Colite ulcerativa

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A colite ulcerativa pode ser classificada tanto pela gravidade quanto pela extensão.[4] O tratamento é orientado pelos dois fatores.

O objetivo do tratamento para pacientes com colite ulcerativa ativa é alcançar a remissão (endoscópica e clínica) com base na demonstração de cicatrização completa da mucosa.[23]

A gravidade da colite ulcerativa é definida como:[4][26]

Leve: ≤4 evacuações por dia (com ou sem sangue), ausência de qualquer doença sistêmica e níveis normais de marcadores inflamatórios (velocidade de hemossedimentação [VHS]). A proteína C-reativa ≥12 mg/L foi sugerida como um ponto de corte sensível que pode ser considerado uma alternativa à VHS para determinar a gravidade da colite ulcerativa.[33]
Moderada: >4 evacuações por dia, mas com sinais mínimos de toxicidade sistêmica
Grave: ≥6 evacuações com fezes sanguinolentas por dia, frequência de pulso de pelo menos 90 batimentos por minuto (bpm), temperatura de pelo menos 37.5 ºC (99.5 ºF), nível de hemoglobina de <105 g/L (<10.5 g/dL) e VHS de pelo menos 30 mm/hora.

A colite fulminante é uma complicação rara da colite ulcerativa, na qual a inflamação se torna transmural e a ulceração se estende profundamente na camada muscular, com degeneração neuromuscular, podendo levar à dilatação tóxica e perfuração; isso causa sintomas extremamente graves e requer tratamento urgente.[47][48]

A American Gastroenterological Association (AGA) considera que os pacientes tenham colite ulcerativa moderada a grave se:[45]

apresentam sintomas moderados a graves com subescore de endoscopia de Mayo (MES) de 2 ou 3 (presença de eritema difuso, friabilidade, erosões ou sangramento espontâneo ou ulcerações na endoscopia)
apresentam sintomas leves, com alta carga inflamatória ou características de prognóstico desfavorável
forem dependentes ou refratários a corticosteroides.

A extensão da colite ulcerativa é definida como:[4]

Proctite: doença limitada ao reto, geralmente estendendo-se de 15 a 20 cm, proximal à margem anal e distal à junção retossigmoide
Colite do lado esquerdo (também chamada de colite ulcerativa distal): doença que se estende além do cólon sigmoide e de forma proximal até a flexura esplênica ou 60 cm da margem anal
Colite extensa (também chamada de pancolite): doença que se estende proximalmente à flexura esplênica.

A escolha do tratamento deve basear-se na atividade inflamatória e no prognóstico da doença, isto é, pacientes com fatores que afetam o prognóstico da doença (hospitalização prévia ou dependência de corticosteroides) com colite ulcerativa leve devem ser considerados para tratamentos normalmente recomendados para pacientes com doença moderada a intensamente ativa.[23]

O tratamento da colite ulcerativa na gravidez não será abordado aqui, pois é um tema complexo com muitas diretrizes diferentes. Há uma carência de estudos de alta qualidade nessa população e dados limitados sobre medicamentos aprovados para o tratamento de doenças inflamatórias intestinais (DII) durante a gravidez.[49] Procure aconselhamento especializado para esses pacientes. Em agosto de 2025, o Consórcio de Consenso Global publicou recomendações práticas padronizadas para profissionais da saúde que cuidam de mulheres com DII em todo o mundo, com base nas melhores pesquisas disponíveis.[49]

Colite ulcerativa aguda grave: manejo inicial

A colite ulcerativa aguda grave é a forma mais grave e uma condição de risco de vida. A estratificação inicial de risco de pacientes com colite ulcerativa aguda grave baseia-se nos critérios modificados de Truelove e Witts, que definem a colite ulcerativa aguda grave em adultos como:[26][50][51]

≥6 evacuações sanguinolentas por dia e toxicidade sistêmica com, pelo menos, um critério adicional
temperatura >37.8 ºC (>100.0 ºF)
pulso >90 bpm
hemoglobina <105 g/L (<10.5 g/dL)
Marcadores inflamatórios elevados; VHS >30 mm/h ou proteína C-reativa >30 mg/L. A proteína C-reativa ≥12 mg/L foi sugerida como um ponto de corte sensível para determinar a gravidade da colite ulcerativa.[33]

