Abordagem

A doença inflamatória intestinal (DII) classicamente se apresenta com diarreia hemorrágica com urgência retal e tenesmo. Normalmente, o início é gradual, com progressão ao longo de semanas, mas pode ser agudo.[23][24]​ O sangramento retal é relatado por mais de 90% dos pacientes, portanto deve ser uma consideração importante em pacientes com diarreia hemorrágica e/ou diarreia com sinais de inflamação sistêmica.[25]

O diagnóstico de colite ulcerativa requer uma combinação de história clínica, biomarcadores não invasivos de inflamação e exame endoscópico do trato gastrointestinal inferior com confirmação histológica.[26] Para a maioria dos pacientes, deve ser realizada uma colonoscopia completa com visualização direta do íleo terminal.[23]

História e exame físico

Além da presença de diarreia hemorrágica, outras características sugestivas incluem:[23]

  • história de dor na parte inferior do abdome

  • urgência fecal

  • tenesmo (sensação de necessidade de evacuar, mesmo que o cólon esteja vazio), e

  • a presença de manifestações extraintestinais, particularmente aquelas relacionadas à atividade da doença, como eritema nodoso e artropatia aguda.

Deve-se suspeitar de colite ulcerativa em pacientes com colangite esclerosante primária, já que até 70% têm doença inflamatória intestinal subjacente.[27]

Investigação inicial

Para todos os pacientes, a investigação inicial deve incluir exames laboratoriais básicos (hemograma completo, perfil metabólico, marcadores inflamatórios), estudos de fezes e uma colonoscopia ou sigmoidoscopia flexível para visualizar a mucosa e obter uma biópsia.[23][28][29]

A radiografia abdominal é requisitada quando a apresentação inicial ou as recidivas subsequentes estão associadas a sinais e sintomas de um abdome agudo.[7][28]

Se houver incerteza sobre o tipo de doença inflamatória intestinal, uma investigação gastrointestinal superior deve ser realizada para avaliar a presença de doença de Crohn no trato gastrointestinal superior.[28]

Estudos das fezes

Entre 5% e 47% dos casos de doença inflamatória intestinal em recidiva ou recém-diagnosticada estão associados à infecção por Clostridium difficile.[23] Devem ser obtidos estudos de fezes, incluindo cultura abrangente e imunoensaio das toxinas A e B do C difficile, mesmo em pacientes com recidiva de colite ulcerativa conhecida.[7][23][28] ​​​Podem estar presentes leucócitos nas fezes com coprocultura negativa.

Teste de calprotectina fecal (CF)

A CF pode ser usada em pacientes com colite ulcerativa como um marcador não invasivo da atividade da doença e para avaliar a resposta à terapia e a recidiva.[23][26]​ No Reino Unido, o teste de CF é recomendado em pacientes com <60 anos para descartar causas inflamatórias de sintomas gastrointestinais inferiores de início recente.[7][28][30][31]​​​​ Seu nível estará elevado quando houver inflamação intestinal e isso se correlaciona com as classificações endoscópicas e histológicas de gravidade da doença.

O teste de CF é útil ao ajudar os médicos ao considerarem doença inflamatória intestinal no diagnóstico diferencial da síndrome do intestino irritável. Pode ajudar a determinar quais pacientes precisam de endoscopia urgente e pode prevenir o encaminhamento desnecessário para colonoscopia (>60% em pacientes mais jovens que apresentam sintomas do trato gastrointestinal inferior, cuja maioria não apresentará doença inflamatória intestinal).[30] Naqueles com um diagnóstico estabelecido de DII esse exame pode ser útil para avaliar a inflamação intestinal persistente.[28][30][31][32]​

