História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
Incomuns
inchaço da panturrilha
O edema unilateral da perna e coxa pode ser avaliado ao medir a circunferência da perna 10 cm abaixo da tuberosidade tibial. Se houver diferença na circunferência, especialmente de >3 cm entre as extremidades, há maior probabilidade de TVP.
dor localizada ao longo do sistema venoso profundo
A dor localizada pode ser avaliada apalpando com cuidado ao longo da distribuição do sistema venoso profundo da virilha ao canal adutor e na fossa poplítea.
Outros fatores diagnósticos
comuns
Edema assimétrico
Presença de edema mais acentuado na perna com suspeita de trombose venosa profunda (TVP).
veias superficiais proeminentes
A presença de veias superficiais dilatadas sobre o pé e a perna (não de veias varicosas) é um sinal de TVP.
Incomuns
edema da perna inteira
Aumenta a probabilidade pré-teste de diagnóstico de TVP.
flegmasia cerulea dolens
A flegmasia cerulea dolens é uma complicação da TVP maciça que afeta os membros e impõe risco de vida, na qual o edema e a rápida extensão da trombose podem obstruir não apenas o efluxo venoso, mas também o influxo arterial. Isso causa dor isquêmica súbita e intensa, cianose e congestão significativa do membro afetado.[40] Os pacientes podem rapidamente se tornar instáveis, com taquicardia e choque, com complicações que incluem embolia pulmonar maciça, síndrome compartimental e gangrena venosa.[40] A flegmasia cerulea dolens é uma emergência que afeta os membros e que possivelmente impõe risco de vida e requer tratamento de emergência.
Fatores de risco
Fortes
recentemente acamado por 3 dias ou mais
Esse é um componente do escore de Wells.[19]
Sabe-se que a estase venosa e o repouso total no leito prolongado aumentam o risco de tromboembolismo venoso.
cirurgia de grande porte nos 3 meses anteriores
Uma cirurgia de grande porte é um risco particularmente significativo se o paciente necessitar de anestesia geral ou local, pois esse é um componente do escore de Wells.[19]
Aproximadamente 50% de todos os tromboembolismos venosos incidentes ocorrem na primeira semana após uma cirurgia de grande porte.[29] Os motivos incluem imobilização pós-operatória, inflamação, comorbidade subjacente e lesão do sistema venoso em determinados casos (por exemplo, artroplastia total do joelho).[30]
internação hospitalar nos 2 meses anteriores
Aproximadamente 20% de todo o tromboembolismo venoso incidente ocorre durante uma internação ou até 2 meses após uma internação de 4 ou mais dias.[3][31]
As razões incluem a combinação de imobilização com comorbidades clínicas agudas e crônicas que estão associadas com o desenvolvimento de tromboembolismo venoso, como infecção aguda, insuficiência cardíaca, AVC, insuficiência respiratória e condições inflamatórias.[32][33][34] O uso de cateteres intravenosos predispõe à TVP associada à internação hospitalar, tanto nos membros superiores quanto nos inferiores.[35][36][37]
câncer ativo
Um câncer ativo é particularmente significativo se o tratamento for contínuo, dentro de 6 meses, ou paliativo; esse é um componente do escore de Wells.[15][19][38][39][40][41]
Muitas malignidades aumentam os riscos de trombose através de uma série de mecanismos, inclusive a ativação do sistema de coagulação e a restrição de fluxo devida à compressão venosa. As taxas de TVP tendem a ser 4 a 7.5 vezes mais altas em pacientes com câncer do que na população geral, e pacientes com câncer metastático no momento do diagnóstico apresentam um risco particularmente maior.[15][38][39] Terapias relacionadas ao câncer, inclusive cirurgia, alguns quimioterápicos e agentes biológicos, e o uso de dispositivos de acesso vascular também aumentam o risco de TVP.
