Prevenção primária
Um grande corpo de literatura mostra que a incidência de tromboembolismo venoso pode ser reduzida nas populações clinicamente doentes, cirúrgicas e não cirúrgicas traumáticas.
Estratificação de risco
Modelos de avaliação de risco têm sido propostos para classificar o risco dos pacientes para tromboembolismo venoso e orientar as estratégias profiláticas.[83][86][87] Esses modelos incluem o Caprini RAM, o Geneva Risk Score, o IMPROVE-RAM, o IMPROVEDD (que incluía o dímero D), o Kucher Model e o Padua Prediction Score.[88][89]
Profilaxia
A mobilização precoce é recomendada para todos os pacientes, quando viável. A profilaxia farmacológica deve ser administrada a todos os pacientes hospitalizados com aumento do risco de tromboembolismo venoso, baixo risco de sangramento e sem contraindicações. A profilaxia mecânica (geralmente com dispositivos de compressão pneumática intermitente) deve ser administrada a pacientes com risco de TVP, mas com alto risco de sangramento ou contraindicação para profilaxia farmacológica. É importante reavaliar esses pacientes frequentemente e começar a profilaxia farmacológica se o risco de sangramento ou a contraindicação remitirem, ou se o risco de tromboembolismo venoso aumentar (por exemplo, inserção de um cateter venoso central durante uma internação hospitalar). Estudos recentes constataram que a prevenção primária melhora com uma abordagem multifacetada que inclua alertas por computador.[90] Pacientes de risco muito elevado devem receber profilaxia farmacológica e mecânica se o risco de sangramento for baixo.[83][86][91][92] As taxas de tromboembolismo venoso associadas a internação são uma medida de qualidade hospitalar divulgadas publicamente nos EUA.
Profilaxia farmacológica
As opções de profilaxia farmacológica para populações clínicas e cirúrgicas incluem a heparina não fracionada (HNF) em baixa dose, a heparina de baixo peso molecular (HBPM) e o fondaparinux.
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Apixabana, rivaroxabana, dabigatrana, aspirina e os antagonistas de vitamina K (gralmente, varfarina) também são indicados para profilaxia do tromboembolismo venoso em pacientes submetidos a procedimentos de artroplastia, junto com HBPM e fondaparinux.[91][93][94][95][96][97][98][99][100][101][102][103]
Deve-se procurar orientação de um especialista se o paciente apresentar alto risco de tromboembolismo venoso durante a gestação ou período pós-parto; há incertezas nas evidências atuais sobre os riscos e benefícios da profilaxia farmacológica para esses pacientes.[104]
Profilaxia farmacológica de duração prolongada
A profilaxia farmacológica de duração prolongada (ou seja, a profilaxia contínua após a alta hospitalar) pode ser adequada em determinados grupos de pacientes específicos.
Sugere-se que os pacientes submetidos à cirurgia de quadril ou joelho ou cirurgia de fratura no quadril continuem a profilaxia por até 10-35 dias após a cirurgia.
Recomenda-se, para os pacientes submetidos a cirurgias abdominopélvicas devidas a uma neoplasia maligna, um esquema de 28 dias de profilaxia com HBPM.[86][91]
Cinco ensaios clínicos randomizados com mais de 40,000 pacientes avaliaram a profilaxia de duração prolongada após hospitalização para afecções clínicas.[32][33][34][105] Os esquemas incluíram HBPM ou anticoagulantes orais diretos (AODs) em dose profilática por 4-6 semanas após a alta. Os critérios de inclusão variaram, mas o motivo mais comum de hospitalização em todos os estudos foi a insuficiência cardíaca. Uma análise combinada revelou que a profilaxia prolongada reduziu o tromboembolismo venoso sintomático ou a morte relacionada ao tromboembolismo venoso em comparação com o padrão de cuidados (0.8% vs 1.2%; razão de riscos [RR] de 0.61, intervalo de confiança [IC] de 95% de 0.44 a 0.83; P = 0.002), mas aumentou o risco de sangramento importante ou fatal (0.6% vs. 0.3%; RR 2.04, IC de 95% de 1.42 a 2.91; P <0.001).[106] Devido à estreita margem de riscos e benefícios, são necessárias pesquisas adicionais para selecionar de maneira adequada os pacientes com afecções não cirúrgicas para uma profilaxia prolongada após a alta hospitalar. Atualmente, nos EUA, a rivaroxabana é aprovada para profilaxia farmacológica de longa duração ou pós-alta em determinados pacientes.[105][107][108]
Em determinados pacientes ambulatoriais que recebem terapia para câncer, novas evidências sugerem que a profilaxia oral com inibidor do fator Xa apresenta uma relação risco/benefício favorável na redução do risco de tromboembolismo venoso associado ao câncer em comparação com um sangramento importante associado.[109]
Viagem de longa distância
O uso rotineiro da profilaxia farmacológica em pacientes que viajam longas distâncias não é recomendado, mas deve ser avaliado caso a caso.[82] Meias de compressão elásticas podem reduzir o risco de tromboembolismo venoso em pacientes com fatores de risco.[83][110]
Prevenção secundária
O principal meio de prevenção secundária é a prescrição prolongada (por exemplo, sem data de interrupção planejada) de um anticoagulante. As diretrizes do American College of Chest Physicians (ACCP) recomendam que os seguintes pacientes recebam anticoagulação de fase prolongada:[18]
Aqueles com TVP diagnosticados na ausência de fatores precipitantes transitórios (TVP sem fatores precipitantes ou com fatores de risco precipitantes persistentes). Esses pacientes devem receber anticoagulantes orais diretos (AOD).
