema apropriado de anticoagulação pode ser feita.

Câncer ativo

  • Em pacientes com tromboembolismo venoso e câncer ativo (trombose associada ao câncer), as diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) e do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) do Reino Unido recomendam um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) em vez de HBPM.[18]​​[19]​​​​​

  • As orientações da American Society of Clinical Oncology sugerem o uso de HBPM, HNF, fondaparinux, rivaroxabana ou apixabana para a anticoagulação inicial.[42]

  • AODs (particularmente edoxabana e rivaroxabana) estão associados a um alto risco de hemorragia digestiva do que a HBPM. Em pacientes com câncer gastrointestinal luminal, o ACCP recomenda apixabana ou HBPM como os agentes de preferência.[18][176]

Disfunção renal

  • Para pacientes com comprometimento renal (isto é, clearance da creatinina <30 mL/minuto), HNF intravenosa ou subcutânea, seguida por varfarina, é atualmente o anticoagulante de escolha.

  • A apixabana é aprovada para uso em doença renal grave e tem desfechos semelhantes aos da HNF seguida por varfarina, além de representar uma opção alternativa.[177]

  • A HBPM apresenta um clearance renal imprevisível entre os pacientes com insuficiência renal. Para pacientes que recebem HBPM, o monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante (isto é, pelo teste antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com comprometimento renal grave e em pacientes com comprometimento renal moderado se o uso da HBPM for prolongado (ou seja, >10 dias).[178]

  • Fondaparinux, rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana geralmente não são recomendados em pessoas com comprometimento renal grave, e pacientes com clearance de creatinina <25 a 30 mL/minuto foram excluídos dos grandes ensaios clínicos randomizados e controlados. Apixabana, edoxabana e rivaroxabana podem ser usadas em alguns pacientes com comprometimento renal; no entanto, consulte as orientações locais, pois as recomendações variam entre os países.

Comprometimento hepático

  • A HBPM ou a HNF são recomendadas nesses pacientes e devem ser combinadas com varfarina, a menos que haja câncer.[18]

  • A varfarina deve ser usada com cautela se a INR basal estiver elevada; a HBPM de duração prolongada pode ser preferencial.[20][179]

  • Os AODs geralmente não são recomendados em pacientes com comprometimento hepático, especialmente naqueles com comprometimento moderado a grave (classe B ou C de Child-Pugh).[18]​​[41]​

Obesidade

  • A HNF ou a HBPM são opções em pacientes com obesidade. O uso do peso corporal real é adequado para o cálculo da dose terapêutica em pacientes obesos. O monitoramento laboratorial do efeito anticoagulante da HBPM (isto é, pelo teste de antifator Xa) geralmente não é necessário, mas deve ser considerado em pacientes com obesidade classe III (índice de massa corporal [IMC] 40 ou superior).[20]​[81][178]

  • Não há limite de peso conhecido para o uso de anticoagulantes orais diretos (AODs); entretanto, eles não foram amplamente estudados em pacientes com pesos extremos. O Comitê Científico e de Padronização da International Society on Thrombosis and Haemostasis recomenda que a dabigatrana e a edoxabana sejam evitadas em pacientes com IMC >40 kg/m² ou peso >120 kg devido à falta de dados de desfechos clínicos. A rivaroxabana e a apixabana podem ser consideradas nesses pacientes.[180]​ Dois grandes estudos de coorte retrospectivos pareados demonstraram desfechos semelhantes em pacientes que receberam rivaroxabana, apixabana ou dabigatrana versus varfarina, embora não exista nenhuma evidência comparativa prospectiva.[181][182]​​​​ Se AODs forem usados nesses pacientes, o monitoramento específico do medicamento apropriado poderá ser considerado, embora haja evidências limitadas de que os níveis específicos do medicamento predigam desfechos clínicos importantes.[81]

Gestação

  • Mulheres que desenvolvem tromboembolismo venoso e que estão grávidas ou podem ficar grávidas podem ser tratadas com monoterapia subcutânea com HNF ou HBPM.[183] Em decorrência das alterações na farmacodinâmica da HNF subcutânea durante a gestação, a HBPM é preferida.[18]​​[184]​ A medição de rotina da intensidade máxima da atividade anti-Xa para pacientes gestantes ou no período pós-parto tratadas com HBPM não é recomendada, exceto em mulheres com extremos de peso corporal (ou seja, <50 kg ou >90 kg) ou com outros fatores complicadores (por exemplo, comprometimento renal ou tromboembolismo venoso recorrente) que as colocam sob alto risco.

