Abordagem

O manejo da TVP se baseia em uma abordagem diagnóstica algorítmica. A história e o exame físico são relativamente insensíveis e inespecíficos e, por isso, precisam ser combinados com outros exames diagnósticos no processo de tomada de decisões clínicas.

Algoritmo de diagnóstico para TVP

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Algoritmo para o diagnóstico da trombose venosa profundaCriado pelo BMJ Knowledge Centre [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@31fa2aff

História

Informações essenciais incluem a presença ou ausência de uma história prévia de TVP ou embolia pulmonar (EP), além de recente exposição a quaisquer dos fatores de risco precipitantes comuns (consultar a seção Fatores de risco).

O paciente pode relatar sintomas de edema na panturrilha (ou, mais raramente, edema em todo o membro inferior), dor localizada ao longo do sistema venoso profundo, edema ou veias superficiais dilatadas nos pés e nas pernas. Os sintomas variam de graves a muito sutis, e os pacientes podem ser assintomáticos.[27]

Sinais e exame físico

Os sinais de TVP incluem inchaço e alterações visíveis na pele. O edema dos membros inferiores unilateral pode ser avaliado ao medir a circunferência do membro inferior 10 cm abaixo da tuberosidade tibial. Qualquer diferença entre o membro inferior sintomático e o assintomático aumenta a probabilidade de TVP, e uma diferença de >3 cm entre os membros aumenta mais a probabilidade.

Pode haver edema e veias superficiais colaterais dilatadas no lado afetado. Pode haver sensibilidade ao longo do caminho das veias profundas (compressão da panturrilha posterior, compressão da fossa poplítea e compressão ao longo da coxa anterior interna a partir da virilha até o canal adutor).

Duas manobras de exame físico que têm sido ensinadas historicamente - sensibilidade com dorsiflexão do pé (sinal de Homans) ou dor na panturrilha à palpação (sinal de Pratt) - podem estar presentes; no entanto, elas têm baixa sensibilidade e especificidade e não são um componente dos modelos atuais de avaliação de risco.[112]

Com uma alta carga de trombose, especialmente nas veias ilíacas e femorais, o edema pode obstruir o fluxo venoso profundo e superficial, bem como o influxo arterial, o que causa flegmasia cerulea dolens. A flegmasia cerulea dolens é caracterizada por inchaço acentuado, dor significativa e cianose.[113]​ A flegmasia cerulea dolens é uma complicação rara que impõe risco de vida e pode levar a isquemia arterial e, em última instância, causar gangrena, com altas taxas de amputação e mortalidade.[113]​​[114]​​ Se houver suspeita de flegmasia cerulea dolens, o tratamento deverá ser iniciado imediatamente e o paciente deverá ser avaliado quanto á possibilidade de uma terapia intervencionista, como trombólise ou aspiração dirigida por cateter (geralmente realizada por radiologia intervencionista ou cirurgia vascular) ou, mais raramente, trombectomia aberta (realizada por um cirurgião vascular).[40][114]​ Esta é uma emergência que afeta os membros e impõe risco de vida, devendo-se iniciar o tratamento mesmo que os resultados das investigações ainda não tenham sido divulgados.[40][114]

Os sinais de TVP não são específicos e podem também ocorrer em outras condições, como um cisto poplíteo grande ou rompido (cisto de Baker), celulite e trauma ou lesão musculoesqueléticos (sangramento ou hematoma da panturrilha, ruptura do tendão de Aquiles ou ruptura do tendão plantar).[115] Em muitos pacientes, o diagnóstico de celulite ou lesão musculoesquelética é simples, mas a TVP pode coexistir com essas afecções.

Pacientes com suspeita de TVP

Quando houver suspeita de TVP em um paciente, a probabilidade de pré-teste para TVP deve ser determinada utilizando uma regra de predição validada e/ou o parecer clínico (veja abaixo).[27] É preferível usar a regra de predição, principalmente em casos de médicos que raramente avaliam pacientes em relação à EP, pois não há padronização no julgamento clínico.[27] Se houver alta probabilidade de TVP, mas não for possível realizar exames diagnósticos imediatamente, a anticoagulação empírica a uma dose inicial deverá ser fornecida, se não for contraindicada, enquanto se aguardam os resultados dos exames diagnósticos.[18]

