Choque

Visão geral 
Teoria 
Diagnóstico 
Tratamento 
ACOMPANHAMENTO 
Recursos 

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

todos os pacientes

1ª linha – manejo de suporte das vias aéreas

Back

1ª linha –

manejo de suporte das vias aéreas

Obtenha ajuda sênior imediatamente se suspeitar de comprometimento das vias aéreas.[26]

Use medidas simples para as vias aéreas enquanto espera por ajuda.[26]

Manobras de abertura de vias aéreas
- Use a elevação do queixo com inclinação da cabeça se não houver risco de lesão na coluna cervical.
- Use a tração da mandíbula em caso de risco de lesão na coluna cervical.
Sucção das vias aéreas
- Geralmente usado para desobstruir as vias aéreas se houver excesso de secreções respiratórias ou gástricas.
Considere inserir uma via aérea orofaríngea ou nasofaríngea em pacientes profundamente inconscientes (Escala de Coma de Glasgow [GCS] ≤8).

Considere intubação e ventilação precoces para choque grave se houver dificuldade respiratória, hipoxemia grave, acidose pronunciada ou consciência significativamente reduzida (Escala de coma de Glasgow ≤8).[18][34]

Practical tip

Procure informações sobre cuidados intensivos para idosos desde o início em pacientes profundamente em choque, especialmente aqueles com acidose grave ou comprometimento do nível de consciência.

Considere pré-carregar a circulação com fluidoterapia intravenosa e certifique-se de que um vasopressor possa ser administrado com urgência se o paciente estiver sendo intubado. A indução em choque severo tem uma chance significativa de precipitar um colapso circulatório profundo por meio dos efeitos depressores do miocárdio e das propriedades vasodilatadoras de muitos agentes de indução.[18][34]

associado a – manejo solidãrio da respiração

Back

associado a –

manejo solidãrio da respiração

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.

As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (meta de SpO₂ >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[27]
Uma meta de SpO₂ mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[28]

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.

As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal em adultos com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.

As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas que estão recebendo oxigênio suplementar.
- A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO₂ de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[28][120]
- As diretrizes da Global Initiative For Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo de SpO₂ de 93% a 96% no contexto de uma exacerbação grave da asma.[178]
Uma revisão sistemática incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados, publicada em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[27] A mortalidade hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo de oxigenoterapia liberal versus o grupo de terapia conservadora (IC 95%, 2-22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (risco relativo 1.14, IC 95% 1.01 a 1.29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, AVC, trauma, infarto do miocárdio ou parada cardíaca e pacientes que fizeram cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO₂ de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia e crise falciforme).[122]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[123]
- O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada até uma meta.
- Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deve ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO₂ basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[124]
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[125][126][127]

Use ventilação não invasiva (VNI) se necessário, a menos que seja contra-indicado. Lembre-se de que o uso da VNI em pacientes chocados pode piorar a hipotensão. Portanto, monitore a pressão arterial de perto.[37][109]

A VNI está contraindicada nas seguintes condições:[37]
- Se houver suspeita de pneumotórax
- Confusão/agitação (especialmente se a Escala de Coma de Glasgow for ≤ 8)
- Hipoxemia grave
- Secreções respiratórias abundantes
- Cirurgia facial ou das vias aéreas superiores recente ou na presença de anormalidades faciais, como queimaduras ou traumas
- Obstrução fixa das vias aéreas superiores
- Vômitos.
Considere a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) no seguinte:[37]
- Hipoxemia que requer alta frequência respiratória, esforço e fração de oxigênio inspirado (FiO₂)
- Insuficiência cardíaca esquerda com dispneia grave e acidemia em apresentação aguda ou como adjuvante da terapia médica para melhorar a hipoxemia se a condição do paciente não responder.[29]
  Evidências: o uso de CPAP no choque cardiogênico reduz a mortalidade
  Vários estudos mostram que o CPAP é eficaz em pacientes com choque cardiogênico com insuficiência cardíaca aguda, pois melhora rapidamente as trocas gasosas e a hemodinâmica cardíaca e pode diminuir as taxas de intubação e a mortalidade hospitalar.
  - Um estudo randomizou 40 pacientes para usar máscara facial de CPAP (10 cm H₂O) ou terapia medicamentosa padrão e mostrou melhora nas trocas gasosas, diminuição do trabalho respiratório e redução da necessidade de intubação nos pacientes com CPAP.[128] Outro estudo randomizou 55 pacientes para CPAP ou oxigenoterapia de alto fluxo e mostrou uma diminuição significativa nas taxas de intubação no grupo CPAP em comparação com os controles (28% vs 60%, respectivamente).[129]
  - Uma comparação adicional da eficácia do CPAP (10 cm H₂O) com a do tratamento convencional foi feita em um estudo com 39 pacientes com edema pulmonar cardiogênico e encontrou uma melhora significativa e rápida na tensão arterial de oxigênio e uma diminuição significativa na tensão arterial de dióxido de carbono em pacientes tratados com CPAP em comparação com aqueles tratados convencionalmente. Enquanto nenhum paciente precisou de intubação endotraqueal no grupo CPAP, 35% dos pacientes no grupo de oxigênio foram intubados dentro de 3 horas após a entrada no estudo. Embora a taxa final de mortalidade tenha sido semelhante em ambos os grupos, os pacientes que receberam CPAP mostraram uma redução significativa no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.[130]

Considere pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (BiPAP) se o paciente tiver insuficiência respiratória hipercápnica (tipo II) (PaCO ₂ > 6 kPa ou 45 mmHg e acidótica [pH < 7.35 ou íon de hidrogênio livre {H+} > 45 nanomol/L]), com oxigenoterapia direcionada se a acidose respiratória persistir por mais de 30 minutos após o início do tratamento clínico padrão.

