Fraturas cranianas
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
fratura sem afundamento fechada
observação
O tratamento das fraturas sem afundamento fechadas é principalmente conservador. O tratamento conservador consiste em observação para descartar qualquer complicação em curso, como o vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR), convulsão ou infecção.
As intervenções clínicas como a profilaxia com um anticonvulsivante ou antibiótico não são administradas rotineiramente para os pacientes com fraturas cranianas isoladas. Existem poucas evidências definitivas de um benefício na utilização de profilaxia antibiótica na redução do risco de meningite subsequente ou de outras infecções com ou sem vazamento do LCR.[60]Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, et al. Role of prophylactic antibiotics in open and basilar fractures of the skull: a randomized study. Injury. 1992;23(6):377-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1428162?tool=bestpractice.com [61]Ratilal BO, Costa J, Pappamikail L, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 28;(4):CD004884. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004884.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25918919?tool=bestpractice.com [62]Rehman L, Ghani E, Hussain A, et al. Infection in compound depressed fracture of the skull. J Coll Physicians Surg Pak. 2007 Mar;17(3):140-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17374298?tool=bestpractice.com [63]Nellis JC, Kesser BW, Park SS. What is the efficacy of prophylactic antibiotics in basilar skull fractures? Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):8-9. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.23934/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24122671?tool=bestpractice.com A vacinação pneumocócica é recomendada para os pacientes com fratura da base do crânio e vazamento de LCR.[64]Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America's clinical practice guidelines for healthcare-associated ventriculitis and meningitis. Clin Infect Dis. 2017 Mar 15;64(6):e34-65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5848239 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28203777?tool=bestpractice.com [65]Venetz I, Schopfer K, Mühlemann K. Paediatric, invasive pneumococcal disease in Switzerland, 1985-1994. Swiss Pneumococcal Study Group. Int J Epidemiol. 1998 Dec;27(6):1101-4. https://academic.oup.com/ije/article/27/6/1101/668419 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10024210?tool=bestpractice.com Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window
fratura com afundamento fechada
observação
O tratamento das fraturas com afundamento fechadas é principalmente conservador; elevação e reparo cirúrgico oferecem pouco benefício em termos da redução no risco de convulsão, infecção ou deficit neurológico.
O tratamento conservador consiste em observação para descartar qualquer complicação em curso, como o vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR), convulsão ou infecção. As intervenções clínicas como a profilaxia com um anticonvulsivante ou antibiótico não são administradas rotineiramente para os pacientes com fraturas cranianas isoladas. Existem poucas evidências definitivas de um benefício na utilização de profilaxia antibiótica na redução do risco de meningite subsequente ou de outras infecções com ou sem vazamento do LCR.[60]Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, et al. Role of prophylactic antibiotics in open and basilar fractures of the skull: a randomized study. Injury. 1992;23(6):377-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1428162?tool=bestpractice.com [61]Ratilal BO, Costa J, Pappamikail L, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 28;(4):CD004884. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004884.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25918919?tool=bestpractice.com [62]Rehman L, Ghani E, Hussain A, et al. Infection in compound depressed fracture of the skull. J Coll Physicians Surg Pak. 2007 Mar;17(3):140-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17374298?tool=bestpractice.com [63]Nellis JC, Kesser BW, Park SS. What is the efficacy of prophylactic antibiotics in basilar skull fractures? Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):8-9. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.23934/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24122671?tool=bestpractice.com A vacinação pneumocócica é recomendada para os pacientes com fratura da base do crânio e vazamento de LCR.[64]Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America's clinical practice guidelines for healthcare-associated ventriculitis and meningitis. Clin Infect Dis. 2017 Mar 15;64(6):e34-65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5848239 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28203777?tool=bestpractice.com [65]Venetz I, Schopfer K, Mühlemann K. Paediatric, invasive pneumococcal disease in Switzerland, 1985-1994. Swiss Pneumococcal Study Group. Int J Epidemiol. 1998 Dec;27(6):1101-4. https://academic.oup.com/ije/article/27/6/1101/668419 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10024210?tool=bestpractice.com Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window
