Recomendações
Urgente
Use uma abordagem ABCDE para tratar o choque de maneira empírica. Trate a causa subjacente tão logo quanto possível.
Assegure vias aéreas patentes. Obtenha ajuda sênior imediatamente se suspeitar de comprometimento das vias aéreas.[26]
Verifique se há hipoxemia e forneça oxigênio se necessário.
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (meta de SpO2 >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[27]
Uma meta de SpO2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[28]
Use ventilação mecânica se necessário, mas cuidado, pois isso pode piorar a hipotensão.[3]
Administre fluidos intravenosos com base na avaliação do estado fluídico. Use hemoderivados e ative o protocolo local para hemorragia grave se o choque for secundário a um sangramento agudo.
Comece com um bolus de fluidos de 500 mL de solução salina normal ou solução de Hartmann e reavalie a necessidade de mais fluidos em bolus de 250 a 500 mL.[30] Use volumes iniciais menores (por exemplo, 250 mL) para os pacientes com insuficiência cardíaca ou trauma conhecidos.[26]
Evite a ressuscitação fluida agressiva no choque cardiogênico, pois isso pode causar edema pulmonar.Considere um diurético de alça se houver edema pulmonar e sobrecarga hídrica e/ou um vasodilatador se o paciente tiver edema pulmonar e uma pressão arterial sistólica >90 mmHg.
Administre medicamentos vasoativos se não responder à fluidoterapia intravenosa ou aos hemoderivados.
Não use fluidos claros nos pacientes com choque secundário a um sangramento agudo (especialmente nos traumas), a menos que não haja hemoderivados disponíveis.[31][94]
Consulte seu protocolo local para hemorragia grave, pois a proporção delas varia.[94]
As diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE) e da British Society of Haematology (BSH) sugerem uma proporção de 1:1 de eritrócitos para plasma fresco congelado (FFP) nos traumas e pelo menos uma proporção de 1:2 em pacientes não traumatizados.[31][94]
Principais recomendações
Definição
O choque é uma forma generalizada e fatal de insuficiência circulatória aguda com fornecimento inadequado de oxigênio e, consequentemente, utilização de oxigênio pelas células.[2]
Objetivos do tratamento
Os objetivos do tratamento são:
Ofereça tratamento de suporte para reduzir a mortalidade
Trate a causa subjacente.
Manejo de suporte
Garanta uma via aérea patente
Obtenha ajuda sênior imediatamente se suspeitar de comprometimento das vias aéreas.[26]
Use medidas simples para as vias aéreas enquanto aguarda a chegada da ajuda.[2]
Manobras de abertura de vias aéreas
Use a elevação do queixo com inclinação da cabeça se não houver risco de lesão da coluna cervical
Use o impulso sobre a mandíbula se houver risco de lesão da coluna cervical.
Aspiração das vias aéreas
Use para limpar as vias aéreas se houver excesso de secreções respiratórias ou gástricas.
Considere inserir uma via aérea orofaríngea ou nasofaríngea nos pacientes profundamente inconscientes (Escala de Coma de Glasgow ≤8 ). [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Forneça oxigênio, se necessário. Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não têm risco de hipercapnia. Uma SpO2 alvo mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente tiver risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[28]
Use ventilação não invasiva (VNI), se necessário. Monitore a pressão arterial de maneira estrita, pois o uso da VNI nos pacientes em choque pode piorar a hipotensão.[37][109]
Almeje uma pressão arterial média inicial (PAM) de 65 mmHg se a causa do choque for desconhecida.[1][2]
Administre fluidos intravenosos com base na avaliação do estado hídrico, a menos que o choque seja hemorrágico.[30][31]
Use um cristaloide, solução salina normal ou solução de Hartmann.
Comece com um bolus de fluidos de 500 mL e reavalie a necessidade de mais fluido em bolus de 250 a 500 mL. Use volumes iniciais menores (por exemplo, 250 mL) para os pacientes com insuficiência cardíaca ou trauma conhecido.[26]
Faça uma ressuscitação fluídica cuidadosa no choque cardiogênico, pois líquidos em excesso podem causar edema pulmonar. Considere um diurético de alça e/ou vasodilatador.[3][29][36]
Administre hemoderivados em caso de choque hemorrágico.Use fluidos claros se não houver hemoderivados disponíveis.[31][94]
Consulte seu protocolo local para hemorragia grave, pois a proporção delas varia.[94]
As diretrizes do NICE e as diretrizes da BSH sugerem o uso de uma proporção de 1:1 de eritrócitos para FFP nos traumas e pelo menos uma proporção de 1:2 nos pacientes não traumáticos.[31][94]
Administre medicamentos vasoativos (vasopressor/inotrópico) se não houver resposta aos fluidos intravenosos ou hemoderivados.