Practical tip

Avalie se o paciente precisa de intubação e ventilação invasiva mais do que a VNI. Não hesite em envolver o suporte sênior.[37]

Encaminhe para cuidados intensivos em qualquer uma das seguintes situações:[37]

Parada respiratória iminente
A VNI não consegue aumentar o movimento da parede torácica ou aumentar a pressão parcial de dióxido de carbono (pCO₂)
Incapacidade de manter as saturações de oxigênio alvo na VNI
Necessidade de sedação intravenosa ou presença de características adversas que requerem monitoramento mais rigoroso.

associado a – tratar causa subjacente

choque cardiogênico suspeito ou confirmado

Considerar – fluidoterapia intravenosa

Back

Considerar –

fluidoterapia intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Garanta o acesso intravenoso precoce em todos os pacientes.[31]

Use 2 cânulas de grande diâmetro, especialmente em pacientes que estão sangrando ativamente.
Considere o acesso intraósseo se o acesso intravenoso for difícil.

Practical tip

A via intraóssea pode ser usada para administrar a maioria dos medicamentos e fluidos, incluindo hemoderivados. No entanto, eles não fluirão livremente, e os medicamentos precisarão ser administrados por seringa, e sangue/fluidos precisarão ser administrados por meio de uma bolsa de pressão.

Faça uma ressuscitação fluídica cuidadosa em pacientes com choque cardiogênico, pois o excesso de líquido pode causar o início ou piora do edema pulmonar agudo.

Esses pacientes podem precisar de monitoramento especializado adicional de sua função cardíaca, débito cardíaco e pré-carga para determinar as necessidades de fluidos.[2][14]

Faça ressuscitação fluídica em todos os pacientes, exceto aqueles com evidência de edema pulmonar cardiogênico. Isso é crucial para a estabilização de um paciente com choque.[1][3]

Ofereça uma prova volêmica.[2][3][30]
- Use cristaloides, começando com um bolo de 500 mL administrado em menos de 15 minutos.[30]
  - Ajuste de acordo com as características do paciente, como idade, tamanho e comorbidades.
  - Em um paciente com insuficiência cardíaca conhecida, use volumes menores (por exemplo, 250 mL).[26]
- Não administre fluidos transparentes a pacientes com choque hipovolêmico secundário à hemorragia recente, especialmente em traumas, a menos que hemoderivados não estejam imediatamente disponíveis.[31][39]
  - Esses pacientes precisarão de identificação e cessação urgentes da fonte do sangramento e podem precisar de uma transfusão de sangue ou transferência imediata para o teatro (por exemplo, em caso de aneurisma roto da aorta abdominal ou trauma maior).
Repita as provas volêmicas dependendo da necessidade clínica.[30]
- Após a ressuscitação fluídica inicial, fluidos adicionais devem ser orientados por uma reavaliação frequente do estado hemodinâmico.[1]
- Examine a hipovolemia/sobrecarga hídrica e avalie a resposta do paciente aos fluidos. Os desfechos possíveis incluem:
  - Aumento sustentado da pressão arterial: proceda com cautela com fluidos e reavalie em 15 a 30 minutos
  - Um aumento e, em seguida, uma diminuição na pressão arterial: administre outro bolus de fluido e reavalie quando o paciente parecer responsivo ao fluido
  - Nenhuma alteração na pressão arterial: significa que o paciente não responde a fluidos, que a hipovolemia não é a causa da pressão arterial baixa ou que o paciente teve reposição de fluidos adequada.

Practical tip

A titulação de fluidos é essencial em todos os pacientes (especialmente aqueles com elevadas pressões de enchimento intravascular ou edema pulmonar), pois tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia podem ser prejudiciais.[2]

Verifique os protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha de fluidos. Há um debate, com base em evidências conflitantes, sobre se há um benefício no uso de solução salina normal ou cristaloide balanceado em pacientes gravemente enfermos.

Practical tip

Esteja ciente de que grandes volumes de soro fisiológico normal como único fluido para ressuscitação podem levar à acidose hiperclorêmica.

Observe também que o uso de fluido contendo lactato em um paciente com comprometimento do metabolismo hepático pode levar a um nível de lactato espúrio elevado, portanto, os resultados precisam ser interpretados com outros marcadores de volemia.

Evidência: Escolha de fluidos

Evidências de dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que não há diferença entre soro fisiológico e um cristaloide balanceado para pacientes em estado crítico na mortalidade em 90 dias, embora os resultados de duas metanálises, incluindo esses ECRCs, apontem para um possível pequeno benefício de soluções balanceadas em comparação com soro fisiológico.

Tem havido um amplo debate sobre a escolha entre solução salina normal (um cristaloide desequilibrado) versus um cristaloide balanceado (como a solução de Hartmann [também conhecida como lactato de Ringer] ou Plasma-Lyte®). A prática clínica varia muito, então você deve verificar os protocolos locais.

Em 2021-2022, dois grandes ECRCs duplo-cegos foram publicados avaliando a ressuscitação fluídica intravenosa em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com uma solução cristalóide balanceada (Plasma-Lyte®) versus soro fisiológico. O estudo Plasma-Lyte 148 versus Saline (PLUS) (53 UTIs na Austrália e Nova Zelândia; N=5037) e o estudo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UTIs no Brasil; N=11,052).[132][133]
- No estudo PLUS, 45.2% dos pacientes foram internados na UTI diretamente após a cirurgia (emergência ou eletiva), 42.3% tinham sepse e 79.0% estavam recebendo ventilação mecânica no momento da randomização.
- No BaSICS, quase metade dos pacientes (48.4%) foram internados na UTI após cirurgia eletiva e cerca de 68% tiveram alguma forma de ressuscitação fluídica antes de serem randomizados.
- Ambos não encontraram diferença na mortalidade geral em 90 dias ou em subgrupos pré-especificados para pacientes com lesão renal aguda (LRA), sepse ou pós-cirurgia. Eles também não encontraram nenhuma diferença no risco de LRA.
- No BaSICS, para pacientes com lesão cerebral traumática, houve uma pequena diminuição na mortalidade em 90 dias com soro fisiológico - no entanto, o número total de pacientes foi pequeno (<5% do total incluído no estudo), então há alguma incerteza sobre esse resultado. Pacientes com lesão cerebral traumática foram excluídos do PLUS, pois os autores consideraram que esses pacientes deveriam estar recebendo soro fisiológico ou uma solução de tonicidade semelhante.