Várias ferramentas de predição de risco validadas estão disponíveis para estimar o risco e servir de base para as estratégias de profilaxia, especificamente em pacientes com câncer. O risco de tromboembolismo venoso varia entre cada paciente com câncer e os serviços de tratamento oncológico; portanto, a avaliação regular do risco de tromboembolismo venoso é importante para pacientes com câncer, especialmente no início da terapia antineoplásica ou na internação hospitalar. Fatores de risco individuais, como biomarcadores ou tipo de câncer, não predizem de maneira confiável quais pacientes com câncer têm alto risco de tromboembolismo venoso.[42]
evento tromboembólico venoso prévio
O tromboembolismo venoso prévio prediz o risco de eventos futuros, e a magnitude do risco depende da presença ou ausência de fatores precipitantes no momento do evento inicial, do sexo do paciente e de outros fatores. O risco de recorrência pode chegar a 15% por ano ou mais em alguns pacientes.[43]
trauma ou fratura recente
Paralisia, paresia ou imobilização recente por gesso dos membros inferiores é um componente do escore de Wells.[19]
Os pacientes com trauma grave apresentam aumento do risco de TVP, mesmo quando os membros inferiores não estão comprometidos.[44][45]
Os pacientes com lesões nos membros inferiores que necessitam de cirurgia, como fratura da perna, do fêmur ou dos quadris, apresentam um risco particularmente elevado por conta da lesão venosa associada aos efeitos da imobilização e da cirurgia.[46]
Lesões não cirúrgicas (por exemplo, uma fratura que requer gesso) também aumentam o risco.
idade mais avançada
gestação e período pós-parto
veias varicosas
A presença de veias varicosas foi associada a um aumento de quase 5 vezes no risco de TVP e quase 2 vezes no risco de embolia pulmonar por 1000 pacientes-ano.[52]
paralisia dos membros inferiores
Sabe-se que a estase venosa e o repouso total no leito prolongado aumentam o risco de tromboembolismo venoso.
trombofilias hereditárias
Embora preditiva de um evento inicial de tromboembolismo venoso, a presença de trombofilia hereditária traz pouca predição do risco de tromboembolismo venoso recorrente e não é considerada um fator importante para determinar se um paciente deve continuar a anticoagulação para prevenção secundária após o curso inicial de tratamento.[18] Um grande número de variantes genéticas, muitas das quais codificam proteínas fora do sistema de coagulação, influenciam o risco de trombose.[53] As cinco "trombofilias hereditárias clássicas" contam com pesquisas mais robustas e são o foco das diretrizes que não recomendam o teste de trombofilia hereditária na presença de um forte fator de risco transitório (por exemplo, antes de uma cirurgia) e defendem a realização do teste somente em situações que possam impactar o tratamento do paciente.[54][55][56] As trombofilias hereditárias clássicas são detalhadas abaixo.
fator V de Leiden
A mutação do fator V de Leiden (FVL) cria um fator V variante que é resistente à proteína C ativada. O risco relativo de evoluir para tromboembolismo venoso (particularmente TVP) é aproximadamente 3 a 4 vezes maior nos pacientes portadores de 1 cópia da mutação do FVL (heterozigotos), quando comparados a pacientes que não apresentam essa mutação. Entretanto, o risco absoluto de evoluir para tromboembolismo venoso durante a vida toda é baixo.
Há uma forte interação entre o uso de contraceptivos orais ou terapia de reposição hormonal com estrogênio e a presença de curva do fator V de Leiden, provavelmente porque o estrogênio também confere resistência à proteína C ativada.[57] O aumento do risco relativo de tromboembolismo venoso é aproximadamente 12 vezes maior que o de um não portador que não usa estrogênio.[58]
Os portadores homozigotos apresentam risco substancialmente maior de evolução para tromboembolismo venoso quando comparados com os heterozigotos.
Os portadores de FVL parecem ter aumento do risco para TVP apenas, não para embolia pulmonar, uma observação chamada de "paradoxo do fator V de Leiden".[59]
mutação no gene G20210A da protrombina
A mutação do gene da protrombina é causada por um polimorfismo de nucleotídeo único (G20210A). Os pacientes afetados produzem uma quantidade excessiva de protrombina. O risco relativo de evolução para tromboembolismo venoso é aproximadamente 4 vezes maior do que na população não afetada, mas o risco absoluto de trombose permanece baixo.