Como avaliar a probabilidade clínica

A probabilidade clínica, avaliada por uma regra de predição validada e/ou parecer clínico, é a base de todas as estratégias de diagnóstico para TVP.[41]​ A suspeita de TVP frequentemente pode ser descartada sem um estudo de imagem, evitando a despesa (e os riscos de radiação e contraste da venografia). Portanto, a primeira etapa ao definir o diagnóstico de TVP é estabelecer a probabilidade de a TVP estar presente usando um modelo de avaliação de risco, como o baseado no escore de Wells combinado com um nível de dímero D. Com o uso dessa abordagem, mais de um terço dos pacientes com suspeita de TVP pode ter o diagnóstico descartado com segurança sem o uso de exames de imagem.[116]

Em pacientes com probabilidade clínica não alta (baixa ou intermediária) de TVP, recomenda-se a medição do dímero D para avaliar a necessidade de um exame de imagem.[27] Aqueles com alta probabilidade clínica de TVP ou com dímero D anormal devem proceder imediatamente ao exame de imagem. Em pacientes com alta probabilidade pré-teste de TVP, a anticoagulação deve ser iniciada enquanto se aguardam os resultados dos exames de imagem.[18][19]

Existem vários modelos de avaliação de risco disponíveis para avaliar a probabilidade clínica de TVP; no entanto, o escore de Wells fornece um método para determinar a probabilidade clínica de TVP e é a ferramenta de probabilidade pré-teste mais amplamente aceita e usada em algoritmos de diagnóstico de TVP.[117][118]​

escore de Wells

O escore de Wells não é um teste definitivo, mas deve ser determinado em todos os pacientes com suspeita de TVP. Ele fornece um método para determinar a probabilidade clínica de TVP e é a ferramenta de probabilidade pré-teste mais amplamente aceita e usada em algoritmos de diagnóstico para TVP.[117][118]​​ Se o escore de Wells for igual ou superior a 2, a condição é provável (risco absoluto de aproximadamente 40%).[117][118]​​ Em pessoas com escore <2, a probabilidade de TVP é baixa (<15%).[117][118]​

Os critérios são os seguintes:

  • Câncer ativo (qualquer tratamento nos últimos 6 meses): 1 ponto

  • Edema na panturrilha, com a circunferência da panturrilha afetada medindo >3 cm a mais que a outra panturrilha (medida a 10 cm abaixo da tuberosidade tibial): 1 ponto

  • Veias superficiais proeminentes (não varicosas): 1 ponto

  • Edema depressível (restrito à perna sintomática): 1 ponto

  • Edema da perna inteira: 1 ponto

  • Dor localizada ao longo da distribuição do sistema venoso profundo: 1 ponto

  • Paralisia, paresia ou imobilização recente por gesso nos membros inferiores: 1 ponto

  • Período recente >3 dias de repouso no leito ou cirurgia de grande porte exigindo anestesia geral ou regional nas últimas 12 semanas: 1 ponto

  • História pregressa de TVP ou embolia pulmonar: 1 ponto

  • Probabilidade no mínimo equivalente de um diagnóstico alternativo: subtrair 2 pontos.

Esse teste não foi validado na população gestante e, portanto, não deve ser usado rotineiramente para estratificar o risco de uma gestante com suspeita de TVP. Uma regra de predição clínica, chamada escore LEFt, foi desenvolvida especificamente para a população gestante; no entanto, essa regra ainda precisa ser rigorosamente validada e também não deve ser usada como rotina.[119]

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Escore de WellsMazzolai L, et al. Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis. Eur Heart J. 2018 Dec 14;39(47):4208-18 [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@3a37877a

Confirmação de TVP

A confirmação do diagnóstico requer a documentação de um coágulo sanguíneo em um vaso profundo na perna, pelve ou veia cava por um estudo de imagem (ultrassonografia duplex ou estudo com contraste vascular, como a venografia por tomografia computadorizada [TC]).

