Colite ulcerativa

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

colite ulcerativa aguda grave

1ª linha – internação hospitalar + corticosteroides intravenosos

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1ª linha –

internação hospitalar + corticosteroides intravenosos

A colite ulcerativa aguda grave em adultos é definida como ≥6 evacuações de fezes sanguinolentas por dia com pelo menos um dos seguintes sintomas: temperatura >37.8 ºC (>100.0 ºF), pulso >90 batimentos por minuto, hemoglobina <105 g/L (<10.5 g/dL), velocidade de hemossedimentação (VHS) >30 mm/h ou proteína C-reativa >30 mg/L.[44][45] A proteína C-reativa ≥12 mg/L foi sugerida como um ponto de corte sensível para determinar a gravidade da colite ulcerativa.[31]

Esses pacientes devem ser internados em hospital para avaliação e tratamento intensivo.[23][45][46]

Pacientes que se apresentam com possível colite ulcerativa aguda grave devem ter avaliação urgente do paciente hospitalizado e exames de sangue (hemograma completo, PCR, ureia e eletrólitos, testes da função hepática e nível de magnésio sérico), coprocultura, ensaio de Clostridium difficile, imagens radiológicas (radiografia abdominal ou tomografia computadorizada) e sigmoidoscopia flexível.[23]

Recomenda-se uma alta dose de corticosteroide intravenoso, como a metilprednisolona ou a hidrocortisona, como primeira linha para induzir a remissão em pacientes com colite ulcerativa aguda grave.[23][44][45][46]

Opções primárias

succinato sódico de hidrocortisona: 100 mg por via intravenosa a cada 6 horas

succinato sódico de metilprednisolona: 0.75 a 1 mg/kg por via intravenosa, máximo de 60-80 mg/dia

associado a – medidas de suporte

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associado a –

medidas de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes podem estar hemodinamicamente instáveis no momento da internação e necessitar de medidas de suporte como transfusão de sangue, fluidos e reposição eletrolítica.[45] Recomenda-se heparina profilática de baixo peso molecular para prevenir o tromboembolismo venoso.[23][45]

Considerar – ciclosporina ou infliximabe

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Considerar –

ciclosporina ou infliximabe

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os pacientes não responderem adequadamente ao tratamento com corticosteroide intravenoso no prazo de 3 dias, a terapia de resgate com infliximabe intravenoso ou ciclosporina deverá ser adicionada ao corticosteroide.[23][44][45][46]

Embora as evidências indiquem eficácia comparável, o perfil de efeitos adversos da ciclosporina é menos favorável que o do infliximabe.[47][48]

Há cada vez mais interesse na indução acelerada por infliximabe para a colite ulcerativa aguda grave.[23] A British Society of Gastroenterology recomenda que pacientes tratados com infliximabe, que não tenham respondido à primeira infusão suficientemente após 3-5 dias, sejam tratados com um esquema de indução acelerado (isto é, infusão repetida precoce), particularmente naqueles com albumina baixa (abaixo de 35 g/L [3.5 g/ dL]) após revisão cirúrgica colorretal para determinar se é necessária uma colectomia de emergência.[33][45]

Atualmente, as diretrizes dos EUA não recomendam indução acelerada de infliximabe para pacientes com colite ulcerativa aguda grave.[23]

Esses esquemas alternativos não são detalhados aqui.

Opções primárias

ciclosporina: 2 mg/kg por via intravenosa uma vez ao dia

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa administrados nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 8 semanas

2ª linha – cirurgia

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2ª linha –

cirurgia

Deve-se considerar a colectomia para quaisquer pacientes com sintomas graves não tratáveis ou efeitos adversos de intolerância a medicamento.[45][46]

Em caso de colite ulcerativa aguda grave, o atraso na cirurgia está associado a aumento do risco de complicações cirúrgicas.[23][46]

As indicações absolutas para colectomia para pacientes com colite ulcerativa aguda grave são complicações tais como megacólon tóxico, perfuração, hematoquezia intensa descontrolada ou disfunção de múltiplos órgãos.[23][45][46]

doença moderada a grave

1ª linha – corticosteroide oral

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1ª linha –

corticosteroide oral

Os corticosteroides sistêmicos orais podem ser usados para induzir remissão em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave de qualquer extensão e geralmente têm sido tratamentos de indução de primeira linha em doenças moderadas a graves.[23][24][46]

Em pacientes com colite ulcerativa moderadamente ativa, o sistema multimatriz de budesonida oral, um corticosteroide de ação local, pode ser considerado antes do uso de terapia sistêmica.[23]

Reduza a dose gradualmente após a indução da remissão.

