Colite ulcerativa

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

colite ulcerativa aguda grave

1ª linha – internação hospitalar + corticosteroides intravenosos

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1ª linha –

internação hospitalar + corticosteroides intravenosos

A colite ulcerativa aguda grave em adultos é definida como ≥6 evacuações de fezes sanguinolentas por dia com pelo menos um dos seguintes sintomas: temperatura >37.8 ºC (>100.0 ºF), pulso >90 batimentos por minuto, hemoglobina <105 g/L (<10.5 g/dL), velocidade de hemossedimentação (VHS) >30 mm/h ou proteína C-reativa >30 mg/L.[50][51] A proteína C-reativa ≥12 mg/L foi sugerida como um ponto de corte sensível para determinar a gravidade da colite ulcerativa.[33]

Esses pacientes devem ser internados em hospital para avaliação e tratamento intensivo.[23][51][53]

Os pacientes que se apresentam com possível colite ulcerativa aguda grave devem ser submetidos à avaliação urgente em ambiente hospitalar e a exames de sangue (hemograma completo, proteína C-reativa, ureia e eletrólitos, testes da função hepática e nível de magnésio sérico), coprocultura, ensaio para Clostridium difficile, imagens radiológicas (radiografia abdominal para avaliação de megacólon tóxico) e sigmoidoscopia flexível. O exame de imagem transversal por tomografia computadorizada (TC) deve ser restrito aos pacientes com suspeita de complicação extraluminal, perfuração e naqueles com diagnóstico recente, nos quais a distinção entre doença de Crohn e colite ulcerativa pode não ser evidente na sigmoidoscopia.[23][52]

Recomenda-se uma alta dose de corticosteroide intravenoso, como a metilprednisolona ou a hidrocortisona, como primeira linha para induzir a remissão em pacientes com colite ulcerativa aguda grave.[23][51][53]

Opções primárias

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

succinato sódico de metilprednisolona: 0.75 a 1 mg/kg por via intravenosa, máximo de 60-80 mg/dia

associado a – medidas de suporte

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associado a –

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem estar hemodinamicamente instáveis no momento da internação e necessitar de medidas de suporte como transfusão de sangue, fluidos e reposição eletrolítica.[51] Recomenda-se heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilática para prevenir o tromboembolismo venoso.[23][51]

Se os pacientes apresentarem infecção concomitante por Clostridioides difficile, o tratamento deve seguir as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (ou outras diretrizes apropriadas).[54] Consulte Doença associada ao Clostridioides difficile.

Considerar – ciclosporina ou infliximabe

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Considerar –

ciclosporina ou infliximabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os pacientes não responderem adequadamente ao tratamento com corticosteroide intravenoso no prazo de 3 dias, a terapia de resgate com infliximabe intravenoso ou ciclosporina deverá ser adicionada ao corticosteroide.[23][51][53]

Embora as evidências indiquem eficácia comparável, o perfil de efeitos adversos da ciclosporina é menos favorável que o do infliximabe.[55][56]

Há cada vez mais interesse na indução acelerada por infliximabe para a colite ulcerativa aguda grave.[23] A British Society of Gastroenterology recomenda que, em pacientes que não respondem aos corticosteroides intravenosos iniciais, um esquema de dosagem intensificada de infliximabe pode ser considerado em um grupo seleto de pacientes, especialmente se os níveis de albumina sérica estiverem baixos.[26]

As diretrizes americanas não recomendam rotineiramente a indução acelerada com infliximabe para pacientes com colite ulcerativa aguda grave; o aumento da dose de infliximabe pode ser considerado em pacientes com hipoalbuminemia, e somente com monitoramento cuidadoso da doença e avaliação contínua.[23][51] Esses esquemas de dosagem acelerada não são detalhados aqui.