Uma metanálise de 13 ensaios randomizados (incluindo PLUS e BaSICS) não confirmou nenhuma diferença geral, embora os autores tenham destacado uma tendência não significativa de benefício de soluções balanceadas para risco de morte.[134]
Uma metanálise subsequente de dados individuais de pacientes incluiu 6 ECRCs, dos quais apenas PLUS e BaSICS foram avaliados como tendo baixo risco de viés. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade intra-hospitalar (RC 0.96, IC de 95% 0.91 a 1.02). No entanto, os autores argumentaram que, usando uma análise bayesiana, havia uma alta probabilidade de que soluções balanceadas reduzissem a mortalidade intra-hospitalar, embora reconhecessem que a redução absoluta do risco era pequena.[135]
- Uma análise de subgrupo pré-especificada de pacientes com lesão cerebral traumática (N=1961) descobriu que soluções balanceadas aumentaram o risco de mortalidade intra-hospitalar em comparação com soro fisiológico (RC 1.42, IC de 95% 1.10 a 1.82).

As evidências anteriores foram mistas.
- Um estudo duplo-cego, randomizado por cluster e de cruzamento duplo de 2015 conduzido em quatro UTIs na Nova Zelândia (N=2278), o estudo de 0.9% de soro fisiológico versus Plasma-Lyte® para fluidoterapia na UTI (SPLIT), não encontrou diferença na mortalidade intra-hospitalar, lesão renal aguda ou uso de terapia renal substitutiva.[136]
- No entanto, um ensaio randomizado por cluster multicêntrico e não cego de 2018 nos EUA - o estudo Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART), entre 15,802 adultos em estado crítico recebendo cuidados na UTI - encontrou possíveis pequenos benefícios do cristaloide balanceado (Ringer lactato ou Plasma-Lyte) em comparação com soro fisiológico. Os resultados de 30 dias mostraram uma redução não significativa da mortalidade no grupo de cristaloides balanceados versus o grupo de soro fisiológico(10.3% versus 11.1%; razão de chances [RC] 0.90, IC de 95% 0.80 a 1.01) e uma taxa de eventos renais adversos importantes de 14.3% versus 15.4%, respectivamente (RC 0.91, IC de 95% 0.84 a 0.99).[136]
Uma revisão Cochrane de 2019 incluiu 21 ECRCs (N=20,213) avaliando cristaloides balanceados versus solução salina normal para ressuscitação ou manutenção em um ambiente de cuidados intensivos.[138]
- Todos os três maiores ECRCs da revisão Cochrane (incluindo SMART e SPLIT) examinaram a ressuscitação fluídica em adultos e representaram 94.2% dos participantes (N=19,054).
- Não houve diferença na mortalidade intra-hospitalar (RC 0.91, IC de 95% 0.83 a 1.01; evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE), lesão renal aguda (RC 0.92, IC de 95% 0.84 a 1.00; GRADE baixo) ou disfunção do sistema de órgãos (RC 0.80, IC de 95% 0.40 a 1.61; GRADE muito baixo).

Almeje uma pressão arterial média inicial (PAM) de 65 mmHg se a causa do choque for desconhecida.[1][2]

Esse alvo pode mudar dependendo da causa do choque e da pressão arterial normal do paciente.[1][2]
- Procure uma PAM mais alta em pacientes com histórico de hipertensão e naqueles que apresentam melhora clínica com pressão arterial mais alta.[2]
- Ajuste a meta de PAM para todos os pacientes com choque cardiogênico.Nenhum estudo clínico investigou o nível ideal de pressão arterial, e as diretrizes atuais não recomendam mais uma pressão arterial alvo.[2]

Considerar – diurético de alça

Back

Considerar –

diurético de alça

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Use um diurético de alça se houver edema pulmonar e sobrecarga hídrica.[3][29]

A furosemida intravenosa é o diurético de primeira linha mais comumente usado.
Se o paciente já estiver tomando furosemida oral (ou tiver usado diuréticos anteriormente), uma dose inicial intravenosa maior pode ser necessária. Nesses casos, a dose intravenosa inicial deve ser pelo menos igual à dose oral preexistente de furosemida usada em casa. A dose deve ser ajustada gradualmente de acordo com a resposta, função renal e pressão arterial.
A terapia combinada requer monitoramento cuidadoso dos eletrólitos séricos e da função renal.[3]

Evidências: os diuréticos de alça são amplamente usados, mas podem causar resultados adversos

Há uma falta de dados de alta qualidade que apoiem a segurança e a eficácia dos diuréticos de alça no choque cardiogênico. Apesar disso, eles ainda são amplamente utilizados e recomendados nas principais diretrizes.[3][29]

A furosemida intravenosa em pacientes com choque cardiogênico geralmente resulta em um efeito diurético imediato (em 30 minutos) que atinge o pico em 1,5 horas. Isso leva a uma diminuição nas pressões de enchimento ventricular e à melhora dos sintomas na maioria dos pacientes. Dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados mostraram esse efeito e que o tratamento baseado principalmente em diuréticos de alça foi associado a uma melhora rápida e substancial da dispneia.[139][140]
No entanto, a administração de diuréticos de alça ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, ambos os quais desempenham um papel fundamental na progressão da insuficiência cardíaca.[141][142][143]
Os diuréticos de alça também diminuem significativamente a taxa de filtração glomerular em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, presumivelmente devido ao sistema renina-angiotensina-aldosterona e à ativação do sistema nervoso simpático com alterações relacionadas no fluxo sanguíneo renal e na pressão de filtração glomerular.[144]
Clinicamente, estudos observacionais sugerem uma associação entre o uso de diuréticos e agravamento dos desfechos em pacientes.[145][146] Em um estudo retrospectivo de 6797 pacientes, o uso de um diurético foi associado a um aumento de 37% no risco de morte arrítmica após o controle de várias outras medições de gravidade da doença.[147]
Vários outros estudos identificaram uma associação entre doses mais altas de diuréticos e desfechos adversos em pacientes.[148][149]