Trate a causa subjacente tão logo quanto possível
Fale com um colega sênior se você suspeitar de mais de um tipo de choque (por exemplo, choque séptico com choque anafilático subsequente secundário à administração de antibióticos), pois isso exigirá um tratamento mais complexo.
Distributiva
Sepse
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse, ou para aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[24][110][111]
Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual houver evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[24][112][113]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu discernimento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse; consulte urgentemente um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST3 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse.[24][110][113][114] Essa revisão deve ocorrer:[24][110]
Dentro de 30 minutos para um paciente que estiver criticamente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos)
Um paciente também tem alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver uma pontuação NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para sua pontuação NEWS2 e uma revisão médica confirmar que ele está em alto risco.
Dentro de 1 hora para qualquer paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6) ou dentro de 1 hora de qualquer intervenção (antibióticos/ressuscitação com fluidos/oxigênio) se não houver melhora na condição do paciente. Encaminhe para ou discuta com um especialista em, ou a equipe de, cuidados intensivos.[24] Informe o especialista responsável.[24]
Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento do paciente com suspeita de sepse.
Consulte Sepse em adultos.
Anafilaxia
Administre uma injeção intramuscular de adrenalina (epinefrina) no meio da lateral da coxa. A dose pode ser repetida várias vezes a cada 5 minutos (de acordo com a pressão arterial, o pulso e a função respiratória) se não houver melhora.[115]
Lembre-se de que os corticosteroides (por exemplo, hidrocortisona) não são mais recomendados para o tratamento inicial de emergência da anafilaxia.[47]
Os anti-histamínicos normalmente não devem ser usados durante o tratamento inicial de emergência da anafilaxia. Anti-histamínicos orais não sedativos, de preferência à clorfenamina, podem ser administrados após a estabilização inicial, especialmente nos pacientes com sintomas cutâneos persistentes (urticária e/ou angioedema).[47]
Veja Anafilaxia.
Cardiogênica
Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST)[36][116]
Dê a todos os pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda uma dose única de ataque de aspirina o mais rapidamente possível, a menos que tenham hipersensibilidade à aspirina.[116]
Assim que o diagnóstico clínico de IAMCSST for feito, busque a opinião imediata de um especialista da equipe de cardiologia intervencionista e inicie o tratamento urgente.[36][116]
Avalie imediatamente a elegibilidade do paciente para a terapia de reperfusão coronariana (independentemente da idade, etnia, sexo ou nível de consciência).[116]
Para a maioria dos pacientes, a melhor opção será a intervenção coronária percutânea primária (ICP); a fibrinólise é reservada para aqueles sem acesso à ICP primária oportuna.[36][116]
Consulte infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Arritmias rápidas ou bradicardia/distúrbio de condução grave[3]
Dê terapia medicamentosa, cardioversão elétrica ou marca-passo temporário. Isso deve ser feito com urgência em pacientes com insuficiência cardíaca aguda ou instabilidade hemodinâmica.
Hipovolêmica
Hemorrágico
Identifique e busque interromper definitivamente a fonte do sangramento.[31]
Não hemorrágico
Cetoacidose diabética
Administre uma infusão intravenosa de insulina de taxa fixa de acordo com os protocolos locais enquanto monitora a glicose sanguínea, potássio, sódio, cetonas e gases sanguíneos.[33]
Consulte Cetoacidose diabética.
Queimaduras
Faça ressuscitação fluídica guiada por fórmulas formais de ressuscitação fluídica. A fórmula de Parkland é mais comumente usada no Reino Unido.[117] [ Ressuscitação fluídica de lesão por queimadura, adulto (estimativa de cristaloides de Parkland) Opens in new window ]
Obstrutiva
Tamponamento cardíaco
Considere a pericardiocentese ou a drenagem cirúrgica.[118]
Veja Tamponamento cardíaco.
Embolia pulmonar
Anticoagulante e trombólise se não houver contra-indicações.[106]
Veja Embolia pulmonar.
Pneumotórax hipertensivo
Verifique os protocolos locais. As diretrizes variam entre recomendar a descompressão urgente por toracocentese com agulha seguida de drenagem torácica e realizar uma toracotomia (em vez de descompressão com agulha) seguida pela inserção do dreno torácico.[31][103]
Veja Pneumotórax hipertensivo.
Descompressão por agulha de um pneumotórax hipertensivo – Vídeo de demonstraçãoComo descomprimir um pneumotórax hipertensivo. Demonstra a inserção de uma cânula intravenosa de grosso calibre no quarto espaço intercostal em um adulto.