Opções primárias

ciclosporina: 2 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa administrados nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 8 semanas

2ª linha – cirurgia

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2ª linha –

cirurgia

Deve-se considerar a colectomia para quaisquer pacientes com sintomas graves não tratáveis ou efeitos adversos de intolerância a medicamento.[51][53]

Em caso de colite ulcerativa aguda grave, o atraso na cirurgia está associado a aumento do risco de complicações cirúrgicas.[23][53]

As indicações absolutas para colectomia para pacientes com colite ulcerativa aguda grave são complicações tais como megacólon tóxico, perfuração, hematoquezia intensa descontrolada ou disfunção de múltiplos órgãos.[23][51][53]

doença moderada a grave

1ª linha – corticosteroide oral

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1ª linha –

corticosteroide oral

Os corticosteroides orais podem ser usados para induzir remissão em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave de qualquer extensão e geralmente têm sido tratamentos de indução de primeira linha em doenças moderadas a graves.[23][24][53]

Em pacientes com colite ulcerativa moderadamente ativa, o sistema multimatriz de budesonida oral, um corticosteroide de ação local, pode ser considerado antes do uso de terapia sistêmica.[23]

Reduza a dose gradualmente após a indução da remissão.

Opções primárias

prednisolona: 40-60 mg por via oral uma vez ao dia

budesonida: 9 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã

Mais

1ª linha – inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

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1ª linha –

inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

Os inibidores do TNF-alfa são uma opção de primeira linha para o tratamento da colite ulcerativa moderada a grave. As opções incluem: golimumabe, infliximabe e adalimumabe.

Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave, sugere-se o uso precoce de tratamento biológico (com ou sem terapia imunossupressora).[45] Pacientes com doença menos grave podem preferir começar com a monoterapia com um inibidor de TNF-alfa, mas, assim, aumenta-se o risco de formação de anticorpos medicamentosos.[45] Sugere-se o tratamento combinado com um inibidor do TNF-alfa associado a um imunossupressor (uma tiopurina ou metotrexato), em vez da monoterapia biológica.[45] A monoterapia com um inibidor de TNF-alfa é preferível à monoterapia com uma tiopurina.[45]

Golimumabe: em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a American Gastroenterological Association (AGA) sugere o uso de golimumabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária, como o golimumabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe).[45] O golumabe é recomendado para induzir e manter a remissão clínica em pacientes adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave que apresentaram resposta inadequada a imunossupressores como os corticosteroides.[23][45] O golimumabe demonstrou induzir remissão clínica e cicatrização da mucosa em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave, com um perfil de segurança parecido com os outros inibidores do TNF-alfa.[61][62]

Infliximabe: em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de infliximabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o infliximabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe).[45] O infliximabe deve ser considerado como uma alternativa para induzir e manter a remissão da doença.[63][64] Quando o infliximabe é usado como terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a intensamente ativa recomenda-se a terapia combinada com azatioprina.[23][51]

Adalimumabe: sugerido pela AGA em casos de colite ulcerativa moderada a grave, em vez da ausência de tratamento.[45]

Os inibidores de TNF-alfa têm sido associados a um risco de infecções graves e neoplasia maligna.

O monitoramento terapêutico de medicamentos está sendo cada vez mais utilizado para verificar a concentração de vale do medicamento e avaliar a presença de anticorpos antimedicamento.[92][93][94] BMJ Rapid Recommendations: proactive therapeutic drug monitoring of biologic drugs in adult patients with inflammatory bowel disease, inflammatory arthritis, or psoriasis: a clinical practice guideline Opens in new window O monitoramento terapêutico dos medicamentos pode ser realizado em qualquer momento durante a terapia e é condicionalmente recomendado pela AGA como base para alterações no tratamento de pacientes com doença inflamatória intestinal.[92][95]

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 8 semanas

Mais

golimumabe: 200 mg por via subcutânea na semana 0, seguidos por 100 mg na semana 2 e, em seguida, 100 mg a cada 4 semanas

Opções secundárias

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea no dia 1, seguidos por 80 mg no dia 15 e, em seguida, 40 mg a cada 2 semanas (a partir do dia 29)

Considerar – imunossupressor

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Considerar –

imunossupressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sugere-se o tratamento combinado com um inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa associado a uma tiopurina (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina) ou metotrexato em vez da monoterapia biológica.[45] A monoterapia com imunossupressores não é recomendada para terapia de indução.[23][45]