Esses pacientes devem ser internados em hospital para avaliação e tratamento intensivo.[51] Os pacientes podem estar hemodinamicamente instáveis no momento da internação e necessitar de medidas de suporte como transfusão de sangue, fluidos e reposição eletrolítica.[51] Recomenda-se heparina de baixo peso molecular (HBPM) profilática para prevenir o tromboembolismo venoso.[23][51]

Os pacientes que se apresentam com possível colite ulcerativa aguda grave devem ser submetidos à avaliação urgente em ambiente hospitalar e a exames de sangue (hemograma completo, proteína C-reativa, ureia e eletrólitos, testes da função hepática e nível de magnésio sérico), coprocultura, ensaio para Clostridium difficile, imagens radiológicas (radiografia abdominal para avaliação de megacólon tóxico) e sigmoidoscopia flexível. O exame de imagem transversal por tomografia computadorizada (TC) deve ser restrito aos pacientes com suspeita de complicação extraluminal, perfuração e naqueles com diagnóstico recente, nos quais a distinção entre doença de Crohn e colite ulcerativa pode não ser evidente na sigmoidoscopia.[23][52]

Tratamento inicial

Recomenda-se uma alta dose de corticosteroide intravenoso, como a metilprednisolona ou a hidrocortisona, como primeira linha para induzir a remissão em pacientes com colite ulcerativa aguda grave.[23][51][53]
Se os pacientes apresentarem infecção concomitante por C difficile, o tratamento deve seguir as diretrizes da Infectious Diseases Society of America (ou outras diretrizes apropriadas).[54] Consulte Doença associada ao Clostridioides difficile.

terapia de resgate

Se os pacientes não responderem adequadamente ao tratamento com corticosteroide intravenoso no prazo de 3-5 dias, a terapia de resgate com infliximabe intravenoso ou ciclosporina deverá ser adicionada ao corticosteroide.[23][51][53] Embora as evidências indiquem eficácia comparável, o perfil de efeitos adversos da ciclosporina é menos favorável que o do infliximabe.[55][56]
Há um interesse crescente na indução acelerada de infliximabe para colite ulcerativa aguda grave, mas as diretrizes dos EUA não recomendam rotineiramente a indução acelerada com infliximabe para pacientes com colite ulcerativa aguda grave; a intensificação da dose de infliximabe pode ser considerada em pacientes com hipoalbuminemia, e somente com monitoramento cuidadoso da doença e avaliação contínua.[23] A British Society of Gastroenterology recomenda que, em pacientes que não respondem ao tratamento inicial com corticosteroides intravenosos, um esquema de dosagem intensificada de infliximabe pode ser considerado em um grupo seleto de pacientes, especialmente se os níveis de albumina sérica estiverem baixos.[26][51]

Cirurgia

As indicações absolutas para colectomia para pacientes com colite ulcerativa aguda grave são complicações tais como megacólon tóxico, perfuração, hematoquezia intensa descontrolada ou disfunção de múltiplos órgãos.[23][51][53]
Deve-se considerar a colectomia para quaisquer pacientes com sintomas graves não tratáveis ou efeitos adversos de intolerância a medicamento.[51][53]
O atraso na cirurgia está associado a aumento do risco de complicações cirúrgicas.[23]

Colite ulcerativa moderada a grave: terapia de indução

Os tratamentos recomendados para induzir a remissão em pacientes com doença moderada a grave incluem corticosteroides sistêmicos, imunossupressores, inibidores do fator de necrose tumoral (TNF)-alfa (por exemplo, golimumabe, infliximabe, adalimumabe), inibidores seletivos de moléculas de adesão (por exemplo, vedolizumabe), inibidores de interleucina (IL)-12/23 (por exemplo, ustequinumabe), inibidores de IL-23 (por exemplo, mirikizumabe, guselcumabe, risanquizumabe), moduladores do receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P) (por exemplo, etrasimode, ozanimode) e inibidores da Janus quinase (JAK) (por exemplo, tofacitinibe, upadacitinibe). Esses medicamentos podem ser usados como monoterapia ou como parte de uma terapia combinada, dependendo do medicamento e das recomendações das diretrizes.[23][51][53][57][58][59]

A orientação da AGA se concentra em imunossupressores, produtos biológicos e pequenas moléculas para indução da remissão.[45] Consulte as diretrizes locais, pois as práticas podem variar.

