Abordagem

A decisão de tratar uma ruptura do manguito rotador cirurgicamente ou não deve ser baseada em vários fatores, incluindo tamanho da ruptura, idade do paciente, nível de atividade esperado, grau de retração do tendão e presença de atrofia muscular do manguito rotador e substituição gordurosa.

Uma intervenção cirúrgica precoce pode ser necessária quando há fraqueza e incapacidade funcional substancial ou ainda se a dor continuar apesar de vários meses de fisioterapia e terapia medicamentosa.[32]​​[33][34]​​​ Além disso, se o paciente precisar usar totalmente o braço para necessidades vocacionais ou recreativas, o reparo deve ser considerado.

Também é importante considerar o tempo transcorrido desde a lesão, pois a função e a aparência de uma ruptura do manguito rotador geralmente deterioram-se com o tempo. Com rupturas crônicas, o tecido muscular pode atrofiar com o tempo e ser substituído por tecido gorduroso, geralmente chamado degeneração gordurosa.[31]​ Os fatores de risco para nova ruptura após o reparo artroscópico (minimamente invasivo) do manguito rotador incluem infiltração gordurosa (subescapular e infraespinhal) e duração dos sintomas.[35]​ Foi descrita uma correlação direta entre a extensão da degeneração gordurosa do músculo do manguito rotador e o tempo desde a lesão.[36] Pesquisadores encontraram desfechos mais favoráveis e uma taxa reduzida de recorrência de ruptura quando o reparo foi realizado no período em que a degeneração gordurosa era mínima. Em pacientes com mais de 60 anos de idade, um desfecho favorável ainda pode ser esperado após o reparo, desde que a qualidade do tecido permaneça suficiente.[37]

Rupturas agudas (identificadas dentro de 6 semanas após um trauma significativo conhecido)

As opções de tratamento para rupturas agudas são determinadas em grande parte pelo tamanho da ruptura e por quão sintomático o paciente se mostra no momento da apresentação. Geralmente, é útil o envolvimento de um fisioterapeuta. Se houver fraqueza na rotação externa, o envolvimento do infraespinhal está presente e há maior probabilidade da cirurgia ser necessária, já que a biomecânica do ombro é afetada negativamente na presença de duas rupturas de tendão.

Correção cirúrgica de pequenas rupturas agudas

O reparo cirúrgico é o tratamento de primeira linha para pacientes com bom estado funcional, especialmente se as demandas funcionais forem altas. Quando a cirurgia é realizada antes do início da atrofia, resultados mais previsíveis são garantidos. Um ensaio clínico randomizado e controlado de pessoas com ruptura do manguito rotador não superior a 3 cm revelou que o reparo primário do tendão melhorou a dor, o movimento e a força em 10 anos em comparação com a fisioterapia.[38]

​ As opções cirúrgicas incluem artroscopia, mini-incisão e reparo por técnica aberta. O objetivo primário é permitir uma articulação indolor e com boa função.

Medidas conservadoras para pequenas rupturas agudas

​Opções não cirúrgicas devem ser as primeiras a serem consideradas para pacientes idosos e sedentários com rupturas pequenas com leve perda de amplitude de movimentos (ADM) e força, e para pacientes com baixas demandas funcionais. Gelo, alongamento e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são os tratamentos iniciais. Quando a ADM é restabelecida (geralmente em cerca de 4 semanas), podem ser iniciados exercícios de tonificação, enquanto o alongamento continua. Uma única injeção subacromial de corticosteroide poderá ser usada para controlar a inflamação e reduzir a dor se a terapia de reabilitação e os AINEs não forem eficazes.[39]​ A reabilitação pode ser retomada alguns dias após a injeção.[40] Injeções repetidas devem ser evitadas, pois a cicatrização de um possível reparo cirúrgico pode ser comprometida.[41]​ As contraindicações para injeções subacromiais de corticosteroides incluem artrite séptica, reação adversa anterior ou infecção sistêmica.[41]

Uma revisão sistemática e metanálise sugeriram que os AINEs são menos eficazes do que a injeção de corticosteroides na obtenção de remissão em pacientes com dor no ombro em 4-6 semanas após o tratamento.[42] No entanto, como esta revisão incluiu um número limitado de pequenos estudos, os resultados devem ser interpretados com cautela.[42]

A atividade deve ser modificada para reduzir o levantamento acima do nível da cabeça. Quando a ADM for restabelecida (geralmente por volta de 4 semanas), os exercícios de tonificação deverão ser adicionados, enquanto o alongamento continua.

