A redução a longo prazo do risco de exacerbação deve ser uma prioridade do tratamento da asma, a fim de diminuir os riscos para o paciente e a necessidade de corticosteroides orais (que têm importantes efeitos adversos a curto prazo e cumulativos a longo prazo).[1] Mesmo pacientes com poucos ou nenhum sintoma de asma (ou asma rotulada como “leve”) podem ter exacerbações graves ou fatais, que podem ocorrer com fatores desencadeantes imprevisíveis (por exemplo, infecção viral, exposição a alérgenos, poluição, estresse).[1] As exacerbações da asma são melhor prevenidas pelo tratamento a longo prazo com corticosteroides inalatórios (CIs) e terapia medicamentosa complementar em conjunto com o tratamento de fatores de risco modificáveis, como evitar os fatores desencadeantes conhecidos da asma (por exemplo, alérgenos e tabagismo) e tratamento de comorbidades, como obesidade e ansiedade.[1][29][39] A terapia medicamentosa adicional (em geral, uso de broncodilatadores de ação prolongada) não só melhora o controle da asma como também reduz as exacerbações.[40]
Os CIs reduzem substancialmente o risco de exacerbações e são um medicamento preventivo eficaz.[1][13] A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda iniciar medicamentos contendo CIs em todos os pacientes no momento do diagnóstico, ou o mais rápido possível depois, e recomenda que a importância da adesão aos CIs seja enfatizada para todos os pacientes.[1] A GINA não recomenda o tratamento apenas com beta-2 agonistas de curta ação para a asma, devido ao aumento do risco de exacerbações graves e mortalidade com essa abordagem.[1] A diretriz da British Thoracic Society de 2019 recomenda que o CI seja considerado para pacientes que tiveram um ataque de asma nos últimos dois anos, estão usando beta-2 agonistas inalatórios ≥3 vezes por semana, são sintomáticos ≥3 vezes por semana ou estão acordando uma noite por semana.[13] Consulte Asma em adultos.
Para adultos com asma persistente, mas que têm controle da asma abaixo do ideal, apesar do uso diário de CI com um broncodilatador de ação prolongada, a adição de um antagonista do receptor de leucotrieno pode ser considerada.[13] Os antagonistas do receptor de leucotrieno podem ajudar a reduzir as exacerbações moderadas e graves da asma e melhorar a função pulmonar e o controle da asma em comparação com a mesma dose de CI isoladamente. No entanto, as evidências atuais não respaldam os antagonistas de receptores de leucotrienos como agentes poupadores de CIs.[39] Observe que existe o risco potencial de eventos adversos neuropsiquiátricos (por exemplo, pesadelos, problemas de humor e comportamento, ideação suicida) com o uso de montelucaste: os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente considerados com o paciente antes do uso, e o paciente deve ser monitorado de perto quanto a esses efeitos adversos durante o tratamento.[1]
Para minimizar o risco de exacerbação, todos os pacientes devem ser avaliados regularmente por um profissional da saúde e receber educação sobre automanejo da asma, incluindo automonitoramento dos sintomas e/ou função pulmonar e uso de um plano de ação para asma por escrito: em conjunto, essas medidas reduzem drasticamente a morbidade, incluindo reduções significativas nas hospitalizações relacionadas à asma e idas não programadas a prontos-socorros ou clínicas.[1] O uso de um plano de ação para asma personalizado por escrito deve ser fortemente incentivado para apoiar o automanejo e aumentar sua eficácia.[1][41] Asthma and Lung UK: adult asthma action plan Opens in new window O plano de ação para asma ajuda os pacientes a reconhecer quando a asma está piorando e como responder adequadamente: por exemplo, aumentando o tratamento usual de alívio e prevenção (controlador), iniciando um ciclo curto de corticosteroides orais e determinando quando procurar ajuda médica.[1]
As diretrizes internacionais também recomendam o tratamento dos fatores de risco modificáveis e das comorbidades (por exemplo, tabagismo, obesidade, ansiedade) e dar conselhos sobre terapias e estratégias não farmacológicas quando apropriado (por exemplo, programas de cessação do tabagismo, atividade física, perda de peso, evitação de gatilhos).[1] A redução de peso pode melhorar os desfechos da asma em pacientes obesos.[42] Os pacientes com suspeita de asma ocupacional devem ser encaminhados imediatamente para aconselhamento especializado.[1][13] A GINA recomenda que os pacientes com um ou mais fatores de risco para exacerbações sejam submetidos a avaliações mais frequentes que os pacientes de baixo risco.[1]
Além disso, as diretrizes internacionais recomendam verificar a técnica e a adesão ao inalador com frequência (por exemplo, em cada visita).[1] Após o treinamento, a técnica inalatória piora com o tempo (com problemas geralmente recorrentes dentro de 4 a 6 semanas após o treinamento inicial), portanto, a revisão e correção regulares da técnica são importantes.[1] Os pacientes devem ser envolvidos na escolha dos inaladores: o uso de um inalador que o paciente prefira e possa usar corretamente promove a adesão e reduz o risco de exacerbação.[1] Além de basear a escolha em evidências de eficácia, barreiras potenciais para o uso correto (por exemplo, artrite, comprometimento cognitivo) e adesão (por exemplo, custo, regime complicado) devem ser consideradas.[1] Uma revisão Cochrane de 2022 relatou que uma série de intervenções digitais podem levar a uma melhor adesão (particularmente naqueles com baixa adesão) e a menos exacerbações (com base em evidências de baixa certeza).[1] Exemplos de intervenções que parecem ser eficazes são o monitoramento eletrônico do uso de inaladores, lembretes eletrônicos de inaladores e mensagens de texto.[1]
Vários estudos transversais mostraram que baixos níveis séricos de vitamina D estão relacionados a comprometimento da função pulmonar, maior frequência de exacerbações e menor resposta aos corticosteroides.[1][43] Em adultos com deficiência de vitamina D e asma, a suplementação de vitamina D pode reduzir a taxa de exacerbações da asma que requerem tratamento com corticosteroides sistêmicos.[1] É necessário obter mais evidências de boa qualidade antes de se fazerem recomendações clínicas definitivas sobre a suplementação com vitamina D.[1][44][45]
Adultos com asma apresentam risco elevado de evoluir para complicações após contraírem o vírus da gripe (influenza). No entanto, a maioria dos adultos com asma não é vacinada contra influenza anualmente. Apenas um terço de todos os adultos com asma e um quinto dos adultos com asma com menos de 50 anos recebem a vacina contra influenza anualmente, de acordo com uma análise.[46] Uma revisão sistemática não relatou preocupações significativas de segurança ou aumento do risco de desfechos relacionados à asma (incluindo exacerbações ou hospitalizações) após a vacinação contra gripe (influenza) com um vírus vivo atenuado em adultos com menos de 50 anos com asma leve a moderada.[1] A vacinação anual contra influenza sazonal e H1N1 é recomendada para todas as pessoas com asma. A GINA recomenda que as pessoas com asma também sejam incentivadas a seguir o calendário local de imunização para vacinas contra pneumococos, vírus sincicial respiratório, coqueluche e COVID-19.[1]