Corticosteroides

Os corticosteroides orais podem ser usados para induzir remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave de qualquer extensão e geralmente são tratamentos de indução de primeira linha em doenças moderadas a graves[23][24]
Em pacientes com colite ulcerativa moderadamente ativa, o sistema multimatriz de budesonida oral, um corticosteroide de ação local, pode ser considerado antes do uso de terapia sistêmica.[23]

Terapias biológicas e direcionadas modificadoras da doença

Em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave, sugere-se o uso precoce de tratamento biológico com ou sem terapia imunossupressora.[45]
Sugere-se o tratamento combinado com um inibidor do TNF-alfa, vedolizumabe ou ustequinumabe associado a um imunossupressor (uma tiopurina ou metotrexato), em vez da monoterapia biológica.[45][51] A monoterapia com um inibidor do TNF-alfa, vedolizumabe, ustequinumabe ou tofacitinibe, é preferencial à monoterapia com uma tiopurina.[45]
Pacientes com doença menos grave podem preferir começar com a monoterapia com um inibidor de TNF-alfa, mas, assim, aumenta-se o risco de formação de anticorpos medicamentosos.[45]
Em pacientes que respondem aos inibidores de TNF-alfa, mas perdem a resposta, os níveis séricos do medicamento e os anticorpos (caso não haja um intervalo terapêutico) devem ser medidos para avaliar a causa da perda de resposta.[23][60]
Biossimilares para alguns agentes biológicos podem estar disponíveis, e você deve consultar as diretrizes locais para obter mais informações.

Terapias biológicas específicas e terapias direcionadas modificadoras da doença (também conhecidas como terapias avançadas) para terapia de indução são discutidas em detalhes abaixo.

Colite ulcerativa moderada a grave: inibidores de TNF-alfa

Os inibidores de TNF-alfa são uma opção para terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave. As opções incluem golimumabe, infliximabe e adalimumabe.

Golimumabe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA sugere o uso de golimumabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária, como o golimumabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe).[45]
Recomendado para induzir e manter a remissão clínica em pacientes adultos com colite ulcerativa ativa moderada a grave que apresentaram resposta inadequada a imunossupressores como os corticosteroides.[23][45]
O golimumabe demonstrou induzir remissão clínica e cicatrização da mucosa em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave, com um perfil de segurança parecido com os outros inibidores do TNF-alfa.[61][62]

Infliximabe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de infliximabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o infliximabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe).[45]
Deve ser considerado como uma alternativa para induzir e manter a remissão da doença.[63][64] Quando o infliximabe é usado como terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a intensamente ativa, recomenda-se a terapia combinada com azatioprina.[23][51]

Adalimumabe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA sugere o uso de adalimumabe em vez da ausência de tratamento.[45]
Um estudo prospectivo multicêntrico de grande escala realizado no Japão confirmou a segurança e a eficácia do adalimumabe para induzir e manter a remissão clínica em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave.[65]

Os inibidores de TNF-alfa têm sido associados a um risco de infecções graves e neoplasia maligna.

Colite ulcerativa moderada a grave: inibidores seletivos de moléculas de adesão

Os inibidores seletivos de moléculas de adesão são uma opção para terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave. O vedolizumabe é atualmente o único medicamento disponível nesta classe.

Vedolizumabe

Um anticorpo monoclonal contra a integrina alfa-4-beta-7. Ele demonstrou ser mais eficaz que o placebo como terapia de indução e manutenção para colite ulcerativa.[66][67]
Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de vedolizumabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o vedolizumabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe).[45]
O American College of Gastroenterology (ACG) recomenda o vedolizumabe para indução da remissão em pacientes que, anteriormente, não obtiveram sucesso com a terapia com inibidores de TNF-alfa.[23]
Uma revisão Cochrane constatou que o vedolizumabe é mais eficaz que o placebo na indução de remissão clínica, resposta clínica e remissão endoscópica em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave, bem como na prevenção de recidivas em pacientes com colite ulcerativa quiescente.[68] Em outra revisão sistemática e metanálise, a eficácia do vedolizumabe para a indução e manutenção da cicatrização da mucosa na colite ulcerativa foi semelhante à dos inibidores de TNF-alfa.[69] A metanálise de rede sugeriu que o vedolizumabe pode proporcionar uma resposta clínica mais sustentada do que outros agentes biológicos aprovados para a colite ulcerativa.[70] O vedolizumabe parece ter um perfil de segurança favorável.[71]

Colite ulcerativa moderada a grave: inibidores de IL-12/23

Os inibidores de IL-12/23 são uma opção para terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave. O ustequinumabe é atualmente o único medicamento disponível nesta classe.

