Abordagem

A doença inflamatória intestinal (DII) classicamente se apresenta com diarreia hemorrágica com urgência retal e tenesmo. Normalmente, o início é gradual, com progressão ao longo de semanas, mas pode ser agudo.[23][24]​ O sangramento retal é relatado por mais de 90% dos pacientes, portanto deve ser uma consideração importante em pacientes com diarreia hemorrágica e/ou diarreia com sinais de inflamação sistêmica.[25]

O diagnóstico requer, no mínimo, coprocultura negativa e alguma forma de sigmoidoscopia ou colonoscopia.[23]

História e exame físico

Além da presença de diarreia hemorrágica, outras características sugestivas incluem:[23]

  • história de dor na parte inferior do abdome

  • urgência fecal

  • tenesmo (sensação de necessidade de evacuar, mesmo que o cólon esteja vazio), e

  • a presença de manifestações extraintestinais, particularmente aquelas relacionadas à atividade da doença, como eritema nodoso e artropatia aguda.

Deve-se suspeitar de colite ulcerativa em pacientes com colangite esclerosante primária, já que até 70% têm doença inflamatória intestinal subjacente.[26]

Investigação inicial

Para todos os pacientes, a investigação inicial deve incluir exames laboratoriais básicos (hemograma completo, perfil metabólico, marcadores inflamatórios), estudos de fezes e uma colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível para visualizar a mucosa e obter uma biópsia.[23][27]

A radiografia abdominal é requisitada quando a apresentação inicial ou as recidivas subsequentes estão associadas a sinais e sintomas de um abdome agudo.[7][27]

Se houver incerteza sobre o tipo de doença inflamatória intestinal, uma investigação gastrointestinal superior deve ser realizada para avaliar a presença de doença de Crohn no trato gastrointestinal superior.[27]

Estudos das fezes

Entre 5% e 47% dos casos de doença inflamatória intestinal em recidiva ou recém-diagnosticada estão associados à infecção por Clostridium difficile.[23] Devem ser obtidos estudos de fezes, incluindo cultura abrangente e imunoensaio das toxinas A e B do C difficile, mesmo em pacientes com recidiva de colite ulcerativa conhecida.[7][23][27] ​​​Podem estar presentes leucócitos nas fezes com coprocultura negativa.

Teste de calprotectina fecal (CF)

A CF pode ser usada em pacientes com colite ulcerativa como um marcador não invasivo da atividade da doença e para avaliar a resposta à terapia e a recidiva.[23] No Reino Unido, o teste de CF é recomendado em pacientes com <60 anos para descartar causas inflamatórias de sintomas gastrointestinais inferiores de início recente.[7][27][28][29]​​​​ Seu nível estará elevado quando houver inflamação intestinal e isso se correlaciona com as classificações endoscópicas e histológicas de gravidade da doença.

O teste de CF é útil ao ajudar os médicos ao considerarem doença inflamatória intestinal no diagnóstico diferencial da síndrome do intestino irritável. Pode ajudar a determinar quais pacientes precisam de endoscopia urgente e pode prevenir o encaminhamento desnecessário para colonoscopia (>60% em pacientes mais jovens que apresentam sintomas do trato gastrointestinal inferior, cuja maioria não apresentará doença inflamatória intestinal).[28] Naqueles com um diagnóstico estabelecido de DII esse exame pode ser útil para avaliar a inflamação intestinal persistente.[27][28][29][30]​

Exames laboratoriais

O hemograma completo pode revelar leucocitose, trombocitose e anemia.[7][27] ​​

Os marcadores inflamatórios (velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa) podem estar elevados.​[7][27][31] As anormalidades metabólicas podem incluir acidose metabólica hipocalêmica secundária à diarreia; níveis de sódio e ureia elevados secundários a desidratação; fosfatase alcalina, bilirrubina, aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) elevados em pacientes com colangite esclerosante primária concomitante; e hipoalbuminemia secundária a má nutrição ou como um reagente de fase aguda.[7]

Sigmoidoscopia e biópsia

A sigmoidoscopia flexível pode ser realizada na unidade endoscópica sem sedação ou preparo completo do intestino, mas só é possível visualizar o cólon distal. É necessário realizar preparo completo do intestino e colonoscopia se houver suspeita de que a doença se estenda além do intestino distal de acordo com um raio-X. A avaliação endoscópica com confirmação histológica é fundamental para o diagnóstico, mas as características histológicas sobrepõem-se entre colite ulcerativa, doença de Crohn e colite infecciosa; portanto, o diagnóstico é baseado na combinação de história, achados endoscópicos, histologia e microbiologia, em vez de se basear em uma única modalidade.[7]​ Durante exacerbações agudas, o exame endoscópico deve ser limitado à sigmoidoscopia flexível sem preparo do intestino por causa do maior risco de perfuração.

A realização de ileocolonoscopia permite estabelecer o diagnóstico de DII com confiança. Um mínimo de 2 biópsias em pelo menos 5 localizações no cólon, incluindo o reto e o íleo terminal, devem ser obtidas.[32][33][34]

A gravidade endoscópica geralmente é relatada usando-se uma escala endoscópica, como o Mayo Endoscopic Score (MES) ou o UC Endoscopic Index of Severity (UCEIS).[35]

Exames por imagem

Embora geralmente reservada para pacientes com colite grave ou extensa, a radiografia abdominal simples pode ajudar a descartar megacólon tóxico ou perfuração à primeira apresentação ou durante recidivas agudas subsequentes.[27]

O uso da ultrassonografia intestinal tem crescido nos últimos anos como uma ferramenta para avaliar e monitorar objetivamente a atividade da DII, inclusive na colite ulcerativa. É uma alternativa não invasiva e livre de radiação às endoscopias e biomarcadores, que permite o exame em tempo real e de alta resolução da parede intestinal, do mesentério e das estruturas adjacentes.[36]​ A American Gastroenterology Association (AGA) sugere que ela poderia ser usada como uma ferramenta de rastreamento de forma semelhante à CF, para descartar DII ou monitorar a atividade da doença.[36]

Testes de acompanhamento

A colonoscopia requer preparo completo do intestino e sedação. É necessária para avaliar a extensão da doença se a sigmoidoscopia sugerir extensão proximal. É também indicada em pacientes com colite ulcerativa que não estiverem respondendo bem ao tratamento para descartar infecções (particularmente, citomegalovírus e C difficile) e avaliar a necessidade de cirurgia.[37] A colonoscopia é essencial para a triagem de câncer em casos prolongados.

A tomografia computadorizada com contraste deve ser requisitada quando complicações (por exemplo, colangite esclerosante primária) ou outros diagnósticos estiverem sendo considerados.[23]

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