TVP provável (alta probabilidade clínica)

Exames de imagem, geralmente ultrassonografia duplex ou de compressão, devem ser solicitados para pacientes com (alta) probabilidade (pré-teste) clínica de TVP.[120]​ Nesses pacientes, o nível do dímero D não deve ser realizado; um nível plasmático de dímero D normal não elimina a necessidade de realização de um exame de imagem nessa população de pacientes.[27]

TVP improvável (probabilidade clínica intermediária ou baixa)

Pacientes com improbabilidade (pré-teste) clínica de TVP devem ter os níveis de dímero D testados. Pacientes com dímero D anormal (definido pelo padrão laboratorial ou limiar ajustado - veja abaixo) devem ser submetidos a exames de imagem.[27][120]

Nível quantitativo de dímero D

Dímero D é um produto de metabolização da fibrina com ligação cruzada; portanto, se houver um coágulo agudo, o nível de dímero D provavelmente estará elevado. Um teste de dímero D quantitativo ou altamente sensível é, portanto, útil para descartar a presença de um TVP aguda. Há muitos testes disponíveis para dímero D, mas os melhores são os testes de ensaio de imunoadsorção enzimática altamente sensíveis. Cada um dos testes disponíveis no mercado têm seu próprio valor de corte. O dímero D pode ser relatado em unidades diferentes, portanto, o valor de corte específico para o teste que está sendo usado deve ser anotado.[121]

O nível de dímero D é indicado em todos os pacientes nos quais a TVP é considerada improvável (por exemplo, escore de Wells <2). Nesses pacientes, um valor normal de dímero D descarta o diagnóstico de TVP.[122]

Esse alto valor preditivo negativo é útil para reduzir a necessidade de novas imagens sem valor ou da anticoagulação imediata com seus riscos associados. Um teste de dímero D elevado e anormal, quando combinado com uma baixa probabilidade clínica de TVP, deve levar o médico a prosseguir com os exames de imagem.

Os médicos não devem solicitar a medição do dímero D em pacientes com alta probabilidade clínica de TVP; indica-se a realização imediata de um exame de imagem.[27]

Em pacientes ambulatoriais com suspeita de evento tromboembólico venoso, testes do dímero D no local de atendimento podem contribuir com informações importantes e orientar o manejo do paciente com um escore de baixa probabilidade em uma regra de decisão clínica.[123]​ Um dímero D negativo, por exemplo, descarta TVP quando a probabilidade pré-teste é baixa.

O dímero D não é um teste definitivo. Níveis elevados são altamente sensíveis, mas inespecíficos.[117][124][125]​​​​ É frequentemente anormal em pacientes mais velhos, agudamente enfermos, com doenças hepáticas subjacentes, com infecção ou gestantes.

Independentemente do grupo de pacientes, o dímero D tem um baixo valor preditivo positivo. As abordagens para mitigar a baixa especificidade do dímero D têm incluído o ajuste do valor de corte com base na idade do paciente (por exemplo, idade [anos] × 10 microgramas/L [usando ensaios de dímero D com um corte de 500 microgramas/L] em pacientes >50 anos) ou pela probabilidade pré-teste de TVP (se estiver usando um modelo de avaliação de risco com três categorias).[126][127]

O ensaio de dímero D tem uma função limitada na gestação devido a seu aumento natural em cada trimestre.[128]​ No entanto, um teste de dímero D negativo pode ser útil para descartar o diagnóstico de TVP nesses pacientes.[129]

Exames de imagem iniciais

Ultrassonografia duplex (DUS) venosa

A DUS venosa é o teste de primeira linha recomendado em todos os pacientes com um escore de Wells igual ou maior que 2, ou em pacientes com um escore de Wells <2 que têm um nível elevado de dímero D.[120]​ O diagnóstico de coágulo agudo se baseia na incapacidade de retrair por completo as paredes da veia no plano transversal ao pressionar a veia com um transdutor (a presença do trombo impede a compressão).[120][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Plano ultrassonográfico de eixo curto exibindo a veia femoral e a veia femoral profunda adjacentes à artéria femoral antes (à esquerda) e após (à direita) a compressãoDo acervo de Jeffrey W. Olin; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@1ce1ed53

A ultrassonografia duplex (DUS) venosa tem alta sensibilidade e especificidade superior a 95%.[130]​ A ultrassonografia venosa tem alta sensibilidade, pois: 1) as veias profundas nos membros inferiores são facilmente visualizadas; 2) verifica várias áreas, tornando provável a detecção de pelo menos uma porção do coágulo e 3) a compressão identifica prontamente trombos intravasculares.