A ausência de resposta à, pelo menos, 10-12 semanas de terapia medicamentosa e fisioterapia deve suscitar a consideração por reparo aberto, mini-incisão ou artroscopia para pacientes com tratamento não cirúrgico para rupturas menores ou parciais. Os cirurgiões geralmente devem realizar a abordagem que fornecer os melhores e mais confiáveis resultados que estejam a seu alcance.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Injeção subacromial. Insira a agulha bem abaixo da borda posterior do acrômio (x), apontando paralelamente à superfície inferior do acrômioDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@273506e8

Manejo de rupturas reparáveis agudas médias, grandes ou maciças

O reparo cirúrgico é o tratamento de primeira linha para pacientes com boa capacidade funcional, especialmente se as demandas funcionais forem altas ou se a lesão for no lado dominante. As opções incluem artroscopia, mini-incisão e reparo por técnica aberta. O objetivo primário é permitir uma articulação indolor e com boa função.

Se o paciente for idoso e sedentário, uma terapia de reabilitação com AINEs, gelo, alongamento e exercícios deve ser considerada antes de cirurgia. A reabilitação deve ser manejada por um fisioterapeuta. O foco deve estar no fortalecimento do manguito remanescente, deltoide e estabilizadores escapulares, bem como no alongamento da cápsula posterior.

Rupturas irreparáveis

O desbridamento pode ser adequado para pacientes com dor como o sintoma predominante e baixas demandas por força no ombro. O paciente ideal para desbridamento apresenta boa função deltoide e um arco coracoacromial intacto.

O desbridamento artroscópico pode incluir bursectomia, ressecção da articulação acromioclavicular e alisamento da tuberosidade maior. A descompressão subacromial isolada para o tratamento da doença sintomática do manguito rotador que apresenta características de pinçamento e sem ruptura completa do manguito rotador não fornece benefícios clinicamente importantes em comparação com a cirurgia placebo em relação à dor, função ou qualidade de vida e não é mais recomendada rotineiramente.[39][43][44] BMJ: subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline Opens in new window​​​​​ Entretanto, a descompressão na presença de reparo do manguito rotador pode, em alguns casos, diminuir as taxas de ruptura recorrente.[45]

A artroplastia reversa de ombro (ARO) é uma opção cirúrgica estabelecida, usada para o tratamento de ruptura maciça e irreparável do manguito rotador, com ou sem artrite, em situações de artropatia de ruptura do manguito, em pacientes idosos com luxação e ruptura do manguito que não respondem ao tratamento não cirúrgico, ou na ruptura do manguito rotador.[46][47]​ Revisões sistemáticas e metanálises indicam que próteses com desenho mais recente que oferecem uma ARO com centro de rotação lateralizado podem ser a abordagem preferencial.​[48][49]​

​​A transferência de tendão é adequada para pacientes com altas demandas por força no ombro. Os pacientes devem ser capazes e estarem dispostos a realizar uma reabilitação pós-operatória extensa. As transferências de músculo têm sido eficazes em rupturas anterossuperiores envolvendo o subescapular e o supraespinhal e para rupturas posterossuperiores envolvendo o supraespinhal e o infraespinhal. Doadores efetivos são o músculo peitoral maior para rupturas anterossuperiores e o músculo grande dorsal para rupturas posterossuperiores.[50][51]​ A transferência do trapézio inferior está se tornando cada vez mais popular, porque essa transferência mimetiza rigorosamente a linha de tração do infraespinhal.[52][53]

A reconstrução capsular superior previne a migração superior da cabeça do úmero, resultando em função deltoide aprimorada. Este procedimento pode ser oferecido a pacientes com ruptura irreparável isolada do supraespinhal, nos quais o tratamento clínico não obteve sucesso.[54] ​Outras indicações incluem uma ruptura maciça e irreparável do manguito rotador ou de um tendão subescapular intacto ou reparável (se houver dor intolerável apesar do tratamento conservador e evidência mínima ou ausente de artrite) ou para pacientes que não desejam se submeter a uma artroplastia.[54][55][56]​​​ Os resultados têm sido inconsistentes, mas os pesquisadores sustentam que o sucesso da técnica depende do tipo e da espessura do enxerto.[54][55]

Rupturas crônicas

Em geral, as rupturas crônicas devem ser tratadas inicialmente com terapias conservadoras (por exemplo, gelo e alongamento, fortalecimento do manguito, estabilização escapular, AINEs e injeções subacromiais de corticosteroides). Geralmente, é útil o envolvimento de um fisioterapeuta.