Opções primárias

furosemida: 20-50 mg por via intravenosa inicialmente, aumentar em 20 mg a cada 2 horas, se necessário, de acordo com a resposta, máximo de 1500 mg/dia

Mais

Considerar – vasodilatador

Back

Considerar –

vasodilatador

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se o paciente tiver edema pulmonar e pressão arterial sistólica >90 mmHg, considere um vasodilatador (por exemplo, nitroglicerina, nesiritida) e assegure-se de que o paciente seja transferido para um ambiente de cuidados intensivos para que a pressão arterial possa ser monitorada continuamente.[3][150]

Tanto a nitroglicerina intravenosa como a nesiritida reduzem a pressão de enchimento ventricular esquerda e proporcionam melhora sintomática.[151]
A nitroglicerina é o medicamento preferido.
- A nesiritida é usada com menos frequência, pois há alguma preocupação com a piora da função renal e o aumento da mortalidade.[152][153][154] A nesiritida não está disponível no Reino Unido.

Opções primárias

nitroglicerina: Infusão intravenosa de 10 microgramas/minuto inicialmente, aumente gradualmente de acordo com a resposta, máximo de 400 microgramas/minuto

Considerar – medicamentos vasoativos

Back

Considerar –

medicamentos vasoativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Trate pacientes que necessitam de um medicamento vasoativo (vasopressor/inotrópico) em um ambiente de cuidados intensivos.

Insira um acesso arterial e um cateter venoso central (CVC) em pacientes com choque que não respondam à terapia inicial e/ou requeiram infusão de um vasopressor.[2]

Isso permite o monitoramento contínuo e preciso da pressão arterial e a análise regular dos gases sanguíneos.
Administre todos os medicamentos vasoativos por meio de um CVC (com exceção do metaraminol e da adrenalina, que podem ser administrados tanto perifericamente quanto por meio de um CVC) para minimizar o risco de extravasamento e subsequente necrose tecidual.
- A adrenalina pode ser administrada em bolus por meio de acesso periférico enquanto se prepara uma infusão de noradrenalina ou se obtém acesso central ou arterial. Idealmente, isso deve ser feito por meio de uma cânula de grande diâmetro na fossa antecubital. No entanto, uma infusão de adrenalina deve sempre ser administrada por meio de um CVC.

Use um vasopressor (por exemplo, noradrenalina) se houver hipotensão ou hipoperfusão tecidual reduzida contínua, apesar da fluidoterapia intravenosa.[1]

Os vasopressores são particularmente úteis em estados de alto débito cardíaco e baixa resistência periférica.
Administre somente após a ressuscitação fluídica adequada. O uso de vasopressores quando o paciente está com falta de líquido pode agravar a perfusão tecidual.
Os vasopressores causam vasoconstrição que visa reverter o descompasso entre o tônus vascular e o volume intravascular.
Eles aumentam o risco de isquemia e necrose tecidual de forma dependente da dose. Outros efeitos adversos incluem diminuição do débito cardíaco, aumento do risco de taquicardia e arritmias e aumento do trabalho cardíaco.[158][159][160]

Use um inotrópico (por exemplo, dobutamina) se houver comprometimento da função cardíaca e um débito cardíaco baixo/inadequado e os sinais de hipoperfusão tecidual persistirem após a otimização da pré-carga.[2]

Não use para comprometimento isolado da função cardíaca sem um débito cardíaco baixo/inadequado.
Não use em pacientes com choque hemorrágico.
Os inotrópicos aumentam o débito cardíaco aumentando o volume sistólico e a frequência cardíaca. Isso aumenta a pressão arterial média e mantém a perfusão em órgãos e tecidos vitais.
Os efeitos adversos incluem arritmias, taquicardia, hipertensão/hipotensão e dor torácica anginosa.[161]

Consulte um especialista para obter orientação sobre os esquemas de vasopressores/inotrópicos adequados.

choque hemorrágico suspeito ou confirmado

associado a – ative o protocolo de hemorragia grave

Back

associado a –

ative o protocolo de hemorragia grave

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Garanta o acesso intravenoso precoce em todos os pacientes.[31]

Use 2 cânulas de grande diâmetro, especialmente em pacientes que estão sangrando ativamente.
Considere o acesso intraósseo se o acesso intravenoso for difícil.

Practical tip

Ative o protocolo local de hemorragia grave para todos os pacientes com choque hemorrágico.

Use hemoderivados (glóbulos vermelhos e plasma fresco congelado [PFC]).[31][39][94]

Consulte seu protocolo local para hemorragia grave, pois a proporção delas varia.
As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence do Reino Unido e da British Society of Haematology (BSH) sugerem o uso de uma proporção de 1:1 de glóbulos vermelhos para PFC em traumas e pelo menos uma proporção de 1:2 em pacientes não traumáticos. [31][94]
As diretrizes da BSH também recomendam outros hemoderivados nas seguintes circunstâncias:
- Administre plaquetas se as plaquetas <75 x 10⁹/L (ou <100 x 10⁹/L em lesões cerebrais e na coluna vertebral)
- Administre crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio se o fibrinogênio < for 1.5 g/L (< 150 mg/dL) (< 2 g/L [< 200 mg/dL] se for obstétrico)
- Administre PFC se o tempo de protrombina e/ou o tempo de tromboplastina parcial ativada for > 1.5 vezes o normal.

Almeje um nível de hemoglobina (Hb) de 7-9 g/dL (70-90 g/L).[18][39]

Considere uma Hb alvo de 8-10 g/dL (80-100 g/L) em pacientes com cardiopatia isquêmica.