  • Sabe-se que a varfarina causa efeitos teratogênicos quando utilizada na gravidez e deve ser evitada.

  • Se o aleitamento materno for planejado, então a HBPM é o agente de escolha. A varfarina é uma alternativa; ela é minimamente secretada no leite materno, nas existe experiência clínica extensa sugerindo que não há nenhum efeito negativo no lactente.[153][185]

  • A segurança dos AODs na gravidez e na lactação é desconhecida, devendo-se evitá-los em ambas as situações (mas eles podem ser usados no período pós-parto se a paciente não estiver amamentando).

Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)

  • Em pacientes com TIH, o anticoagulante recomendado é a argatrobana. Fondaparinux, apixabana, rivaroxabana e dabigatrana também foram sugeridos, embora não sejam aprovados para pacientes com TIH ativa.[161][162]​ A argatrobana é preferível para pacientes com TIH com alto risco de sangramento ou comprometimento renal. Consulte Trombocitopenia associada à heparina.

Fase de tratamento da anticoagulação (iniciação aos 3 meses)

As diretrizes do ACCP recomendam que os pacientes que não tenham contraindicação recebam uma fase de tratamento de 3 meses de anticoagulação. Os AODs são recomendados em vez da varfarina.[18]

Durante a fase de tratamento, o acompanhamento e a reavaliação se baseiam no nível de risco de sangramento do paciente, nas comorbidades e no agente anticoagulante selecionado.[18]

  • Os pacientes que tomam dabigatrana ou endoxabana devem continuar com a mesma dose administrada durante a fase de iniciação com um agente parenteral, a menos que a função renal piore substancialmente, justificando a descontinuação.[41]

  • Pacientes que tomam apixabana e rivaroxabana devem ter a dose ajustada à dose da fase de tratamento.[41]​

  • Pacientes tratados com varfarina devem continuar a realizar medições de INR. A frequência das medições depende da estabilidade dos valores de INR em cada consulta. Comumente, a INR é medida 1-2 vezes semanalmente após o ajuste da dose inicial, com o tempo entre medições estendendo-se progressivamente se os valores permanecerem no intervalo. O intervalo-alvo de 2-3 (INR-alvo de 2.5) é mantido, a menos que seja usado concomitantemente para anticoagulação de valvas cardíacas mecânicas.[41]

  • Se a HBPM prolongada for usada (por exemplo, em pacientes que não podem tomar medicamentos orais, pacientes com câncer com medicamentos concomitantes que têm interação medicamentosa significativa que impede o uso de AODs, pacientes com neoplasia maligna gastrointestinal intraluminal e alto risco de sangramento gastrointestinal e pacientes com doença hepática grave nos quais nem a varfarina nem AODs podem ser usados), a dose dependerá do agente:

    • Se for escolhida a dalteparina, a dose é reduzida após 1 mês.

    • Se for escolhida a enoxaparina, alguns especialistas sugerem reduzir a dose inicial após 1 mês, embora isso se baseie apenas em opiniões, e a dose inicial pode ser mantida.

  • A dose de HBPM deve ser ajustada a mudanças no peso ou no clearance da creatinina do paciente.

A fase de tratamento da anticoagulação difere em pacientes grávidas. Pacientes com tromboembolismo venoso associado à gravidez são submetidas à anticoagulação na fase de tratamento por pelo menos 3 meses ou até 6 semanas pós-parto, o que for mais longo.[183][184]​​​ Ao concluir essa fase no período pós-parto, as decisões são tomadas de acordo com os planos da paciente de amamentar ou não. As diretrizes diferem quanto à oferta de anticoagulação prolongada para tromboembolismo venoso associado à gravidez, pois há um risco intermediário de futuro tromboembolismo venoso sem fatores precipitantes.[21][175]

Uma vez que a fase de tratamento tenha sido concluída, todos os pacientes devem ser avaliados para terapia de fase prolongada.[18]

Fase estendida da anticoagulação (3 meses até um tempo indeterminado)

A meta para a continuação da terapia anticoagulante na fase prolongada (ou seja, além dos primeiros 3 meses, e sem data de interrupção programada) é a prevenção secundária do tromboembolismo venoso.