terapia anticonvulsivante profilática
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Convulsões pós-traumáticas são comuns após lesão cerebral traumática grave, e o risco de convulsões pós-traumáticas é significativamente elevado, mesmo após uma lesão cerebral leve e moderada.[11]Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2002 May;84(3):196-200.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503833/pdf/annrcse01637-0060.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092875?tool=bestpractice.com
[77]Liesemer K, Bratton SL, Zebrack CM, et al. Early post-traumatic seizures in moderate to severe pediatric traumatic brain injury: rates, risk factors, and clinical features. J Neurotrauma. 2011 May;28(5):755-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21381863?tool=bestpractice.com
[78]Beghi E. Overview of studies to prevent posttraumatic epilepsy. Epilepsia. 2003;44(s10):21-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14511391?tool=bestpractice.com
Há evidências que apoiam o uso em curto prazo de medicamentos antiepilépticos, particularmente a fenitoína.[77]Liesemer K, Bratton SL, Zebrack CM, et al. Early post-traumatic seizures in moderate to severe pediatric traumatic brain injury: rates, risk factors, and clinical features. J Neurotrauma. 2011 May;28(5):755-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21381863?tool=bestpractice.com
[79]Temkin NR. Preventing and treating posttraumatic seizures: the human experience. Epilepsia. 2009 Feb;50(suppl 2):10-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187289?tool=bestpractice.com
[80]Chang BS, Lowenstein DH; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2003 Jan 14;60(1):10-6.
https://www.aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/31
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12525711?tool=bestpractice.com
[ ]
What are the effects of pharmacological interventions for preventing epilepsy following traumatic head injury?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1575/fullMostre-me a resposta Levetiracetam também pode ser usado. No entanto, os antiepilépticos não mostraram ter nenhum efeito para reduzir o risco de convulsões pós-traumáticas tardias (≥8 dias) ou da epilepsia pós-traumática, e seu uso além da primeira semana após a lesão não é respaldado nem recomendado.[11]Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2002 May;84(3):196-200.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503833/pdf/annrcse01637-0060.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092875?tool=bestpractice.com
[77]Liesemer K, Bratton SL, Zebrack CM, et al. Early post-traumatic seizures in moderate to severe pediatric traumatic brain injury: rates, risk factors, and clinical features. J Neurotrauma. 2011 May;28(5):755-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21381863?tool=bestpractice.com
[78]Beghi E. Overview of studies to prevent posttraumatic epilepsy. Epilepsia. 2003;44(s10):21-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14511391?tool=bestpractice.com
[79]Temkin NR. Preventing and treating posttraumatic seizures: the human experience. Epilepsia. 2009 Feb;50(suppl 2):10-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187289?tool=bestpractice.com
[80]Chang BS, Lowenstein DH; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2003 Jan 14;60(1):10-6.
https://www.aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/31
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12525711?tool=bestpractice.com
Exceto para as fraturas cranianas deprimidas graves, não há dados para apoiar o uso de antiepilépticos na prevenção das convulsões pós-traumáticas iniciais ou tardias após as fraturas cranianas isoladas, na ausência de uma lesão cerebral subjacente. Para os pacientes que continuam tendo convulsões e são diagnosticados com epilepsia pós-traumática, o tratamento das convulsões é semelhante ao da epilepsia de origem não traumática.[11]Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2002 May;84(3):196-200.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503833/pdf/annrcse01637-0060.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092875?tool=bestpractice.com
[79]Temkin NR. Preventing and treating posttraumatic seizures: the human experience. Epilepsia. 2009 Feb;50(suppl 2):10-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187289?tool=bestpractice.com
[80]Chang BS, Lowenstein DH; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2003 Jan 14;60(1):10-6.
https://www.aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/31
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12525711?tool=bestpractice.com
O tratamento profilático com anticonvulsivante, portanto, seria considerado e administrado apenas para fraturas cranianas depressivas abertas ou fraturas associadas a uma lesão cerebral subjacente. Ele não é indicado nem recomendado para fraturas cranianas isoladas simples.