Reverta a anticoagulação se o paciente estiver tomando um anticoagulante.

Administre um concentrado de complexo protrombínico para reverter a varfarina.
Administre idarucizumabe para reverter a dabigatrana.[156]
Administre alfa-andexanete (fator de coagulação recombinante Xa) para reverter apixabana e rivaroxabana.[157] O Andexanet alfa não está disponível no Reino Unido.
Ainda não há agente de reversão licenciado para a edoxabana.

Administre ácido tranexâmico intravenoso em pacientes com trauma maior e sangramento ativo ou suspeita de sangramento ativo. O tratamento deve começar dentro de 3 horas após a lesão. O uso também pode ser considerado em hemorragias não traumáticas.[31][94]

Practical tip

Não se deixe enganar por uma hemoglobina normal em uma amostra de sangue precoce. A vasoconstrição na hemorragia recente retarda a queda da hemoglobina e pode mascarar a gravidade do choque hemorrágico.

Opções primárias

Reversão da varfarina

concentrado de complexo protrombínico: consulte os protocolos locais para obter orientação sobre a dosagem

Reversão da dabigatrana

idarucizumabe: 5 g por via intravenosa em dose única, seguidos de 5 g, se necessário

Trauma maior e sangramento ativo ou suspeito

ácido tranexâmico: 1 g por via intravenosa como dose de carga, seguida de 1 g por infusão intravenosa durante 8 horas

Mais

Considerar – fluidoterapia intravenosa (se os hemoderivados não estiverem disponíveis)

Back

Considerar –

fluidoterapia intravenosa (se os hemoderivados não estiverem disponíveis)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se os hemoderivados não estiverem imediatamente disponíveis, administre fluidos transparentes precocemente até que os hemoderivados estejam disponíveis.Isso é crucial para a estabilização de um paciente com choque.[1][94]

Ofereça uma prova volêmica.[2][3][30]
- Use cristaloides, começando com um bolus de 500 mL administrado em menos de 15 minutos.[30][47]
  - Ajuste de acordo com as características do paciente, como idade, tamanho e comorbidades.
  - Em um paciente com insuficiência cardíaca conhecida, use volumes menores (por exemplo, 250 mL).[26]
- Não administre fluidos transparentes no choque hipovolêmico devido à perda aguda de sangue, especialmente em traumas, a menos que os hemoderivados não estejam imediatamente disponíveis.[31][39]
  - Esses pacientes precisam de identificação e cessação urgentes da fonte do sangramento e podem precisar de uma transfusão de sangue ou transferência imediata para a sala de cirurgia (por exemplo, em caso de aneurisma roto da aorta abdominal ou trauma maior).
Repita as provas volêmicas, dependendo da necessidade clínica, em bolus de 250 a 500 mL.[30]
- Após a ressuscitação fluídica inicial, fluidos adicionais devem ser orientados por uma reavaliação frequente do estado hemodinâmico.[1]
- Examine os sinais de hipovolemia/sobrecarga hídrica e avalie a resposta do paciente à administração de fluidos. Os desfechos possíveis incluem:
  - Aumento sustentado da pressão arterial: proceda com cautela com fluidos e reavalie em 15 a 30 minutos
  - Um aumento e, em seguida, uma diminuição na pressão arterial: administre outro bolus de fluido e reavalie quando o paciente parecer responsivo ao fluido
  - Nenhuma alteração na pressão arterial: significa que o paciente não responde a fluidos, a hipovolemia não é a causa da pressão arterial baixa ou o paciente teve reposição adequada de fluidos.

Practical tip

A titulação de fluidos é importante, pois tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia podem ser prejudiciais. Isso se aplica mesmo em pacientes que respondem bem aos fluidos, especialmente se houver pressões elevadas de enchimento intravascular ou edema pulmonar.[2]

Verifique os protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha de fluidos. Há um debate, com base em evidências conflitantes, sobre se há um benefício no uso de soro fisiológico normal ou cristaloide balanceado em pacientes gravemente enfermos.

Practical tip

Esteja ciente de que grandes volumes de soro fisiológico normal como único fluido para ressuscitação podem levar à acidose hiperclorêmica.

Evidência: Escolha de fluidos

Tem havido um amplo debate sobre a escolha entre solução salina normal (um cristaloide desbalanceado) versus um cristaloide balanceado (como a solução de Hartmann [também conhecida como lactato de Ringer] ou Plasma-Lyte®). A prática clínica varia muito, então você deve verificar os protocolos locais.

Em 2021-2022, dois grandes ECRCs duplo-cegos foram publicados avaliando a ressuscitação fluídica intravenosa em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com uma solução cristalóide balanceada (Plasma-Lyte®) versus soro fisiológico. O estudo Plasma-Lyte 148 versus Saline (PLUS) (53 UTIs na Austrália e Nova Zelândia; N=5037) e o estudo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UTIs no Brasil; N=11,052).[132][133]
- No estudo PLUS, 45.2% dos pacientes foram internados na UTI diretamente após a cirurgia (emergência ou eletiva), 42.3% tinham sepse e 79.0% estavam recebendo ventilação mecânica no momento da randomização.
- No BaSICS, quase metade dos pacientes (48.4%) foram internados na UTI após cirurgia eletiva e cerca de 68% tiveram alguma forma de ressuscitação fluídica antes de serem randomizados.
- Ambos não encontraram diferença na mortalidade geral em 90 dias ou em subgrupos pré-especificados para pacientes com lesão renal aguda (LRA), sepse ou pós-cirurgia. Eles também não encontraram nenhuma diferença no risco de LRA.
- No BASICS, para pacientes comlesão cerebral traumática, houve uma pequena diminuição na mortalidade em 90 dias com solução salina normal - no entanto, o número total de pacientes foi pequeno (< 5% do total incluído no estudo), então há alguma incerteza sobre esse resultado. Pacientes com lesão cerebral traumática foram excluídos do PLUS, pois os autores consideraram que esses pacientes deveriam estar recebendo solução salina ou uma solução de tonicidade semelhante.

