Abordagem
A avaliação objetiva da gravidade da exacerbação requer a medição da saturação de oxigênio e outras observações vitais, juntamente com a avaliação do declínio da função pulmonar. Mede-se a gasometria arterial em casos de exacerbações intensas. Sinais e sintomas de dificuldade respiratória são observados.
Define-se o esquema medicamentoso habitual do paciente, juntamente com quaisquer alterações que ele tenha feito em resposta à exacerbação depois de seguir o plano de autocuidados. Fatores de risco para morte associada à asma também são estabelecidos.
Avaliação clínica
Uma avaliação clínica direcionada deve ser realizada enquanto se inicia a terapia de maneira oportuna e adequada (consulte Abordagem de tratamento).[1]
Muitos pacientes com asma não percebem a gravidade da doença; portanto, a avaliação objetiva da função pulmonar correlaciona-se mais precisamente com a gravidade da exacerbação da asma que com a autoavaliação do paciente.
A oximetria de pulso para medir a saturação de oxigênio é realizada imediatamente (idealmente antes de iniciar o oxigênio suplementar, dependendo da urgência clínica). A hipoxemia significativa com saturação de oxigênio (SpO₂) <90% não é frequente durante as exacerbações da asma e, quando presente, representa uma limitação grave do fluxo aéreo. A SpO₂ <90% indica uma necessidade de terapia agressiva.[1]
Os principais componentes da história incluem o tempo de início, as possíveis causas da exacerbação apresentada e a gravidade e a duração dos sintomas. Considerar:
Agravamento progressivo da tosse. O aumento da tosse pode ser o primeiro sintoma de uma exacerbação.
Sibilância. Geralmente piora progressivamente durante uma exacerbação. Um paciente com asma grave sem sibilância corre risco iminente de insuficiência respiratória.
Constrição torácica.
Capacidade de falar. A incapacidade de completar uma frase devido à dispneia é um indicador de obstrução grave do fluxo aéreo e insuficiência respiratória iminente.
Dispneia. O grau de dispneia é um indicador da gravidade da exacerbação.
Limitação da atividade física.
História de asma e tabagismo.
Infecções respiratórias virais ou bacterianas recentes.
Perturbação do sono.
Detalhes dos medicamentos em uso antes da exacerbação apresentada são registrados, incluindo a dose prescrita, a dose geralmente administrada, quaisquer alterações recentes no tratamento, a dose administrada em resposta à deterioração e a resposta do paciente a esta terapia. Pergunte ao paciente sobre o uso de quaisquer outros medicamentos que possam ter desencadeado a exacerbação (por exemplo, uso de anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], aspirina e betabloqueadores).[1]
A anafilaxia é um diagnóstico alternativo ou complicador importante a ser considerado (especialmente se o paciente tiver história de anafilaxia suspeitada ou confirmada, que é um fator de risco para morte relacionada a asma).[1] A anafilaxia induzida por alimentos geralmente se apresenta como uma exacerbação de asma com risco à vida.[1]
Fatores de risco para morte associada à asma também são estabelecidos. Os fatores incluem:[1]
História de asma quase fatal com necessidade de intubação e ventilação mecânica.
Hospitalização ou atendimento emergencial em decorrência de asma no último ano
Uso atual ou interrupção recente de corticosteroides orais
Não administração atual de corticosteroides inalatórios (CI)
Uso excessivo de beta-2 agonistas de ação curta, especialmente o uso de um ou mais inaladores de salbutamol (ou equivalente) mensalmente em média, ou o uso de beta-2 agonista de ação curta nebulizado
Baixa adesão aos medicamentos que contêm CI e/ou baixa adesão a (ou ausência de) um plano de ação por escrito para a asma
História de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
Alergia alimentar (ou anafilaxia) em paciente com asma
Comorbidades, incluindo pneumonia, diabetes e arritmia.
Exame físico
Os principais componentes incluem:
Medição da pressão arterial, pulso, saturação de oxigênio, frequência respiratória, temperatura e avaliação do nível de consciência. Uma frequência respiratória de >30 respirações/minuto e/ou uma frequência cardíaca de >120 bpm sugere uma exacerbação grave.[1] Confusão ou torpor podem ser causados por hipóxia e/ou hipercapnia; a alteração do nível de consciência é uma indicação de uma exacerbação com risco de vida.[1]
Avaliação da presença de estridor ou cianose.
Avaliação objetiva da dificuldade respiratória e uso da musculatura acessória. O uso de músculos acessórios, incluindo os músculos escaleno, paraesternal e esternocleidomastoideo, é um sinal de exacerbação grave de asma.[1]
Ausculta dos campos pulmonares. Em uma exacerbação grave, a ausência de sibilância (isto é, "tórax silencioso") indica uma troca de ar gravemente reduzida e é um sinal de exacerbação com risco à vida.[1]
A deterioração da função pulmonar pode ser avaliada utilizando-se a taxa de pico de fluxo expiratório ou o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF₁).[1] O VEF₁ é uma medida válida do calibre das vias aéreas, mas o pico do fluxo expiratório é considerado mais útil clinicamente e está mais prontamente disponível nos cenários de assistência a quadros agudos.[45] Nos quadros agudos, essas medições da função pulmonar podem ser mais confiáveis que os sintomas para determinar a gravidade da exacerbação e, se possível, devem ser realizadas antes do início do tratamento agudo (mas sem atrasar o tratamento de maneira indevida).[1]
Além disso, avalie a presença de fatores complicadores, como anafilaxia, pneumonia, atelectasia, pneumotórax e pneumomediastino, e considere se há sinais de causas alternativas de dispneia (por exemplo, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca).[1]
Avaliação laboratorial
A gasometria arterial deve ser considerada nos pacientes com função pulmonar gravemente comprometida (por exemplo, taxa de pico do fluxo expiratório ou VEF₁ <50% do predito) e naqueles que não responderem ao tratamento inicial, ou quando houver preocupação quanto a deterioração.[1]
A alcalose respiratória devido ao aumento do trabalho respiratório é um achado comum e, portanto, é importante reconhecer que uma pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO₂) normal ou elevada (≥45 mmHg, 6 kPa) ou um aumento da PaCO₂ de uma gasometria arterial anterior é frequentemente uma indicação de insuficiência respiratória iminente com potencial necessidade de intervenção nas vias aéreas (assim como uma pressão parcial de oxigênio [PaO₂] <60 mmHg [8 kPa]).[1]
O hemograma completo é indicado nas exacerbações agudas quando houver suspeita de fatores complicadores (por exemplo, pneumonia) a partir da história e do exame físico. As anormalidades eletrolíticas podem precisar ser monitoradas (por exemplo, para os pacientes que necessitam de fluidoterapia intravenosa para reidratação).[45]
Outras investigações
A radiografia torácica não é necessária como rotina. Ela deve ser considerada se houver suspeita de patologia pulmonar alternativa ou que gere complicações, ou no caso de pacientes que não apresentem resposta ao tratamento, para descartar um pneumotórax se ele for difícil de diagnosticar clinicamente.[1][46]
O óxido nítrico exalado é um biomarcador que pode ter papel importante no manejo da asma crônica, mas não tem valor no manejo de exacerbações agudas.
Com usar um medidor de fluxo de pico para obter a medição do pico do fluxo expiratório.
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