Se uma convulsão ocorrer, ela pode ser tratada de maneira terapêutica (como com uma convulsão não traumática) com benzodiazepínicos e o medicamento antiepiléptico subsequente.
Opções primárias
fenitoína: 1000 mg por via intravenosa/oral como dose de ataque, seguidos por 300 mg uma vez ao dia por 7 dias após a lesão, ajustar a dose de acordo com a resposta
ou
levetiracetam: 500-1000 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias após a lesão
reparo dural e cranioplastia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Elevação e reparo cirúrgico da dura-máter e cranioplastia devem ser considerados para qualquer paciente com uma fratura com afundamento >1 cm, deformidade cosmética macroscópica, evidência de laceração dural ou lesão intracraniana operável associada.[5]Ersahin Y, Mutluer S, Mirzai H, et al. Pediatric depressed skull fractures: analysis of 530 cases. Childs Nerv Syst. 1996 Jun;12(6):323-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8816297?tool=bestpractice.com [11]Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2002 May;84(3):196-200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503833/pdf/annrcse01637-0060.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092875?tool=bestpractice.com [46]Donovan DJ. Simple depressed skull fracture causing sagittal sinus stenosis and increased intracranial pressure: case report and review of the literature. Surg Neurol. 2005 Feb;63(2):380-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15808730?tool=bestpractice.com [66]Kaptigau WM, Ke L, Rosenfeld JV. Open depressed and penetrating skull fractures in Port Moresby General Hospital from 2003 to 2005. P N G Med J. 2007 Mar-Jun;50(1-2):58-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19354013?tool=bestpractice.com [67]Heary RF, Hunt CD, Krieger AJ, et al. Nonsurgical treatment of compound depressed skull fractures. J Trauma. 1993 Sep;35(3):441-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8371305?tool=bestpractice.com [68]Marbacher S, Andres RH, Fathi AR, et al. Primary reconstruction of open depressed skull fractures with titanium mesh. J Craniofac Surg. 2008 Mar;19(2):490-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362730?tool=bestpractice.com [69]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 suppl):S56-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540744?tool=bestpractice.com
fratura aberta
desbridamento e irrigação imediatos
As fraturas abertas que se comunicam com a pele ou membranas mucosas estão associadas a um aumento do risco de infecções, incluindo meningite, osteomielite ou, mais comumente, abscesso cerebral. É prática comum administrar antibióticos profiláticos em dose única na internação.
As fraturas cranianas abertas que estejam macroscopicamente contaminadas devem ser acompanhadas durante 2-3 meses por tomografia computadorizada para descartar infecção intracraniana.[5]Ersahin Y, Mutluer S, Mirzai H, et al. Pediatric depressed skull fractures: analysis of 530 cases. Childs Nerv Syst. 1996 Jun;12(6):323-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8816297?tool=bestpractice.com [46]Donovan DJ. Simple depressed skull fracture causing sagittal sinus stenosis and increased intracranial pressure: case report and review of the literature. Surg Neurol. 2005 Feb;63(2):380-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15808730?tool=bestpractice.com [69]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 suppl):S56-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540744?tool=bestpractice.com
As intervenções clínicas como as profilaxias anticonvulsivante e antibiótica (além de dose única à admissão) não são administradas de maneira rotineira aos pacientes com fraturas cranianas abertas isoladas. Há poucas evidências definitivas de benefício para a profilaxia antibiótica mais longa na redução do risco de meningite ou de outras infecções subsequentes com ou sem vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR).[60]Demetriades D, Charalambides D, Lakhoo M, et al. Role of prophylactic antibiotics in open and basilar fractures of the skull: a randomized study. Injury. 1992;23(6):377-80. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1428162?tool=bestpractice.com [61]Ratilal BO, Costa J, Pappamikail L, et al. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Apr 28;(4):CD004884. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004884.pub4/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25918919?tool=bestpractice.com [62]Rehman L, Ghani E, Hussain A, et al. Infection in compound depressed fracture of the skull. J Coll Physicians Surg Pak. 2007 Mar;17(3):140-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17374298?tool=bestpractice.com [63]Nellis JC, Kesser BW, Park SS. What is the efficacy of prophylactic antibiotics in basilar skull fractures? Laryngoscope. 2014 Jan;124(1):8-9. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/lary.23934/full http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24122671?tool=bestpractice.com
