Etiologia

As rupturas do manguito rotador podem resultar de um evento traumático agudo, atividade repetitiva ou vigorosa acima da cabeça (como jogar uma bola ou levantar objetos pesados) ou degeneração crônica relacionada à idade. Elas podem ser consideradas o estágio final da continuidade de uma patologia e os sintomas clínicos são relatados como tendinopatia do manguito rotador.

As tensões extremas das rotações externa e interna do ombro do arremessador predispõem o manguito (particularmente a superfície inferior e as áreas interlaminares) a uma tensão significativa com arremessos repetitivos. Isso causa eventuais rupturas articulares do manguito rotador e, ocasionalmente, rupturas intratendíneas (lesão PAINT) com rupturas de espessura total ocorrendo em alguns casos.[10]​ Um episódio de atividade vigorosa acima do nível da cabeça, como pintar ou levantar peso acima da cabeça, pode incitar bursite subacromial ou sintomas de tendinite, os quais podem ser pródromos de lesão e insuficiência do manguito rotador.

O espaço entre a superfície inferior do acrômio e a região superior da cabeça umeral (o intervalo de pinçamento) é estreitado ao máximo em um paciente normal com a abdução do ombro. O pinçamento do manguito rotador contra o arco coracoacromial pode resultar de qualquer condição que restrinja ainda mais esse espaço. Anatomicamente, esse espaço é afetado pela morfologia da superfície inferior do acrômio: tipo I (plana), tipo II (curva) e tipo III (curva com gancho anterior).[11] A compressão extrínseca ou a perda da competência do manguito rotador podem causar pinçamento. Por exemplo, estudos com cadáveres descreveram uma incidência elevada de rupturas do manguito rotador em pacientes com acrômios dos tipos II ou III. No entanto, há evidências que sugerem que a degeneração relacionada à idade do manguito rotador compromete sua função de depressão da cabeça do úmero, levando assim a um "pinçamento" contra o arco acromial, independentemente da morfologia acromial.[11][12]​​ A tendinopatia do manguito rotador é preferível ao pinçamento para explicar a degeneração do manguito rotador.​[12]​

Fisiopatologia

As rupturas associadas à tendinopatia clássica do manguito rotador começam classicamente na superfície bursal ou dentro da substância tendínea. Um fator comum que causa tendinopatia é a diminuição do suprimento de sangue ao tendão, em decorrência do envelhecimento. Devido ao suprimento sanguíneo deficiente na área ao longo da inserção do manguito rotador, especialmente o músculo supraespinhal anterior, e o estresses intenso colocado nessa área, as rupturas intrínsecas e por fricção comumente se iniciam nesse local.[13]

A lesão intrínseca das fibras tendíneas em decorrência de movimento repetitivo ou vigoroso acima da cabeça ocorre preferencialmente no lado articular do manguito devido ao padrão de "hipertorção" das fibras do manguito rotador, causada pela rotação excessiva, como a observada em atletas de arremesso acima da cabeça.[14]​ A instabilidade sutil do ombro pode resultar em microtrauma no manguito, que sofre tensão excessiva devido a cargas excêntricas elevadas. O pinçamento interno, pelo qual a superfície inferior do manguito rotador pode ficar pinçado entre o lábio superior da glenoide e a tuberosidade maior, é o resultado de frouxidão anterior do ombro, rigidez capsular posterior ou discinesia escapular excessivas.[15]​ Dessa maneira, há uma associação elevada entre rupturas do manguito rotador sob a superfície e lesões labrais, especialmente rupturas no labrum superior de anterior para posterior (SLAP).[16]

As técnicas de imagem modernas e a artroscopia ajudaram a substituir o diagnóstico inespecífico de "pinçamento" por diagnósticos específicos de tendinite do manguito rotador, ruptura parcial e ruptura completa. Esses termos refinados refletem melhor o grau de dano ao manguito rotador.[17][18]

Classificação

Classificação de Cofield das rupturas do manguito rotador[1]

  • Pequeno <1 cm

  • Médio 1-3 cm

  • Grande 3-5 cm

  • Massivo >5 cm

Rupturas do manguito rotador de espessura parcial[2]

  • Grau 1: ruptura parcial <3 mm de profundidade

  • Grau 2: ruptura parcial 3-6 mm de profundidade

  • Grau 3: ruptura parcial >6 mm de profundidade

Classificação de Snyder das rupturas parciais do manguito rotador[3]

Localização da ruptura

  • A - Superfície articular

  • B - Superfície bursal

Gravidade da ruptura

  • 0 - Manguito normal com superfícies da membrana sinovial e da bursa lisas

  • I - Mínima irritação das superfícies bursal ou sinovial ou leve desgaste capsular em uma pequena área localizada; geralmente <1 cm

  • II - Desgaste real e falha de algumas fibras do manguito rotador além de lesão sinovial, bursal ou capsular; geralmente 1-2 cm

  • III - Lesão mais grave do manguito rotador, incluindo desgaste e fragmentação das fibras tendíneas, muitas vezes envolvendo toda a superfície de um tendão do manguito (mais frequentemente o supraespinhal); geralmente 2-3 cm

  • IV - Ruptura parcial muito grave do rotador que geralmente contém uma ruptura considerável do retalho, além de desgaste e fragmentação do tecido tendinoso e geralmente abrange mais de um único tendão; geralmente >4 cm

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