Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

fratura sem afundamento fechada

1ª linha – observação

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AGUDA
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fratura sem afundamento fechada
1ª linha – 

observação

O tratamento das fraturas sem afundamento fechadas é principalmente conservador. O tratamento conservador consiste em observação para descartar qualquer complicação em curso, como o vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR), convulsão ou infecção.

As intervenções clínicas como a profilaxia com um anticonvulsivante ou antibiótico não são administradas rotineiramente para os pacientes com fraturas cranianas isoladas. Existem poucas evidências definitivas de um benefício na utilização de profilaxia antibiótica na redução do risco de meningite subsequente ou de outras infecções com ou sem vazamento do LCR.[60][61][62][63]​ A vacinação pneumocócica é recomendada para os pacientes com fratura da base do crânio e vazamento de LCR.[64]​​[65] Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window

fratura com afundamento fechada

1ª linha – observação

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fratura com afundamento fechada
1ª linha – 

observação

O tratamento das fraturas com afundamento fechadas é principalmente conservador; elevação e reparo cirúrgico oferecem pouco benefício em termos da redução no risco de convulsão, infecção ou deficit neurológico.

O tratamento conservador consiste em observação para descartar qualquer complicação em curso, como o vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR), convulsão ou infecção. As intervenções clínicas como a profilaxia com um anticonvulsivante ou antibiótico não são administradas rotineiramente para os pacientes com fraturas cranianas isoladas. Existem poucas evidências definitivas de um benefício na utilização de profilaxia antibiótica na redução do risco de meningite subsequente ou de outras infecções com ou sem vazamento do LCR.[60][61][62][63]​ A vacinação pneumocócica é recomendada para os pacientes com fratura da base do crânio e vazamento de LCR.[64]​​[65] Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window

Considerar – terapia anticonvulsivante profilática

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fratura com afundamento fechada
Considerar – 

terapia anticonvulsivante profilática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Convulsões pós-traumáticas são comuns após lesão cerebral traumática grave, e o risco de convulsões pós-traumáticas é significativamente elevado, mesmo após uma lesão cerebral leve e moderada.[11][77][78]​ Há evidências que apoiam o uso em curto prazo de medicamentos antiepilépticos, particularmente a fenitoína.[77][79][80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ ​Levetiracetam também pode ser usado. No entanto, os antiepilépticos não mostraram ter nenhum efeito para reduzir o risco de convulsões pós-traumáticas tardias (≥8 dias) ou da epilepsia pós-traumática, e seu uso além da primeira semana após a lesão não é respaldado nem recomendado.[11][77][78][79][80]​ Exceto para as fraturas cranianas deprimidas graves, não há dados para apoiar o uso de antiepilépticos na prevenção das convulsões pós-traumáticas iniciais ou tardias após as fraturas cranianas isoladas, na ausência de uma lesão cerebral subjacente. Para os pacientes que continuam tendo convulsões e são diagnosticados com epilepsia pós-traumática, o tratamento das convulsões é semelhante ao da epilepsia de origem não traumática.[11][79][80]

O tratamento profilático com anticonvulsivante, portanto, seria considerado e administrado apenas para fraturas cranianas depressivas abertas ou fraturas associadas a uma lesão cerebral subjacente. Ele não é indicado nem recomendado para fraturas cranianas isoladas simples.

Se uma convulsão ocorrer, ela pode ser tratada de maneira terapêutica (como com uma convulsão não traumática) com benzodiazepínicos e o medicamento antiepiléptico subsequente.

Opções primárias

fenitoína: 1000 mg por via intravenosa/oral como dose de ataque, seguidos por 300 mg uma vez ao dia por 7 dias após a lesão, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

levetiracetam: 500-1000 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias após a lesão

Considerar – reparo dural e cranioplastia

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fratura com afundamento fechada
Considerar – 

reparo dural e cranioplastia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Elevação e reparo cirúrgico da dura-máter e cranioplastia devem ser considerados para qualquer paciente com uma fratura com afundamento >1 cm, deformidade cosmética macroscópica, evidência de laceração dural ou lesão intracraniana operável associada.[5][11][46][66][67][68][69]

fratura aberta

1ª linha – desbridamento e irrigação imediatos

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fratura aberta
1ª linha – 

desbridamento e irrigação imediatos

As fraturas abertas que se comunicam com a pele ou membranas mucosas estão associadas a um aumento do risco de infecções, incluindo meningite, osteomielite ou, mais comumente, abscesso cerebral. É prática comum administrar antibióticos profiláticos em dose única na internação.