Existe uma forte interação entre o uso de contraceptivos orais ou a terapia de reposição hormonal com estrogênio e a presença da variante de protrombina, com um aumento de aproximadamente 7 vezes no risco de tromboembolismo venoso.[58]
Portadores homozigotos da mutação do gene da protrombina apresentam risco substancialmente maior de evolução para tromboembolismo venoso, quando comparados com os heterozigotos.
deficiência de proteína C ou proteína S
Os pacientes com uma deficiência bem definida de proteína C ou S apresentam um risco 5 a 6 vezes maior de evoluírem para eventos tromboembólicos venosos, embora a magnitude desse risco varie de acordo com o grau de perda funcional presente.[58] O risco absoluto de tromboembolismo venoso associado à primeira gestação é de 7.8% em mulheres com deficiência de proteína C e, em mulheres com deficiência de proteína S, é de 4.8%.[60] O risco de trombose aumenta de forma multiplicativa na presença de outros distúrbios trombofílicos. Os dois distúrbios são raros.
deficiência de antitrombina
A prevalência de distúrbios de deficiência de antitrombina é baixa em coortes de pacientes com tromboembolismo venoso (<1%). A magnitude do risco de trombose varia de acordo com o grau de perda funcional presente. O risco absoluto de tromboembolismo venoso associado à primeira gestação em mulheres com deficiência de antitrombina é de 16.6%.[60]
síndrome antifosfolipídica
Definida como uma associação de anticorpos antifosfolipídeos persistentemente detectáveis com características clínicas especificadas, consistindo em morbidade relacionada à trombose e/ou gestação, a síndrome antifosfolipídica frequentemente é sobrediagnosticada, provavelmente por causa dos critérios relativamente complexos para o diagnóstico e a possibilidade de exames laboratoriais falsos-positivos.[61]
Diferentemente da trombofilia hereditária, a síndrome antifosfolipídica provavelmente prevê um risco maior de tromboembolismo venoso inicial e recorrente e pode ser útil para fundamentar decisões relativas ao uso de anticoagulação para a prevenção secundária, após o tratamento inicial de um evento de tromboembolismo venoso.[62] Relatou-se a presença de anticorpos antifosfolipídeos em até 14% dos pacientes com tromboembolismo venoso.[63]
comorbidade clínica
Os mecanismos subjacentes variam de acordo com o tipo de comorbidade, mas há geralmente inflamação ou estase vascular, isoladas ou em combinação.
O aumento do risco e tromboembolismo venoso ocorre especialmente com inflamação, infecção e imobilidade.
Casos clínicos e pequenas séries mostram maior incidência em pacientes com anemia falciforme, doença inflamatória intestinal, doença de Behçet, vírus da imunodeficiência humana (HIV), hipertensão pulmonar primária, hiperlipidemia, diabetes mellitus, doenças mieloproliferativas e outras, incluindo lúpus eritematoso sistêmico.[64]
Vários distúrbios clínicos, especialmente a insuficiência cardíaca, doença respiratória, AVC isquêmico agudo e infecções agudas, estão associados com TVP adquirida em hospital, embora a incidência de TVP continue a se acumular por cerca de 2 meses após a internação hospitalar.[32][33][34]
A doença hepática, mesmo quando causa prolongamento dos tempos de coagulação, aumenta o risco de trombose.[65]
A ventilação mecânica tem sido associada com aumento da TVP em muitos estudos de pacientes criticamente doentes, embora possa ser um marcador de gravidade da doença e doença respiratória subjacente.[10][66][67]
uso de medicamentos específicos
O risco absoluto de desenvolver uma TVP nas mulheres que tomam contraceptivos orais contendo estrogênio é baixo. O risco de desenvolvimento de uma TVP relacionada a contraceptivos orais está associado com a presença de uma trombofilia clássica e também com a obesidade e o tabagismo. O risco é maior no primeiro ano de uso.
