Epidemiologia
A prevalência, morbidade, mortalidade e impacto econômico globais atribuídos à asma vêm aumentando progressivamente nas últimas décadas. Atualmente, cerca de 300 milhões de pessoas no mundo têm asma, e a prevalência aumenta em 50% a cada década. Aproximadamente 180,000 mortes por ano são atribuídas à asma no mundo. A maioria das mortes por asma ocorre em pessoas com idade ≥ 45 anos e é evitável. O número de anos de vida perdidos ajustados por incapacidade em decorrência da asma no mundo é de aproximadamente 15 milhões por ano, número similar ao do diabetes.[2]
No Reino Unido, 8 milhões de pessoas (adultos e crianças) foram diagnosticadas com asma (cerca de 12% da população). Em 2012, 12,565 mulheres por 100,000 e 12,033 homens por 100,000 tinham asma. No Reino Unido, cerca de 1200 pessoas morrem de asma por ano. Em 2012, a maioria das mortes por asma ocorreu em mulheres e em pessoas com mais de 65 anos. A asma é responsável por 60,000 internações hospitalares por ano e muitos outros pacientes comparecerão ao pronto-socorro sem precisar de internação.[3]
As exacerbações podem afetar pessoas com asma, independentemente da idade, etnia ou gravidade da doença, e podem ocorrer frequentemente. As pessoas com sintomas pouco frequentes (por exemplo, menos de uma vez por semana ou apenas com exercícios extenuantes) representam até 30% das exacerbações e mortes por asma, e estão super-representadas nos estudos de exacerbações graves e fatais.[1]
Fatores de risco
Fator de risco mais comum para exacerbações, com mais da metade das exacerbações da asma relacionadas a vírus respiratórios.[11]
As taxas de exacerbação refletem a natureza sazonal de muitas infecções respiratórias virais.
O rinovírus, o vírus sincicial respiratório e o vírus da influenza são fatores desencadeantes frequentes.[7]
Os mecanismos que levam a inflamações podem ser específicos de cada vírus. No entanto, é provável que a maior parte dos vírus cause infecções nas células epiteliais. A infecção desencadeia a liberação de mediadores inflamatórios, que resultam em recrutamento de células inflamatórias (frequentemente neutrofílicas), edema das vias aéreas e hipersecreção da glândula mucosa.[7]
O uso elevado de beta-2 agonista de curta ação (por exemplo, uso médio maior que uma vez ao dia) é um fator de risco importante para exacerbações (e está associado a um maior risco de idas a prontos-socorros ou hospitalizações), com uma mortalidade substancialmente maior se um ou mais dispositivos inalatórios de salbutamol ou equivalente estiverem sendo usados por mês, em média.[1][13][14][15] Os riscos são maiores com o uso de beta-2 agonistas de ação curta para nebulização[1]
Mesmo em curto prazo, o uso crescente de um beta-2 agonista de curta ação está associado a um risco maior de uma exacerbação grave nos dias ou semanas seguintes.[1]
O uso regular de beta-2 agonistas de ação curta promove a down-regulation dos receptores beta e diminui a resposta ao tratamento posterior com beta-2 agonistas de curta ação (resultando, assim, em maiores aumentos no uso).[1]
O uso elevado de beta-2 agonistas de ação curta pode ser causado por sintomas ou ser habitual.[1]
A técnica incorreta de inalação é um fator de risco potencialmente modificável para exacerbações, mesmo que o paciente tenha poucos sintomas de asma.[1] A técnica inalatória incorreta (que está presente em até 70-80% dos pacientes, a maioria dos quais desconhece o problema) está associada ao aumento do uso não programado de recursos de saúde e ao controle clínico deficiente, incluindo aumento do risco de exacerbações graves.[1][16]
A exposição à fumaça de cigarro no presente é um fator de risco modificável estatisticamente significativo para exacerbações de asma, mesmo em pacientes com poucos sintomas de asma.[1][17] A fumaça de cigarro exacerba os sintomas da asma, acelera a deterioração da função pulmonar em longo prazo e prejudica a resposta terapêutica a corticosteroides em curto prazo.[19] O uso de cigarros eletrônicos/produtos de vaping está associado a um maior risco de sintomas respiratórios e exacerbações de asma.[20][21]
A natureza diversificada e onipresente dos alérgenos frequentemente dificulta a identificação de todos os potenciais gatilhos alérgicos de uma pessoa.
Entre os alérgenos conhecidos estão gatos, cachorros, baratas, o ácaro da poeira doméstica, pólen de árvores, vegetação e grama e esporos fúngicos.
Os alérgenos ocupacionais são extremamente diversificados. Profissionais comumente afetados são padeiros, agricultores, carpinteiros e pessoas envolvidas na fabricação de plásticos, espumas e colas.
Acredita-se que os alérgenos provoquem uma resposta da imunoglobulina E mediada pela Th-2, que causa inflamação e maior secreção de muco, o que exacerba a obstrução das vias aéreas. A resposta inflamatória costuma ser eosinofílica por natureza. As interleucinas (IL)-5 e IL-13 são importantes citocinas no recrutamento de eosinófilos.[7]
Eosinófilos liberam mediadores inflamatórios que também podem resultar em maior inflamação e lesão das células epiteliais.