Aqueles com TVP diagnosticados na ausência de um fator de risco transitório (TVP sem fatores precipitantes ou com um fator de risco precipitante persistente) que não podem receber um AOD. Esses pacientes devem receber um antagonista da vitamina K (geralmente varfarina).
A anticoagulação de fase prolongada não é recomendada em pacientes com TVP diagnosticados no contexto de um fator de risco transitório maior ou menor.[18]
As diretrizes do ACCP recomendam o uso de apixabana ou rivaroxabana em dose reduzida para pacientes que recebem apixabana ou rivaroxabana; a escolha de um determinado medicamento e dose deve considerar o índice de massa corporal, a função renal e a adesão terapêutica ao esquema posológico do paciente.[18] A decisão de iniciar ou continuar a terapia prolongada deve ser baseada na preferência do paciente e no risco predito de tromboembolismo venoso recorrente ou sangramento.[18]
A continuação do tratamento com anticoagulação de fase prolongada deve ser reavaliada pelo menos anualmente, assim como sempre que houver mudança significativa no estado de saúde do paciente.[18]
As evidências para continuar a terapia prolongada além de 4 anos são incertas. O ACCP recomenda a tomada de decisão compartilhada, levando em consideração os valores e as preferências do paciente. Os pacientes devem ser reavaliados periodicamente quanto ao risco de sangramento, as sobrecargas da terapia e qualquer mudança nos valores e preferências.[18]
Se a decisão for interromper a anticoagulação de fase prolongada em pacientes com TVP proximal sem fatores precipitantes, as diretrizes do ACCP recomendam aspirina (a menos que seja contraindicada) para prevenir tromboembolismo venoso recorrente.[18] Os benefícios do uso de aspirina devem ser ponderados com o risco de sangramento e inconveniência do uso.
A prevenção secundária também pode incluir intervenções realizadas episodicamente, quando o risco de trombose é elevado. Tais intervenções incluem a garantia de profilaxia no momento das hospitalizações e cirurgias, medidas profiláticas durante a gravidez e no período pós-parto, e possivelmente intervenções profiláticas durante viagens de longa distância. Finalmente, a manutenção de um peso saudável, o exercício regular, a prevenção de estrogênios e o tabagismo e, possivelmente, o uso de uma estatina (quando indicado para hiperlipidemia) podem reduzir o risco de trombose recorrente.
TVP com fatores precipitantes: há um consenso de que pacientes com um episódio índice de TVP provocado apresentam um risco relativamente baixo de evoluírem para tromboembolismo venoso recorrente nos próximos 5 anos, com estimativas ao redor de 15%.[18] Nesses pacientes, sugere-se um ciclo de coagulação por tempo limitado de, pelo menos, 3 meses.[18] A presença de uma trombofilia hereditária não altera esta recomendação e as diretrizes recomendam não testar a trombofilia em pacientes com uma TVP ocorrendo após um fator precipitante transiente importante.[55][56] As diretrizes diferem quanto à oferta de anticoagulação prolongada para tromboembolismo venoso associada a fatores de risco precipitantes transitórios menores.[21][175]
TVP sem fatores precipitantes (sem fatores de risco identificados): entre pacientes com uma TVP idiopática ou sem fatores precipitantes, a taxa de recorrência em 5 anos é de aproximadamente 30% ou mais.[18]
O câncer representa um fator precipitante persistente para o tromboembolismo venoso até ser curado. Entre os pacientes diagnosticados com TVP e que têm um câncer ativo (por exemplo, câncer sob qualquer forma de terapia ativa ou paliação) existe um risco muito alto de tromboembolismo venoso recorrente e a anticoagulação indefinida é recomendada. As diretrizes recomendam o uso de um AOD, que é apoiado por ensaios clínicos randomizados e controlados e metanálises subsequentes (por exemplo, apixabana, edoxabana, rivaroxabana) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) por pelo menos os 6 meses iniciais de terapia.[18][19][107][190][221][222][223][224][225]
Apixabana ou HBPM é o agente preferencial para pacientes com maior risco de sangramento, especialmente aqueles com câncer gastrointestinal. A HBPM é preferencial para pacientes com interações medicamentosas com apixabana, rivaroxabana ou dabigatrana.[18][188][189][190]
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Além da fase de tratamento, a terapia com AOD está associada a melhores desfechos quando comparada com varfarina.[254]
Muitos estudos tentaram identificar subgrupos de pacientes com tromboembolismo venoso não provocado que não precisam de tratamento por tempo indeterminado com anticoagulação oral. Há evidências robustas de que o risco de tromboembolismo venoso recorrente seja maior nos seguintes pacientes: sexo masculino; pacientes com diagnóstico de TVP proximal (em vez de um coágulo na panturrilha); pacientes com evidências de coágulo residual à ultrassonografia; pacientes com níveis elevados de dímero D 1 mês após a interrupção de um curso de anticoagulação oral de 3 a 6 meses; e aqueles que apresentaram TVP sem fatores precipitantes.[18][41] Vários modelos de avaliação de risco foram desenvolvidos para esta finalidade, incluindo o escore DASH, o Modelo de Predição de Viena e o modelo "Men Continue and HER-DOO2".[186] O último modelo identifica um subconjunto de mulheres com baixo risco de tromboembolismo venoso recorrente após um evento inicial sem fatores precipitantes, já tendo sido publicado um estudo prospectivo de validação deste modelo.[187]
Em pacientes que não fazem uso de anticoagulação de fase prolongada, o uso episódico de estratégias profiláticas deve ser empregado em momentos de risco, como cirurgia, hospitalização e viagens de longa duração. Pacientes selecionadas que engravidam podem necessitar de profilaxia anticoagulante durante a gravidez e 6 semanas após o parto. Doses mais baixas de HBPM foram validadas para essa indicação.[255]
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