Para os contraceptivos, todas as preparações que contém estrogênio estão associadas com risco de tromboembolismo venoso. O mecanismo de liberação (oral, transdérmico, transvaginal) e a 'geração' dos contraceptivos orais combinados estão associados a riscos muito parecidos.[68][69] No entanto, pílulas contraceptivas orais que contêm progestinas de terceira geração (por exemplo, desogestrel) ou progestinas de quarta geração (por exemplo, drospirenona) podem estar associadas a maior risco de tromboembolismo venoso, em comparação com o levonorgestrel.[70][71] Quando utilizada para a indicação de reposição hormonal, a via transdérmica parece conferir menos risco que a via oral.[57][68][69]
O tamoxifeno e o raloxifeno estão associados a um risco relativo 2 a 3 vezes maior de desenvolver TVP, particularmente em pacientes com uma condição trombofílica, como o fator V de Leiden.
A talidomida causa TVP mais comumente quando usada como um agente quimioterápico para câncer. Muitos outros agentes quimioterápicos também podem aumentar o risco. A profilaxia concomitante é sugerida para certas doenças e esquemas.[72]
A eritropoetina está associada a um risco elevado de TVP em pacientes oncológicos.
Os pacientes que desenvolvem anticorpos para adalimumabe (um inibidor de fator alfa de necrose tumoral) desenvolve frequentemente trombose venosa.[73]
A terapia de privação androgênica usada no câncer de próstata aumenta o risco de tromboembolismo venoso em 1.5 a 2.5 vezes, a depender do agente.[74]
A terapia de reposição de testosterona, em homens com e sem hipogonadismo demonstrável, tem sido controversa, sendo que alguns estudos relatam associação a um risco até 2 vezes maior de tromboembolismo venoso, enquanto outros não relatam nenhuma associação.[75][76]
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), como classe, estão associados com uma taxa maior de tromboembolismo venoso. O risco atribuível aos AINEs individuais é incerto.[77][78]
O uso de antidepressivos em mulheres foi associado a um aumento do risco de tromboembolismo venoso (RR 1.37), embora não tenha havido nenhum aumento significativo no risco de tromboembolismo venoso em mulheres com depressão tratada sem medicamentos.[79]
Fracos
obesidade
Os ensaios clínicos randomizados e os estudos de coorte retrospectivos demonstram que o índice de massa corporal (IMC) elevado (especialmente >30 kg/m²) está significativamente associado ao desenvolvimento da trombose venosa profunda (TVP).[47][80][81]
Os mecanismos podem incluir a imobilização relativa, as taxas de fluxo venoso reduzidas, o estado inflamatório subjacente e a maior frequência de comorbidades coexistentes.
tabagismo
O Emerging Risk Factors Collaboration (ERFC; 731,728 participantes) constatou uma correlação entre o tabagismo ativo e o risco de tromboembolismo venoso, com uma razão de riscos de 1.38.[47]
viagem aérea recente de longa duração
O risco absoluto com viagens aéreas parece ser pequeno.[82] O risco parece aumentar em pacientes com risco inicial elevado de tromboembolismo venoso, como em pessoas com tromboembolismo venoso prévio, trauma ou cirurgia recente, obesidade, mobilidade limitada ou idade avançada.[4][82]
A duração da viagem associada ao aumento do risco é incerta, mas viagens com mais de 4 horas de duração provavelmente estão associados a aumento do risco.[82][83]
história familiar de tromboembolismo venoso
cateterização venosa central
Estudos com pacientes com câncer estimaram que a taxa global de trombose relacionada ao cateter está entre 14% e 18%.[36]
Entre pacientes com câncer de mama invasivo não metastático, foi relatada uma taxa de incidência de 2.18/100 pacientes-meses para tromboembolismo venoso relacionado a cateter venoso central.[85]
Cateteres venosos centrais estão também associados a tromboembolismo venoso em pacientes que não têm câncer. O tromboembolismo venoso é mais elevado em pacientes de unidades de terapia intensiva com cateteres venosos centrais, e o risco é ainda maior com múltiplos cateteres.[37]
Diferentes tipos de cateter venoso central, o tamanho do cateter e o local em que foi posicionado afetam o risco de tromboembolismo venoso associado a cateter.[35]
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