As diretrizes do ACCP recomendam que pacientes diagnosticados com TVP na ausência de fatores precipitantes transitórios (TVP sem fator precipitante ou provocada por um fator de risco persistente) recebam anticoagulação de fase prolongada.[18]​ Esses pacientes devem receber um AOD, a menos que haja contraindicação, em cujo caso devem receber varfarina.​

A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com TVP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[18]

As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o IMC, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[18] A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[18]

A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliada pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[18]​

  • As evidências para continuar a terapia prolongada além de 4 anos são incertas. O ACCP recomenda a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e as preferências do paciente. Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as sobrecargas da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.[18]

TVP com fatores precipitantes (fatores de risco transitórios importantes ou não importantes)

  • A anticoagulação é descontinuada após um ciclo de pelo menos 3 meses. Há um consenso de que pacientes com um episódio índice de TVP provocado apresentam um risco relativamente baixo de evoluírem para tromboembolismo venoso recorrente nos próximos 5 anos, com estimativas ao redor de 15%.[18]​ Nesses pacientes, sugere-se um ciclo de coagulação por tempo limitado de, pelo menos, 3 meses.[18]

  • A presença de uma trombofilia hereditária não altera esta recomendação e as diretrizes recomendam não testar a trombofilia em pacientes com uma TVP ocorrendo após um fator precipitante transiente importante.[55][56]

  • O risco de tromboembolismo venoso recorrente é modestamente maior em pacientes que apresentam TVP no cenário de um fator precipitante transitório menor. As diretrizes diferem quanto à oferta de anticoagulação prolongada para tromboembolismo venoso associada a fatores de risco precipitantes transitórios menores.[21][175]

TVP sem fatores precipitantes (sem fator de risco identificável)

  • Pacientes com TVP da perna sem fatores precipitantes que foram iniciados na terapia de anticoagulação devem ser avaliados após 3 meses para continuação do tratamento.[18]​

  • Para pacientes com uma primeira TVP proximal sem fatores precipitantes e com risco de sangramento baixo ou moderado, a terapia anticoagulante prolongada é recomendada (sem data de interrupção programada e reavaliação da terapia em andamento em intervalos regulares, como anualmente). Para os pacientes com alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses.

  • Para pacientes com um segundo episódio de TVP sem fatores precipitantes que apresentem um risco de sangramento baixo ou moderado, recomenda-se a terapia anticoagulante prolongada (sem data de interrupção programada) por mais de 3 meses. Em pacientes com alto risco de sangramento, recomenda-se um tratamento de apenas 3 meses.

  • Muitos estudos tentaram identificar subgrupos de pacientes com tromboembolismo venoso não provocado que não precisam de tratamento por tempo indeterminado com anticoagulação oral. Há evidências robustas de que o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja maior nos seguintes pacientes: sexo masculino; pacientes com diagnóstico de TVP proximal (em vez de um coágulo na panturrilha); pacientes com evidências de coágulo residual à ultrassonografia; pacientes com níveis elevados de dímero D 1 mês após a interrupção de um curso de anticoagulação oral de 3 a 6 meses; e aqueles que apresentaram TVP sem fatores precipitantes.[18][41]​​​ Vários modelos de avaliação de risco foram desenvolvidos para esta finalidade, incluindo o escore DASH, o Modelo de Predição de Viena e o modelo "Men Continue and HER-DOO2".[186] O último modelo identifica um subconjunto de mulheres com baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial sem fatores precipitantes, já tendo sido publicado um estudo prospectivo de validação deste modelo.[187]

Tromboembolismo venoso associado ao câncer

  • O câncer representa um fator precipitante persistente para o tromboembolismo venoso até ser curado. Entre os pacientes diagnosticados com TVP e que têm um câncer ativo (por exemplo, câncer sob qualquer forma de terapia ativa ou paliação) existe um risco muito alto de tromboembolismo venoso recorrente e a anticoagulação indefinida é recomendada. As diretrizes recomendam o uso de um AOD (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou HBPM por pelo menos os 6 meses iniciais de terapia.[18]​[19]

  • Um AOD (apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou HBPM é o agente preferencial para pacientes com maior risco de sangramento, especialmente aqueles com cânceres gastrointestinais. A HBPM é preferencial para aqueles com possíveis interações medicamentosas com AODs.[18][176][188][189][190]

Risco de sangramento

  • Ao avaliar o risco de sangramento, deve-se considerar os seguintes fatores:[18]​

    • Idade >65 anos

    • Sangramento prévio

    • Câncer (especialmente câncer gastrointestinal com AODs)

    • Insuficiência renal

    • Insuficiência hepática

    • Trombocitopenia

    • AVC prévio

    • Diabetes mellitus

    • Anemia

    • Terapia antiagregante plaquetária

    • Baixo controle do anticoagulante

    • Comorbidade com capacidade funcional reduzida

    • Cirurgia recente

    • Quedas frequentes

    • Abuso de álcool

    • Uso de anti-inflamatórios não esteroidais

    • Hipertensão descontrolada.