Opções primárias

prednisolona: 40-60 mg por via oral uma vez ao dia

budesonida: 9 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã

Mais

1ª linha – agente biológico

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1ª linha –

agente biológico

Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave, sugere-se o uso precoce de tratamento biológico com ou sem terapia imunossupressora, em vez de tratamento com aumento gradual após a falha do aminossalicilato.[44] No entanto, pacientes com doença menos grave podem preferir a terapia com incrementos graduais.[44]

Os pacientes com doença menos grave podem preferir começar com a monoterapia com um inibidor do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa, mas, assim, aumenta-se o risco de formação de anticorpos antimedicamentos.[44]

Sugere-se o tratamento combinado com um inibidor do TNF-alfa, vedolizumabe ou ustequinumabe associado a uma tiopurina ou metotrexato, em vez da monoterapia biológica.[44][45] A monoterapia com um inibidor do TNF-alfa, vedolizumabe, ustequinumabe ou tofacitinibe é preferencial à monoterapia com uma tiopurina.[44] O mirikizumabe agora também está aprovado para uso nesses pacientes, mas as diretrizes da American Gastroenterological Association (AGA) atualmente não recomendam seu uso.

O adalimumabe é recomendado para induzir e sustentar a remissão clínica em pacientes adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave que apresentaram resposta inadequada a imunossupressores como corticosteroides, azatioprina ou mercaptopurina.[23][44] Metanálises relatam que o adalimumabe é mais eficaz que o placebo em relação à indução de resposta clínica, remissão clínica e cicatrização da mucosa.[51][52]

O golimumabe é recomendado para induzir e sustentar a remissão clínica em pacientes adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave que apresentaram resposta inadequada a imunossupressores como corticosteroides, azatioprina ou mercaptopurina.[23][44] O golimumabe demonstrou induzir remissão clínica e cicatrização da mucosa em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave, com um perfil de segurança parecido com os outros inibidores do TNF-alfa.[53][54]

O infliximabe é eficaz como terapia de manutenção em longo prazo para a colite ulcerativa e deve ser considerado uma alternativa para induzir e manter a remissão da doença.[55][56] Quando o infliximabe é usado como terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a gravemente ativa recomenda-se a terapia combinada com azatioprina.[23][45] Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave virgens de tratamento com agentes biológicos, a AGA sugere o uso do infliximabe em vez do adalimumabe para indução da remissão.[44]

O vedolizumabe é aprovado para tratar a colite ulcerativa moderada a intensamente ativa. Ele demonstrou ser mais eficaz que o placebo como terapia de indução e manutenção para colite ulcerativa.[57][58] Uma revisão Cochrane constatou que o vedolizumabe é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica, resposta clínica e remissão endoscópica em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave, bem como na prevenção de recidivas em pacientes com colite ulcerativa quiescente.[59] Em outra revisão sistemática e metanálise, a eficácia do vedolizumabe para a indução e manutenção da cicatrização da mucosa na colite ulcerativa foi semelhante à dos inibidores de TNF-alfa.[60] A metanálise de rede sugeriu que o vedolizumabe pode proporcionar uma resposta clínica mais sustentada do que outros agentes biológicos aprovados para a colite ulcerativa.[51] O vedolizumabe parece ter um perfil de segurança favorável.[61] A AGA recomenda o vedolizumabe, em preferência ao adalimumabe, para o tratamento de pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que nunca tenham usado agentes biológicos para indução da remissão.[44] O American College of Gastroenterology recomenda o vedolizumabe para indução da remissão em pacientes que, anteriormente, não obtiveram sucesso com a terapia com inibidores de TNF-alfa.[23] A AGA sugere o vedolizumabe em combinação com uma tiopurina ou metotrexato, em vez de monoterapia com tiopurina.[44]