Uma metanálise de 13 ensaios randomizados (incluindo PLUS e BaSICS) não confirmou nenhuma diferença geral, embora os autores tenham destacado uma tendência não significativa de benefício de soluções balanceadas para risco de morte.[134]
Uma metanálise subsequente de dados individuais de pacientes incluiu 6 ECRCs, dos quais apenas PLUS e BaSICS foram avaliados como tendo baixo risco de viés. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade intra-hospitalar (RC 0.96, IC de 95% 0.91 a 1.02). No entanto, os autores argumentaram que, usando uma análise bayesiana, havia uma alta probabilidade de que soluções balanceadas reduzissem a mortalidade intra-hospitalar, embora reconhecessem que a redução absoluta do risco era pequena.[135]
- Uma análise de subgrupo pré-especificada de pacientes com lesão cerebral traumática (N=1961) descobriu que soluções balanceadas aumentaram o risco de mortalidade intra-hospitalar em comparação com soro fisiológico (RC 1.42, IC de 95% 1.10 a 1.82).

As evidências anteriores foram mistas.
- Um estudo duplo-cego, randomizado por cluster e de cruzamento duplo de 2015 conduzido em quatro UTIs na Nova Zelândia (N=2278), o estudo de 0.9% de soro fisiológico versus Plasma-Lyte® para fluidoterapia na UTI (SPLIT), não encontrou diferença na mortalidade intra-hospitalar, lesão renal aguda ou uso de terapia renal substitutiva.[136]
- No entanto, um ensaio randomizado por cluster multicêntrico e não cego de 2018 nos EUA - o estudo Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART), entre 15,802 adultos em estado crítico recebendo cuidados na UTI - encontrou possíveis pequenos benefícios do cristaloide balanceado (Ringer lactato ou Plasma-Lyte) em comparação com soro fisiológico. Os resultados de 30 dias mostraram uma redução não significativa da mortalidade no grupo de cristaloides balanceados versus o grupo de soro fisiológico(10.3% versus 11.1%; razão de chances [RC] 0.90, IC de 95% 0.80 a 1.01) e uma taxa de eventos renais adversos importantes de 14.3% versus 15.4%, respectivamente (RC 0.91, IC de 95% 0.84 a 0.99).[137]
Uma revisão Cochrane de 2019 incluiu 21 ECRCs (N=20,213) avaliando cristaloides balanceados versus solução salina normal para ressuscitação ou manutenção em um ambiente de cuidados intensivos.[138]
- Todos os três maiores ECRCs da revisão Cochrane (incluindo SMART e SPLIT) examinaram a ressuscitação fluídica em adultos e representaram 94.2% dos participantes (N=19,054).
- Não houve diferença na mortalidade intra-hospitalar (RC 0.91, IC de 95% 0.83 a 1.01; evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE), lesão renal aguda (RC 0.92, IC de 95% 0.84 a 1.00; GRADE baixo) ou disfunção do sistema de órgãos (RC 0.80, IC de 95% 0.40 a 1.61; GRADE muito baixo).

Almeje uma pressão arterial média inicial (PAM) de 65 mmHg se a causa do choque for desconhecida.[1][2]

Essa meta pode mudardependendo da causa do choque e da pressão arterial normal do paciente.[1][2]
- Procure uma PAM mais alta em pacientes com histórico de hipertensão e naqueles que apresentam melhora clínica com pressão arterial mais alta.[2]
- Tolere uma PAM mais baixa em pacientes com sangramento não controlado até que a fonte do sangramento seja controlada, a menos que eles tenham uma lesão cerebral traumática ou lesão na medula espinhal.[2][31]

Practical tip

Alvejar uma pressão arterial mais alta em pacientes com sangramento não controlado pode potencialmente aumentar o sangramento, promover a coagulopatia ao diluir os fatores de coagulação e resfriar o paciente.[2][31]

Considerar – vasopressor

Back

Considerar –

vasopressor

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Gerencie pacientes que precisam de um vasopressor em um ambiente de cuidados intensivos.

Insira um acesso arterial e um cateter venoso central (CVC) em pacientes com choque que não respondam à terapia inicial e/ou requeiram infusão de um vasopressor.[2]

Isso permite o monitoramento contínuo e preciso da pressão arterial e a análise regular dos gases sanguíneos.
Administre todos os vasopressores por meio de um CVC (com exceção do metaraminol e da adrenalina [epinefrina], que podem ser administrados tanto perifericamente quanto por meio de um CVC) para minimizar o risco de extravasamento e subsequente necrose tecidual.
- A adrenalina pode ser administrada em bolus por meio de acesso periférico enquanto se prepara uma infusão de noradrenalina ou se obtém acesso central ou arterial. Idealmente, isso deve ser feito por meio de uma cânula de grande diâmetro na fossa antecubital. No entanto, uma infusão de adrenalina deve sempre ser administrada por meio de um CVC.

A interrupção do sangramento é a principal prioridade no choque hemorrágico, mas um vasopressor pode ser necessário se houver evidência contínua de hipoperfusão tecidual, apesar da otimização da pré-carga.[1][2]

Os vasopressores são particularmente úteis em estados de alto débito cardíaco e baixa resistência periférica.
Administre somente após a ressuscitação fluídica adequada. O uso de vasopressores quando o paciente está com falta de líquido pode agravar a perfusão tecidual.
Os vasopressores causam vasoconstrição e aumentam a resistência vascular sistêmica, que visa reverter o descompasso entre o tônus vasculare o volume intravascular.
Eles aumentam o risco de isquemia e necrose tecidual de forma dependente da dose. Outros efeitos adversos incluem diminuição do débito cardíaco, aumento do risco de taquicardia e arritmias e aumento do trabalho cardíaco.[158][159][160]

Consulte um especialista para obter orientação quanto aos esquemas vasopressores adequados.

choque não hemorrágico obstrutivo OU distributivo OU hipovolêmico suspeito ou confirmado

associado a – fluidoterapia intravenosa

Back

associado a –

fluidoterapia intravenosa

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Garanta o acesso intravenoso precoce em todos os pacientes.[29]

Use 2 cânulas de diâmetro largo, especialmente em pacientes que estão sangrando ativamente.
Considere o acesso intraósseo se o acesso intravenoso for difícil.