Ustequinumabe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de ustequinumabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária, como o ustequinumabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe). A AGA também sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o ustequinumabe, em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores de TNF-alfa (infliximabe), em vez de um medicamento de menor eficácia (como adalimumabe, vedolizumabe, ozanimode e etrasimode).[45]
Os resultados interinos de um estudo de fase 3 sobre o ustequinumabe em adultos que já utilizaram ou não agentes biológicos e que são portadores de colite ulcerativa moderada a intensamente ativa indicam que o ustequinumabe é mais eficaz do que o placebo para induzir e manter a remissão. Um número significativamente maior de pacientes tratados com ustequinumabe obteve melhora endoscópica e cicatrização da mucosa.[72][73]

Colite ulcerativa moderada a grave: inibidores de IL-23

Os inibidores de IL-23 são uma opção para terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave. As opções incluem mirikizumabe, guselcumabe e risanquizumabe.

Mirikizumabe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA sugere o uso de mirikizumabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, ou em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores de TNF-alfa, a AGA sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária, como o mirikizumabe, em vez de um medicamento de eficácia inferior (como adalimumabe, vedolizumabe, ozanimode e etrasimode).[45]
Em dois ensaios clínicos de fase 3, randomizados, duplo-cegos e controlados por placebo, descobriu-se que o mirikizumabe foi mais eficaz que o placebo na indução e manutenção da remissão clínica em pacientes com colite ulcerativa ativa moderada a grave.[58]

guselkumabe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de guselcumabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o guselcumabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe). A AGA também sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária, como o guselcumabe, em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores de TNF-alfa, em vez de um medicamento de menor eficácia (como adalimumabe, vedolizumabe, ozanimode e etrasimode).[45]
Em um estudo de fase 3, duplo-cego, randomizado e controlado por placebo, de indução e manutenção, o guselcumabe demonstrou ser eficaz e seguro em comparação com o placebo como terapia de indução e manutenção.[74]

Risankizumabe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de risanquizumabe em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o risanquizumabe, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe). A AGA também sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária, como o risanquizumabe, em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores de TNF-alfa, em vez de um medicamento de menor eficácia (como adalimumabe, vedolizumabe, ozanimode e etrasimode).[45]
Em dois ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRC) de fase 3, o risanquizumabe melhorou as taxas de remissão clínica em um ensaio de indução e em um ensaio de manutenção para pacientes com colite ulcerativa moderada a intensamente ativa, em comparação com o placebo.[75]

Colite ulcerativa moderada a grave: imunossupressores

Recomenda-se o uso de uma tiopurina (por exemplo, azatioprina, mercaptopurina) ou metotrexato, em combinação com um inibidor de TNF-alfa, vedolizumabe ou ustequinumabe, para indução da remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave.[23][45][51] A monoterapia com imunossupressores não é recomendada para terapia de indução.[23][45]

Metotrexato

Os efeitos adversos dose-dependentes do metotrexato incluem supressão da medula óssea, particularmente leucopenia, a qual pode se desenvolver repentinamente e ter uma evolução imprevisível; lesão hepática; e infecções.[76] Outros efeitos adversos (não dose-dependentes) incluem pancreatite, cefaleia, fadiga, anorexia, perda de peso, estomatite, alopecia, artralgia, fraqueza muscular e erupção cutânea.[76]

Tiopurinas

As tiopurinas estão associadas a um aumento do risco pequeno, mas estatisticamente significativo, de linfoma em adultos com DII em comparação com pacientes que não recebem tiopurina.[77] O uso persistente de tiopurinas está também associado ao aumento do risco de câncer de pele não melanoma; portanto, os pacientes devem ser instruídos sobre a prevenção primária do câncer de pele (por exemplo, redução da exposição à luz ultravioleta).[78]
As doses de azatioprina e mercaptopurina devem ser reduzidas em pacientes com o genótipo da variante heterozigótica da tiopurina metiltransferase.[79]
O alopurinol deve ser evitado (ou os pacientes monitorados rigorosamente), pois inibe a decomposição da azatioprina e aumenta o risco de mielossupressão.[80] No entanto, é necessário um tratamento adjuvante com alopurinol em doses baixas, além da redução de 25% a 50% da dose de tiopurina, para determinados pacientes nos quais a tiopurina é metabolizada preferencialmente através da via hepatotóxica da metilmercaptopurina.[81][82][83]

Colite ulcerativa moderada a grave: inibidores de JAK

Os inibidores de JAK são uma opção para terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave. As opções incluem tofacitinibe e upadacitinibe.