Quando o infliximabe é usado como terapia de indução, deve-se administrá-lo em combinação com a azatioprina.[23][51]

As tiopurinas estão associadas a um aumento de risco pequeno, mas estatisticamente significativo, de linfoma em adultos com doença inflamatória intestinal em comparação com pacientes que não recebem uma tiopurina.[77] O uso persistente de tiopurinas está associado a aumento do risco de câncer de pele não melanoma; portanto, os pacientes devem ser instruídos sobre a prevenção primária do câncer de pele (por exemplo, redução da exposição ultravioleta).[78] As doses de azatioprina e mercaptopurina devem ser reduzidas em pacientes com o genótipo da variante heterozigótica da tiopurina metiltransferase.[79] O alopurinol deve ser evitado (ou os pacientes monitorados rigorosamente) nos pacientes que fazem uso de tiopurinas, pois ele inibe a decomposição da azatioprina e aumenta o risco de mielossupressão.[80] No entanto, é necessário um tratamento adjuvante com alopurinol em doses baixas, além da redução de 25% a 50% da dose de tiopurina, para determinados pacientes nos quais a tiopurina é metabolizada preferencialmente através da via hepatotóxica da metilmercaptopurina.[81][82][83]

Os efeitos adversos dose-dependentes do metotrexato incluem supressão da medula óssea, particularmente leucopenia, a qual pode se desenvolver repentinamente e ter uma evolução imprevisível; lesão hepática; e infecções.[76] Outros efeitos adversos (não dose-dependentes) incluem pancreatite, cefaleia, fadiga, anorexia, perda de peso, estomatite, alopecia, artralgia, fraqueza muscular e erupção cutânea.[76]

Opções primárias

azatioprina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2.5 mg/kg/dia

mercaptopurina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1.5 mg/kg/dia

metotrexato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – vedolizumabe

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1ª linha –

vedolizumabe

O vedolizumabe, um anticorpo monoclonal contra a integrina alfa-4-beta-7 (inibidor seletivo de moléculas de adesão), é uma opção de primeira linha para o tratamento da colite ulcerativa moderada a grave.

Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave, sugere-se o uso precoce de tratamento biológico com ou sem terapia imunossupressora.[45]

A American Gastroenterological Association (AGA) recomenda o uso de vedolizumabe em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o vedolizumabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe).

O ACG recomenda o vedolizumabe para indução de remissão em pacientes que não responderam ao tratamento prévio com inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa.[23]

O vedolizumabe demonstrou ser mais eficaz que o placebo como terapia de indução e manutenção para colite ulcerativa.[66][67] Uma revisão Cochrane constatou que o vedolizumabe é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica, resposta clínica e remissão endoscópica em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave, bem como na prevenção de recidivas em pacientes com colite ulcerativa quiescente.[68] Em outra revisão sistemática e metanálise, a eficácia do vedolizumabe para a indução e manutenção da cicatrização da mucosa na colite ulcerativa foi semelhante à dos inibidores de TNF-alfa.[69] A metanálise de rede sugeriu que o vedolizumabe pode proporcionar uma resposta clínica mais sustentada do que outros agentes biológicos aprovados para a colite ulcerativa.[70] O vedolizumabe parece ter um perfil de segurança favorável.[71]

Opções primárias

vedolizumabe: 300 mg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 300 mg a cada 8 semanas

Mais

Considerar – imunossupressor

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Considerar –

imunossupressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sugere-se o tratamento combinado com vedolizumabe associado a uma tiopurina (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina) ou metotrexato em vez de monoterapia biológica.[45] A monoterapia com imunossupressores não é recomendada para terapia de indução.[23][45]

Opções primárias

azatioprina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2.5 mg/kg/dia

mercaptopurina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1.5 mg/kg/dia

metotrexato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – ustequinumabe

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1ª linha –

ustequinumabe

O ustequinumabe, um inibidor da interleucina (IL)-12/23, é uma opção de primeira linha para o tratamento da colite ulcerativa moderada a grave.

Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave, sugere-se o uso precoce de tratamento biológico com ou sem terapia imunossupressora.[45]

A American Gastroenterological Association (AGA) recomenda o uso de ustequinumabe em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária, como o ustequinumabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe). A AGA também sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o ustequinumabe, em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (infliximabe), em vez de um medicamento de menor eficácia (como adalimumabe, vedolizumabe, ozanimode e etrasimode).[45]

Os resultados interinos de um estudo de fase 3 (estudo UNIFI) sobre o ustequinumabe em adultos que já utilizaram ou não agentes biológicos e que são portadores de colite ulcerativa moderada a intensamente ativa indicam que o ustequinumabe é mais eficaz que o placebo para induzir e manter a remissão. Além disso, um número significativamente maior de pacientes tratados com ustequinumabe obteve melhora endoscópica e cicatrização da mucosa.[72][73]

Opções primárias

ustequinumabe: ≤55 kg de peso corporal: 260 mg por via intravenosa em dose única, seguidos por 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (iniciando 8 semanas após a dose de indução); 55-85 kg de peso corporal: 390 mg por via intravenosa em dose única, seguidos por 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (iniciando 8 semanas após a dose de indução); >85 kg de peso corporal: 520 mg por via intravenosa em dose única, seguidos por 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (iniciando 8 semanas após a dose de indução)

Considerar – imunossupressor

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Considerar –

imunossupressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Sugere-se o tratamento combinado com ustequinumabe associado a uma tiopurina (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina) ou metotrexato em vez de monoterapia biológica.[45] A monoterapia com imunossupressores não é recomendada para terapia de indução.[23][45]

Opções primárias

azatioprina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2.5 mg/kg/dia

mercaptopurina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1.5 mg/kg/dia

metotrexato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

1ª linha – inibidor da interleucina (IL)-23

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1ª linha –

inibidor da interleucina (IL)-23

Os inibidores de IL-23 são uma opção de primeira linha para o tratamento da colite ulcerativa moderada a grave. As opções incluem: mirikizumabe, guselcumabe e risanquizumabe.

Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave, sugere-se o uso precoce de tratamento biológico com ou sem terapia imunossupressora.[45]

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a American Gastroenterological Association (AGA) recomenda o uso de guselcumabe ou risanquizumabe e sugere o uso de mirikizumabe, em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca receberam terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária (mirikizumabe) ou de maior eficácia (guselcumabe ou risankizumabe), em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe). Em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, a AGA também sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária (mirikizumabe, guselcumabe e risankizumabe) em vez de um medicamento de menor eficácia (como adalimumabe, vedolizumabe, ozanimode e etrasimode).[45]

Mirikizumabe: em dois ensaios clínicos de fase 3, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, descobriu-se que o mirikizumabe foi mais eficaz que o placebo na indução e manutenção da remissão clínica em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave.[58]

Guselkumabe: em um estudo de fase 3, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, de indução e manutenção, o guselcumabe demonstrou ser eficaz e seguro em comparação com o placebo como terapia de indução e manutenção.[74]

Risankizumabe: em dois ensaios clínicos randomizados e controlados de fase 3, o risanquizumabe melhorou as taxas de remissão clínica em um ensaio de indução e em um ensaio de manutenção para pacientes com colite ulcerativa moderada a intensamente ativa, em comparação com o placebo.[75]

Opções primárias

mirikizumabe: 300 mg por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 200 mg por via subcutânea a cada 4 semanas (a partir da semana 12)

guselkumabe: 200 mg por via intravenosa ou 400 mg por via subcutânea nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 100 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (iniciando 8 semanas após a última dose de indução) ou 200 mg por via subcutânea a cada 4 semanas (iniciando 4 semanas após a última dose de indução)

risankizumabe: 1200 mg por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 180 mg ou 360 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (iniciando 4 semanas após a última dose de indução)

2ª linha – modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P)

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2ª linha –

modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P)

Os moduladores do receptor S1P são uma opção de segunda linha para o tratamento da colite ulcerativa moderada a grave. As opções incluem: ozanimode e etrasimode.

