Exacerbação aguda da asma em adultos

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Urgente

Avalie as vias aéreas, a respiração e a circulação.[1]

Determine a gravidade da exacerbação da asma. A asma com risco de vida é qualquer uma das seguintes em um paciente com asma grave:[13]

Tórax silencioso
Cianose
Esforço respiratório insuficiente
Arritmia
Hipotensão
Exaustão
Alteração do nível de consciência
Pico do fluxo expiratório (PFE) < 33% do melhor ou do previsto
Saturação de oxigênio (SpO₂) < 92%
Pressão parcial de oxigênio (PaO₂) < 8 kPa (< 60 mmHg)
Pressão parcial de dióxido de carbono “normal” (PaCO₂) 4.6 a 6.0 kPa (35-45 mmHg)
- A PaCO₂ elevada é um marcador de asma quase fatal.

Se o paciente apresentar alguma característica que indique uma exacerbação da asma com risco de vida, meça a gasometria arterial. Nenhuma outra investigação é necessária imediatamente antes de iniciar o tratamento.[13]

É asma? Considere causas alternativas de dispneia aguda, que podem exigir tratamento urgente, como:

Insuficiência cardíaca[1]
Movimento paradoxal das pregas vocais (também conhecido como obstrução laríngea induzível)[1]
Corpo estranho inalado[1]
Embolia pulmonar[1]
DPOC.

Na comunidade:[13]

Providencie a internação hospitalar imediata do paciente com asma grave ou com risco de vida (incluindo pacientes grávidas).
Mantenha um alto nível de suspeita de asma aguda grave ou asma com risco de vida em qualquer paciente que se apresente para uma consulta de emergência por asma (ou seja, considere-o como portador de asma aguda grave até demonstração em contrário).

Principais recomendações

Verifique a tríade clássica de tosse, dispneia e sibilo. A apresentação pode variar e os sintomas não são específicos.

Esteja ciente de que o paciente pode se deteriorar muito rapidamente.

Meça o PFE, a frequência respiratória e a saturação de oxigênio como principais investigações iniciais.[13] Se o paciente apresentar alguma característica que indique uma exacerbação da asma com risco de vida, meça a gasometria arterial.[13]

A radiografia torácica não é necessária como rotina.[1][13]

Recomendações completas

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Quadro clínico

Realize uma pesquisa primária, avaliando as vias aéreas, a respiração e a circulação do paciente.[1]

Esteja ciente de que o paciente com asma que apresenta sintomas respiratórios pode se deteriorar rapidamente.[13]

Avalie os sintomas. Confira a tríade clássica de:

Falta de ar
- Especificamente, um aumento na dispneia (incluindo falta de ar a ponto de não completar frases de uma só vez).
- Procure um agravamento progressivo.[1] A intensidade da dispneia ajuda a determinar a gravidade da exacerbação.
Tosse
sibilo
- Procure um agravamento progressivo.[1]
- Um paciente com asma in extremis sem sibilância (o chamado “peito silencioso”; devido à diminuição severa do fluxo aéreo) pode ser uma indicação de insuficiência respiratória iminente; no entanto, é provável que outros sinais de insuficiência respiratória também estejam presentes.[1]

Também é provável que o paciente apresente qualquer um dos seguintes:[1][13]

Constrição torácica progressiva
- Um sintoma de comprometimento do fluxo aéreo.
Diminuição progressiva da função pulmonar (diminuição nas medições de PFE domiciliares)
Taquipneia
- Um sinal de dispneia e obstrução do fluxo aéreo.
Taquicardia
Tórax silencioso
- Pode ser uma indicação de insuficiência respiratória iminente; no entanto, é provável que outros sinais de insuficiência respiratória também estejam presentes.[1]
- Uma indicação de uma exacerbação com risco de vida.[1][13]
uso dos músculos acessórios
- Procure o uso de músculos acessórios, pois isso é um sinal de dificuldade respiratória.
Alteração do nível de consciência
Cianose[13]
- Indica hipoxemia grave.
- Uma indicação de uma exacerbação com risco de vida.[13]
Colapso.[13]

Pergunte sobre um pródromo de sintomas, como:

Despertar noturno com a “tríade clássica” de sintomas (tosse, dispneia e sibilo)
Sintomas por esforço
Sintomas nasais
Sintomas cutâneos (por exemplo, eczema).