As fraturas cranianas abertas que estejam macroscopicamente contaminadas devem ser acompanhadas durante 2-3 meses por tomografia computadorizada para descartar infecção intracraniana.[5][46][69]​​​

As intervenções clínicas como as profilaxias anticonvulsivante e antibiótica (além de dose única à admissão) não são administradas de maneira rotineira aos pacientes com fraturas cranianas abertas isoladas. Há poucas evidências definitivas de benefício para a profilaxia antibiótica mais longa na redução do risco de meningite ou de outras infecções subsequentes com ou sem vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR).[60][61][62][63]​​

A vacina pneumocócica é recomendada para pacientes com fratura da base do crânio e vazamento do LCR.[64]​​[65] Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window

Considerar – terapia anticonvulsivante profilática

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fratura aberta
Considerar – 

terapia anticonvulsivante profilática

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Convulsões pós-traumáticas são comuns após lesão cerebral traumática grave, e o risco de convulsões pós-traumáticas é significativamente elevado, mesmo após uma lesão cerebral leve e moderada.[11][77][78]​ Há evidências de boa qualidade que apoiam o uso em curto prazo de medicamentos antiepilépticos, particularmente a fenitoína.[77][79][80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​ ​Levetiracetam também pode ser usado. No entanto, os antiepilépticos não mostraram ter nenhum efeito para reduzir o risco de convulsões pós-traumáticas tardias (≥8 dias) ou da epilepsia pós-traumática, e seu uso além da primeira semana após a lesão não é respaldado nem recomendado.[11][77][78][79][80]​ Exceto para as fraturas cranianas deprimidas graves, não há dados para apoiar o uso de antiepilépticos na prevenção das convulsões pós-traumáticas iniciais ou tardias após as fraturas cranianas isoladas, na ausência de uma lesão cerebral subjacente. Para os pacientes que continuam tendo convulsões e são diagnosticados com epilepsia pós-traumática, o tratamento das convulsões é semelhante ao da epilepsia de origem não traumática.[11][79][80]

O tratamento profilático com anticonvulsivante, portanto, seria considerado e administrado apenas para fraturas cranianas depressivas abertas ou fraturas associadas a uma lesão cerebral subjacente. Ele não é indicado nem recomendado para fraturas cranianas isoladas simples. Se uma convulsão ocorrer, ela pode ser tratada de maneira terapêutica (como com uma convulsão não traumática) com benzodiazepínicos e o medicamento antiepiléptico subsequente.

Opções primárias

fenitoína: 1000 mg por via intravenosa/oral como dose de ataque, seguidos por 300 mg uma vez ao dia por 7 dias após a lesão, ajustar a dose de acordo com a resposta

ou

levetiracetam: 500-1000 mg por via oral duas vezes ao dia durante 7 dias após a lesão

Considerar – reparo dural e cranioplastia

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fratura aberta
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reparo dural e cranioplastia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

O reparo cirúrgico deve se concentrar na lavagem, desbridamento de tecidos desvitalizados e, nos casos apropriados, evacuação de quaisquer lesões intracranianas cirúrgicas, fechamento dural e cranioplastia. A recolocação de fragmentos ósseos não parece aumentar o risco de complicações infecciosas.[11][68][69][70]

Os procedimentos de fase única são agora realizados rotineiramente. As fraturas cranianas abertas que estejam macroscopicamente contaminadas devem ser acompanhadas durante 2-3 meses por tomografia computadorizada para descartar infecção intracraniana.[5][46][69]

CONTÍNUA

lesão persistente de nervo craniano ou vazamento do liquido cefalorraquidiano (LCR)

1ª linha – reparo cirúrgico intranasal endoscópico

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CONTÍNUA
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lesão persistente de nervo craniano ou vazamento do liquido cefalorraquidiano (LCR)
1ª linha – 

reparo cirúrgico intranasal endoscópico

O reparo cirúrgico pode ser necessário se houver evidências de lesões dos nervos cranianos (por exemplo, perda auditiva persistindo >3 meses, paralisia facial) ou vazamento persistente do líquido cefalorraquidiano (LCR).[71][72] Isso é mais comumente observado nas fraturas da base. No entanto, há poucas evidências de que o tratamento cirúrgico da paralisia facial seja superior ao manejo conservador.[73]

O vazamento do LCR pode ser tratado inicialmente com drenagem lombar;​​​ se for persistente, o tratamento cirúrgico primário é o reparo cirúrgico intranasal endoscópico, que tem um desfecho melhor e menos morbidade que a craniotomia.[56][72][74][75][76]​​ A complicação mais comum da cirurgia intranasal é a anosmia.[56] A vacina pneumocócica é recomendada para pacientes com fratura da base do crânio e vazamento do LCR.[64]​​[65]​ Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window

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