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a American Gastroenterological Association (AGA) recomenda o uso de ozanimode ou etrasimode em vez da ausência de tratamento.[45]

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave que nunca receberam terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como ozanimode ou etrasimode, em vez de um medicamento de menor eficácia (como adalimumabe).[45]

Os moduladores do receptor S1P são contraindicados em pacientes com infarto do miocárdio recente (nos últimos 6 meses), angina instável, AVC, ataque isquêmico transitório ou insuficiência cardíaca.[25] Eles também são contraindicados em pacientes com história ou presença de bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, doença do nó sinusal ou bloqueio sinoatrial (a menos que o paciente tenha um marca-passo funcional).[91]

No Reino Unido, o NICE recomenda o ozanimode para tratar a colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa em adultos, somente se o tratamento convencional não puder ser tolerado ou não estiver funcionando bem o suficiente e o infliximabe não for adequado, ou o tratamento biológico não puder ser tolerado ou não estiver funcionando bem o suficiente.[57] O NICE recomenda etrasimode para tratar colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos quando tratamentos convencionais ou biológicos não podem ser tolerados, ou a condição não respondeu bem o suficiente, ou perdeu a resposta ao tratamento.[101]

Opções primárias

Ozanimod: 0.23 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido por 0.46 mg uma vez ao dia por 3 dias, depois 0.92 mg uma vez ao dia depois disso

etrasimode: 2 mg por via oral uma vez ao dia

2ª linha – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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2ª linha –

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Os inibidores de JAK são uma opção de segunda linha para o tratamento da colite ulcerativa moderada a grave. As opções incluem: tofacitinibe e upadacitinibe.

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a American Gastroenterological Association (AGA) recomenda o uso de tofacitinibe ou upadacitinibe em vez da ausência de tratamento.[45]

Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária (tofacitinibe) ou de um medicamento de maior eficácia (upadacitinibe), em vez de um medicamento de menor eficácia. No entanto, os inibidores de JAK têm uso restrito em pacientes que nunca receberam tratamento com terapia avançada. A bula recomenda o uso de inibidores de JAK em pacientes com história de falha ou intolerância a inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa.[45]

Em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores de TNF-alfa, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o tofacitinibe ou upadacitinibe.[45]

As diretrizes recomendam o tofacitinibe ou o upadacitinibe para indução da remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que tenham sido previamente expostos ao infliximabe, particularmente aqueles sem resposta primária ou aqueles intolerantes aos inibidores do TNF-alfa.[23][45]

Os dados de três ensaios clínicos randomizados e controlados de fase 3 que mostram remissão clínica a 8 semanas (desfecho primário) com upadacitinibe (26% e 34%), em comparação com placebo (5% e 4%, respectivamente) e a 52 semanas (42% ou 52%, dependendo da dosagem do upadacitinibe, em comparação com 12% com o placebo).[84][85] Uma revisão sistemática recente sugeriu que o upadacitinibe foi o agente com melhor desempenho para indução de remissão clínica em comparação com outros medicamentos biológicos e de pequenas moléculas; no entanto, também foi o agente com pior desempenho em termos de efeitos adversos.[86]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta sobre um risco aumentado de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com inibidores da JAK.[87] Isto segue os resultados finais de um grande ensaio clínico randomizado sobre segurança que comparou o tofacitinibe com inibidores do TNF-alfa em pacientes com artrite reumatoide. O estudo constatou um aumento do risco de coágulos sanguíneos e morte com a dose mais baixa de tofacitinibe (5 mg duas vezes ao dia); este evento grave tinha sido relatado anteriormente apenas com a dose mais elevada (10 mg duas vezes ao dia - a dose de indução para colite ulcerativa) na análise preliminar.[88] A FDA orienta os médicos a reservarem os inibidores de JAK para pacientes que tiverem apresentado resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores de TNF-alfa e a considerarem o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que forem ou tiverem sido fumantes, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolverem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja um câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).[87]