Observe que nenhum dos sintomas listados, isoladamente ou em conjunto, é específico e sua presença ou ausência não confirma ou exclui uma exacerbação da asma.[13] Uma exacerbação representa uma alteração nos sintomas e/ou na função pulmonar do paciente em comparação com seu estado normal.[47] Há uma diminuição objetiva em relação à linha basal nas medidas da função pulmonar, como taxa de PFE e volume expiratório forçado em um segundo (VEF1).

Practical tip

O paciente pode perceber mal a limitação do fluxo aéreo. Pode haver um declínio significativo na função pulmonar sem uma alteração nos sintomas. Da mesma forma, o paciente pode ter sintomas marcantes com pouca alteração na limitação medida do fluxo aéreo.

Verifique se há sinais de outras condições que possam explicar a dispneia aguda, incluindo:

Insuficiência cardíaca[1]
Movimento paradoxal das pregas vocais (também conhecido como obstrução laríngea induzível)[1]
Corpo estranho inalado[1]
Embolia pulmonar[1]
Pneumonia
Pneumotórax
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)
Anafilaxia. Consulte nossas páginas de tópicos sobre essas condições para obter mais informações.

Verifique se há outras condições que possam causar tosse e sibilo e provocar dispneia, com ou sem asma, como uma infecção viral. Na prática, é difícil diferenciar a bronquiolite viral aguda de uma exacerbação viral de asma. Estabeleça se há uma história prévia segura de asma.

Verifique se há comorbidades ou fatores complicadores, como pneumotórax, anafilaxia ou pneumonia.[1] Observe que pneumotórax, pneumonia e DPOC também podem ser diagnósticos diferenciais. Consulte Diferenciais e complicações.

Practical tip

O paciente com asma grave ou asma com risco de vida pode não estar angustiado e pode não apresentar todas as anormalidades listadas acima. Esteja atento à presença de qualquer um dos sinais e sintomas.

História

Faça uma breve anamnese ao mesmo tempo em que inicia a terapia (para obter informações sobre o tratamento, consulte as recomendações de tratamento).[1] Pergunte sobre:

Tempo de início e possível causa da exacerbação atual[1]
Gravidade dos sintomas agudos da asma[1]
- Pergunte se os sintomas limitam a capacidade do paciente de se exercitar ou se perturbam o sono.
Quaisquer sintomas atuais de anafilaxia[1]
- A anafilaxia é um diagnóstico alternativo ou complicador importante a ser considerado (especialmente se o paciente tiver história de anafilaxia suspeitada ou confirmada, que é um fator de risco para morte relacionada a asma).[1] A anafilaxia induzida por alimentos geralmente se apresenta como uma exacerbação da asma com risco de vida.[1]
Fatores de risco para exacerbação da asma:[1][13]
- História de ataques de asma anteriores
  - Em particular, asma quase fatal que exigiu intubação ou ventilação mecânica, hospitalização ou atendimento de emergência para asma no último ano.
- Controle insuficiente
- Uso inadequado ou excessivo de beta-2 agonistas de ação curta
- Idade[13]
  - Pacientes idosos podem estar em maior risco e necessitar de cuidados especializados.
  - Relatórios indicam que pessoas de 18 a 29 anos têm uma alta prevalência de asma mal controlada e uma maior probabilidade de exacerbação.[48]
- Sexo feminino[13]
- Função pulmonar reduzida
  - Uma diminuição nas medições domésticas de PFE.
  - A Global Initiative for Asthma (GINA) informa que um baixo VEF₁, especialmente o previsto em < 60%, é um importante fator de risco para exacerbações, mesmo que o paciente tenha poucos sintomas de asma.[1]
- Obesidade
- Tabagismo (incluindo cigarros eletrônicos/vapes)
- Depressão, outras doenças psicológicas ou grandes problemas psicossociais ou socioeconômicos
- Uma história de anafilaxia[13]
- Alergia alimentar
- Doença comórbida do refluxo gastroesofágico
- Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)[13]
- FeNO elevado nas avaliações de rotina
  - A GINA informa que o FeNO elevado em adultos com asma alérgica que estão tomando corticosteroides inalatórios está associado a um aumento do risco de exacerbações, mesmo em pacientes com poucos sintomas de asma.[1] O teste regular de FeNO pode levar a uma redução nas exacerbações.[34]
- Eosinofilia sérica
  - A contagem elevada de eosinófilos no sangue, refletindo a inflamação do tipo 2, é um fator de risco para exacerbações da asma.[51]
- Baixa adesão à medicação preventiva (controladora) prescrita ou baixo envolvimento com a revisão ou acompanhamento rotineiros da asma
- alta reversibilidade ao broncodilatador[1]
- Rinossinusite crônica.[1]
Todos os medicamentos atuais para alívio e prevenção da asma (controladores), incluindo doses e dispositivos prescritos e se um espaçador é usado.[1] Pergunte:
- Sobre o padrão de adesão, quaisquer alterações recentes no tratamento (por exemplo, dose), incluindo quaisquer alterações feitas em resposta à exacerbação e resposta à terapia atual[1]
- Se o paciente usa ou parou recentemente de usar corticosteroides orais
- Se o paciente está usando corticosteroides inalatórios
- Com que frequência os beta-2 agonistas de ação curta são usados.
Fatores desencadeantes, como:[1]
- Infecções (por exemplo, infecções respiratórias virais)
- Alérgenos (por exemplo, pólen, alérgenos alimentares e ocupacionais)
- Irritantes (por exemplo, fumaça, vapores, poluição)
- Medicamentos (por exemplo, anti-inflamatórios não esteroidais [AINEs], aspirina, betabloqueadores).
Gestação
- A gravidez aumenta o risco de exacerbações, mesmo que a paciente tenha poucos sintomas de asma.[1]
- As exacerbações estão associadas a piores resultados em gestantes e seus bebês (causando parto prematuro e baixo peso ao nascer).[1][13][52] A asma aguda grave na gestação é uma emergência e deve ser tratada vigorosamente.[13] Consulte as recomendações de tratamento.