O material particulado associado à baixa qualidade do ar e às exacerbações da asma inclui compostos de carbono, compostos orgânicos voláteis, dióxido de nitrogênio, dióxido de enxofre, emissões de escape de diesel, endotoxinas e fumaça de cigarro.[22][23][24] Há evidências específicas de exposição a material particulado com diâmetro <2.5 micrômetros (PM2.5) como um fator de risco para a exacerbação aguda da asma em adultos.[5]
As exposições de curto prazo a poluentes atmosféricos, como o dióxido de nitrogênio e o ozônio, estão significativamente associadas a consultas ao pronto-socorro relacionadas à asma.[25][26] Morar perto de estradas principais está relacionado ao aumento da morbidade por asma.[1]
Os mecanismos que levam a tais eventos não são bem compreendidos, mas podem incluir radicais livres e estresse oxidativo, discinesia ciliar, danos epiteliais e aumento dos mediadores pró-inflamatórios.[7][22]
A contaminação microbiana é um elemento da poluição do ar em ambientes fechados. Sintomas respiratórios, alergias e asma são associados à umidade e ao mofo em ambientes fechados.[27] Os outros poluentes importantes do ar em ambientes internos que podem afetar a saúde respiratória incluem o monóxido de carbono e o dióxido de carbono (entre outros), e as fontes de poluição do ar em ambientes internos incluem certos dispositivos de cozimento e aquecimento.[1] Embora os filtros de ar possam reduzir a exposição a partículas finas, eles não demonstraram efeitos consistentes sobre desfechos da asma.[28]
Em um modelo multivariável, a rinossinusite crônica foi significativamente associada à frequência das exacerbações, mesmo após ajuste para múltiplos fatores.[18]
Em um modelo multivariável, a doença do refluxo gastroesofágico foi significativamente associada à frequência das exacerbações, mesmo após ajuste para múltiplos fatores.[18]
Uma alergia alimentar confirmada é um fator de risco para exacerbações de asma, mesmo que o paciente tenha poucos sintomas de asma.[1]
Oitenta por cento dos pacientes desenvolvem asma durante a infância; portanto, a maioria dos pacientes adultos que apresentam exacerbações da asma terá um diagnóstico de asma prévio.[30]
Se um paciente necessita de corticosteroides orais para controlar a asma, isso significa uma forma de asma mais grave e lábil que também aumenta o risco de exacerbação súbita e grave da asma com risco de vida.
A baixa adesão ao tratamento da asma (especialmente a baixa adesão a qualquer corticosteroide inalatório prescrito) é um fator de risco potencialmente modificável para exacerbações, mesmo em pacientes com poucos sintomas.[1]
A adesão abaixo do ideal é observada em até 75% dos pacientes e pode ser não intencional (por exemplo, relacionada ao custo ou devido à ausência de rotina ou mal-entendido) ou intencional (por exemplo, devido a fatores culturais ou religiosos, preocupações com segurança ou efeitos adversos, ou uma crença de que o tratamento não é necessário).[1][13]
Aumenta o risco de exacerbação mesmo que o paciente geralmente apresente poucos sintomas de asma.[1] Durante a gestação, as exacerbações de asma que requerem intervenção médica ocorrem em cerca de 20% das mulheres com asma, sendo cerca de 6% das mulheres internadas em hospital.[32]
As exacerbações podem resultar de alterações mecânicas ou hormonais e/ou ser devidas à diminuição ou descontinuação de medicamentos para asma com base nas preocupações do paciente (e/ou profissional de saúde) em relação ao seu uso durante a gravidez.[1] Além disso, as mulheres grávidas parecem ser especialmente suscetíveis aos efeitos de infecções respiratórias virais, como a gripe.[1] A multiparidade, a etnia negra, a idade >35 anos e a asma grave são fatores que aumentam o risco de exacerbações durante a gravidez.[1]
Fatores psicossociais, incluindo psicose, abuso de álcool/drogas, problemas financeiros/de emprego e dificuldades de aprendizagem, são fatores de risco potencialmente modificáveis para exacerbações, mesmo em pacientes com poucos sintomas.[1][33] Pode haver baixa adesão aos medicamentos para asma (um fator de risco para exacerbações) em períodos de estresse ou problemas de saúde mental.[1]
Estudos mostram que pessoas que tiveram exacerbação dos sintomas da asma frequentemente têm uma infecção do trato respiratório causada por bactéria.
Patógenos atípicos, como Mycoplasma pneumoniae e Chlamydia pneumoniae em particular, exacerbam os sintomas.[35][36][37] Em alguns estudos, foram encontradas evidências de infecções por M pneumoniae em até 20% dos pacientes com exacerbação aguda da asma.[35]
Pacientes com asma podem também desenvolver uma infecção crônica por M pneumoniae, o que, como resultado, pode contribuir para a persistência e gravidade da asma.[8]
A C pneumoniae prejudica o transporte mucociliar e aumenta a secreção de muco nas vias aéreas, podendo aumentar a suscetibilidade a gatilhos alérgicos.[38]
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