  • Os pacientes sem nenhum desses fatores de risco são considerados em baixo risco; um fator de risco confere risco moderado a um paciente; e dois ou mais fatores de risco conferem alto risco a um paciente.

  • Não se sabe se os modelos de avaliação de risco para avaliar o risco de sangramento derivados de populações de fibrilação atrial são precisos em pacientes com TVP. Modelos de avaliação de risco de sangramento específicos para tromboembolismo venoso foram desenvolvidos.[191][192][193]​​​​

  • As interações medicamentosas podem aumentar o risco de sangramento em pacientes recebendo anticoagulantes e as interações farmacodinâmicas (por exemplo, medicamentos anti-inflamatórios não esteroidais, inibidores seletivos de recaptação de serotonina) e farmacocinéticas (por exemplo, amiodarona, rifampicina) devem ser totalmente avaliadas antes da iniciação.[194][195]​​

Filtros de veia cava inferior

Um filtro de veia cava inferior (VCI) pode ser colocado em pacientes com:[18][22][41]​​[196][197]​​​

  • TVP proximal aguda (por exemplo, diagnosticada no mês anterior) que tenham uma contraindicação à terapia de anticoagulação (contraindicações absolutas à anticoagulação incluem sangramento importante ativo, trombocitopenia grave, alto risco de sangramento, lesão do sistema nervoso central)

  • EP aguda e uma contraindicação absoluta à terapia anticoagulante, como sangramento importante ativo

  • EP recorrente confirmada apesar da anticoagulação adequada.

As diretrizes do ACCP recomendam o uso de um filtro de VCI apenas para pacientes com EP aguda (por exemplo, diagnosticada no mês anterior) e uma contraindicação absoluta à terapia anticoagulante (por exemplo, sangramento importante ativo, trombocitopenia grave, alto risco de sangramento, lesão do sistema nervoso central). O ACCP não recomenda o uso de filtros de VCI em associação com a anticoagulação em pacientes com TVP aguda dos membros inferiores.[18]​​​ Outras diretrizes consideram que as indicações relativas para o uso de filtro de VCI incluem a EP maciça com trombo venoso profundo residual em um paciente em risco de EP adicional, trombo iliofemoral ou de VCI flutuante e doença cardiopulmonar grave e TVP (por exemplo, cor pulmonale com hipertensão pulmonar).[198]

Alguns centros inserem filtros de VCI de maneira intraoperatória ou imediatamente no pós-operatório em pacientes submetidos a embolectomia pulmonar cirúrgica.[199][200][201]​​​​

A colocação do filtro de VCI deve ocorrer assim que possível, caso seja o único tratamento que possa ser iniciado. Há pouca evidência disponível para sugerir o momento ideal da colocação. Estudos observacionais sugerem que a colocação de um filtro venoso pode reduzir as taxas de mortalidade relacionadas à EP na fase aguda, mas com um aumento do risco de tromboembolismo venoso associado ao filtro.[202][203]​​

Complicações associadas aos filtros de VCI permanentes são comuns, embora raramente sejam fatais.[203] Complicações precoces (inclusive trombose no local da colocação) ocorrem em aproximadamente 10% dos pacientes. Complicações tardias são mais frequentes e incluem TVP recorrente (aproximadamente 20% dos pacientes) e síndrome pós-trombótica (até 40% dos pacientes).[204][205]​​​​ A oclusão do filtro da VCI afeta aproximadamente 22% dos pacientes em 5 anos e 33% em 9 anos, independente do uso e da duração de anticoagulação.[205]

A anticoagulação pós-filtro deve ser considerada caso a caso, de acordo com as contraindicações relativas e absolutas.[206]​ A anticoagulação deve ser iniciada se a contraindicação for resolvida ou se uma análise de risco/benefício sugerir que essa é uma conduta razoável.[18]​​​ Quando forem usados filtros recuperáveis, eles deverão ser removidos se a anticoagulação tiver sido instituída e quando ela estiver sendo claramente tolerada.[22]

Hospitalização versus terapia ambulatorial

A maioria dos casos de TVP pode ser tratada em casa em vez de no hospital.[41]​​ Os desfechos são tão bons quanto os obtidos com hospitalização, inclusive com maior satisfação do paciente.[207] [ Cochrane Clinical Answers logo ] [Evidência C]

Uma minoria de pacientes com TVP aguda necessita de hospitalização. Critérios para internação:

  • TVP que é melhor tratada com HNF intravenosa.

