Abordagem

O tratamento das fraturas cranianas é principalmente conservador.

Uma fratura com afundamento, aberta ou com patologia intracraniana associada, deficit de nervo craniano ou vazamento de líquido cefalorraquidiano (LCR) (que provavelmente é uma fratura da base) pode necessitar de intervenção cirúrgica. As crianças raramente precisam de cirurgia; no entanto, aquelas com fraturas cranianas frontais podem ter maior probabilidade de necessitarem de reparo cirúrgico.[59]

Intervenções médicas, como profilaxia com um antibiótico e um anticonvulsivante, não são administradas rotineiramente para fraturas cranianas isoladas. Os anticonvulsivantes, quando administrados, são geralmente recomendados por um neurocirurgião para uma lesão intracraniana subjacente associada, como hemorragia subaracnoide ou hemorragia subdural/epidural ou hemorragia intraparenquimatosa, para impedir convulsões iniciais associadas à lesão cerebral traumática, e são administrados durante os primeiros 7 dias após a lesão. Não há dados para dar suporte à profilaxia prolongada com anticonvulsivantes, na ausência de convulsões documentadas após a lesão.

Existem poucas evidências definitivas de um benefício claro da profilaxia antibiótica na redução do risco de meningite ou de outras infecções subsequentes nas fraturas, com ou sem vazamento do LCR.[60][61][62][63]​ Na prática, os antibióticos são frequentemente usados quando há uma fratura craniana aberta. A vacina pneumocócica é recomendada para os pacientes com fratura da base do crânio e vazamento de LCR.[64][65]​ Existem recomendações específicas para pacientes pediátricos e adultos com vazamento do LCR. CDC: child and adolescent immunization schedule by medical indication Opens in new window CDC: adult immunization schedule notes Opens in new window

Fratura craniana não deprimida fechada

A maioria das fraturas não deprimidas (lineares), incluindo as fraturas da base do crânio, são tratadas de maneira conservadora desde que: não haja suspeita ou evidência de patologia intracraniana; o estado neurológico esteja normal; e não haja evidências de danos a nervos cranianos ou vazamento de LCR.

O tratamento conservador consiste em observação para descartar qualquer complicação em curso, como o vazamento do LCR, convulsão ou infecção.

Fratura craniana depressiva fechada

O tratamento de primeira linha continua sendo o manejo conservador, porque elevação e reparo cirúrgico oferecem pouco benefício em termos da redução no risco de convulsão, infecção ou deficit neurológico. Elevação e reparo cirúrgico da dura-máter e cranioplastia devem ser considerados para qualquer paciente com:[5][11][46][66][67][68][69]

  • Uma depressão >1 cm

  • Deformidade cosmética macroscópica

  • Evidência de laceração dural

  • Uma lesão intracraniana operável associada.

Fratura craniana aberta

As fraturas abertas que se comunicam com a pele ou membranas mucosas estão associadas a um aumento do risco de infecções, incluindo meningite, osteomielite ou, mais comumente, abscesso cerebral. Por esse motivo, as fraturas cranianas abertas devem ser cuidadosamente desbridadas, irrigadas e fechadas cirurgicamente para prevenir essas complicações. É prática comum administrar antibióticos profiláticos em dose única à admissão.

O reparo cirúrgico deve se concentrar na lavagem, desbridamento de tecidos desvitalizados e, nos casos apropriados, evacuação de quaisquer lesões intracranianas cirúrgicas, fechamento dural e cranioplastia. A recolocação de fragmentos ósseos não parece aumentar o risco de complicações infecciosas.[11][68][69][70]

Os procedimentos de fase única são agora realizados rotineiramente. As fraturas cranianas abertas que estejam macroscopicamente contaminadas devem ser acompanhadas durante 2-3 meses por tomografia computadorizada para descartar infecção intracraniana.[5][46][69]

Fraturas da base do crânio com evidências de lesão dos nervos craniano ou vazamento persistente do LCR

O reparo cirúrgico pode ser necessário se houver evidências de lesões dos nervos cranianos (por exemplo, perda auditiva persistindo >3 meses, paralisia facial) ou vazamento persistente do LCR.[71][72] No entanto, há poucas evidências de que o tratamento cirúrgico da paralisia facial seja superior ao manejo conservador.[73] O vazamento de LCR pode ser inicialmente tratado com drenagem lombar.[74][75] se for persistente, o tratamento cirúrgico primário é o reparo cirúrgico intranasal endoscópico, que tem um desfecho melhor e menos morbidade que a craniotomia.[56][72][74][76][75] A complicação mais comum da cirurgia intranasal é a anosmia.[56][74]

Convulsões pós-traumáticas

Convulsões pós-traumáticas são comuns após lesão cerebral traumática grave, e o risco de convulsões pós-traumáticas é significativamente elevado, mesmo após uma lesão cerebral leve e moderada.[11][77][78] Há evidências que apoiam o uso em curto prazo de medicamentos antiepilépticos, particularmente a fenitoína.[77][79][80] [ Cochrane Clinical Answers logo ] ​Levetiracetam também pode ser usado. No entanto, os antiepilépticos não mostraram ter nenhum efeito para reduzir o risco de convulsões pós-traumáticas tardias (≥8 dias) ou da epilepsia pós-traumática, e seu uso além da primeira semana após a lesão não é respaldado nem recomendado.[11][77][78][79][80]

Exceto para as fraturas cranianas deprimidas graves, não há dados que apoiem o uso de antiepilépticos na prevenção das convulsões pós-traumáticas iniciais ou tardias após fraturas cranianas isoladas na ausência de uma lesão cerebral subjacente. Para os pacientes que continuam tendo convulsões e são diagnosticados com epilepsia pós-traumática, o tratamento das convulsões é semelhante ao da epilepsia de origem não traumática.[11][79][80]

O tratamento profilático com anticonvulsivante, portanto, seria considerado e administrado apenas para fraturas cranianas depressivas abertas ou fraturas associadas a uma lesão cerebral subjacente. Ele não é indicado nem recomendado para fraturas cranianas isoladas simples.

Se uma convulsão ocorrer, ela pode ser tratada de maneira terapêutica (como com uma convulsão não traumática) com benzodiazepínicos e o medicamento antiepiléptico subsequente.

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