Exames laboratoriais

O hemograma completo pode revelar leucocitose, trombocitose e anemia.[7][28] ​​

Os marcadores inflamatórios (velocidade de hemossedimentação e proteína C-reativa) podem estar elevados.​[7][28][33] As anormalidades metabólicas podem incluir acidose metabólica hipocalêmica secundária à diarreia; níveis de sódio e ureia elevados secundários a desidratação; fosfatase alcalina, bilirrubina, aspartato aminotransferase (AST) e alanina aminotransferase (ALT) elevados em pacientes com colangite esclerosante primária concomitante; e hipoalbuminemia secundária a má nutrição ou como um reagente de fase aguda.[7]

Sigmoidoscopia e biópsia

A sigmoidoscopia flexível pode ser realizada na unidade endoscópica sem sedação ou preparo completo do intestino, mas só é possível visualizar o cólon distal. É necessário realizar preparo completo do intestino e colonoscopia se houver suspeita de que a doença se estenda além do intestino distal de acordo com um raio-X. A avaliação endoscópica com confirmação histológica é fundamental para o diagnóstico, mas as características histológicas sobrepõem-se entre colite ulcerativa, doença de Crohn e colite infecciosa; portanto, o diagnóstico é baseado na combinação de história, achados endoscópicos, histologia e microbiologia, em vez de se basear em uma única modalidade.[7]​ Durante exacerbações agudas, o exame endoscópico deve ser limitado à sigmoidoscopia flexível sem preparo do intestino por causa do maior risco de perfuração.

A realização de ileocolonoscopia permite estabelecer o diagnóstico de DII com confiança. No mínimo, devem ser obtidas duas biópsias de pelo menos cinco locais ao longo do cólon, incluindo o reto e o íleo terminal, e idealmente interpretadas por um patologista com experiência em patologia gastrointestinal.[23][26]​​[34]​[35]

A gravidade endoscópica geralmente é relatada usando-se uma escala endoscópica, como o Mayo Endoscopic Score (MES) ou o UC Endoscopic Index of Severity (UCEIS).[23][29]

Exames por imagem

Embora geralmente reservada para pacientes com colite grave ou extensa, a radiografia abdominal simples pode ajudar a descartar megacólon tóxico ou perfuração à primeira apresentação ou durante recidivas agudas subsequentes.[28]

O uso da ultrassonografia intestinal tem crescido nos últimos anos como uma ferramenta para avaliar e monitorar objetivamente a atividade da DII, inclusive na colite ulcerativa. É uma alternativa não invasiva e livre de radiação às endoscopias e biomarcadores, que permite o exame em tempo real e de alta resolução da parede intestinal, do mesentério e das estruturas adjacentes.[36]​ A American Gastroenterology Association (AGA) sugere que ela poderia ser usada como uma ferramenta de rastreamento de forma semelhante à CF, para descartar DII ou monitorar a atividade da doença.[36] A British Society of Gastroenterology sugere que a ultrassonografia poderia ser usada para definir a extensão da doença e suas complicações.[26]

A tomografia computadorizada (TC) com contraste oral e intravenoso pode ser solicitada quando se consideram complicações (como perfuração ou coleção intra-abdominal) ou outros diagnósticos, ou quando a extensão proximal do envolvimento não pode ser avaliada.[23][26]

Testes de acompanhamento

A colonoscopia requer preparo completo do intestino e sedação. É necessário avaliar a extensão da doença se a sigmoidoscopia sugerir um diagnóstico de colite ulcerativa e descartar a doença de Crohn.[26]​ É também indicada em pacientes com colite ulcerativa que não estiverem respondendo bem ao tratamento para descartar infecções (particularmente, citomegalovírus e C difficile) e avaliar a necessidade de cirurgia.[29][37]​​​ A colonoscopia é essencial para o rastreamento de câncer em casos de longa duração.

A TC ou a ressonância nuclear magnética não são solicitadas rotineiramente, mas devem ser consideradas em pacientes com sintomas abdominais não explicados por doença endoscopicamente ativa, naqueles com suspeita de doença de Crohn ou naqueles em que a extensão proximal do envolvimento não pode ser avaliada devido à gravidade da inflamação.[23]

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