Quando escalar
Encaminhe todos os pacientes em estado de choque para um médico sênior. Em particular, escale todos os pacientes complexos, como aqueles com:[30]
Edema pulmonar
Sepse grave
Hipernatremia ou hiponatremia
Insuficiência renal, hepática e/ou cardíaca.
Encaminhe para os cuidados intensivos qualquer paciente com qualquer um dos seguintes:[18][34]
Comprometimento das vias aéreas
Hipoxemia grave ou necessidade de ventilação não invasiva
Requisito de um vasopressor ou inotrópico
Consciência significativamente reduzida (especialmente se a Escala de Coma de Glasgow for ≤ 8)
Acidose significativa.
Monitoramento
Repita o ABCDE para avaliar a resposta ao tratamento.[1][2]
Reavalie usando um exame clínico completo e uma avaliação dos sinais vitais a cada 30 minutos, o que deve incluir frequência cardíaca, pressão arterial, saturações de oxigênio, frequência respiratória e temperatura.
Monitore o débito urinário.
Meça a pressão arterial por meio de um acesso arterial se o paciente não responder ao tratamento inicial ou precisar de medicamentos vasoativos. Ele fornece monitoramento preciso e contínuo e acesso para coleta de sangue arterial.
Monitore os níveis de lactato para ajudar a monitorar a resposta ao tratamento.[1]
O nível de lactato deve diminuir se o paciente estiver melhorando clinicamente.
A frequência da medição repetida do lactato depende da causa do choque e do tratamento administrado.
Apoie as vias aéreas, respiração e circulação até que a causa do choque seja tratada com eficácia.
Mantenha uma PAM para garantir a perfusão e oxigenação adequadas dos tecidos.
Trate a causa subjacente o mais rápido possível.
Obtenha ajuda sênior imediatamente se suspeitar de comprometimento das vias aéreas.[26]
Isso é uma emergência, pois a obstrução das vias aéreas causa hipóxia e causa risco de danos ao cérebro, rins e coração; parada cardíaca; e morte.[26]
No paciente gravemente doente ou em estado de choque, a consciência deprimida geralmente leva ao comprometimento das vias aéreas.[26]
Practical tip
Pacientes conscientes com comprometimento das vias aéreas devem poder adotar qualquer posição que considerem mais confortável (normalmente sentados eretos).
Use medidas simples das vias aéreas enquanto espera por ajuda:[26]
Manobras de abertura de vias aéreas
Use a elevação do queixo com inclinação da cabeça se não houver risco de lesão na coluna cervical.
Use a tração da mandíbula em caso de risco de lesão na coluna cervical.
Aspiração das vias aéreas
Geralmente usado para desobstruir as vias aéreas se houver excesso de secreções respiratórias ou gástricas.
Considere inserir uma via aérea orofaríngea ou nasofaríngea em pacientes profundamente inconscientes (Escala de Coma de Glasgow [GCS] ≤8). [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Practical tip
Evite a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica até que o paciente seja adequadamente ressuscitado, a menos que seja absolutamente essencial.[119]
Considere intubação e ventilação precoces para choque grave se houver dificuldade respiratória, hipoxemia grave, acidose pronunciada ou consciência significativamente reduzida (Escala de coma de Glasgow ≤8).[18][34] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
A intubação fornece uma via aérea desobstruída e protege contra a aspiração se houver um nível reduzido de consciência.[34]
Practical tip
Procure informações sobre cuidados intensivos para idosos em um estágio inicial em pacientes profundamente chocados, particularmente aqueles com acidose grave ou comprometimento da consciência. É provável que esses pacientes precisem de intubação traqueal precoce.
Considere o pré-carregamento com fluidoterapia intravenosa e certifique-se de que um vasopressor possa ser administrado com urgência se o paciente estiver sendo intubado. A indução em pacientes com choque grave pode precipitar um colapso circulatório profundo. Isso se deve aos efeitos depressores e vasodilatadores do miocárdio de muitos agentes de indução anestésica, bem como à mudança para ventilação com pressão positiva quando o paciente está paralisado e ventilado mecanicamente.[34][18]
Monitore a oxigenoterapia controlada. Um limite superior de SpO2 de 96% é razoável quando se administra oxigênio suplementar à maioria dos pacientes com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As evidências sugerem que o uso liberal de oxigênio suplementar (meta de SpO2 >96%) em adultos com doenças agudas está associado a maior mortalidade do que a oxigenoterapia mais conservadora.[27]
Uma meta de SpO2 mais baixa de 88% a 92% é apropriada se o paciente estiver em risco de insuficiência respiratória hipercápnica.[28]
Evidência: Saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas
O excesso de oxigênio suplementar aumenta a mortalidade.
