Prevenção primária
A redução em longo prazo do risco de exacerbação deve ser uma prioridade no manejo da asma, a fim de diminuir os riscos para o paciente e a necessidade de corticosteroides orais (que têm efeitos adversos importantes em curto prazo e cumulativos em longo prazo).[1] Mesmo os pacientes com poucos ou nenhum sintoma de asma (ou asma rotulada como "leve") podem apresentar exacerbações graves ou fatais, que podem ocorrer com fatores desencadeantes imprevisíveis (por exemplo, infecção viral, exposição a alérgenos, poluição, estresse).[1] A melhor forma de prevenir as exacerbações da asma é o tratamento prolongado com corticosteroides inalatórios (CI) e terapia medicamentosa complementar, juntamente com o tratamento dos fatores de risco modificáveis, tais como evitar os fatores desencadeantes conhecidos da asma (por exemplo, alérgenos e tabagismo), e o tratamento das comorbidades, tais como obesidade e ansiedade.[1][28][37] A terapia medicamentosa adicional (em geral, uso de broncodilatadores de ação prolongada) não só melhora o controle da asma como também reduz as exacerbações.[38]
Os CIs reduzem substancialmente o risco de exacerbações e devem ser usados em todos os pacientes com asma.[1] A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda iniciar medicamentos contendo CI em todos os pacientes no momento do diagnóstico, ou o tão logo quanto possível após o diagnóstico, e aconselha que a importância da adesão aos CI seja enfatizada a todos os pacientes.[1] A GINA não recomenda o tratamento apenas com beta-2 agonistas de curta ação para a asma, devido ao aumento do risco de exacerbações graves e mortalidade com essa abordagem.[1] Para os adultos e adolescentes, a GINA divide suas recomendações em cinco "etapas" de tratamento, com opções de tratamento preferenciais e alternativas em cada etapa listadas como "Faixa 1" e "Faixa 2", respectivamente.[1] A abordagem de tratamento "Faixa 1" é recomendada sempre que possível, pois está associada a um menor risco de exacerbações (incluindo exacerbações graves que requeiram corticosteroides orais), idas ao pronto-socorro e hospitalizações (em comparação com a abordagem da "Faixa 2").[1] Consulte Asma em adultos (Abordagem de tratamento).
Para os adultos com asma persistente, mas que têm um controle da doença abaixo do ideal apesar do uso diário de CIs com um broncodilatador de ação prolongada, a adição de um antagonista muscarínico de ação prolongada pode ser considerada.[39] Os antagonistas de receptores de leucotrienos podem ajudar a reduzir as exacerbações da asma moderada e grave e melhorar a função pulmonar e o controle da asma, comparados com a mesma dose de CIs isolados. No entanto, as evidências atuais não respaldam os antagonistas de receptores de leucotrienos como agentes poupadores de CIs.[37]
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Observe que há um risco potencial de eventos adversos neuropsiquiátricos (por exemplo, pesadelos, problemas de humor e comportamento, ideação suicida) com o uso do montelucaste: os benefícios e riscos devem ser cuidadosamente considerados com o paciente antes do uso, e o paciente deve ser rigorosamente monitorado em relação a esses efeitos adversos durante o tratamento.[1] Para reduzir o risco de exacerbações nos pacientes com baixo volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁, especialmente <60% do predito) apesar de uma técnica de inalação otimizada e de adesão ao tratamento, a GINA recomenda que uma tentativa de 3 meses de tratamento com CI em altas doses pode ser considerada, mas enfatiza que o CI em altas doses deve ser usado apenas em curto prazo (por exemplo, 3-6 meses) para minimizar os potenciais efeitos adversos.[1] Se não houver melhora no VEF₁ com o tratamento com CI em altas doses, patologias pulmonares alternativas devem ser consideradas e deve-se buscar aconselhamento especializado.[1]