Identifique pacientes com qualquer uma das seguintes características. Pacientes com asma grave e uma das seguintes características apresentam aumento do risco de asma fatal ou quase fatal:[13]

Não adesão ao tratamento
Não comparecimento às consultas
Exigência de visitas domiciliares frequentes
Doença psiquiátrica
abuso de álcool ou drogas
Obesidade
Dificuldades de aprendizagem
Problemas de emprego ou renda
isolamento social
Uso atual ou recente de tranquilizantes importantes.

Observe que a GINA identifica os seguintes fatores de risco para morte relacionada à asma (independentemente da gravidade da asma):[1]

História de asma quase fatal com necessidade de intubação e ventilação mecânica.
Hospitalização ou atendimento emergencial em decorrência de asma no último ano
Atualmente usando ou tendo interrompido recentemente o uso de corticosteroides orais
Não administração atual de corticosteroides inalatórios (CI)
Uso excessivo de beta-2 agonistas de ação curta, especialmente uso de um ou mais inaladores de salbutamol (ou equivalente) por mês, em média, ou uso de beta-2 agonista de curta ação nebulizado
Baixa adesão a medicamentos contendo CIs e/ou baixa adesão a (ou falta de) um plano de ação escrito para asma
História de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
Alergia alimentar (ou anafilaxia) em paciente com asma
Várias comorbidades, incluindo pneumonia, diabetes e arritmias, estão associadas de forma independente a um aumento do risco de morte após a hospitalização por uma exacerbação.

Exame físico

Avalie o nível de consciência do paciente.[1] Use uma ferramenta padrão, como a Escala de Coma de Glasgow. [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]

Avalie a fala do paciente[1]

O paciente consegue pronunciar frases completas? Eles têm dificuldade em completar as palavras?

Avalie o esforço respiratório do paciente.

Existe uso muscular acessório?[1]

Ouça o peito do paciente e verifique se há sibilo.[1] Verifique se há estridor.

Observe especialmente se o paciente tiver um peito silencioso.
O estridor pode indicar uma etiologia alternativa do quadro clínico, como disfunção das pregas vocais.

Verifique se há cianose.[13]

Avalie a presença de fatores complicadores, como anafilaxia, pneumonia, atelectasia, pneumotórax e pneumomediastino, e considere se há sinais de causas alternativas de dispneia aguda (por exemplo, embolia pulmonar, insuficiência cardíaca).[1]

Em particular, tenha em mente os sinais e sintomas que podem indicar asma aguda grave ou com risco de vida. Consulte a avaliação de gravidade abaixo.