A cirurgia pode ser realizada se a ruptura não responder ao tratamento conservador após 10 a 12 semanas. Pacientes mais jovens geralmente são tratados com uma abordagem mais agressiva, considerando cirurgia precocemente na evolução do tratamento, especialmente se eles se queixam de fraqueza.[32] Os pacientes devem estar envolvidos em seu tratamento. A crença do paciente no sucesso da reabilitação é o preditor mais forte do desfecho não cirúrgico, mais do que o tamanho da ruptura.[57]​

Em um paciente idoso com uma ruptura crônica grande, a qualidade do tecido geralmente é menos ideal para a cicatrização. Frequentemente, esses pacientes e outros com baixas demandas funcionais têm menor interesse em atividades vigorosas acima do nível da cabeça e maior interesse no alívio da dor com um arco de movimento funcional. Um programa de reabilitação não cirúrgico bem desenhado consistindo em alongamento e fortalecimento pode, com frequência, alcançar esses objetivos.​[57][58]​​ O foco dessa reabilitação é o controle da dor, restauração do movimento passivo completo e otimização da força e coordenação do manguito rotador e do músculo periescapular.

A injeção subacromial de corticosteroide pode ser usada se os sintomas limitarem os exercícios de reabilitação, mas deve ser usada com cautela se a cirurgia for uma possibilidade razoável devido aos efeitos adversos dos corticosteroides na cicatrização do manguito e no risco de infecção.[41]​ Os exercícios podem ser retomados alguns dias após as injeções.

Uma metanálise constatou que o bloqueio do nervo supraescapular apresentou eficácia semelhante comparado com injeções intra-articulares de corticosteroides para dor no ombro, e pode ser usado como terapia adjuvante se a injeção de corticosteroide isoladamente não fornecer alívio sustentado da dor.[59]

Para pacientes com dor considerável após 10 a 12 semanas de terapia, as opções cirúrgicas a seguir devem ser consideradas com base em cada caso.[32]​​[50][51][52][53][56][60]​​​​​​​​​[61]​​​[62]​​​​​​​

  • Artroscopia, mini-incisão ou reparo por técnica aberta: geralmente, consideradas para pacientes tanto com dor quanto limitações funcionais, que estão prevendo retorno a um estilo de vida ativo.

  • Desbridamento: geralmente usado para pacientes com mínimas limitações funcionais, mas com dor como queixa primária e para pacientes com objetivos e expectativas funcionais limitados. A tuberoplastia pode ser realizada quando há uma tuberosidade maior proeminente, que pode encostar no acrômio em abdução.

  • Hemiartroplastia e artroplastia total reversa do ombro: procedimentos de resgate para pacientes com rupturas de longa duração e que desenvolvem artropatia por ruptura do manguito.

  • Reconstrução da cápsula superior: normalmente usada para pacientes ativos mais jovens com rupturas irreparáveis. O procedimento emprega um enxerto para reconstruir a cápsula superior e pode inibir a migração umeral proximal. Esta técnica não deve ser usada na presença de artropatia avançada ou ruptura subescapular irreparável.

  • ​Balão espaçador: indicado para rupturas irreparáveis em pacientes que não são candidatos adequados para artroplastia. Um balão inflável biodegradável é inserido sob o acrômio para atuar como uma barreira física para reduzir o atrito subacromial. Este dispositivo pode ajudar a melhorar a reabilitação do deltoide; no entanto, o sucesso relatado desta intervenção tem sido inconsistente.[63][64][65]

    Um balão também pode ser usado para “proteger” um reparo de manguito, bem como prevenir adesões subacromiais.​[66]

  • Transferência de tendão: apropriada para pacientes com alta demanda de força no ombro e considerada quando o tecido do ventre muscular é frágil e pode não funcionar, mesmo na presença de um reparo de tendão bem-sucedido.

  • Artrodese glenoumeral: pode ser considerada como um último recurso para dor intolerável, mas eliminará todo o movimento glenoumeral. Raramente usada em pacientes mais jovens, mas pode ser considerada naqueles que falharam na artroplastia total reversa do ombro, especialmente na presença de infecção persistente.

[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Injeção subacromial. Insira a agulha bem abaixo da borda posterior do acrômio (x), apontando paralelamente à superfície inferior do acrômioDo acervo do Dr. Daniel J. Solomon, MD; usado com permissão [Citation ends].com.bmj.content.model.Caption@2b1def60

Fisioterapia

A evolução pós-operatória típica normalmente envolve um período de fisioterapia/reabilitação formal. A duração e o tipo de reabilitação variam com base no tipo de intervenção realizada.