A vacina pneumocócica é recomendada para pacientes com fratura da base do crânio e vazamento do LCR.[64]Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America's clinical practice guidelines for healthcare-associated ventriculitis and meningitis. Clin Infect Dis. 2017 Mar 15;64(6):e34-65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5848239 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28203777?tool=bestpractice.com [65]Venetz I, Schopfer K, Mühlemann K. Paediatric, invasive pneumococcal disease in Switzerland, 1985-1994. Swiss Pneumococcal Study Group. Int J Epidemiol. 1998 Dec;27(6):1101-4. https://academic.oup.com/ije/article/27/6/1101/668419 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10024210?tool=bestpractice.com Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window
terapia anticonvulsivante profilática
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Convulsões pós-traumáticas são comuns após lesão cerebral traumática grave, e o risco de convulsões pós-traumáticas é significativamente elevado, mesmo após uma lesão cerebral leve e moderada.[11]Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2002 May;84(3):196-200.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503833/pdf/annrcse01637-0060.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092875?tool=bestpractice.com
[77]Liesemer K, Bratton SL, Zebrack CM, et al. Early post-traumatic seizures in moderate to severe pediatric traumatic brain injury: rates, risk factors, and clinical features. J Neurotrauma. 2011 May;28(5):755-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21381863?tool=bestpractice.com
[78]Beghi E. Overview of studies to prevent posttraumatic epilepsy. Epilepsia. 2003;44(s10):21-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14511391?tool=bestpractice.com
Há evidências de boa qualidade que apoiam o uso em curto prazo de medicamentos antiepilépticos, particularmente a fenitoína.[77]Liesemer K, Bratton SL, Zebrack CM, et al. Early post-traumatic seizures in moderate to severe pediatric traumatic brain injury: rates, risk factors, and clinical features. J Neurotrauma. 2011 May;28(5):755-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21381863?tool=bestpractice.com
[79]Temkin NR. Preventing and treating posttraumatic seizures: the human experience. Epilepsia. 2009 Feb;50(suppl 2):10-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187289?tool=bestpractice.com
[80]Chang BS, Lowenstein DH; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2003 Jan 14;60(1):10-6.
https://www.aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/31
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12525711?tool=bestpractice.com
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What are the effects of pharmacological interventions for preventing epilepsy following traumatic head injury?/cca.html?targetUrl=https://cochranelibrary.com/cca/doi/10.1002/cca.1575/fullMostre-me a resposta Levetiracetam também pode ser usado. No entanto, os antiepilépticos não mostraram ter nenhum efeito para reduzir o risco de convulsões pós-traumáticas tardias (≥8 dias) ou da epilepsia pós-traumática, e seu uso além da primeira semana após a lesão não é respaldado nem recomendado.[11]Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2002 May;84(3):196-200.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503833/pdf/annrcse01637-0060.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092875?tool=bestpractice.com
[77]Liesemer K, Bratton SL, Zebrack CM, et al. Early post-traumatic seizures in moderate to severe pediatric traumatic brain injury: rates, risk factors, and clinical features. J Neurotrauma. 2011 May;28(5):755-62.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21381863?tool=bestpractice.com
[78]Beghi E. Overview of studies to prevent posttraumatic epilepsy. Epilepsia. 2003;44(s10):21-6.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14511391?tool=bestpractice.com
[79]Temkin NR. Preventing and treating posttraumatic seizures: the human experience. Epilepsia. 2009 Feb;50(suppl 2):10-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187289?tool=bestpractice.com
[80]Chang BS, Lowenstein DH; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2003 Jan 14;60(1):10-6.