Meça a frequência respiratória.[1][13]

Respiração ≥25 respirações/minuto indica asma aguda grave.[13]

Meça a pulsação.[1][13]

Pulso ≥110 batimentos por minuto indica asma aguda grave.[13]

Verifique a temperatura e a pressão arterial.[1]

Continue monitorando o pulso e a frequência respiratória.[13]

Avaliação da gravidade

Determine a gravidade da exacerbação. Observe que nenhum dos sintomas listados, isoladamente ou em conjunto, é específico e sua presença ou ausência não confirma ou exclui uma exacerbação da asma.[13]

A asma com risco de vida refere-se a qualquer uma das seguintes condições em um paciente com asma grave:[13]

Tórax silencioso
Cianose
Esforço respiratório insuficiente
Arritmia
Hipotensão
Exaustão
Alteração do nível de consciência
PEF < 33% do melhor ou do previsto
SpO_{2 < 92%}
PaO₂ < 8 kPa (< 60 mmHg)
PaCO₂ “normal” (4.6 a 6.0 kPa [35-45 mmHg])
- A PaCO₂ elevada é um marcador de asma quase fatal.

Asma aguda grave refere-se a um paciente que apresenta qualquer uma das seguintes condições (e nenhuma característica de asma com risco de vida):[13]

O paciente não consegue completar uma frase sem respirar
Frequência respiratória ≥25/minuto
Frequência de pulso ≥ 110 batimentos por minuto
PFE 33% a 50% do melhor (% de uso previsto se o melhor recente for desconhecido).

As indicações para asma moderada são:[13]

Fala normal
Frequência respiratória < 25 respirações/minuto
Frequência de pulso < 110 batimentos por minuto
PFE > 50% a 75% do melhor ou do previsto.

Esquema de tratamento

Na comunidade, providencie internação hospitalar imediata por meio de uma ambulância para qualquer paciente que apresente asma com risco de vida e para pacientes comasma aguda grave (incluindo pacientes grávidas).[13] Consulte a seção Avaliação de gravidade acima. Alerte a unidade hospitalar receptora.

Providencie a internação hospitalar dos pacientes com características de asma aguda grave presentes após o tratamento inicial ou pacientes com episódios anteriores de asma quase fatal.[13]

Pessoas com asma que apresentam sintomas respiratórios correm o risco de adoecer gravemente com muita rapidez.[13]
Esses pacientes devem ter acesso imediato a um profissional de saúde treinado no tratamento emergencial da asma.[13]

O tratamento apropriado deve ser iniciado (quando disponível) enquanto a transferência para o hospital é organizada.[1] Fique com o paciente até a ambulância chegar.[13]

O paciente pode receber um beta-2 agonista de ação curta por meio de nebulizador acionado por oxigênio na ambulância.[13]

A maioria das mortes por asma ocorre antes da internação hospitalar.[13]

Mantenha um alto nível de suspeita de asma aguda grave ou asma com risco de vida em qualquer paciente que se apresente para uma consulta de emergência por asma (ou seja, considere-o como portador de asma aguda grave até demonstração em contrário).[13]

Considere outros fatores, como ausência de resposta ao tratamento, comorbidades ou circunstâncias sociais, ao considerar quais pacientes encaminhar.[13]

Lembre-se de que exacerbações moderadas geralmente podem ser tratadas na comunidade.[1][13]

Investigações

No hospital, realize as seguintes investigações iniciais:[13]

Gasometria arterial
pico do fluxo expiratório
Oximetria de pulso.

Na comunidade, realize:

pico do fluxo expiratório
Oximetria de pulso.

Gasometria arterial (no hospital)

Meça a gasometria arterial no paciente com SpO₂ < 92% na oximetria de pulso (independentemente de o paciente estar recebendo ar ou oxigênio) ou outras características da asma com risco de vida.[13]

O SpO₂ < 92% na oximetria de pulso está associado ao risco de hipercapnia.[13]

Também realize uma gasometria arterial se:[13]

PFE< 50% em 15-20 minutos de tratamento
Houver sinais de asma grave ou PFE < 50% em 60 minutos de tratamento.

O seguinte na gasometria arterial indica asma mais grave:[13]

PaCO₂ 'normal' ou elevada (> 4.6 kPa [35 mmHg])
Hipóxia grave (PaO₂ < 8 kPa [60 mmHg])
pH baixo (ou H+ elevado).

Repita a gasometria arterial dentro de 60 minutos após o início do tratamento, se:[13]

PaO₂ < 8 kPa (60 mmHg) inicial, a menos que SpO₂ subsequente > 92%, ou
PaCO₂ 'normal' ou elevada, ou
o paciente se deteriorar.