Tofacitinibe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de tofacitinibe em vez da ausência de tratamento.[45]
Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de eficácia intermediária, como o tofacitinibe, em vez de um medicamento de menor eficácia. No entanto, os inibidores de JAK têm uso restrito em pacientes que nunca receberam tratamento com terapia avançada. A bula recomenda o uso de inibidores de JAK em pacientes com história de falha ou intolerância a inibidores de TNF-alfa.[45]
Em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores de TNF-alfa, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o tofacitinibe.[45]
As diretrizes recomendam o tofacitinibe para indução da remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que tenham sido previamente expostos ao infliximabe, particularmente aqueles sem resposta primária ou aqueles intolerantes à terapia com inibidor do TNF-alfa.[23][45]

Upadacitinibe

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de upadacitinibe em vez da ausência de tratamento.[45]
Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o upadacitinibe, em vez de um medicamento de menor eficácia. No entanto, os inibidores de JAK têm uso restrito em pacientes que nunca receberam tratamento com terapia avançada. A bula recomenda o uso de inibidores de JAK em pacientes com história de falha ou intolerância a inibidores de TNF-alfa.[45]
Em pacientes que já foram expostos a uma ou mais terapias avançadas, particularmente inibidores de TNF-alfa, a AGA sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o upadacitinibe.[45]
As diretrizes recomendam o upadacitinibe para indução da remissão em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave que tenham sido previamente expostos ao infliximabe, particularmente aqueles sem resposta primária ou aqueles intolerantes à terapia com inibidor do TNF-alfa.[23][45]
Os dados de três ECRCs de fase 3 que mostram remissão clínica a 8 semanas (endpoint primário) com upadacitinibe (26% e 34%), em comparação com placebo (5% e 4%, respectivamente) e a 52 semanas (42% ou 52%, dependendo da dosagem do upadacitinibe, em comparação com 12% com o placebo).[84][85]
Uma revisão sistemática recente sugeriu que o upadacitinibe foi o agente com melhor desempenho para indução de remissão clínica em comparação com outros medicamentos biológicos e de pequenas moléculas; no entanto, também foi o agente com pior desempenho em termos de efeitos adversos.[86]

Preocupações de segurança com inibidores de JAK

A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta sobre um risco aumentado de eventos cardiovasculares graves, neoplasia maligna, trombose e morte com inibidores da JAK.[87] Isto segue os resultados finais de um grande ensaio clínico randomizado sobre segurança que comparou o tofacitinibe com inibidores do TNF-alfa em pacientes com artrite reumatoide. O estudo constatou um aumento do risco de coágulos sanguíneos e morte com a dose mais baixa de tofacitinibe (5 mg duas vezes ao dia); este evento grave tinha sido relatado anteriormente apenas com a dose mais elevada (10 mg duas vezes ao dia - a dose de indução para colite ulcerativa) na análise preliminar.[88] O FDA aconselha os médicos a:[87]
- Reserve os inibidores da JAK para pacientes que apresentarem resposta inadequada ou forem intolerantes a um ou mais inibidores do TNF-alfa
- Considerar o perfil de risco/benefício individual do paciente ao decidir prescrever ou dar continuidade ao tratamento com esses medicamentos, principalmente em pacientes que são ou foram fumantes, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular, aqueles que desenvolvem neoplasia maligna e aqueles com neoplasia maligna conhecida (que não seja câncer de pele não melanoma tratado com sucesso).

A European Medicines Agency (EMA) também recomenda medidas para minimizar o risco de efeitos adversos graves com os inibidores de JAK em pacientes com >65 anos, fumantes ou ex-fumantes, pacientes com outros fatores de risco cardiovascular e pacientes com outros fatores de risco para neoplasias malignas. A EMA adverte que os inibidores da JAK só devem ser usados para tratar a colite ulcerativa moderada ou grave nesses grupos de pacientes se não houver alternativa de tratamento adequada disponível.[89] Além disso, a EMA recomenda que:[89]
- Os inibidores de JAK devem ser usados com cautela em pacientes com alto risco de coágulos sanguíneos (além dos listados acima)
- A dose deve ser reduzida nos pacientes com risco de tromboembolismo venoso, problemas cardiovasculares graves ou câncer sempre que possível.

A Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) do Reino Unido apoia essas recomendações e também aconselha os pacientes que tomam inibidores de JAK a realizar exames periódicos de pele, devido a um aumento do risco de câncer de pele não melanoma associado a esses medicamentos.[90]

Os pacientes com doença menos grave, que dão mais valor à possível segurança dos medicamentos e menos valor à eficácia relativa dos medicamentos, podem optar pelo vedolizumabe como alternativa.[45]

Colite ulcerativa moderada a grave: moduladores do receptor S1P

Os moduladores do receptor S1P são uma opção para terapia de indução em pacientes com colite ulcerativa moderada a grave. As opções incluem ozanimode e etrasimode.

Esses medicamentos são contraindicados em pacientes com infarto do miocárdio recente (nos últimos 6 meses), angina instável, AVC, ataque isquêmico transitório ou insuficiência cardíaca.[25] Eles também são contraindicados em pacientes com história ou presença de bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, doença do nó sinusal ou bloqueio sinoatrial (a menos que o paciente tenha um marca-passo funcional).[91]

Ozanimode

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de ozanimode em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA também sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o ozanimode, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe).[45]

Etrasimode

Em pacientes adultos ambulatoriais com colite ulcerativa moderada a grave, a AGA recomenda o uso de etrasimode em vez da ausência de tratamento. Em pacientes que nunca foram submetidos a terapias avançadas, a AGA também sugere o uso de um medicamento de maior eficácia, como o etrasimode, em vez de um medicamento de menor eficácia (como o adalimumabe).[45]

Colite ulcerativa moderada a grave: monitoramento terapêutico de medicamentos

Para otimizar a concentração do medicamento e a melhora clínica em pacientes com colite ulcerativa tratados com imunossupressores e/ou produtos biológicos, o monitoramento terapêutico de medicamentos está sendo utilizado com maior frequência para verificar a concentração de vale do medicamento e avaliar a presença de anticorpos antimedicamento.[92][93][94] BMJ Rapid Recommendations: proactive therapeutic drug monitoring of biologic drugs in adult patients with inflammatory bowel disease, inflammatory arthritis, or psoriasis: a clinical practice guideline Opens in new window

O monitoramento terapêutico dos medicamentos pode ser realizado em qualquer momento durante a terapia de indução ou manutenção e é condicionalmente recomendado pela AGA como base para alterações no tratamento de pacientes com DII.[92][95]

Colite ulcerativa moderada a grave: cirurgia

Deve-se considerar a colectomia para quaisquer pacientes com sintomas graves não tratáveis ou efeitos adversos intoleráveis causados pela farmacoterapia.[23][51][53]

Uma revisão sistemática dos desfechos e complicações pós-operatórias após a colectomia em pacientes com colite ulcerativa sugere que complicações precoces e tardias surgem em cerca de um terço dos pacientes submetidos à cirurgia para colite ulcerativa.[96] Embora procedimentos cirúrgicos colorretais sejam recomendados para um grupo específico de pacientes, as complicações pós-operatórias associadas a esses procedimentos não devem ser subestimadas.[96]

Colite ulcerativa leve: terapia de indução

O tratamento para induzir a remissão em pacientes com doença leve são os aminossalicilatos tópicos (retais) ou orais (também conhecidos como 5-aminossalicilatos ou medicamentos 5-ASA), ou uma combinação de ambos.[7][23][51][53] Os corticosteroides podem também ser adicionados à terapia com aminossalicilatos.[51][53] Os aminossalicilatos incluem a mesalazina, a sulfassalazina, a balsalazida e a olsalazina. A mesalazina é o único aminossalicilato disponível como formulação tópica.