A European Medicines Agency (EMA) também recomenda medidas para minimizar o risco de efeitos adversos graves com os inibidores de JAK em pacientes com >65 anos, fumantes ou ex-fumantes, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular e pacientes com outros fatores de risco para neoplasias malignas. A EMA advertiu que os inibidores da JAK só devem ser usados para tratar a colite ulcerativa moderada ou grave nesses grupos de pacientes se não houver alternativa de tratamento adequada disponível. Além disso, a EMA recomenda que: os inibidores de JAK devem ser usados com cautela em pacientes com alto risco de coágulos sanguíneos (além dos listados acima); e a dose deve ser reduzida em pacientes com risco de tromboembolismo venoso, problemas cardiovasculares graves ou câncer, quando possível.[89]

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido apoia essas recomendações e também aconselha os pacientes que tomam inibidores de JAK a realizar exames periódicos de pele, devido a um aumento do risco de câncer de pele não melanoma associado a esses medicamentos.[90]

Opções primárias

tofacitinibe: indução: 10 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia ou 22 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia por, pelo menos, 8 semanas; em seguida, fazer a transição para a terapia de manutenção, dependendo da resposta; pode ser continuado por, no máximo, 16 semanas a depender da resposta; manutenção: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia ou 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Mais

upadacitinibe: indução: 45 mg por via oral uma vez ao dia por 8 semanas, então transicionar para terapia de manutenção a depender da resposta; manutenção: 15-30 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

3ª linha – colectomia

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3ª linha –

colectomia

Deve-se considerar a colectomia para quaisquer pacientes com sintomas graves não tratáveis ou efeitos adversos de intolerância a medicamento.[23][51][53]

Uma revisão sistemática dos desfechos e complicações pós-operatórias após a colectomia em pacientes com colite ulcerativa sugere que complicações precoces e tardias surgem em cerca de um terço dos pacientes submetidos à cirurgia para colite ulcerativa.[96] Embora procedimentos cirúrgicos colorretais sejam recomendados para um grupo específico de pacientes, as complicações pós-operatórias associadas a esses procedimentos não devem ser subestimadas.[96]

doença leve

proctite

1ª linha – aminossalicilato tópico (retal)

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1ª linha –

aminossalicilato tópico (retal)

O tratamento de primeira linha para induzir a remissão em pacientes com proctite ulcerativa levemente ativa é o aminossalicilato tópico (retal).[7][23][51][53] Um aminossalicilato retal é recomendado em vez de corticosteroide retal.[23][51]

A mesalazina é o único aminossalicilato disponível como formulação tópica.

Opções primárias

mesalazina retal: (1 g/aplicação em enema de espuma) 1-2 g/dia por via retal; (supositório) 0.75 a 1 g/dia por via retal

Mais

colite do lado esquerdo

1ª linha – aminossalicilato oral associado a um aminossalicilato tópico (retal)

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1ª linha –

aminossalicilato oral associado a um aminossalicilato tópico (retal)

O tratamento de primeira linha para a indução da remissão nos pacientes com colite do lado esquerdo é um aminossalicilato retal (em vez de um corticosteroide retal) combinado com um aminossalicilato oral.[7][23][51][53]

Os aminossalicilatos incluem a mesalazina, a sulfassalazina, a balsalazida e a olsalazina. A mesalazina é o único aminossalicilato disponível como formulação tópica.

Opções primárias

mesalazina: a dose oral depende da marca usada; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

balsalazida: 2250 mg por via oral três vezes ao dia

sulfassalazina: 1 g por via oral a cada 6-8 horas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, dose usual de 0.5 g a cada 6 horas, máximo de 6 g/dia

Mais

--E--

mesalazina retal: (1 g/aplicação em enema de espuma) 1-2 g/dia por via retal; (supositório) 0.75 a 1 g/dia por via retal

Mais

Opções secundárias

olsalazina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

mesalazina retal: (1 g/aplicação em enema de espuma) 1-2 g/dia por via retal; (supositório) 0.75 a 1 g/dia por via retal

Mais

Considerar – budesonida oral

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Considerar –

budesonida oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com colite ulcerativa levemente ativa do lado esquerdo que forem intolerantes ou não responderem a um aminossalicilato oral ou retal, a adição de um sistema multimatricial com budesonida oral é recomendada para a indução da remissão.[7][23][51][53]