Pico de fluxo (na comunidade e no hospital)

Meça o PFE (antes de iniciar o tratamento, se possível, fazer isso sem atrasar inadequadamente o tratamento) para ajudar a avaliar a gravidade e direcionar as decisões sobre o tratamento.[1][13] Em situações agudas, o PFE pode ser mais confiável do que os sintomas para determinar a gravidade da exacerbação.[1] Considere os seguintes critérios de pico de fluxo:[13]

Asma com risco de vida: PFE < 33% do melhor ou do previsto
Asma aguda grave: PFE de 33% a 50% do melhor ou do previsto
Asma moderada: PEF > 50% a 75% do melhor ou do previsto

Considere o PFE no contexto de outros marcadores de gravidade. O PEF sozinho não determina a gravidade de uma exacerbação. Consulte a seção Avaliação de gravidade acima.

Practical tip

Lembre-se de que o PFE depende do esforço do paciente e, portanto, pode variar nos pacientes, dependendo do esforço envolvido.

Meça o PFE 15 a 30 minutos após o início do tratamento e continue a monitorar o PFE de acordo com a resposta do paciente ao tratamento.[13] Repita as medições de PFE após a terapia com broncodilatador e pelo menos quatro vezes durante a internação do paciente, se internado.[13] Diferentes medidores de fluxo de pico fornecem leituras diferentes, então use o mesmo medidor (ou um tipo similar de) medidor tanto quanto possível.

O VEF1 é uma medida válida do calibre das vias aéreas, mas o PFE é considerado mais útil clinicamente e está mais prontamente disponível em cuidados agudos.[13]

Medição do pico de fluxo - Vídeo de demonstração

Com usar um medidor de pico de fluxo para obter a medição do pico do fluxo expiratório.

Oximetria de pulso (na comunidade e no hospital)

Avalie e registre a saturação de oxigênio no ar usando oximetria de pulso.[13]

Asma com risco de vida: SpO₂ < 92%
Asma aguda grave: SpO₂ ≥ 92%
Asma moderada: SpO₂ ≥ 92%

A oximetria de pulso deve ser monitorada de perto durante o manejo do quadro agudo.[1] Use a oximetria de pulso para determinar a adequação da oxigenoterapia e a necessidade de medição da gasometria arterial.[13]

Meça a gasometria arterial no paciente com SpO₂ < 92% (independentemente de o paciente estar recebendo ar ou oxigênio) ou outras características de asma com risco de vida.[13] O SpO₂ < 92% na oximetria de pulso está associado ao risco de hipercapnia.[13]
Trate urgentemente (com terapia agressiva) qualquer paciente com saturação < 90%.[1] Consulte as recomendações de tratamento.

Lembre-se de que a oximetria de pulso não detectará hipercapnia.[13] Observe também que a oximetria de pulso pode superestimar a saturação de oxigênio em pacientes com pele escura.[1]

Não adie a suplementação de oxigênio quando indicado se a oximetria de pulso não estiver prontamente disponível, mas inicie o monitoramento assim que disponível.[13]

Radiografia torácica (no hospital)

Não solicite rotineiramente uma radiografia torácica como investigação, mas considere se há suspeita de uma patologia pulmonar alternativa ou complicadora.[1][13]

Solicite uma radiografia torácica se houver:[13]

Suspeita de pneumomediastino ou pneumotórax
Suspeita de pneumonia/consolidação
Asma com risco de vida
Falha em responder ao tratamento de forma satisfatória
Requisito de ventilação.

No pronto-socorro, solicite uma radiografia torácica se houver sinais de asma grave ou PFE < 50% após 60 minutos.[13]

Hemograma completo (no hospital)

Indicado em exacerbações agudas quando há suspeita de fatores complicadores (por exemplo, pneumonia) na história e no exame. Avalie as evidências de infecção e/ou eosinofilia. O aumento da contagem de leucócitos pode indicar evidências de infecção.

Ureia e eletrólitos (no hospital)

Avalie as anormalidades eletrolíticas que podem precisar de correção. Em particular, procure potássio alterado, que geralmente diminui com o uso de beta-2-agonistas.

Proteína C-reativa (no hospital)

Avalie as evidências de infecção.

Níveis de teofilina (no hospital)

Verifique se um paciente já está tomando teofilina oral. Elevado se houver toxicidade da teofilina.

ECG (no hospital)

Verifique para descartar arritmia e como linha basal, caso seja necessária aminofilina.

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