O ustequinumabe é aprovado para o tratamento de adultos com colite ulcerativa moderada a intensamente ativa. A AGA recomenda o ustequinumabe em vez do vedolizumabe ou adalimumabe para indução da remissão nos pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que tenham sido previamente expostos ao infliximabe, particularmente aqueles sem resposta primária.[44] Pacientes com doença menos grave podem preferir o vedolizumabe como alternativa potencialmente mais segura.[44] A AGA sugere administrar o ustequinumabe em combinação com uma tiopurina ou metotrexato, em vez de monoterapia com tiopurina.[44] Os resultados interinos de um estudo de fase 3 (estudo UNIFI) sobre o ustequinumabe em adultos que já utilizaram ou não agentes biológicos e que são portadores de colite ulcerativa moderada a gravemente ativa indicam que o ustequinumabe é mais eficaz que o placebo para induzir e manter a remissão. Além disso, um número significativamente maior de pacientes tratados com ustequinumabe obteve melhora endoscópica e cicatrização da mucosa.[62][63]

O mirikizumabe, um anticorpo monoclonal que tem como alvo a IL-23, é aprovado para o tratamento de adultos com colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa. O mirikizumabe é o único tratamento aprovado para colite ulcerativa que tem como alvo seletivo a subunidade p19 da IL-23, que desempenha um papel na inflamação relacionada à colite ulcerativa. Em dois ensaios clínicos de fase 3, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, descobriu-se que o mirikizumabe foi mais eficaz que o placebo na indução e manutenção da remissão clínica em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave.[50] As diretrizes dos EUA atualmente não incluem recomendações sobre mirikizumabe, pois é um tratamento relativamente novo. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o mirikizumabe como uma opção para adultos com colite ulcerativa moderada a gravemente ativa quando tratamentos convencionais ou biológicos, especialmente inibidores de TNF-alfa, não podem ser tolerados ou não estão funcionando bem o suficiente.[64]

Para otimizar a concentração do medicamento e a melhora clínica em pacientes com colite ulcerativa tratados com imunossupressores e/ou agentes biológicos, o monitoramento terapêutico do medicamento está se tornando mais utilizado para verificar a concentração de vale do medicamento e avaliar a presença de anticorpos antimedicamentos.[90][91][92] BMJ Rapid Recommendations: proactive therapeutic drug monitoring of biologic drugs in adult patients with inflammatory bowel disease, inflammatory arthritis, or psoriasis: a clinical practice guideline Opens in new window O monitoramento terapêutico dos medicamentos pode ser realizado em qualquer momento durante a terapia de indução ou manutenção e é condicionalmente recomendado pela AGA como base para alterações no tratamento de pacientes com doença inflamatória intestinal.[90][93]

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa administrados nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 8 semanas

Mais

adalimumabe: 160 mg por via subcutânea na semana 0, em seguida 80 mg na semana 2, seguidos por 40 mg em semanas alternadas começando na semana 4

golimumabe: 200 mg por via subcutânea na semana 0, em seguida 100 mg na semana 2, seguidos por 100 mg a cada 4 semanas começando na semana 6

vedolizumabe: 300 mg por via intravenosa nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 300 mg a cada 8 semanas

ustequinumabe: peso corporal ≤55 kg: 260 mg por via intravenosa em dose única, seguido de 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após a dose inicial); peso corporal 56-85 kg: 390 mg por via intravenosa em dose única, seguido de 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após a dose inicial); peso corporal ≥85 kg: 520 mg por via intravenosa como uma dose única, seguido por 90 mg por via subcutânea a cada 8 semanas (começando 8 semanas após a dose inicial)

Opções secundárias

mirikizumabe: 300 mg administrados por via intravenosa nas semanas 0, 4 e 8 inicialmente, seguidos por 200 mg por via subcutânea a cada 4 semanas

Considerar – imunossupressor

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Considerar –

imunossupressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Recomenda-se o uso de uma tiopurina (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina) ou metotrexato em combinação com vedolizumabe ou ustequinumabe para indução da remissão nos pacientes com colite ulcerativa moderada a grave.[23][44][45]