https://www.aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/31
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12525711?tool=bestpractice.com
Exceto para as fraturas cranianas deprimidas graves, não há dados para apoiar o uso de antiepilépticos na prevenção das convulsões pós-traumáticas iniciais ou tardias após as fraturas cranianas isoladas, na ausência de uma lesão cerebral subjacente. Para os pacientes que continuam tendo convulsões e são diagnosticados com epilepsia pós-traumática, o tratamento das convulsões é semelhante ao da epilepsia de origem não traumática.[11]Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2002 May;84(3):196-200.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503833/pdf/annrcse01637-0060.pdf
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092875?tool=bestpractice.com
[79]Temkin NR. Preventing and treating posttraumatic seizures: the human experience. Epilepsia. 2009 Feb;50(suppl 2):10-3.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19187289?tool=bestpractice.com
[80]Chang BS, Lowenstein DH; Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Practice parameter: antiepileptic drug prophylaxis in severe traumatic brain injury: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2003 Jan 14;60(1):10-6.
https://www.aan.com/Guidelines/home/GuidelineDetail/31
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12525711?tool=bestpractice.com
O tratamento profilático com anticonvulsivante, portanto, seria considerado e administrado apenas para fraturas cranianas depressivas abertas ou fraturas associadas a uma lesão cerebral subjacente. Ele não é indicado nem recomendado para fraturas cranianas isoladas simples. Se uma convulsão ocorrer, ela pode ser tratada de maneira terapêutica (como com uma convulsão não traumática) com benzodiazepínicos e o medicamento antiepiléptico subsequente.
Opções primárias
fenitoína: 1000 mg por via intravenosa/oral como dose de ataque, seguidos por 300 mg uma vez ao dia por 7 dias após a lesão, ajustar a dose de acordo com a resposta
ou
levetiracetam: 500-1000 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias após a lesão
reparo dural e cranioplastia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O reparo cirúrgico deve se concentrar na lavagem, desbridamento de tecidos desvitalizados e, nos casos apropriados, evacuação de quaisquer lesões intracranianas cirúrgicas, fechamento dural e cranioplastia. A recolocação de fragmentos ósseos não parece aumentar o risco de complicações infecciosas.[11]Al-Haddad SA, Kirollos R. A 5-year study of the outcome of surgically treated depressed skull fractures. Ann R Coll Surg Engl. 2002 May;84(3):196-200. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2503833/pdf/annrcse01637-0060.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12092875?tool=bestpractice.com [68]Marbacher S, Andres RH, Fathi AR, et al. Primary reconstruction of open depressed skull fractures with titanium mesh. J Craniofac Surg. 2008 Mar;19(2):490-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18362730?tool=bestpractice.com [69]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 suppl):S56-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540744?tool=bestpractice.com [70]Wylen EL, Willis BK, Nanda A. Infection rate with replacement of bone fragment in compound depressed skull fractures. Surg Neurol. 1999 Apr;51(4):452-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10199302?tool=bestpractice.com
Os procedimentos de fase única são agora realizados rotineiramente. As fraturas cranianas abertas que estejam macroscopicamente contaminadas devem ser acompanhadas durante 2-3 meses por tomografia computadorizada para descartar infecção intracraniana.[5]Ersahin Y, Mutluer S, Mirzai H, et al. Pediatric depressed skull fractures: analysis of 530 cases. Childs Nerv Syst. 1996 Jun;12(6):323-31. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8816297?tool=bestpractice.com [46]Donovan DJ. Simple depressed skull fracture causing sagittal sinus stenosis and increased intracranial pressure: case report and review of the literature. Surg Neurol. 2005 Feb;63(2):380-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15808730?tool=bestpractice.com [69]Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of depressed cranial fractures. Neurosurgery. 2006 Mar;58(3 suppl):S56-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16540744?tool=bestpractice.com