O tamanho da ruptura pode ser um fator de influência na taxa de repetição de ruptura após realização de ADM passiva precoce.[67]​ Um estudo demonstrou que o movimento precoce não leva necessariamente a um aumento do risco de repetição da ruptura comparado a 6 semanas de imobilização em reparos de fileira dupla de rupturas menores (ou seja, <3 cm).[68]​ No entanto, para rupturas maiores e na presença de tecidos de baixa qualidade, a mobilização tardia é preferível.[69]

Cuidados pós-operatórios podem ser acelerados de forma segura para 4 semanas de imobilização em rupturas médias a grandes. Um estudo revelou que 8 semanas de imobilização não oferecem vantagens em comparação com períodos mais curtos em pacientes com lesões de tamanho médio.[70]

Os exercícios de ADM precoces aceleravam a recuperação de rigidez pós-operatória nos pacientes após reparo artroscópico do manguito rotador, mas tendiam a resultar em cicatrização imprópria do tendão em ombros com rupturas grandes.[71]

Para desbridamento/tuberoplastia subacromial, a fisioterapia normalmente envolve 6-12 semanas de movimento passivo/ativo, fortalecimento do manguito rotador e outras modalidades de fisioterapia. Após um reparo no manguito rotador, o cronograma pode envolver 6-12 meses de reabilitação (por exemplo, movimento, força, outras modalidades de fisioterapia) com progressão mais lenta para permitir cicatrização adequada do reparo. Após artroplastia, pode haver um programa de 4 a 6 meses com ênfase em recuperar o movimento, a força e a função.

A reconstrução da cápsula superior necessita de 6 semanas de imobilização seguida por ADM assistida ativa por mais 6 semanas.

Após a inserção do balão espaçador, os pacientes devem se envolver na reabilitação precoce com foco no fortalecimento do deltoide e escapular.

Geralmente, após os procedimentos de transferência de tendões ou músculos, pode seguir um programa extensivo de 12 meses de reabilitação, com o objetivo de retreinar os músculos para proporcionarem função ao ombro.

Em cirurgias mais complexas, anestesia regional com um bloqueio interescalênico fornece um bom controle imediato da dor para as primeiras 12-24 horas.[72][73]​ Depois disso, a maioria dos pacientes recebe inicialmente analgésicos opioides​durante as primeiras 2 a 4 semanas. A maioria dos pacientes consegue parar de tomar opioides na segunda consulta pós-operatória.

Técnicas para reparo cirúrgico

As opções cirúrgicas incluem artroscopia, mini-incisão e reparo por técnica aberta. O objetivo primário é permitir uma articulação indolor e com boa função.

Em reparos abertos do manguito rotador, o cirurgião fica limitado à área visualizada dentro da incisão para realizar o reparo. A artroscopia, uma técnica minimamente invasiva, permite ao cirurgião abordar e avaliar a ruptura de vários ângulos para melhor definir a ruptura e repará-la anatomicamente. A capacidade de abordar a patologia glenoumeral no momento do reparo do manguito rotador, em conjunto com a visualização aprimorada, é um grande benefício.

Ensaios clínicos randomizados e controlados, revisões sistemáticas e metanálises relatam desfechos semelhantes após reparo aberto, por mini-incisão ou artroscópico.[74][75][76][77]​​​​​​​​​​A artroscopia pode estar associada à diminuição da dor em curto prazo.[76]​

Os resultados de revisões sistemáticas com metanálises geralmente indicam que os reparos de sutura de fileira dupla facilitam melhores taxas de cicatrização, mas não há diferenças reconhecíveis nos escores dos desfechos.[39][78][79][80][81][82]​​​​​​​​​​​​​​O reparo com sutura em fileira dupla é uma técnica mais exigente do que o reparo em fileira única. O reparo de fileira única aumentado com microfratura pode oferecer algum benefício ao melhorar a biologia da cicatrização por microfratura ou abrasão da tuberosidade maior.[83]​

Patologia associada e aumento biológico

Rupturas do lábio superior anterior para posterior (SLAP) e patologia do tendão do bíceps frequentemente acompanham as rupturas do manguito rotador. Rupturas subescapulares também podem estar presentes e muitas vezes são difíceis de reconhecer. O subescapular é o maior músculo do manguito e as rupturas podem estar associadas a dor e disfunção significativas. O reconhecimento e o tratamento concomitante dessas lesões podem contribuir para melhorar a função pós-operatória.[84]

O plasma rico em plaquetas (PRP) tem sido usado para aumentar o reparo do manguito rotador após lesões de espessura total com resultados inconsistentes.[85][86][87][88] As diretrizes práticas concluem que o uso de PRP em pacientes submetidos ao reparo do manguito rotador não melhora os desfechos relatados pelo paciente.[39]​ As taxas de repetição da ruptura em longo prazo podem ser reduzidas em pacientes que recebem PRP.[87]​

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