Quando o infliximabe é usado como terapia de indução, deve-se administrá-lo em combinação com a azatioprina.[23][45]

Os efeitos adversos dose-dependentes do metotrexato incluem supressão da medula óssea, particularmente leucopenia, a qual pode se desenvolver repentinamente e ter uma evolução imprevisível; lesão hepática; e infecções.[65] Outros efeitos adversos (não dose-dependentes) incluem pancreatite, cefaleia, fadiga, anorexia, perda de peso, estomatite, alopecia, artralgia, fraqueza muscular e erupção cutânea.[65]

A terapia com tiopurinas está associada a um aumento de risco pequeno, mas estatisticamente significativo, de linfoma em adultos com doença inflamatória intestinal em comparação com pacientes que não recebem uma tiopurina.[66] O uso persistente de tiopurinas está associado a aumento do risco de câncer de pele não melanoma; portanto, os pacientes devem ser instruídos sobre a prevenção primária do câncer de pele (por exemplo, redução da exposição ultravioleta).[67]

A azatioprina pode ser considerada na gravidez, mas só deve ser iniciada sob orientação de um especialista.[68][69]

As doses de azatioprina e mercaptopurina devem ser reduzidas em pacientes com o genótipo da variante heterozigótica da tiopurina metiltransferase.[70]

O alopurinol deve ser evitado (ou os pacientes monitorados rigorosamente) nos pacientes que fazem uso de tiopurinas, pois ele inibe a decomposição da azatioprina e aumenta o risco de mielossupressão.[71] No entanto, é necessário um tratamento adjuvante com alopurinol em doses baixas, além da redução de 25% a 50% da dose de tiopurina, para determinados pacientes nos quais a tiopurina é metabolizada preferencialmente através da via hepatotóxica da metilmercaptopurina.[72][73][74]

A monoterapia com uma tiopurina ou metotrexato não é recomendada como terapia de indução.[23][44]

Opções primárias

azatioprina: 2 a 2.5 mg/kg/dia por via oral

mercaptopurina: 1.5 mg/kg/dia por via oral

metotrexato: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

2ª linha – Inibidor de Janus quinase (JAK)

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2ª linha –

Inibidor de Janus quinase (JAK)

O tofacitinibe é aprovado para o tratamento de colite ulcerativa moderada a gravemente ativa. Ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de fase 3 demonstraram que o tofacitinibe é superior ao placebo para indução e manutenção da remissão da colite ulcerativa moderada a gravemente ativa (escore de Mayo 6-12) em pacientes previamente tratados com a terapia convencional ou um inibidor de TNF-alfa.[79] [ ] Metanálises de rede mostraram que o tofacitinibe não é inferior aos inibidores do TNF-alfa em pacientes que nunca utilizaram agentes biológicos e sugerem ser este o agente de segunda linha mais eficaz em pacientes que não obtiveram sucesso com agentes biológicos anteriormente.[80][81] No Reino Unido, o NICE recomenda tofacitinibe para tratar colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa em adultos quando a terapia convencional ou um agente biológico não podem ser tolerados ou a doença respondeu inadequadamente ou perdeu a resposta ao tratamento.[82]

O upadacitinibe é aprovado para o tratamento de adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave. Os dados de três ECRCs de fase 3 que mostram remissão clínica a 8 semanas (endpoint primário) com upadacitinibe (26% e 34%), em comparação com placebo (5% e 4%, respectivamente) e a 52 semanas (42% ou 52%, dependendo da dosagem do upadacitinibe, em comparação com 12% com o placebo).[83] Uma revisão sistemática recente sugeriu que o upadacitinibe foi o agente com melhor desempenho para indução de remissão clínica em comparação com outros medicamentos biológicos e pequenas moléculas; no entanto, também foi o agente com pior desempenho em termos de efeitos adversos.[85] No Reino Unido, o NICE recomenda o upadacitinibe para o tratamento da colite ulcerativa ativa moderada a grave em adultos, quando o tratamento convencional ou biológico não puder ser tolerado ou se eles não tiverem respondido suficientemente bem ou tiverem parado de responder a esses tratamentos.[83]