Existem duas técnicas bem validadas para realizar a ultrassonografia venosa do membro inferior. A ultrassonografia de todo o membro inferior avalia as veias da coxa e da panturrilha. Leva mais tempo para ser realizado, é tecnicamente mais exigente e identifica TVP da veia da panturrilha, que pode se resolver sem tratamento (portanto, pode levar a um diagnóstico excessivo e potencialmente a um tratamento excessivo com anticoagulação, sujeitando o paciente a possíveis complicações hemorrágicas). No entanto, é capaz de chegar a uma conclusão diagnóstica em uma única sessão.[120] A DUS proximal avalia apenas as veias acima da panturrilha. Embora mais rápida e mais simples, se negativa, deve ser repetida 5 a 7 dias depois para descartar quaisquer TVPs na veia da panturrilha não detectadas que se propagaram em direção proximal.

A ultrassonografia não é capaz de fornecer a idade exata de um coágulo venoso, mas a comparação com estudos de imagem anteriores, se disponível, é um método confiável para diferenciar uma trombose aguda de uma preexistente.

Pode-se limitar o exame de ultrassonografia ao sistema venoso profundo proximal, contanto que os pacientes de alta probabilidade ou os que apresentam um dímero D positivo e que tenham uma ultrassonografia proximal inicialmente normal sejam submetidos a um novo exame em 5-7 dias.[131]​ Uma estratégia de ultrassonografia em série talvez seja necessária para descartar a extensão proximal do trombo nas veias poplíteas ou além.[120]

Em pacientes de alta probabilidade, a repetição da ultrassonografia é indicada em 5-7 dias se a ultrassonografia inicial estiver normal.

Em pacientes de baixa probabilidade, a repetição da ultrassonografia é indicada em 5-7 dias se o nível do dímero D estiver elevado e a ultrassonografia inicial estiver normal.

A taxa posterior de tromboembolismo venoso após uma avaliação diagnóstica negativa não parece diferir significativamente entre a ultrassonografia de todo o membro inferior e a ultrassonografia proximal serial.[131]

A DUS venosa é o exame inicial de escolha para gestantes com suspeita de TVP. O American College of Chest Physicians defende o uso da ultrassonografia proximal em série no caso de suspeita de TVP em gestantes.[27]

Dopplerfluxometria colorida

Dopplerfluxometria colorida e onda de pulso são às vezes realizadas em conjunto com uma ultrassonografia em modo B. Os achados podem incluir fluxo espontâneo reduzido ou ausente, ausência de variação respiratória, ecos intraluminais ou anormalidades de patência do fluxo colorido. Uma sonda curvilínea pode ser usada para tentar visualizar as veias ilíacas, mas essa modalidade não permite a compressão. A ausência de variações respiratórias na onda de pulso do Doppler levanta a suspeita de uma obstrução venosa proximal.[120]​ O exame tem baixa sensibilidade (75%) e especificidade média (85%).[132][133]​ A TC com contraste (venografia por TC) pode ser mais precisa do que a ultrassonografia na detecção de trombose em veias maiores do abdome e pelve e pode ser utilizada quando houver suspeita clínica ou sugestão de uma trombose mais proximal por padrões de fluxo na ultrassonografia com Doppler.[132]

Investigações laboratoriais

Outras investigações laboratoriais raramente têm algum valor no diagnóstico de uma TVP aguda. Ocasionalmente, os exames laboratoriais podem indicar uma causa subjacente de uma TVP recém-diagnosticada, como anormalidades que sugerem a presença de uma malignidade (por exemplo, anemia ou leucopenia no hemograma completo). Uma alta contagem plaquetária pode sugerir trombocitose essencial ou doença mieloproliferativa. Contagem plaquetária basal, tempo de tromboplastina parcial ativada, razão normalizada internacional, ureia e creatinina são importantes antes de iniciar a anticoagulação, dependendo do agente anticoagulante escolhido para a terapia. A contagem plaquetária baixa pode impedir o uso de alguns anticoagulantes. Os testes da função hepática podem detectar anormalidades, impossibilitando o uso de certos anticoagulantes porque alguns não são aprovados em vários graus de disfunção hepática.