Para minimizar o risco de exacerbação, todos os pacientes devem ser avaliados regularmente por um profissional da saúde e receber educação sobre automanejo da asma, incluindo automonitoramento dos sintomas e/ou função pulmonar e uso de um plano de ação para asma por escrito: em conjunto, essas medidas reduzem drasticamente a morbidade, incluindo reduções significativas nas hospitalizações relacionadas à asma e idas não programadas a prontos-socorros ou clínicas.[1] O uso de um plano de ação para asma personalizado por escrito deve ser fortemente incentivado para apoiar o automanejo e aumentar sua eficácia.[1][40] O plano de ação para a asma ajuda os pacientes a reconhecerem quando a asma está se agravando e a forma correta de agir; por exemplo, aumentar o tratamento habitual de alívio e controle, iniciar um ciclo curto de corticosteroides orais e definir quando procurar assistência médica.[1]
As diretrizes internacionais também recomendam o tratamento dos fatores de risco modificáveis e das comorbidades (por exemplo, tabagismo, obesidade, ansiedade) e orientação sobre terapias e estratégias não farmacológicas, quando apropriado (por exemplo, programas de abandono do hábito de fumar, atividade física, perda de peso, evitação de fatores desencadeantes).[1] A redução do peso pode melhorar os desfechos da asma nos pacientes obesos.[41] A imunoterapia com alérgenos pode ser útil para reduzir o risco de exacerbação em alguns pacientes com alergias.[1] Os pacientes com suspeita de asma ocupacional devem ser encaminhados imediatamente para aconselhamento especializado.[1] A GINA recomenda que os pacientes com um ou mais fatores de risco para exacerbações sejam submetidos a avaliações mais frequentes que os pacientes de baixo risco.[1]
Além disso, as diretrizes internacionais recomendam verificar a técnica e a adesão ao uso do inalador com frequência (por exemplo, em cada consulta).[1] Após o treinamento, a técnica de uso do inalador piora com o tempo (com problemas geralmente recorrendo dentro de 4 a 6 semanas do treinamento inicial), portanto, a revisão e correção regulares da técnica são importantes.[1] Os pacientes devem ser envolvidos na escolha dos inaladores; usar um inalador que o paciente prefira e possa usar corretamente promove a adesão e reduz o risco de exacerbação.[1] Além de basear a escolha em evidências de eficácia, devem ser consideradas as potenciais barreiras ao uso correto (por exemplo, artrite, comprometimento cognitivo) e à adesão (por exemplo, custo, esquema complicado).[1] Os pacientes com poucos sintomas ou sintomas pouco frequentes (por exemplo, sintomas em ≤2 dias/semana) provavelmente não aderirão a um controle diário dos CI: nesses pacientes, a GINA prefere uma abordagem de tratamento em que o CI é administrado sempre que o paciente usa seu medicamento de alívio (de preferência, isso é obtido usando-se a abordagem da "Faixa 1"; se estiver sendo usada a abordagem da "Faixa 2", o CI administrado em combinação com o medicamento de alívio por meio de um único inalador é o preferencial, mas se não estiver disponível o CI pode ser administrado por meio de um inalador separado administrado logo após o medicamento de alívio).[1] Isso garante que o paciente receba pelo menos algum CI e evita o tratamento inadequado com apenas um beta-2 agonista de curta ação (este último pode controlar os sintomas, mas deixa a inflamação das vias aéreas sem tratamento e o paciente com aumento do risco de exacerbações).[1] Uma revisão Cochrane de 2022 relatou que uma série de intervenções digitais pode levar a uma melhor adesão (particularmente naqueles com baixa adesão) e à redução das exacerbações (com base em evidências de baixa certeza).[1] Os exemplos de intervenções que parecem ser efetivas são o monitoramento eletrônico do uso do inalador, lembretes eletrônicos e mensagens de texto para uso do inalador.[1]
Vários estudos transversais mostraram que baixos níveis séricos de vitamina D estão relacionados a comprometimento da função pulmonar, maior frequência de exacerbações e menor resposta aos corticosteroides.[42] Nos adultos com deficiência de vitamina D e asma, a suplementação de vitamina D pode reduzir a taxa de exacerbações da asma que requerem tratamento com corticosteroides sistêmicos.[1] É necessário obter mais evidências de boa qualidade antes de se fazerem recomendações clínicas definitivas sobre a suplementação com vitamina D.[1][43][44]