Os corticosteroides de segunda geração, como o sistema multimatricial com budesonida, estão começando a despontar como opção de tratamento primário em casos de colite ulcerativa leve a moderada.[51][97][98] Eles estão associados a um número significativamente menor de eventos adversos relacionados aos corticosteroides do que os corticosteroides convencionais.[99] A tecnologia multimatricial pode facilitar a adesão, reduzindo a carga de comprimidos.[100]

Opções primárias

budesonida: 9 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã

Mais

colite extensa

1ª linha – aminossalicilato oral

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1ª linha –

aminossalicilato oral

O American College of Gastroenterology (ACG) sugere que um aminossalicilato oral é o tratamento de escolha.[23]

Opções primárias

mesalazina: a dose oral depende da marca usada; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

balsalazida: 2250 mg por via oral três vezes ao dia

sulfassalazina: 1 g por via oral a cada 6-8 horas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, dose usual de 0.5 g a cada 6 horas, máximo de 6 g/dia

Mais

Opções secundárias

olsalazina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – corticosteroide oral

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Considerar –

corticosteroide oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com colite ulcerativa leve refratária a uma terapia otimizada com aminossalicilato oral e retal, recomenda-se a adição de prednisolona oral ou de um sistema multimatricial com budesonida como alternativa.[23][51]

Os corticosteroides de segunda geração, como o sistema multimatricial com budesonida, estão começando a despontar como opção de tratamento primário em casos de colite ulcerativa leve a moderada.[97][98] Eles estão associados a um número significativamente menor de eventos adversos relacionados aos corticosteroides do que os corticosteroides convencionais.[99] A tecnologia multimatricial pode facilitar a adesão, reduzindo a carga de comprimidos.[100]

Opções primárias

prednisolona: 5-60 mg/dia por via oral administrados em dose única ou em doses fracionadas

budesonida: 9 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã

Mais

CONTÍNUA

doença em remissão

colite ulcerativa aguda grave

1ª linha – infliximabe ou tiopurina

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1ª linha –

infliximabe ou tiopurina

O objetivo da terapia de manutenção é manter a remissão clínica e endoscópica livre de corticosteroides; os corticosteroides sistêmicos não são recomendados para manutenção da remissão da colite ulcerativa de qualquer gravidade.[23][51]

A escolha do medicamento para a terapia de manutenção depende do medicamento utilizado para indução da remissão.

Os pacientes com colite ulcerativa aguda grave que obtêm remissão com tratamento com infliximabe devem continuar o tratamento com o mesmo agente para manutenção da remissão.[23][51]

Se pacientes com colite ulcerativa aguda grave obtiverem remissão com a ciclosporina, sugere-se o uso de tiopurinas para manutenção da remissão.[23][51]

A terapia com tiopurinas está associada a um aumento de risco pequeno, mas estatisticamente significativo, de linfoma entre adultos com doença inflamatória intestinal em comparação com pacientes que não recebem terapia com tiopurinas.[77] Há também aumento do risco de câncer de pele não melanoma; portanto, os pacientes devem ser instruídos sobre a prevenção primária do câncer de pele (por exemplo, redução da exposição ultravioleta).[78]

As doses de azatioprina e mercaptopurina devem ser reduzidas em pacientes com o genótipo da variante heterozigótica da tiopurina metiltransferase.[79]

O alopurinol deve ser evitado (ou os pacientes monitorados rigorosamente) nos pacientes que fazem uso de tiopurinas, pois ele inibe a decomposição da azatioprina e aumenta o risco de mielossupressão.[80] No entanto, é necessário um tratamento adjuvante com alopurinol em doses baixas, além da redução de 25% a 50% da dose de tiopurina, para determinados pacientes nos quais a tiopurina é metabolizada preferencialmente através da via hepatotóxica da metilmercaptopurina.[81][82][83]

As doses de indução e manutenção são detalhadas aqui. No entanto, se o paciente já tiver iniciado um tratamento específico, continue o tratamento à dose de manutenção.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa administrados nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 8 semanas

azatioprina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 2.5 mg/kg/dia

mercaptopurina: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 1.5 mg/kg/dia

doença moderada a grave

1ª linha – terapia de manutenção individualizada

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1ª linha –

terapia de manutenção individualizada

A terapia de manutenção deve ser mantida com o medicamento que obteve sucesso na indução, com a importante exceção de que os corticosteroides não são recomendados para manutenção em longo prazo.[26] Supõe-se que se um medicamento (exceto corticosteroides e ciclosporina) for eficaz para a indução da remissão, o mesmo será continuado para a manutenção da remissão, salvo se especificado de outra forma.[26][45][51]

Há algumas exceções e considerações adicionais que você deve conhecer.