Rastreamento da trombofilia

Normalmente, a trombofilia refere-se a cinco condições hereditárias (fator V de Leiden, gene da protrombina 20210A, deficiências de antitrombina, deficiência de proteína C e deficiência de proteína S) e à síndrome antifosfolipídica (uma doença adquirida). No entanto, muitas variantes genéticas e doenças adquiridas alteram o risco de trombose.[134]

As indicações para rastreamento são controversas.[134][135]​​​ A trombofilia hereditária não modifica suficientemente o risco predito de trombose recorrente a ponto de afetar as decisões de tratamento e não aumenta significativamente o risco predito de tromboembolismo venoso recorrente após uma TVP com fatores precipitantes; uma abordagem conservadora em relação aos exames é razoável e, em geral, as diretrizes desencorajam a realização de exames neste cenário.[18][55][56]​​​​​​​ Algumas diretrizes sugerem a testagem apenas nas situações em que o resultado provavelmente altere a decisão clínica (como em pacientes com TVP sem fatores precipitantes ou EP que estejam considerando interromper os anticoagulantes).[19][54][136]

Caso o exame de trombofilia hereditária seja considerado, ele deve ser adiado até, pelo menos, 3 meses de terapia anticoagulante, pois alguns exames de trombofilia são influenciados pela presença de trombose aguda ou de terapia anticoagulante.[134]

Síndrome antifosfolipídica

Os anticorpos antifosfolipídeos podem predizer um risco mais alto de trombose futura após um evento de tromboembolismo venoso inicial e podem afetar a escolha da terapia.[62]​ Há controvérsias sobre a preferência entre um rastreamento amplo para anticorpos antifosfolipídeos ou um rastreamento apenas com base na suspeita clínica.[137]​ Algumas diretrizes sugerem a testagem apenas em situações em que o resultado provavelmente altere a decisão clínica (como em pacientes com TVP ou EP sem fatores precipitantes que estejam considerando interromper os anticoagulantes; no entanto, essas diretrizes recomendam procurar aconselhamento especializado, pois esses testes podem ser afetados pelos anticoagulantes).[19]

Para o rastreamento de anticorpos antifosfolipídeos, os anticorpos anticardiolipina e antibeta 2-glicoproteína I podem ser realizados independentemente da presença de anticoagulantes; entretanto, a maioria dos anticoagulantes interfere nos ensaios de anticoagulante lúpico.[62]

Testes para doenças subjacentes

O câncer oculto está presente em aproximadamente 3% a 5% dos pacientes com TVP sem fatores precipitantes.[138] No entanto, investigações extensivas (além dos exames laboratoriais de rotina e rastreamento de rotina apropriado para a idade) para câncer em pacientes com primeiro TVP sem fatores precipitantes não são indicadas rotineiramente, pois não demonstraram de forma convincente melhorar o prognóstico ou a mortalidade.[139][140][141][142]​​ Sinais ou sintomas que sugerem uma possível neoplasia maligna devem ser investigados, se presentes.

Gestação

A suspeita clínica de TVP em gestantes é desafiadora devido à sobreposição dos sintomas associados a gestação e trombose. Além disso, há uma prevalência maior de trombose da veia ilíaca em gestantes em comparação com pacientes não gestantes, o que pode fazer com que o diagnóstico preciso seja ainda mais desafiador.[143]​ O ensaio de dímero D tem uma função limitada na gestação devido a seu aumento natural a cada trimestre.[128]​ No entanto, um teste de dímero D negativo pode ser útil para descartar o diagnóstico de TVP nesses pacientes.[129]​ O escore de Wells não foi validado na população gestante e, portanto, não deve ser usado rotineiramente para estratificar o risco de uma paciente gestante com suspeita de TVP. Uma regra de predição clínica, chamada escore LEFt, foi desenvolvida especificamente para a população gestante. Essa regra ainda precisa ser mais rigorosamente validada e não deve ser usada como rotina.[119]​ Assim, o diagnóstico correto dependerá de um alto índice de suspeita e do acompanhamento rigoroso. A DUS venosa continua sendo o teste inicial de escolha para gestantes com suspeita de TVP. Vários estudos que investigam o papel de uma única ultrassonografia de todo o membro inferior ou ultrassonografia de compressão proximal em série para o diagnóstico de TVP foram reunidos em uma metanálise.[144][145]​​[146][147][148]​​ A taxa de falsos-negativos dessa abordagem é baixa, mas o número absoluto de pacientes incluídas nos ensaios é modesto. Por causa da maior prevalência de trombos da veia pélvica isolados nessas pacientes, as diretrizes também recomendam um baixo limiar para obter exames de imagem adicionais (por exemplo, ultrassonografia da veia ilíaca ou venografia por ressonância magnética abdominal) em pacientes com suspeita de trombose venosa abdominal/pélvica (isto é, edema do membro inferior, dor nas nádegas ou dorsalgia).[27]

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