Discussões com os pacientes
Todos os pacientes com asma devem receber instruções de autocuidado, inclusive sobre como monitorar os sintomas e/ou a função pulmonar, um plano de ação personalizado por escrito para a asma e uma avaliação regular por um profissional da saúde.[1] Também são enfatizadas informações sobre o uso correto do inalador, a importância da adesão à medicação (em particular, tomar corretamente os medicamentos que contêm corticosteroides inalatórios [CI]) e evitar os fatores desencadeantes de asma.[1] O plano de ação por escrito para a asma ajuda os pacientes a reconhecerem quando a asma estiver se agravando e a forma correta de agir. Isso pode incluir instruções sobre como e quando:[1]
Alterar a medicação de alívio habitual
Alterar a medicação de controle habitual
Usar corticosteroides orais
Entrar em contato com um profissional de saúde
Os conselhos e critérios variam de paciente para paciente e devem ser adaptados à sua literacia em saúde e fatores socioculturais.[1] O paciente pode receber um medidor de pico de fluxo com instruções adequadas sobre a técnica, e seu plano de ação pode ser baseado em mudanças no pico de fluxo medido: essa abordagem pode ser útil para os pacientes com uma história de exacerbações graves repentinas, ou para detecção precoce das exacerbações em pacientes com baixa percepção da limitação do fluxo aéreo.[1] Dependendo da capacidade do paciente e da adequação clínica, as mudanças na medicação podem ser iniciadas pelo paciente (seguindo as instruções do plano de ação por escrito) ou por um profissional da saúde.[1] Os pacientes com uma história de deterioração rápida podem ser aconselhados a procurarem atendimento médico imediatamente se a asma começar a se agravar.[1]
Para os pacientes em tratamento com CI apenas para manutenção, o tratamento de manutenção deve geralmente ser intensificado se houver uma alteração clinicamente importante em relação ao nível habitual de controle da asma do paciente: por exemplo, se os sintomas da asma interferirem com as atividades normais, ou a taxa do pico de fluxo expiratório diminuir em mais de 20% durante mais de 2 dias.[1]
Um ensaio randomizado e não cego, com a participação de 1871 adultos e adolescentes com asma, analisou o efeito de um plano de ação personalizado contra a asma que incluía quadruplicação temporária da dose de CI quando o controle da asma começasse a se deteriorar. O resultado foi uma menor ocorrência de exacerbações graves de asma, comparado a um plano em que a dose de CI não foi aumentada.[91] Essa abordagem é atualmente recomendada por algumas diretrizes, como as da Global Initiative dor Asthma (GINA), da British Thoracic Society (BTS) e da Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), nos autocuidados das exacerbações da asma em adultos.[1][46]
Nos adultos, observam-se benefícios maiores sobre a morbidade da asma quando o plano de ação por escrito inclui o aumento do CI e a adição de corticosteroides orais.[1] Se os corticosteroides orais fizerem parte do plano de ação por escrito, o paciente deve ser orientado contra o seu uso inadequado.[1] Embora os corticosteroides orais possam ser necessários e salvar vidas (especialmente nas exacerbações graves), há riscos de longo prazo associados à repetição dos ciclos: até mesmo 4 a 5 ciclos em um adulto estão associados a um aumento dose-dependente dos riscos de diabetes, osteoporose e insuficiência cardíaca, entre outras afecções.[1] Há também efeitos adversos importantes de curto prazo, incluindo alterações do humor e aumento dos riscos de tromboembolismo e infecção.[1] Devem-se tomar medidas para reduzir o risco de exacerbações futuras e, assim, minimizar o uso futuro de corticosteroides orais.[1]
Se o tratamento domiciliar não for apropriado, será necessário o tratamento em uma unidade básica de saúde, unidade pronto atendimento, pronto-socorro ou hospital. Os pacientes devem entrar em contato com seu médico se iniciarem o uso domiciliar de corticosteroides orais e devem ser orientados a procurar atendimento médico com urgência se os sintomas se agravarem (ou não responderem) apesar de um automanejo adequado.[1]
Após uma exacerbação autocontrolada, o paciente deve fazer uma revisão semiurgente na unidade básica de saúde dentro de 1 a 2 semanas, preferencialmente antes de interromper o uso de qualquer corticosteroide oral.[1] Se o paciente precisar de tratamento em atenção primária, pronto-socorro ou hospital, deve-se marcar uma consulta de acompanhamento para o paciente dentro de 2 a 7 dias. A revisão de acompanhamento deve avaliar:[1]
Se a exacerbação foi ou não resolvida
Se é possível ou não interromper os corticosteroides orais
O nível de controle dos sintomas do paciente
Os fatores de risco do paciente
A possível causa da exacerbação
O plano de ação para asma por escrito do paciente (por exemplo, se foi compreendido e seguido adequadamente; se precisa ser alterado ou atualizado)
A técnica de inalação e a adesão ao tratamento por parte do paciente
A revisão de acompanhamento também oferece oportunidade para orientações adicionais.[1] A GINA recomenda que os pacientes que receberem alta do pronto-socorro ou após uma hospitalização sejam especialmente direcionados para um programa de educação sobre asma, se disponível.[1] Os pacientes que já passaram por hospitalização podem ser especialmente receptivos à educação, e há evidências de que uma intervenção abrangente (com otimização do tratamento e da técnica de inalação, e educação sobre o automanejo) após a apresentação no pronto-socorro melhora os desfechos da asma de maneira significativa.[1] As intervenções educativas no pronto-socorro que têm como alvo os pacientes ou os prestadores de atenção primária podem ajudar a reforçar a necessidade das consultas de acompanhamento na atenção primária após as exacerbações da asma.[92]
Os pacientes com alto risco de exacerbações de asma com risco à vida (por exemplo, um ou mais fatores de risco presentes para morte relacionada à asma) devem ser sinalizados para revisões mais frequentes e são encorajados a procurarem atendimento médico urgente no início de uma exacerbação.[1] Os fatores de risco para morte relacionada à asma (que devem ser claramente identificados no prontuário do paciente) incluem:[1]
História de asma quase fatal com necessidade de intubação e ventilação mecânica.
Hospitalização ou atendimento emergencial em decorrência de asma no último ano
Uso atual ou interrupção recente de corticosteroides orais
Não fazer uso de CI no presente
Uso excessivo de beta-2 agonistas de ação curta, especialmente uso de um ou mais inaladores de salbutamol (ou equivalente) por mês, em média, ou uso de beta-2 agonista de curta ação nebulizado
Baixa adesão aos medicamentos que contêm CI e/ou baixa adesão a (ou ausência de) um plano de ação por escrito para a asma
História de doença psiquiátrica ou problemas psicossociais
Alergia alimentar (ou anafilaxia) em paciente com asma
Comorbidades, incluindo pneumonia, diabetes e arritmia
As mulheres com asma que estiverem grávidas ou planejando engravidar devem ser aconselhadas a não interromper o tratamento com CI, pois isso aumentará o risco de exacerbações.[1] As exacerbações na gestação estão associadas a um aumento do risco de desfechos desfavoráveis da gestação (por exemplo, baixo peso ao nascer), mas a asma bem controlada durante a gravidez representa pouco ou nenhum aumento do risco de complicações maternas ou fetais.[1] Oriente a paciente de que os benefícios do tratamento da asma durante a gestação (e os riscos de não controlar a asma durante a gestação) superam em muito quaisquer riscos potenciais do uso dos tratamentos padrão para asma na gravidez.[1]
Com usar um medidor de fluxo de pico para obter a medição do pico do fluxo expiratório.
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