Um aminossalicilato oral não é tão efetivo quanto o tópico; se usado, o tratamento inicial da colite ulcerativa leve é com uma dose baixa de aminossalicilato oral.[23][53] Recomenda-se uma dosagem de uma vez ao dia de aminossalicilatos orais, mas doses mais frequentes podem ser usadas com base na preferência do paciente, para otimizar a adesão.[23]

Proctite

O tratamento de primeira linha para induzir a remissão em pacientes com proctite ulcerativa levemente ativa é o aminossalicilato retal.[23][51] Um aminossalicilato retal é recomendado em vez de corticosteroide retal.[23][51]

colite do lado esquerdo

O tratamento de primeira linha para a indução da remissão nos pacientes com colite do lado esquerdo é um aminossalicilato retal (em vez de um corticosteroide retal) combinado com um aminossalicilato oral.[7][23][51][53]
Para os pacientes com colite ulcerativa levemente ativa do lado esquerdo que sejam intolerantes ou não respondam a um aminossalicilato oral ou retal, a adição do sistema multimatriz de budesonida oral é recomendada para a indução da remissão.[7][23][51][53]

Os corticosteroides de segunda geração, como o sistema multimatricial com budesonida, estão começando a despontar como opção de tratamento primário em casos de colite ulcerativa leve a moderada.[51][97][98] Eles estão associados a um número significativamente menor de eventos adversos relacionados aos corticosteroides do que os corticosteroides convencionais.[99] A tecnologia multimatricial pode facilitar a adesão, reduzindo a carga de comprimidos.[100]

Colite ulcerativa extensa

O ACG sugere que um aminossalicilato oral é o tratamento de primeira linha de escolha.[23]
Nos pacientes com colite ulcerativa leve refratária à terapia otimizada com aminossalicilatos oral e retal, recomenda-se a adição de prednisolona oral ou de um sistema multimatricial com budesonida como alternativa.[23][24][26][51]

Manutenção da remissão: princípios gerais

O objetivo da terapia de manutenção é manter a remissão clínica e endoscópica livre de corticosteroides; os corticosteroides sistêmicos não são recomendados para manutenção da remissão da colite ulcerativa de qualquer gravidade.[23][51]

Manutenção da remissão: colite ulcerativa aguda grave

Os pacientes com colite ulcerativa aguda grave que obtêm remissão com tratamento com infliximabe devem continuar o tratamento com o infliximabe para manutenção da remissão.[23] Entretanto, se pacientes com colite ulcerativa aguda grave obtiverem remissão com a ciclosporina, sugere-se o uso de uma tiopurina para manutenção da remissão.[23]

O alopurinol deve ser evitado (ou os pacientes monitorados rigorosamente) nos pacientes que fazem uso de tiopurinas, pois ele inibe a decomposição da azatioprina e aumenta o risco de mielossupressão.[80] No entanto, é necessário um tratamento adjuvante com alopurinol em doses baixas, além da redução de 25% a 50% da dose de tiopurina, para determinados pacientes nos quais a tiopurina é metabolizada preferencialmente através da via hepatotóxica da metilmercaptopurina.[81][82][83]

Manutenção da remissão: colite ulcerativa moderada a grave

A terapia de manutenção deve ser mantida com o medicamento que obteve sucesso na indução, com a importante exceção de que os corticosteroides não são recomendados para manutenção em longo prazo.[26] Supõe-se que se um medicamento (exceto corticosteroides e ciclosporina) for eficaz para a indução da remissão, o mesmo será continuado para a manutenção da remissão, salvo se especificado de outra forma.[26][45][51]

Algumas exceções e considerações adicionais incluem:

Pacientes com colite ulcerativa moderada a grave anterior que alcançaram remissão com inibidores de TNF-alfa e/ou imunossupressores, ou inibidores de JAK, não devem receber aminossalicilatos concomitantes para manutenção da remissão.[23]
Para os pacientes com colite ulcerativa previamente moderada a grave que obtêm remissão com indução por corticosteroides, sugere-se uma tiopurina para manutenção da remissão em preferência a nenhum tratamento.[45]
Não se recomenda o metotrexato em monoterapia para a manutenção da remissão.[23][45]

Manutenção da remissão: colite ulcerativa leve

A grande maioria dos pacientes com colite ulcerativa leve que obtêm remissão com a terapia com aminossalicilatos continua com o tratamento com aminosalicilatos para manter a remissão.[23][51]

Os pacientes em terapia de manutenção com aminossalicilatos em alta dose, que necessitam de dois ou mais ciclos de corticosteroides em 12 meses, ou que se tornam dependentes de corticosteroides ou refratários a corticosteroides, necessitam de adaptação do tratamento para uma tiopurina, um inibidor de TNF-alfa, vedolizumabe ou tofacitinibe.[26][51] A escolha do tratamento deve ser determinada por fatores clínicos e pela preferência do paciente.[26][51]