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta sobre um risco aumentado de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com inibidores da JAK.[86] Isto segue os resultados finais de um grande ensaio clínico randomizado sobre segurança que comparou o tofacitinibe com inibidores do TNF-alfa em pacientes com artrite reumatoide. O estudo constatou um aumento do risco de coágulos sanguíneos e morte com a dose mais baixa de tofacitinibe (5 mg duas vezes ao dia); este evento grave tinha sido relatado anteriormente apenas com a dose mais elevada (10 mg duas vezes ao dia - a dose de indução para colite ulcerativa) na análise preliminar.[87]

A FDA orienta os médicos a reservarem os inibidores de JAK para pacientes que tiverem apresentado resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores de TNF-alfa e a considerarem o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que forem ou tiverem sido tabagistas, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolverem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja um câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).[86]

A European Medicines Agency (EMA) também recomenda medidas para minimizar o risco de efeitos adversos graves com os inibidores de JAK em pacientes com mais de 65 anos de idade, fumantes ou ex-fumantes, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular e pacientes com outros fatores de risco para neoplasias malignas. A EMA advertiu que os inibidores da JAK só devem ser usados para tratar a colite ulcerativa moderada ou grave nesses grupos de pacientes se não houver alternativa de tratamento adequada disponível. Além disso, a EMA recomenda que: os inibidores de JAK devem ser usados com cautela em pacientes com alto risco de coágulos sanguíneos (além dos listados acima); e a dose deve ser reduzida em pacientes com risco de tromboembolismo venoso, problemas cardiovasculares graves ou câncer, quando possível.[88] A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido apoia essas recomendações e também aconselha os pacientes que tomam inibidores de JAK a realizar exames periódicos de pele, devido a um risco aumentado de câncer de pele não melanoma associado a esses medicamentos.[89]

As diretrizes recomendam o tofacitinibe para indução da remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que tenham sido previamente expostos ao infliximabe, particularmente aqueles sem resposta primária ou aqueles intolerantes à terapia com inibidor do TNF-alfa.[23][44] O upadacitinibe agora também está aprovado para uso nesses pacientes, mas as diretrizes da American Gastroenterological Association atualmente não recomendam seu uso.

Opções primárias

tofacitinibe: indução: 10 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia ou 22 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia por, pelo menos, 8 semanas; em seguida, fazer a transição para a terapia de manutenção, dependendo da resposta; pode ser continuado por, no máximo, 16 semanas a depender da resposta; manutenção: 5 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia ou 11 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

Mais

upadacitinibe: indução: 45 mg por via oral uma vez ao dia por 8 semanas, então transicionar para terapia de manutenção a depender da resposta; manutenção: 15-30 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

2ª linha – modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P)

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2ª linha –

modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P)

Os moduladores do receptor S1P (por exemplo, ozanimode, etrasimode) são aprovados para o tratamento de adultos com colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa. Entretanto, as diretrizes dos EUA ainda não recomendam seu uso.

Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de fase 3 central que avaliou o ozanimode como terapia de indução e manutenção versus placebo em pacientes adultos com colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa descobriu que, durante a indução na semana 10 (ozanimode n=429 vs. placebo n=216), 18% dos pacientes que receberam ozanimode alcançaram remissão clínica (endpoint primário) em comparação com 6% dos pacientes no grupo placebo. Durante a manutenção, na semana 52 (ozanimode n=230 x placebo n=227), 37% dos pacientes que receberam ozanimode mantiveram a remissão clínica, em comparação com 19% dos pacientes do grupo de placebo (remissão clínica é definida como: subescore de sangramento retal = 0, subescore de frequência de defecação = 0 ou 1 (e uma redução da linha basal no subescore de frequência de defecação de ≥1 ponto) e subescore de endoscopia = 0 ou 1 sem friabilidade). O estudo alcançou endpoints secundários, como resposta clínica (definida como uma redução da linha basal no escore de Mayo de 3 componentes de ≥2 pontos e ≥35%, e uma redução da linha basal no subescore de sangramento retal de ≥1 ponto ou um subescore absoluto de sangramento retal de 0 ou 1) e melhora endoscópica (definida como subescore de endoscopia de Mayo de 0 ou 1 sem friabilidade) tanto para indução como para manutenção.[75]