Os pacientes com história de colite ulcerativa moderada a grave que alcançaram remissão com inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa e/ou imunossupressores, ou inibidores da Janus quinase (JAK), não devem receber aminossalicilatos concomitantemente para a manutenção da remissão.[23][45]

Para os pacientes com colite ulcerativa previamente moderada a grave que obtiverem remissão com a indução por corticosteroides, sugere-se uma tiopurina (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina) para manutenção da remissão em preferência a ausência de tratamento.[45] Não se recomenda o metotrexato em monoterapia para a manutenção da remissão.[23][45]

doença leve: proctite

1ª linha – mesalazina tópica (retal)

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1ª linha –

mesalazina tópica (retal)

Nos pacientes com proctite ulcerativa levemente ativa, um aminossalicilato retal é recomendado para manter a remissão.[7][23][51][53]

A grande maioria dos pacientes com colite ulcerativa leve que obtêm remissão com a terapia com aminossalicilatos continua com o tratamento com aminossalicilatos para manter a remissão.[23][51]

Opções primárias

mesalazina retal: (1 g/aplicação em enema de espuma) 1-2 g/dia por via retal; (supositório) 0.75 a 1 g/dia por via retal

Mais

2ª linha – intensificação do tratamento

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2ª linha –

intensificação do tratamento

Os pacientes em terapia de manutenção com aminossalicilatos em alta dose, que necessitam de dois ou mais ciclos de corticosteroides em 12 meses, ou que se tornam dependentes de corticosteroides ou refratários a corticosteroides, necessitam de adaptação do tratamento para uma tiopurina, um inibidor de TNF-alfa, vedolizumabe ou tofacitinibe.[26][51] A escolha do tratamento deve ser determinada por fatores clínicos e pela preferência do paciente.[26]

doença leve: colite extensa ou do lado esquerdo

1ª linha – aminossalicilato oral

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1ª linha –

aminossalicilato oral

Nos pacientes com colite ulcerativa levemente ativa, do lado esquerdo ou extensa, o aminossalicilato oral é recomendado para manter a remissão.[7][23][51][53]

Opções primárias

mesalazina: a dose oral depende da marca usada; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

balsalazida: 2250 mg por via oral três vezes ao dia

sulfassalazina: 1 g por via oral a cada 6-8 horas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, dose usual de 0.5 g a cada 6 horas, máximo de 6 g/dia

Mais

Opções secundárias

olsalazina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

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Colite ulcerativa

Algoritmo de tratamento

colite ulcerativa aguda grave

internação hospitalar + corticosteroides intravenosos

Opções primárias

medidas de suporte

ciclosporina ou infliximabe

Opções primárias

cirurgia

doença moderada a grave

corticosteroide oral

Opções primárias

inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa

Opções primárias

Opções secundárias

imunossupressor

Opções primárias

vedolizumabe

Opções primárias

imunossupressor

Opções primárias

ustequinumabe

Opções primárias

imunossupressor

Opções primárias

inibidor da interleucina (IL)-23

Opções primárias

modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P)

Opções primárias

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Opções primárias

colectomia

doença leve

aminossalicilato tópico (retal)

Opções primárias

aminossalicilato oral associado a um aminossalicilato tópico (retal)

Opções primárias

Opções secundárias

budesonida oral

Opções primárias

aminossalicilato oral

Opções primárias

Opções secundárias

corticosteroide oral

Opções primárias

doença em remissão

infliximabe ou tiopurina

Opções primárias

terapia de manutenção individualizada

mesalazina tópica (retal)

Opções primárias

intensificação do tratamento

aminossalicilato oral

Opções primárias

Opções secundárias