Practical tip

Administre a ressuscitação fluídica em todos os pacientes, exceto aqueles com choque secundário à perda aguda de sangue ou evidência de edema pulmonar.Isso é crucial para a estabilização de um paciente com choque.[1][3]

Ofereça uma prova volêmica.[2][3][30]
- Use cristaloides, começando com um bolus de 500 mL administrado em menos de 15 minutos.[30]
  - Ajuste de acordo com as características do paciente, como idade, tamanho e comorbidades.
  - Em um paciente com insuficiência cardíaca conhecida, use volumes menores (por exemplo, 250 mL).[26]
Repita as provas volêmicas dependendo da necessidade clínica em bolus de 250 a 500 mL.[30]
- Após a ressuscitação fluídica inicial, fluidos adicionais devem ser orientados por uma reavaliação frequente do estado hemodinâmico.[1]
- Examine os sinais de hipovolemia/sobrecarga hídrica e avalie a resposta do paciente à administração de fluidos. Os desfechos possíveis incluem:
  - Aumento sustentado da pressão arterial: proceda com cautela com fluidos e reavalie em 15 a 30 minutos
  - Um aumento e, em seguida, uma diminuição na pressão arterial: administre outro bolus de fluido e reavalie quando o paciente parecer responsivo ao fluido
  - Nenhuma alteração na pressão arterial: significa que o paciente não responde a fluidos, a hipovolemia não é a causa da pressão arterial baixa ou o paciente teve reposição adequada de fluidos.

Practical tip

A titulação de fluidos é importante, pois tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia podem ser prejudiciais. Isso se aplica mesmo em pacientes que respondem bem à administração de fluidos, especialmente na presença de pressões elevadas de enchimento intravascular ou edema pulmonar.[2]

Verifique os protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha de fluidos. Há um debate, com base em evidências conflitantes, sobre se há um benefício no uso de soro fisiológico normal ou cristaloide balanceado em pacientes gravemente enfermos.

Practical tip

Esteja ciente de que grandes volumes de soro fisiológico normal como único fluido para ressuscitação podem levar à acidose hiperclorêmica.

Evidência: Escolha de fluidos

Evidências de dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que não há diferença entre solução salina normal e um cristaloide balanceado para pacientes gravemente enfermos na mortalidade em 90 dias, embora os resultados de duas metanálises, incluindo esses ensaios clínicos randomizados, apontem para um possível pequeno benefício de soluções balanceadas em comparação com a solução salina normal.

Em 2021-2022, dois grandes ECRCs duplo-cegos foram publicados avaliando a ressuscitação fluídica intravenosa em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com uma solução cristalóide balanceada (Plasma-Lyte®) versus soro fisiológico. O estudo Plasma-Lyte 148 versus Saline (PLUS) (53 UTIs na Austrália e Nova Zelândia; N=5037) e o estudo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UTIs no Brasil; N=11,052).[132][133]
- No estudo PLUS, 45.2% dos pacientes foram internados na UTI diretamente após a cirurgia (emergência ou eletiva), 42.3% tinham sepse e 79.0% estavam recebendo ventilação mecânica no momento da randomização.
- No BaSICS, quase metade dos pacientes (48.4%) foram internados na UTI após cirurgia eletiva e cerca de 68% tiveram alguma forma de ressuscitação fluídica antes de serem randomizados.
- Ambos não encontraram diferença na mortalidade geral em 90 dias ou em subgrupos pré-especificados para pacientes com lesão renal aguda (LRA), sepse ou pós-cirurgia. Eles também não encontraram nenhuma diferença no risco de LRA.
- No BaSICS, para pacientes com lesão cerebral traumática, houve uma pequena diminuição na mortalidade em 90 dias com soro fisiológico - no entanto, o número total de pacientes foi pequeno (<5% do total incluído no estudo), então há alguma incerteza sobre esse resultado. Pacientes com lesão cerebral traumática foram excluídos do PLUS, pois os autores consideraram que esses pacientes deveriam estar recebendo soro fisiológico ou uma solução de tonicidade semelhante.

Uma metanálise de 13 ensaios randomizados (incluindo PLUS e BaSICS) não confirmou nenhuma diferença geral, embora os autores tenham destacado uma tendência não significativa de benefício de soluções balanceadas para risco de morte.[134]
Uma metanálise subsequente de dados individuais de pacientes incluiu 6 ECRCs, dos quais apenas PLUS e BaSICS foram avaliados como tendo baixo risco de viés. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade intra-hospitalar (RC 0.96, IC de 95% 0.91 a 1.02). No entanto, os autores argumentaram que, usando uma análise bayesiana, havia uma alta probabilidade de que soluções balanceadas reduzissem a mortalidade intra-hospitalar, embora reconhecessem que a redução absoluta do risco era pequena.[135]
- Uma análise de subgrupo pré-especificada de pacientes com lesão cerebral traumática (N=1961) descobriu que soluções balanceadas aumentaram o risco de mortalidade intra-hospitalar em comparação com soro fisiológico (RC 1.42, IC de 95% 1.10 a 1.82).