A segurança e eficácia do etrasimode em pacientes com colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa foram demonstradas em dois ECRCs.[76][77]

Esses medicamentos são contraindicados em pacientes com infarto do miocárdio recente (nos últimos 6 meses), angina instável, AVC, ataque isquêmico transitório ou insuficiência cardíaca.[25] Eles também são contraindicados em pacientes com história ou presença de bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, doença do nó sinusal ou bloqueio sinoatrial (a menos que o paciente tenha um marca-passo funcional).

No Reino Unido, o NICE recomenda o ozanimode para tratar a colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa em adultos, somente se o tratamento convencional não puder ser tolerado ou não estiver funcionando bem o suficiente e o infliximabe não for adequado, ou o tratamento biológico não puder ser tolerado ou não estiver funcionando bem o suficiente.[49] O NICE recomenda etrasimode para tratar colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos quando tratamentos convencionais ou biológicos não podem ser tolerados, ou a condição não respondeu bem o suficiente, ou perdeu a resposta ao tratamento.[78]

Opções primárias

Ozanimod: 0.23 mg por via oral uma vez ao dia por 4 dias, seguido por 0.46 mg uma vez ao dia por 3 dias, depois 0.92 mg uma vez ao dia depois disso

etrasimode: 2 mg por via oral uma vez ao dia

3ª linha – colectomia

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3ª linha –

colectomia

Deve-se considerar a colectomia para quaisquer pacientes com sintomas graves não tratáveis ou efeitos adversos de intolerância a medicamento.[23][44][45][46]

Uma revisão sistemática dos desfechos e complicações pós-operatórias após a colectomia em pacientes com colite ulcerativa sugere que complicações precoces e tardias surgem em cerca de um terço dos pacientes submetidos à cirurgia para colite ulcerativa.[94] Embora procedimentos cirúrgicos colorretais sejam recomendados para um grupo específico de pacientes, as complicações pós-operatórias associadas a esses procedimentos não devem ser subestimadas.[94]

doença leve

proctite

1ª linha – aminossalicilato tópico (retal)

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1ª linha –

aminossalicilato tópico (retal)

O tratamento de primeira linha para induzir a remissão em pacientes com proctite ulcerativa levemente ativa é o aminossalicilato tópico (retal).[7][23][45][46]

A mesalazina é o único aminossalicilato disponível como formulação tópica.

Opções primárias

mesalazina retal: (1 g/aplicação em enema de espuma) 1-2 g/dia por via retal; (supositório) 0.75 a 1 g/dia por via retal

Mais

colite do lado esquerdo

1ª linha – aminossalicilato oral associado a um aminossalicilato tópico (retal)

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1ª linha –

aminossalicilato oral associado a um aminossalicilato tópico (retal)

O tratamento de primeira linha para a indução da remissão nos pacientes com colite do lado esquerdo é um aminossalicilato retal (em vez de um corticosteroide retal) combinado com um aminossalicilato oral.[7][23][45][46]

Os aminossalicilatos incluem a mesalazina, a sulfassalazina, a balsalazida e a olsalazina. A mesalazina é o único aminossalicilato disponível como formulação tópica.

Opções primárias

mesalazina: a dose oral depende da marca usada; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

balsalazida: 2250 mg por via oral três vezes ao dia

sulfassalazina: 1 g por via oral a cada 6-8 horas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, dose usual de 0.5 g a cada 6 horas, máximo de 6 g/dia

Mais

--E--

mesalazina retal: (1 g/aplicação em enema de espuma) 1-2 g/dia por via retal; (supositório) 0.75 a 1 g/dia por via retal

Mais

Opções secundárias

olsalazina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

mesalazina retal: (1 g/aplicação em enema de espuma) 1-2 g/dia por via retal; (supositório) 0.75 a 1 g/dia por via retal

Mais

Considerar – budesonida oral

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Considerar –

budesonida oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para os pacientes com colite ulcerativa levemente ativa do lado esquerdo que forem intolerantes ou não responderem a um aminossalicilato oral ou retal, a adição de um sistema multimatricial com budesonida oral é recomendada para a indução da remissão.[7][23][45][46]

Os corticosteroides de segunda geração, como o sistema multimatricial com budesonida, estão começando a despontar como opção de tratamento primário em casos de colite ulcerativa leve a moderada.[45][95][96] Eles estão associados a um número significativamente menor de eventos adversos relacionados aos corticosteroides do que os corticosteroides convencionais.[97] A tecnologia multimatricial pode facilitar a adesão, reduzindo a carga de comprimidos.[98]

Opções primárias

budesonida: 9 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã

Mais

colite extensa

1ª linha – aminossalicilato oral

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1ª linha –

aminossalicilato oral

O American College of Gastroenterology sugere que um aminossalicilato oral é o tratamento de escolha.[23]

Opções primárias

mesalazina: a dose oral depende da marca usada; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

balsalazida: 2250 mg por via oral três vezes ao dia

sulfassalazina: 1 g por via oral a cada 6-8 horas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, dose usual de 0.5 g a cada 6 horas, máximo de 6 g/dia

Mais

Opções secundárias

olsalazina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

Considerar – corticosteroide oral

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Considerar –

corticosteroide oral

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes com colite ulcerativa leve refratária a uma terapia otimizada com aminossalicilato oral e retal, recomenda-se a adição de prednisolona oral ou de um sistema multimatricial com budesonida.[23][45]

Os corticosteroides de segunda geração, como o sistema multimatricial com budesonida, estão começando a despontar como opção de tratamento primário em casos de colite ulcerativa leve a moderada.[95][96] Eles estão associados a um número significativamente menor de eventos adversos relacionados aos corticosteroides do que os corticosteroides convencionais.[97] A tecnologia multimatricial pode facilitar a adesão, reduzindo a carga de comprimidos.[98]

Opções primárias

prednisolona: 5-60 mg/dia por via oral administrados em dose única ou em doses fracionadas

budesonida: 9 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia pela manhã

Mais

CONTÍNUA

doença em remissão

colite ulcerativa aguda grave

1ª linha – infliximabe ou tiopurina

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1ª linha –

infliximabe ou tiopurina

O objetivo da terapia de manutenção é manter a remissão clínica e endoscópica livre de corticosteroides; os corticosteroides sistêmicos não são recomendados para manutenção da remissão da colite ulcerativa de qualquer gravidade.[23][45]

A escolha do medicamento para a terapia de manutenção depende do medicamento utilizado para indução da remissão.

Os pacientes com colite ulcerativa aguda grave que obtêm remissão com tratamento com infliximabe devem continuar o tratamento com o mesmo agente para manutenção da remissão.[23][45]

Se pacientes com colite ulcerativa aguda grave obtiverem remissão com a ciclosporina, sugere-se o uso de tiopurinas para manutenção da remissão.[23][45]

A terapia com tiopurinas está associada a um aumento de risco pequeno, mas estatisticamente significativo, de linfoma entre adultos com doença inflamatória intestinal em comparação com pacientes que não recebem terapia com tiopurinas.[66] Há também aumento do risco de câncer de pele não melanoma; portanto, os pacientes devem ser instruídos sobre a prevenção primária do câncer de pele (por exemplo, redução da exposição ultravioleta).[67]

A azatioprina pode ser considerada na gravidez, mas só deve ser iniciada sob orientação de um especialista.[68][69]

As doses de azatioprina e mercaptopurina devem ser reduzidas em pacientes com o genótipo da variante heterozigótica da tiopurina metiltransferase.[70]

As doses de indução e manutenção são detalhadas aqui. No entanto, se o paciente já tiver iniciado um tratamento específico, continue o tratamento à dose de manutenção.

Opções primárias

infliximabe: 5 mg/kg por via intravenosa administrados nas semanas 0, 2 e 6 inicialmente, seguidos por 5 mg/kg a cada 8 semanas

azatioprina: 2 a 2.5 mg/kg/dia por via oral

mercaptopurina: 1.5 mg/kg/dia por via oral

doença moderada a grave

1ª linha – terapia de manutenção individualizada

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1ª linha –

terapia de manutenção individualizada

As diretrizes da American Gastroenterological Association sobre tratamentos para a colite ulcerativa moderada a grave não apresentam recomendações separadas para indução e manutenção da remissão.[44] Supõe-se que se um medicamento (exceto corticosteroides e ciclosporina) for eficaz para a indução da remissão, o mesmo será continuado para a manutenção da remissão, salvo se especificado de outra forma.[44][45]

Há algumas exceções e considerações adicionais que você deve conhecer.

Pacientes com colite ulcerativa moderada a grave anterior que alcançaram remissão com inibidores de TNF-alfa e/ou imunossupressores, ou inibidores de JAK, não devem receber aminossalicilatos concomitantes para manutenção da remissão.[23][44]

Para os pacientes com colite ulcerativa previamente moderada a grave que obtiverem remissão com a indução por corticosteroides, sugere-se uma tiopurina (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina) para manutenção da remissão em preferência a ausência de tratamento.[44] Não se recomenda o metotrexato em monoterapia para a manutenção da remissão.[23][44]

doença leve: proctite

1ª linha – mesalazina tópica (retal)

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1ª linha –

mesalazina tópica (retal)

Nos pacientes com proctite ulcerativa levemente ativa, um aminossalicilato retal é recomendado para manter a remissão.[7][23][45][46]

A grande maioria dos pacientes com colite ulcerativa leve que obtêm remissão com a terapia com aminossalicilatos continua com o tratamento com aminosalicilatos para manter a remissão.[23][45]

Opções primárias

mesalazina retal: (1 g/aplicação em enema de espuma) 1-2 g/dia por via retal; (supositório) 0.75 a 1 g/dia por via retal

Mais

2ª linha – intensificação do tratamento

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2ª linha –

intensificação do tratamento

Os pacientes em terapia de manutenção com aminossalicilatos em alta dose, que necessitam de dois ou mais ciclos de corticosteroides em 12 meses, ou que se tornam dependentes de corticosteroides ou refratários a corticosteroides, necessitam de adaptação do tratamento para uma tiopurina, um inibidor de TNF-alfa, vedolizumabe ou tofacitinibe.[33][45] A escolha do tratamento deve ser determinada por fatores clínicos e pela preferência do paciente.[33]

doença leve: colite extensa ou do lado esquerdo

1ª linha – aminossalicilato oral

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1ª linha –

aminossalicilato oral

Nos pacientes com colite ulcerativa levemente ativa, do lado esquerdo ou extensa, o aminossalicilato oral é recomendado para manter a remissão.[7][23][45][46]

Opções primárias

mesalazina: a dose oral depende da marca usada; consulte a bula do produto para obter orientação quanto à dose

balsalazida: 2250 mg por via oral três vezes ao dia

sulfassalazina: 1 g por via oral a cada 6-8 horas inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, dose usual de 0.5 g a cada 6 horas, máximo de 6 g/dia

Mais

Opções secundárias

olsalazina: 500 mg por via oral duas vezes ao dia

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Colite ulcerativa

Algoritmo de tratamento

colite ulcerativa aguda grave

internação hospitalar + corticosteroides intravenosos

Opções primárias

medidas de suporte

ciclosporina ou infliximabe

Opções primárias

cirurgia

doença moderada a grave

corticosteroide oral

Opções primárias

agente biológico

Opções primárias

Opções secundárias

imunossupressor

Opções primárias

Inibidor de Janus quinase (JAK)

Opções primárias

modulador do receptor de esfingosina-1-fosfato (S1P)

Opções primárias

colectomia

doença leve

aminossalicilato tópico (retal)

Opções primárias

aminossalicilato oral associado a um aminossalicilato tópico (retal)

Opções primárias

Opções secundárias

budesonida oral

Opções primárias

aminossalicilato oral

Opções primárias

Opções secundárias

corticosteroide oral

Opções primárias

doença em remissão

infliximabe ou tiopurina

Opções primárias

terapia de manutenção individualizada

mesalazina tópica (retal)

Opções primárias

intensificação do tratamento

aminossalicilato oral

Opções primárias

Opções secundárias