lesão persistente de nervo craniano ou vazamento do liquido cefalorraquidiano (LCR)
reparo cirúrgico intranasal endoscópico
O reparo cirúrgico pode ser necessário se houver evidências de lesões dos nervos cranianos (por exemplo, perda auditiva persistindo >3 meses, paralisia facial) ou vazamento persistente do líquido cefalorraquidiano (LCR).[71]Yetiser S, Hidir Y, Gonul E. Facial nerve problems and hearing loss in patients with temporal bone fractures: demographic data. J Trauma. 2008 Dec;65(6):1314-20. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19077620?tool=bestpractice.com [72]Dalgic A, Okay HO, Gezici AR, et al. An effective and less invasive treatment of post-traumatic cerebrospinal fluid fistula: closed lumbar drainage system. Minim Invasive Neurosurg. 2008 Jun;51(3):154-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18521786?tool=bestpractice.com Isso é mais comumente observado nas fraturas da base. No entanto, há poucas evidências de que o tratamento cirúrgico da paralisia facial seja superior ao manejo conservador.[73]Nash JJ, Friedland DR, Boorsma KJ, et al. Management and outcomes of facial paralysis from intratemporal blunt trauma: a systematic review. Laryngoscope. 2010 Jul;120(7):1397-404. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20564723?tool=bestpractice.com
O vazamento do LCR pode ser tratado inicialmente com drenagem lombar; se for persistente, o tratamento cirúrgico primário é o reparo cirúrgico intranasal endoscópico, que tem um desfecho melhor e menos morbidade que a craniotomia.[56]Abuabara A. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Sep 1;12(5):E397-400. http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v12i5/medoralv12i5p397.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17767107?tool=bestpractice.com [72]Dalgic A, Okay HO, Gezici AR, et al. An effective and less invasive treatment of post-traumatic cerebrospinal fluid fistula: closed lumbar drainage system. Minim Invasive Neurosurg. 2008 Jun;51(3):154-7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18521786?tool=bestpractice.com [74]Sherif C, Di leva A, Gibson D, et al. A management algorithm for cerebrospinal fluid leak associated with anterior skull base fractures: detailed clinical and radiological follow-up. Neurosurg Rev. 2012 Apr;35(2):227-37;discussion 237-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21947554?tool=bestpractice.com [75]Phang SY, Whitehouse K, Lee L, et al. Management of CSF leak in base of skull fractures in adults. Br J Neurosurg. 2016 Dec;30(6):596-604. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27666293?tool=bestpractice.com [76]Yilmazlar S, Arslan E, Kocaeli H, et al. Cerebrospinal fluid leakage complicating skull base fractures: analysis of 81 cases. Neurosurg Rev. 2006 Jan;29(1):64-71. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15937689?tool=bestpractice.com A complicação mais comum da cirurgia intranasal é a anosmia.[56]Abuabara A. Cerebrospinal fluid rhinorrhoea: diagnosis and management. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2007 Sep 1;12(5):E397-400. http://www.medicinaoral.com/medoralfree01/v12i5/medoralv12i5p397.pdf http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17767107?tool=bestpractice.com A vacina pneumocócica é recomendada para pacientes com fratura da base do crânio e vazamento do LCR.[64]Tunkel AR, Hasbun R, Bhimraj A, et al. 2017 Infectious Diseases Society of America's clinical practice guidelines for healthcare-associated ventriculitis and meningitis. Clin Infect Dis. 2017 Mar 15;64(6):e34-65. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5848239 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28203777?tool=bestpractice.com [65]Venetz I, Schopfer K, Mühlemann K. Paediatric, invasive pneumococcal disease in Switzerland, 1985-1994. Swiss Pneumococcal Study Group. Int J Epidemiol. 1998 Dec;27(6):1101-4. https://academic.oup.com/ije/article/27/6/1101/668419 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10024210?tool=bestpractice.com Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window
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