Adultos com asma apresentam risco elevado de evoluir para complicações após contraírem o vírus da influenza. No entanto, a maioria dos adultos com asma não é vacinada contra a influenza anualmente. De acordo com uma análise, apenas um terço de todos os adultos asmáticos e um quinto dos adultos asmáticos com menos de 50 anos de idade recebem a vacina anual contra a influenza.[45] Uma revisão sistemática não relatou preocupações significativas de segurança ou aumento do risco de desfechos relacionados à asma (incluindo exacerbações ou hospitalizações) após a vacinação contra gripe (influenza) com um vírus vivo atenuado em adultos com menos de 50 anos com asma leve a moderada.[1] A vacinação anual contra influenza sazonal e H1N1 é recomendada para todas as pessoas com asma. A GINA recomenda que pessoas com asma também sejam incentivadas a seguir o cronograma de imunização local contra pneumococo, vírus sincicial respiratório, coqueluche e COVID-19.[1]
Prevenção secundária
Os pacientes que continuam a apresentar exacerbações de asma apesar do tratamento podem precisar intensificar o tratamento. Antes que isso aconteça, os médicos precisam verificar a adesão dos pacientes ao tratamento e à técnica de inalação, revisar qualquer exposição persistente a alérgenos/irritantes, fatores de risco modificáveis e comorbidades que possam contribuir para sintomas/exacerbações e confirmar que os sintomas são decorrentes da asma.[1] Após uma intensificação do tratamento, a resposta do paciente deve ser monitorada: os pacientes que ainda tiverem exacerbações frequentes (por exemplo, mais de 1-2 visitas anuais repetidas a prontos-socorros), apesar de uma boa adesão a um tratamento adequadamente intensificado, devem ser encaminhados para aconselhamento especializado, e o encaminhamento também deve ser considerado (juntamente com tratamentos alternativos) se não houver resposta à intensificação após 2-3 meses.[1] Para obter mais detalhes sobre o manejo crônico da asma em adultos, consulte Asma em adultos.
A Global Initiative for Asthma (GINA) recomenda uma intensificação ou mudança para a terapia de manutenção e alívio (MART) com corticosteroide inalatório (CI)-formoterol após uma exacerbação para reduzir o risco futuro de exacerbação e o uso de corticosteroides orais: ela informa que a Etapa 4 da MART é apropriada após o manejo de um quadro agudo, incluindo ida ao pronto-socorro ou hospitalização.[1] A maior redução no risco de exacerbação com a MART foi observada em pacientes com uma história de exacerbação grave: nesses pacientes, a MART reduziu o risco de uma nova exacerbação grave no ano seguinte em 32% em comparação com a mesma dose de CI (e em 23% em comparação com uma dose mais alta de CI) usada em esquemas alternativos.[1] A redução do risco parece resultar do aumento das doses de CI e formoterol em um estágio inicial da piora dos sintomas.[1]
Nos pacientes com asma persistentemente descontrolada apesar de uma terapia com CI em doses médias ou altas associado a beta agonista de longa ação (BALD), pode-se considerar a adição de um antagonista muscarínico de ação prolongada ao tratamento (a chamada "terapia tripla"): isso pode reduzir as exacerbações graves que necessitam de corticosteroides orais.[1] Análises de subgrupos sugerem que essa diminuição é observada principalmente nos pacientes com uma história de exacerbações no ano anterior.[1]
Intervenções educacionais nos prontos-socorros podem reduzir as hospitalizações subsequentes devidas à asma.[93] Além disso, intervenções educativas no pronto-socorro que têm como alvo os pacientes ou prestadores de atenção primária podem aprimorar as visitas de acompanhamento realizadas por esses profissionais após exacerbações da asma.[92]
Um modelo simples de predição, com base no histórico do paciente, associado aos resultados da espirometria, pode ajudar a identificar os pacientes com risco de exacerbações graves da asma. O valor adicional da fração de óxido nítrico exalado (FeNO) é modesto. Se houver incerteza na escolha, monitoramento ou ajuste do tratamento com base na história, achados clínicos e espirometria, a medição de fração de óxido nítrico exalado (FeNO) pode ser considerada como parte de uma estratégia de manejo e monitoramento contínuos da asma para pacientes selecionados.[39][94]
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