As evidências anteriores foram mistas.
- Um estudo duplo-cego, randomizado por cluster e de cruzamento duplo de 2015 conduzido em quatro UTIs na Nova Zelândia (N=2278), o estudo de 0.9% de soro fisiológico versus Plasma-Lyte® para fluidoterapia na UTI (SPLIT), não encontrou diferença na mortalidade intra-hospitalar, lesão renal aguda ou uso de terapia renal substitutiva.[136]
- No entanto, um ensaio randomizado por cluster multicêntrico e não cego de 2018 nos EUA - o estudo Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART), entre 15,802 adultos em estado crítico recebendo cuidados na UTI - encontrou possíveis pequenos benefícios do cristaloide balanceado (Ringer lactato ou Plasma-Lyte) em comparação com soro fisiológico. Os resultados de 30 dias mostraram uma redução não significativa da mortalidade no grupo de cristaloides balanceados versus o grupo de soro fisiológico(10.3% versus 11.1%; razão de chances [RC] 0.90, IC de 95% 0.80 a 1.01) e uma taxa de eventos renais adversos importantes de 14.3% versus 15.4%, respectivamente (RC 0.91, IC de 95% 0.84 a 0.99).[137]
Uma revisão Cochrane de 2019 incluiu 21 ECRCs (N=20,213) avaliando cristaloides balanceados versus solução salina normal para ressuscitação ou manutenção em um ambiente de cuidados intensivos.[138]
- Todos os três maiores ECRCs da revisão Cochrane (incluindo SMART e SPLIT) examinaram a ressuscitação fluídica em adultos e representaram 94.2% dos participantes (N=19,054).
- Não houve diferença na mortalidade intra-hospitalar (RC 0.91, IC de 95% 0.83 a 1.01; evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE), lesão renal aguda (RC 0.92, IC de 95% 0.84 a 1.00; GRADE baixo) ou disfunção do sistema de órgãos (RC 0.80, IC de 95% 0.40 a 1.61; GRADE muito baixo).

Almeje uma pressão arterial média inicial (PAM) de 65 mmHg se a causa do choque for desconhecida.[1][2]

Esse alvo pode mudar dependendo da causa do choque e da pressão arterial normal do paciente.[1][2]
- Procure uma PAM mais alta em pacientes sépticos, pacientes com história de hipertensão e naqueles que apresentam melhora clínica com pressão arterial mais alta.[2]

Considerar – medicamentos vasoativos

Back

Considerar –

medicamentos vasoativos

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Trate pacientes que necessitam de um medicamento vasoativo (vasopressor/inotrópico) em um ambiente de cuidados intensivos.

Insira um acesso arterial e um cateter venoso central (CVC) em pacientes com choque que não respondam à terapia inicial e/ou requeiram infusão de um vasopressor.[2]

Isso permite o monitoramento contínuo e preciso da pressão arterial e a análise regular da gasometria.
Administre todos os medicamentos vasoativos por meio de um CVC (com exceção do metaraminol e da adrenalina, que podem ser administrados tanto perifericamente quanto por meio de um CVC) para minimizar o risco de extravasamento e subsequente necrose tecidual.
- A adrenalina pode ser administrada em bolus por meio de acesso periférico enquanto se prepara uma infusão de noradrenalina ou se obtém acesso central ou arterial. Idealmente, isso deve ser feito por meio de uma cânula de grande diâmetro na fossa antecubital. No entanto, uma infusão de adrenalina deve sempre ser administrada por meio de um CVC.

Use um vasopressor (por exemplo, noradrenalina) se houver hipotensão ou hipoperfusão tecidual reduzida contínua, apesar da fluidoterapia intravenosa.[1]

Eles são particularmente úteis em estados de alto débito cardíaco e baixa resistência periférica.
Administre somente após a ressuscitação fluídica adequada. O uso de vasopressores quando o paciente está com falta de líquido pode piorar a perfusão tecidual.
Os vasopressores causam vasoconstrição e aumentam a resistência vascular sistêmica, que visa reverter o descompasso entre o tônus vascular e o volume intravascular.
Eles aumentam o risco de isquemia e necrose tecidual de forma dependente da dose. Outros efeitos adversos incluem diminuição do débito cardíaco, aumento do risco de taquicardia e arritmias e aumento do trabalho cardíaco.[158][159][160]

Não use para comprometimento isolado da função cardíaca sem um débito cardíaco baixo/inadequado.
Não use em pacientes com choque hemorrágico.
Os inotrópicos aumentam o débito cardíaco aumentando o volume sistólico e a frequência cardíaca.Isso aumenta a PAM e mantém a perfusão em órgãos e tecidos vitais.
Os efeitos adversos incluem arritmias, taquicardia, hipertensão/hipotensão e dor torácica anginosa.[161]

Consulte um especialista para obter orientação sobre os esquemas de vasopressores/inotrópicos adequados.

O uso deste conteúdo está sujeito ao nosso aviso legal

Choque

Algoritmo de tratamento

todos os pacientes

manejo de suporte das vias aéreas

Practical tip

manejo solidãrio da respiração

Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas

Evidências: o uso de CPAP no choque cardiogênico reduz a mortalidade

Practical tip

tratar causa subjacente

choque cardiogênico suspeito ou confirmado

fluidoterapia intravenosa

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Evidência: Escolha de fluidos

diurético de alça

Evidências: os diuréticos de alça são amplamente usados, mas podem causar resultados adversos

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

vasodilatador

Opções primárias

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

medicamentos vasoativos

choque hemorrágico suspeito ou confirmado

ative o protocolo de hemorragia grave

Practical tip

Practical tip

Opções primárias

Reversão da varfarina

Reversão da dabigatrana

Trauma maior e sangramento ativo ou suspeito

These drug options and doses relate to a patient with no comorbidities.

Opções primárias

Reversão da varfarina

Reversão da dabigatrana

Trauma maior e sangramento ativo ou suspeito

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Opções primárias

Reversão da varfarina

Reversão da dabigatrana

Trauma maior e sangramento ativo ou suspeito

fluidoterapia intravenosa (se os hemoderivados não estiverem disponíveis)

Practical tip

Practical tip

Evidência: Escolha de fluidos

Practical tip

vasopressor

choque não hemorrágico obstrutivo OU distributivo OU hipovolêmico suspeito ou confirmado

fluidoterapia intravenosa

Practical tip

Practical tip

Practical tip

Evidência: Escolha de fluidos

medicamentos vasoativos