  • EP suspeita ou confirmada concomitante, especialmente com comprometimento cardiopulmonar (taquicardia, taquipneia, sinais de insuficiência cardíaca direita); em muitos centros, os pacientes com EP são hospitalizados somente se houver um alto Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (86 ou mais).[19][208][209][210][211][212]​​ Consulte Embolia pulmonar.

  • TVP que será submetida a terapia intervencionista (por exemplo, trombólise dirigida por cateter).

  • TVP altamente sintomática (por exemplo, dor intensa e edema na presença de TVP aguda que requer analgesia com paciente hospitalizado) ou flegmasia cerulea dolens.

  • Incapacidade de educar o paciente de forma adequada no ambiente ambulatorial ou no ambiente do pronto-socorro em relação à terapia anticoagulante em andamento.

  • Comorbidade coexistente que requer manejo hospitalar.

  • Presença de fator de risco para sangramento que exija observação estrita no hospital (por exemplo, doença hepática crônica com ou sem varizes, sangramento gastrointestinal recente ou prévio, doença hemorrágica, neoplasia maligna, AVC recente ou hemorragia intracraniana prévia).

Terapia antiagregante plaquetária

Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada em pacientes com TVP proximal sem fatores precipitantes, as diretrizes do ACCP recomendam aspirina (a menos que seja contraindicada) para prevenir TVP recorrente.[18]​ Os benefícios do uso de aspirina devem ser ponderados com o risco de sangramento e inconveniência do uso. No entanto, a aspirina não deve ser considerada uma alternativa razoável para pacientes dispostos a se submeter à terapia de anticoagulação de ação prolongada, pois a aspirina é muito menos eficaz. Em todo caso, o uso de aspirina deve ser reavaliado quando os pacientes interrompem a terapia anticoagulante, pois ela pode ter sido interrompida quando a terapia anticoagulante foi iniciada.[18]

Meias de compressão graduada e atividade física

Meias de compressão graduada não são recomendadas para prevenção de síndrome pós-trombótica nas diretrizes do ACCP. Não há evidências de que o uso delas reduza o risco de TVP recorrente, e o ensaio clínico randomizado e controlado de mais alta qualidade sobre o assunto não demonstrou nenhuma redução na incidência da síndrome pós-trombótica.[213]​ No entanto, elas podem ser úteis para pacientes com sintomas agudos ou crônicos de TVP.[18]​​ [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​​​​ Estudos sobre meias de compressão graduada têm geralmente se baseado em meias de 30-40 mmHg, usadas quando em posição vertical, por 2 anos. No entanto, os pacientes podem ter dificuldade em cumprir esse esquema, podendo-se considerar uma terapia de menor duração ou menores graus de compressão.[214]​ É importante lembrar que existem possíveis riscos e complicações associados ao uso de meias de compressão; elas só devem ser usadas se os benefícios superarem os riscos.[215]

Exercícios precoces de caminhada são considerados seguros em pacientes com TVP aguda.​[41]​​[216]​​ As caminhadas não aumentam agudamente os sintomas nos membros inferiores em pacientes com TVP prévia e podem ajudar a reduzir a síndrome pós-trombótica.[216][217][218][219]

Pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que recebem terapia anticoagulante

O tromboembolismo venoso recorrente é incomum entre os pacientes que recebem terapia anticoagulante com dose terapêutica, exceto no câncer (7% a 9% de recorrência na terapia com HBPM).[18]​​[22][220]​​ Além de estabelecer definitivamente a presença de tromboembolismo venoso recorrente, deve-se considerar a adesão terapêutica ao anticoagulante ou a presença de neoplasia maligna subjacente e a presença de quaisquer medicamentos que possam diminuir o efeito anticoagulante da terapia.[18]

As diretrizes do ACCP recomendam uma mudança temporária para HBPM (por, pelo menos, 1 mês) para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que, acredita-se, aderiram a um anticoagulante não HBPM (ou dentro da faixa terapêutica se estiverem recebendo terapia com varfarina).[18]​ O aumento da dose de HBPM é apropriado para pacientes com tromboembolismo venoso recorrente que estão recebendo HBPM.[18]

Tromboembolismo venoso recorrente após a descontinuação da terapia anticoagulante

Para pacientes que não estão mais recebendo terapia anticoagulante e apresentam um segundo tromboembolismo venoso sem fator de risco identificável (ou seja, sem fator precipitante), as diretrizes recomendam as seguintes durações de tratamento com anticoagulante:[18][22]

  • Risco de sangramento baixo ou moderado: terapia anticoagulante prolongada com reavaliação periódica para rever a relação risco-benefício

  • Alto risco de sangramento: interromper a anticoagulação após 3 meses.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal