Abordagem

A colite ulcerativa pode ser classificada tanto pela gravidade quanto pela extensão.[4] O tratamento é orientado pelos dois fatores.

O objetivo do tratamento para pacientes com colite ulcerativa ativa é alcançar a remissão (endoscópica e clínica) com base na demonstração de cicatrização completa da mucosa.[23]

A gravidade da colite ulcerativa é definida como:[4]

  • Leve: ≤4 evacuações por dia (com ou sem sangue), ausência de qualquer doença sistêmica e níveis normais de marcadores inflamatórios (velocidade de hemossedimentação [VHS]). A proteína C-reativa ≥12 mg/L foi sugerida como um ponto de corte sensível que pode ser considerado uma alternativa à VHS para determinar a gravidade da colite ulcerativa.[31]

  • Moderada: >4 evacuações por dia, mas com sinais mínimos de toxicidade sistêmica

  • Grave: ≥6 evacuações com fezes sanguinolentas por dia, frequência de pulso de pelo menos 90 batimentos por minuto (bpm), temperatura de pelo menos 37.5 ºC (99.5 ºF), nível de hemoglobina de <105 g/L (<10.5 g/dL) e VHS de pelo menos 30 mm/hora.

A doença fulminante correlaciona-se com >10 movimentos intestinais diários, sangramento contínuo, toxicidade, desconforto e distensão abdominais, necessidade de transfusão de sangue e dilatação colônica (expansão).[23]

A American Gastroenterological Association (AGA) considera que os pacientes tenham colite ulcerativa moderada a grave se:[44]

  • forem dependentes de corticosteroides ou refratários a corticosteroides

  • apresentarem atividade de doença grave na endoscopia (presença de úlceras), ou

  • apresentarem alto risco para colectomia.

A extensão da colite ulcerativa é definida como:[4]

  • Proctite: doença limitada ao reto, geralmente estendendo-se de 15 a 20 cm, proximal à margem anal e distal à junção retossigmoide

  • Colite do lado esquerdo (também chamada de colite ulcerativa distal): doença que se estende além do cólon sigmoide e de forma proximal até a flexura esplênica ou 60 cm da margem anal

  • Colite extensa (também chamada de pancolite): doença que se estende proximalmente à flexura esplênica.

A escolha do tratamento deve basear-se na atividade inflamatória e no prognóstico da doença, ou seja, pacientes com fatores que afetam o prognóstico da doença (hospitalização prévia ou dependência de esteroides) com colite ulcerativa leve devem ser considerados para tratamentos normalmente recomendados para pacientes com doença moderada a intensamente ativa.[23]

Colite ulcerativa aguda grave

A colite ulcerativa aguda grave é definida como adultos com ≥6 evacuações com sangue nas fezes por dia e toxicidade sistêmica com pelo menos um dos seguinte fatores:[44][45]​​​

  • temperatura >37.8 ºC (>100.0 ºF)

  • pulso >90 bpm

  • hemoglobina <105 g/L (<10.5 g/dL)

  • Marcadores inflamatórios elevados; VHS >30 mm/h ou proteína C-reativa >30 mg/L. A proteína C-reativa ≥12 mg/L foi sugerida como um ponto de corte sensível para determinar a gravidade da colite ulcerativa.[31]​

Esses pacientes devem ser internados em hospital para avaliação e tratamento intensivo.[45]​ Os pacientes podem estar hemodinamicamente instáveis no momento da internação e necessitar de medidas de suporte como transfusão de sangue, fluidos e reposição eletrolítica.[45]​ Recomenda-se heparina profilática de baixo peso molecular para prevenir o tromboembolismo venoso.[23][45]​

Pacientes que se apresentam com possível colite ulcerativa aguda grave devem ter avaliação urgente do paciente hospitalizado e exames de sangue (hemograma completo, PCR, ureia e eletrólitos, testes da função hepática e nível de magnésio sérico), coprocultura, ensaio de Clostridium difficile, imagens radiológicas (radiografia abdominal ou tomografia computadorizada) e sigmoidoscopia flexível.[23]

Colite ulcerativa aguda grave: tratamento inicial

Recomenda-se uma alta dose de corticosteroide intravenoso, como a metilprednisolona ou a hidrocortisona, como primeira linha para induzir a remissão em pacientes com colite ulcerativa aguda grave.[23][44][45][46]​

Se os pacientes apresentarem infecção concomitante por C difficile, o tratamento com vancomicina oral é recomendado de preferência ao metronidazol.[23] Consulte Doença associada ao Clostridium difficile.

Colite ulcerativa aguda grave: terapia de resgate

Se os pacientes não responderem adequadamente ao tratamento com corticosteroide intravenoso no prazo de 3-5 dias, a terapia de resgate com infliximabe intravenoso ou ciclosporina deverá ser adicionada ao corticosteroide.[23][44][45][46]​​​ Embora as evidências indiquem eficácia comparável, o perfil de efeitos adversos da ciclosporina é menos favorável que o do infliximabe.[47][48]

Há cada vez mais interesse na indução acelerada de infliximabe para colite ulcerativa aguda grave.[23] A British Society of Gastroenterology recomenda que pacientes tratados com infliximabe, que não tenham respondido à primeira infusão suficientemente após 3-5 dias, sejam tratados com um esquema de indução acelerado (isto é, infusão repetida precoce), particularmente naqueles com albumina baixa (abaixo de 35 g/L [3.5 g/ dL]) após revisão cirúrgica colorretal para determinar se é necessária uma colectomia de emergência.[33][45]​

Atualmente, as diretrizes dos EUA não recomendam indução acelerada de infliximabe para pacientes com colite ulcerativa aguda grave.[23]

Colite ulcerativa aguda grave: cirurgia

As indicações absolutas para colectomia para pacientes com colite ulcerativa aguda grave são complicações tais como megacólon tóxico, perfuração, hematoquezia intensa descontrolada ou disfunção de múltiplos órgãos.[23][45][46]​​

O atraso na cirurgia está associado a aumento do risco de complicações cirúrgicas.[23]

Colite ulcerativa moderada a grave

Os tratamentos recomendados para induzir a remissão em pacientes com doença moderada a grave incluem corticosteroides sistêmicos, tiopurinas (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina), metotrexato, inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (por exemplo, infliximabe, adalimumabe, golimumabe), inibidores seletivos de moléculas de adesão (por exemplo, vedolizumabe), inibidores da interleucina-12/23 (por exemplo, ustequinumabe, mirikizumabe), moduladores do receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P) (por exemplo, etrasimode, ozanimode) e inibidores da Janus quinase (JAK) (por exemplo, tofacitinibe, upadacitinibe), isolados ou em combinação.[23][45][46][49]​​​​​​​​​​​[50]​ A orientação da AGA se concentra em imunossupressores, produtos biológicos e pequenas moléculas para indução e manutenção da remissão.[44]

Para pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que respondam ao tratamento com inibidores do TNF-alfa, mas que percam a resposta, os níveis séricos do medicamento e os anticorpos (se não houver um intervalo terapêutico) deverão ser medidos para avaliar a razão da perda da resposta.[23]

Corticosteroides

  • Os corticosteroides orais podem ser usados para induzir remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave de qualquer extensão e geralmente são tratamentos de indução de primeira linha em doenças moderadas a graves.[23][24]

  • Em pacientes com colite ulcerativa moderadamente ativa, o sistema multimatriz de budesonida oral, um corticosteroide de ação local, pode ser considerado antes do uso de terapia sistêmica.[23]

Terapias biológicas e direcionadas modificadoras da doença

  • Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave, sugere-se o uso precoce de tratamento biológico com ou sem terapia imunossupressora, em vez de tratamento com aumento gradual após a falha do aminossalicilato.[44] No entanto, pacientes com doença menos grave podem preferir a terapia com incrementos graduais.[44]

  • Sugere-se o tratamento combinado com um inibidor do TNF-alfa, vedolizumabe ou ustequinumabe associado a uma tiopurina ou metotrexato, em vez da monoterapia biológica.[44][45]​​​​​ A monoterapia com um inibidor do TNF-alfa, vedolizumabe, ustequinumabe ou tofacitinibe, é preferencial à monoterapia com uma tiopurina.[44]

  • Upadacitinibe, mirikizumabe e moduladores do receptor S1P agora também estão aprovados para uso nesses pacientes, mas as diretrizes da American Gastroenterological Association não recomendam seu uso atualmente.

Pacientes com doença menos grave podem preferir começar com a monoterapia com um inibidor de TNF-alfa, mas, assim, aumenta-se o risco de formação de anticorpos medicamentosos.[44]

Adalimumabe

  • Recomendado para induzir e sustentar a remissão clínica em pacientes adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave que apresentaram resposta inadequada a imunossupressores como corticosteroides, azatioprina ou mercaptopurina.[23][44]

  • Metanálises relatam que o adalimumabe é mais eficaz que o placebo em relação à indução de resposta clínica, remissão clínica e cicatrização da mucosa.[51][52]

  • O adalimumabe também pode ser usado como alternativa ao infliximabe para terapia de manutenção.[44]​

Golimumabe

  • Recomendado para induzir e sustentar a remissão clínica em pacientes adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave que apresentaram resposta inadequada a imunossupressores como corticosteroides, azatioprina ou mercaptopurina.[23][44]

  • O golimumabe demonstrou induzir remissão clínica e cicatrização da mucosa em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave, com um perfil de segurança parecido com os outros inibidores do TNF-alfa.[53][54]

Infliximabe

  • Eficaz como terapia de manutenção em longo prazo para a colite ulcerativa e deve ser considerado uma alternativa para induzir e manter a remissão da doença.[55][56]​​​​ Quando o infliximabe é usado como terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a intensamente ativa recomenda-se a terapia combinada com azatioprina.[23][45]​​​​​ Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave virgens de tratamento com agentes biológicos, a AGA sugere o uso do infliximabe em vez do adalimumabe para indução da remissão.[44]

O vedolizumabe, um anticorpo monoclonal contra a integrina alfa-4-beta-7 (inibidor seletivo da molécula de adesão), é aprovado para tratar a colite ulcerativa moderada a gravemente ativa. Ele demonstrou ser mais eficaz que o placebo como terapia de indução e manutenção para colite ulcerativa.[57][58]

  • Uma revisão Cochrane constatou que o vedolizumabe é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica, resposta clínica e remissão endoscópica em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave, bem como na prevenção de recidivas em pacientes com colite ulcerativa quiescente.[59] Em outra revisão sistemática e metanálise, a eficácia do vedolizumabe para a indução e manutenção da cicatrização da mucosa na colite ulcerativa foi semelhante à dos inibidores de TNF-alfa.[60] A metanálise de rede sugeriu que o vedolizumabe pode proporcionar uma resposta clínica mais sustentada do que outros agentes biológicos aprovados para a colite ulcerativa.[51] O vedolizumabe parece ter um perfil de segurança favorável.[61]

  • A AGA recomenda o vedolizumabe, em preferência ao adalimumabe, para o tratamento de pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que nunca tenham usado agentes biológicos para indução da remissão.[44] O American College of Gastroenterology (ACG) recomenda o vedolizumabe para indução da remissão em pacientes que, anteriormente, não obtiveram sucesso com a terapia com inibidores de TNF-alfa.[23]

  • A AGA sugere o vedolizumabe em combinação com uma tiopurina ou metotrexato, em vez de monoterapia com tiopurina.[44]

O ustequinumabe, um anticorpo monoclonal que visa a interleucina (IL)-12 e a IL-23, é aprovado para o tratamento de adultos com colite ulcerativa moderada a intensamente ativa.

  • A AGA recomenda o ustequinumabe em vez do vedolizumabe ou adalimumabe para indução da remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que foram previamente expostos ao infliximabe, particularmente aqueles sem resposta primária.[44] Pacientes com doença menos grave podem preferir o vedolizumabe como alternativa potencialmente mais segura.[44]

  • A AGA sugere administrar o ustequinumabe em combinação com uma tiopurina ou metotrexato, em vez de monoterapia com tiopurina.[44]

  • Os resultados provisórios de um estudo de fase 3 sobre o ustequinumabe em adultos que já utilizaram ou não agentes biológicos e que são portadores de colite ulcerativa moderada a intensamente ativa indicam que o ustequinumabe é mais eficaz do que o placebo para induzir e manter a remissão. Um número significativamente maior de pacientes tratados com ustequinumabe obteve melhora endoscópica e cicatrização da mucosa.[62][63]

O mirikizumabe, um anticorpo monoclonal que tem como alvo a IL-23, é aprovado para o tratamento de adultos com colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa. É o único tratamento que tem como alvo seletivo a subunidade p19 da IL-23, que desempenha um papel na inflamação relacionada à colite ulcerativa.

  • Em dois ensaios clínicos de fase 3, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, descobriu-se que o mirikizumabe foi mais eficaz que o placebo na indução e manutenção da remissão clínica em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave.[50]

  • As diretrizes dos EUA atualmente não incluem recomendações sobre mirikizumabe, pois é um tratamento relativamente novo. No Reino Unido, o National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda o mirikizumabe como uma opção para adultos com colite ulcerativa moderada a gravemente ativa quando tratamentos convencionais ou biológicos, especialmente inibidores de TNF-alfa, não podem ser tolerados ou não estão funcionando bem o suficiente.[64]

Imunossupressores

  • Recomenda-se o uso de uma tiopurina (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina) ou metotrexato em combinação com vedolizumabe ou ustequinumabe para indução da remissão nos pacientes com colite ulcerativa moderada a grave.[23][44]​​[45] ​A monoterapia com uma tiopurina ou metotrexato não é recomendada como terapia de indução.[23]

  • Os efeitos adversos dose-dependentes do metotrexato incluem supressão da medula óssea, particularmente leucopenia, a qual pode se desenvolver repentinamente e ter uma evolução imprevisível; lesão hepática; e infecções.[65]​ Outros efeitos adversos (não dose-dependentes) incluem pancreatite, cefaleia, fadiga, anorexia, perda de peso, estomatite, alopecia, artralgia, fraqueza muscular e erupção cutânea.[65]

  • As tiopurinas estão associadas a um aumento de risco pequeno, mas estatisticamente significativo, de linfoma em adultos com doença inflamatória intestinal em comparação com pacientes que não recebem tiopurina.[66]​ O uso persistente de tiopurinas está também associado a aumento do risco de câncer de pele não melanoma; portanto, os pacientes devem ser instruídos sobre a prevenção primária do câncer de pele (por exemplo, redução da exposição à luz ultravioleta).[67]

  • A azatioprina pode ser considerada na gravidez, mas só deve ser iniciada sob orientação de um especialista.[68][69]

  • As doses de azatioprina e mercaptopurina devem ser reduzidas em pacientes com o genótipo da variante heterozigótica da tiopurina metiltransferase.[70]

  • O alopurinol deve ser evitado (ou os pacientes monitorados rigorosamente), pois inibe a decomposição da azatioprina e aumenta o risco de mielossupressão.[71]​ No entanto, é necessário um tratamento adjuvante com alopurinol em doses baixas, além da redução de 25% a 50% da dose de tiopurina, para determinados pacientes nos quais a tiopurina é metabolizada preferencialmente através da via hepatotóxica da metilmercaptopurina.[72][73][74]

Os moduladores do receptor S1P (por exemplo, ozanimode, etrasimode) são aprovados para o tratamento de adultos com colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa. Esses medicamentos são contraindicados em pacientes com infarto do miocárdio recente (nos últimos 6 meses), angina instável, AVC, ataque isquêmico transitório ou insuficiência cardíaca.[25]​ Eles também são contraindicados em pacientes com história ou presença de bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, doença do nó sinusal ou bloqueio sinoatrial (a menos que o paciente tenha um marca-passo funcional).

Ozanimode

  • Um ensaio clínico randomizado e controlado (ECRC) de fase 3 central que avaliou o ozanimode como terapia de indução e manutenção versus placebo em pacientes adultos com colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa descobriu que, durante a indução na semana 10 (ozanimode n=429 vs. placebo n=216), 18% dos pacientes que receberam ozanimode alcançaram remissão clínica (endpoint primário) em comparação com 6% dos pacientes no grupo placebo. Durante a manutenção, na semana 52 (ozanimode n=230 x placebo n=227), 37% dos pacientes que receberam ozanimode mantiveram a remissão clínica, em comparação com 19% dos pacientes do grupo de placebo (remissão clínica é definida como: subescore de sangramento retal = 0, subescore de frequência de defecação = 0 ou 1 (e uma redução da linha basal no subescore de frequência de defecação de ≥1 ponto) e subescore de endoscopia = 0 ou 1 sem friabilidade). O estudo alcançou endpoints secundários, como resposta clínica (definida como uma redução da linha basal no escore de Mayo de 3 componentes de ≥2 pontos e ≥35%, e uma redução da linha basal no subescore de sangramento retal de ≥1 ponto ou um subescore absoluto de sangramento retal de 0 ou 1) e melhora endoscópica (definida como subescore de endoscopia de Mayo de 0 ou 1 sem friabilidade) tanto para indução como para manutenção.[75]

  • As diretrizes dos EUA atualmente não incluem recomendações sobre ozanimode, pois é um tratamento relativamente novo. No Reino Unido, o NICE recomenda o ozanimode para tratar a colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa em adultos, somente se o tratamento convencional não puder ser tolerado ou não estiver funcionando bem o suficiente e o infliximabe não for adequado, ou o tratamento biológico não puder ser tolerado ou não estiver funcionando bem o suficiente.[49]

Etrasimode

  • A segurança e eficácia do etrasimode em pacientes com colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa foram demonstradas em dois ECRCs.[76][77]

  • As diretrizes dos EUA atualmente não incluem recomendações sobre ozanimode, pois é um tratamento relativamente novo. No Reino Unido, o NICE recomenda etrasimode para tratar colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa em pacientes com idade ≥16 anos quando tratamentos convencionais ou biológicos não puderem ser tolerados, ou a condição não respondeu bem o suficiente, ou perdeu a resposta ao tratamento.[78]

Os inibidores de JAK são aprovados para o tratamento de adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave.

Tofacitinibe

ECRCs de fase 3 demonstraram que o tofacitinibe é superior ao placebo para indução e manutenção da remissão de colite ulcerativa moderada a gravemente ativa (escore de Mayo 6-12) em pacientes previamente tratados com terapia convencional ou um inibidor de TNF-alfa.[79] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ Metanálises de rede mostraram que o tofacitinibe não é inferior aos inibidores do TNF-alfa em pacientes que nunca utilizaram agentes biológicos e sugerem ser este o agente de segunda linha mais eficaz em pacientes que não obtiveram sucesso com agentes biológicos anteriormente.[80][81] No Reino Unido, o NICE recomenda tofacitinibe para tratar colite ulcerativa moderadamente a gravemente ativa em adultos quando a terapia convencional ou um agente biológico não podem ser tolerados ou a doença respondeu inadequadamente ou perdeu a resposta ao tratamento.[82]

Upadacitinibe

  • Os dados de três ECRCs de fase 3 que mostram remissão clínica a 8 semanas (endpoint primário) com upadacitinibe (26% e 34%), em comparação com placebo (5% e 4%, respectivamente) e a 52 semanas (42% ou 52%, dependendo da dosagem do upadacitinibe, em comparação com 12% com o placebo).[83][84]​​​​​​

  • Uma revisão sistemática recente sugeriu que o upadacitinibe foi o agente com melhor desempenho para indução de remissão clínica em comparação com outros medicamentos biológicos e pequenas moléculas; no entanto, também foi o agente com pior desempenho em termos de efeitos adversos.[85]

  • No Reino Unido, o NICE recomenda o upadacitinibe para o tratamento da colite ulcerativa ativa moderada a grave em adultos, quando o tratamento convencional ou biológico não puder ser tolerado ou se eles não tiverem respondido suficientemente bem ou tiverem parado de responder a esses tratamentos.[83]

Preocupações de segurança com inibidores de JAK

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta sobre um risco aumentado de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com inibidores da JAK.[86] Isto segue os resultados finais de um grande ensaio clínico randomizado sobre segurança que comparou o tofacitinibe com inibidores do TNF-alfa em pacientes com artrite reumatoide. O estudo constatou um aumento do risco de coágulos sanguíneos e morte com a dose mais baixa de tofacitinibe (5 mg duas vezes ao dia); este evento grave tinha sido relatado anteriormente apenas com a dose mais elevada (10 mg duas vezes ao dia - a dose de indução para colite ulcerativa) na análise preliminar.[87]

O FDA aconselha os médicos a:[86]

  • Reserve os inibidores da JAK para pacientes que apresentarem resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores do TNF-alfa

  • Considerar o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que são ou foram tabagistas, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolvem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).

A European Medicines Agency (EMA) também recomenda medidas para minimizar o risco de efeitos adversos graves com os inibidores de JAK em pacientes com mais de 65 anos de idade, fumantes ou ex-fumantes, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular e pacientes com outros fatores de risco para neoplasias malignas. A EMA advertiu que os inibidores da JAK só devem ser usados para tratar a colite ulcerativa moderada ou grave nesses grupos de pacientes se não houver alternativa de tratamento adequada disponível.[88]

Além disso, a EMA recomenda que:[88]

  • Os inibidores de JAK devem ser usados com cautela em pacientes com alto risco de coágulos sanguíneos (além dos listados acima)

  • A dose deve ser reduzida nos pacientes com risco de tromboembolismo venoso, problemas cardiovasculares graves ou câncer sempre que possível.

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido apoia essas recomendações e também aconselha os pacientes que tomam inibidores de JAK a realizar exames periódicos de pele, devido a um risco aumentado de câncer de pele não melanoma associado a esses medicamentos.[89]

As diretrizes recomendam o tofacitinibe para indução da remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que tenham sido previamente expostos ao infliximabe, particularmente aqueles sem resposta primária ou aqueles intolerantes à terapia com inibidor do TNF-alfa.[23][44]​​​​ O upadacitinibe agora também está aprovado para uso nesses pacientes, mas as diretrizes da American Gastroenterological Association atualmente não recomendam seu uso.

Pacientes com doença menos grave, que dão mais valor à possível segurança dos medicamentos e menos valor à eficácia relativa dos medicamentos, podem optar pelo vedolizumabe como alternativa.[44]

Monitoramento terapêutico dos medicamentos

Para otimizar a concentração do medicamento e a melhora clínica em pacientes com colite ulcerativa tratados com imunossupressores e/ou agentes biológicos, o monitoramento terapêutico do medicamento está se tornando mais utilizado para verificar a concentração de vale do medicamento e avaliar a presença de anticorpos antimedicamentos.[90][91][92] ​BMJ Rapid Recommendations: proactive therapeutic drug monitoring of biologic drugs in adult patients with inflammatory bowel disease, inflammatory arthritis, or psoriasis: a clinical practice guideline Opens in new window

O monitoramento terapêutico dos medicamentos pode ser realizado em qualquer momento durante a terapia de indução ou manutenção e é condicionalmente recomendado pela AGA como base para alterações no tratamento de pacientes com doença inflamatória intestinal.[90][93]

Cirurgia

Deve-se considerar a colectomia para quaisquer pacientes com sintomas graves não tratáveis ou efeitos adversos intoleráveis causados pelo medicamento.[23][44][45][46]

Uma revisão sistemática dos desfechos e complicações pós-operatórias após a colectomia em pacientes com colite ulcerativa sugere que complicações precoces e tardias surgem em cerca de um terço dos pacientes submetidos à cirurgia para colite ulcerativa.[94] Embora procedimentos cirúrgicos colorretais sejam recomendados para um grupo específico de pacientes, as complicações pós-operatórias associadas a esses procedimentos não devem ser subestimadas.[94]

Colite ulcerativa leve

O tratamento para induzir a remissão em pacientes com doença leve são os aminossalicilatos tópicos (retais) ou orais (também conhecidos como 5-aminossalicilatos ou medicamentos 5-ASA), ou uma combinação de ambos.[7][45][46]​ Corticosteroides podem também ser adicionados à terapia com aminossalicilatos.[45][46]​​ Os aminossalicilatos incluem a mesalazina, a sulfassalazina, a balsalazida e a olsalazina. A mesalazina é o único aminossalicilato disponível como formulação tópica.

Um aminossalicilato oral não é tão efetivo quanto o tópico; se usado, o tratamento inicial da colite ulcerativa leve é com uma dose baixa de aminossalicilato oral.[23][46]​ Recomenda-se uma dosagem de uma vez ao dia de aminossalicilatos orais, mas doses mais frequentes podem ser usadas com base na preferência do paciente, para otimizar a adesão.[23]

Proctite

Tratamento de primeira linha para proctite

O tratamento de primeira linha para induzir a remissão em pacientes com proctite ulcerativa levemente ativa é o aminossalicilato retal.[23][45]​

Um aminossalicilato retal é recomendado em vez de corticosteroide retal.[23][45]​

colite do lado esquerdo

Tratamento de primeira linha para colite do lado esquerdo

O tratamento de primeira linha para a indução da remissão nos pacientes com colite do lado esquerdo é um aminossalicilato retal (em vez de um corticosteroide retal) combinado com um aminossalicilato oral.[7][23][45][46]​​​​

Tratamento alternativo para colite do lado esquerdo

Para os pacientes com colite ulcerativa levemente ativa do lado esquerdo que sejam intolerantes ou não respondam a um aminossalicilato oral ou retal, a adição do sistema multimatriz de budesonida oral é recomendada para a indução da remissão.[7][23][45]​​​[46]​​

Os corticosteroides de segunda geração, como o sistema multimatricial com budesonida, estão começando a despontar como opção de tratamento primário em casos de colite ulcerativa leve a moderada.[45][95][96]​ Eles estão associados a um número significativamente menor de eventos adversos relacionados aos corticosteroides do que os corticosteroides convencionais.[97] A tecnologia multimatricial pode facilitar a adesão, reduzindo a carga de comprimidos.[98]

Colite ulcerativa extensa

Tratamento de primeira linha para colite ulcerativa extensa

O ACG sugere que um aminossalicilato oral é o tratamento de escolha.[23]

Tratamento alternativo para colite ulcerativa extensa

Nos pacientes com colite ulcerativa leve refratária à terapia otimizada com aminossalicilatos oral e retal, recomenda-se a adição de prednisolona oral ou de um sistema multimatricial com budesonida.[23]​​​[24][33][45]

Manutenção da remissão

O objetivo da terapia de manutenção é manter a remissão clínica e endoscópica livre de corticosteroides; os corticosteroides sistêmicos não são recomendados para manutenção da remissão da colite ulcerativa de qualquer gravidade.[23][45]

Colite ulcerativa aguda grave

Os pacientes com colite ulcerativa aguda grave que obtêm remissão com tratamento com infliximabe devem continuar o tratamento com o infliximabe para manutenção da remissão.[23]​ Entretanto, se pacientes com colite ulcerativa aguda grave obtiverem remissão com a ciclosporina, sugere-se o uso de uma tiopurina para manutenção da remissão.[23]​ O alopurinol deve ser evitado (ou os pacientes monitorados rigorosamente) nos pacientes que fazem uso de tiopurinas, pois ele inibe a decomposição da azatioprina e aumenta o risco de mielossupressão.[71]​ No entanto, é necessário um tratamento adjuvante com alopurinol em doses baixas, além da redução de 25% a 50% da dose de tiopurina, para determinados pacientes nos quais a tiopurina é metabolizada preferencialmente através da via hepatotóxica da metilmercaptopurina.[72][73][74]

Colite ulcerativa moderada a grave

As diretrizes da AGA sobre tratamentos para colite ulcerativa moderada a grave não apresentam recomendações separadas para indução e manutenção da remissão.[44] Supõe-se que se um medicamento (exceto corticosteroides e ciclosporina) for eficaz para a indução da remissão, o mesmo será continuado para a manutenção da remissão, salvo se especificado de outra forma.[44][45]​​

Algumas exceções e considerações adicionais incluem:

  • Pacientes com colite ulcerativa moderada a grave anterior que alcançaram remissão com inibidores de TNF-alfa e/ou imunossupressores, ou inibidores de JAK, não devem receber aminossalicilatos concomitantes para manutenção da remissão.[23][44]

  • Para os pacientes com colite ulcerativa previamente moderada a grave que obtêm remissão com indução por corticosteroides, sugere-se uma tiopurina para manutenção da remissão em preferência a nenhum tratamento.[44]

  • Não se recomenda o metotrexato em monoterapia para a manutenção da remissão.[23][44]

Colite ulcerativa leve

A grande maioria dos pacientes com colite ulcerativa leve que obtêm remissão com a terapia com aminossalicilatos continua com o tratamento com aminosalicilatos para manter a remissão.[23][45]​​

Os pacientes em terapia de manutenção com aminossalicilatos em alta dose, que necessitam de dois ou mais ciclos de corticosteroides em 12 meses, ou que se tornam dependentes de corticosteroides ou refratários a corticosteroides, necessitam de adaptação do tratamento para uma tiopurina, um inibidor de TNF-alfa, vedolizumabe ou tofacitinibe.[33][45]​​​ A escolha do tratamento deve ser determinada por fatores clínicos e pela preferência do paciente.[33][45]​​

Proctite

Em pacientes com proctite ulcerativa levemente ativa, um aminossalicilato retal é recomendado para manter a remissão.[23][45]​​

Colite ulcerativa do lado esquerdo ou extensa

Nos pacientes com colite ulcerativa levemente ativa, do lado esquerdo ou extensa, o aminossalicilato oral é recomendado para manter a remissão.[7][23][45][46]​​​​​

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