As evidências de uma grande revisão sistemática e metanálise apoiam a oxigenoterapia conservadora/controlada versus a oxigenoterapia liberal em adultos com doenças agudas que não correm risco de hipercapnia.
As diretrizes diferem em suas recomendações sobre a saturação alvo de oxigênio em adultos com doenças agudas que estão recebendo oxigênio suplementar.
A diretriz da British Thoracic Society (BTS) de 2017 recomenda uma faixa alvo de SpO2 de 94% a 98% para pacientes sem risco de hipercapnia, enquanto a diretriz da Thoracic Society of Australia and New Zealand (TSANZ) de 2022 recomenda 92% a 96%.[28][120]
As diretrizes da Global Initiative For Asthma (GINA) recomendam uma faixa alvo de SpO2 de 93% a 96% no contexto de uma exacerbação grave da asma.[121]
Uma revisão sistemática incluindo uma metanálise de dados de 25 ensaios clínicos randomizados, publicada em 2018, descobriu que em adultos com doença aguda, a oxigenoterapia liberal (amplamente equivalente a uma saturação alvo > 96%) está associada a maior mortalidade do que a oxigenoterapia conservadora (amplamente equivalente a uma saturação alvo ≤96%).[27] A mortalidade hospitalar foi 11 por 1000 maior para o grupo de oxigenoterapia liberal versus o grupo de terapia conservadora (IC de 95%, 2-22 por 1000 a mais). A mortalidade em 30 dias também foi maior no grupo que recebeu oxigênio liberal (risco relativo 1.14, IC de 95% 1.01 a 1.29). Os ensaios incluíram adultos com sepse, doença crítica, derrame, trauma, infarto do miocárdio ou parada cardíaca e pacientes que fizeram cirurgia de emergência. Estudos limitados a pessoas com doenças respiratórias crônicas ou psiquiátricas, ou pacientes em suporte de vida extracorpóreo, recebendo oxigenoterapia hiperbárica ou submetidos a cirurgia eletiva, foram todos excluídos da revisão.
Portanto, um limite superior de SpO2 de 96% é razoável ao administrar oxigênio suplementar a pacientes com doença aguda que não correm risco de hipercapnia. No entanto, um alvo mais alto pode ser apropriado para algumas condições específicas (por exemplo, pneumotórax, intoxicação por monóxido de carbono, cefaleia e crise falciforme).[122]
Em 2019, a BTS revisou sua orientação em resposta a essa revisão sistemática e metanálise e decidiu que uma atualização provisória não era necessária.[123]
O comitê observou que a revisão sistemática apoiou o uso de oxigenoterapia controlada até uma meta.
Embora a revisão sistemática tenha mostrado uma associação entre maiores saturações de oxigênio e maior mortalidade, o comitê da BTS considerou que a revisão não foi definitiva sobre qual deve ser a faixa alvo ideal. O intervalo sugerido de 94% a 96% na revisão foi baseado no menor intervalo de confiança de 95% e na mediana da SpO2 basal dos grupos liberais de oxigênio, juntamente com a recomendação anterior da diretriz TSANZ de 2015.
Posteriormente, a experiência durante a pandemia de COVID-19 também tornou os médicos mais conscientes da viabilidade da hipoxemia permissiva.[124]
O manejo da oxigenoterapia em pacientes em terapia intensiva é especializado e informado por evidências adicionais (não abordadas neste resumo) que são mais específicas para esse cenário.[125][126][127]
Use ventilação não invasiva (VNI), a menos que seja contraindicada. Lembre-se de que o uso da VNI em pacientes com choque pode agravar a hipotensão. Portanto, monitore rigorosamente a pressão arterial.[3][37][109]
A VNI está contraindicada nos seguintes casos:[37]
Se houver suspeita de pneumotórax
Confusão/agitação (especialmente se a Escala de coma de Glasgow ≤ 8)
Hipoxemia grave
Secreções respiratórias abundantes
Cirurgia facial ou das vias aéreas superiores recente ou na presença de anormalidades faciais, como queimaduras ou traumas
Obstrução fixa das vias aéreas superiores
Vômitos.
Considere a pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) em:
Hipoxemia que requer alta frequência respiratória, esforço e fração de oxigênio inspirado (FiO 2)[3]
Insuficiência cardíaca esquerda com dispneia grave e acidemia em apresentação aguda ou como adjuvante da terapia medicamentosa se a condição da pessoa não responder para melhorar a hipoxemia e o débito cardíaco.[29]
Evidências: o uso de CPAP no choque cardiogênico reduz a mortalidade
Vários estudos demonstraram que o CPAP é eficaz em pacientes com choque cardiogênico com insuficiência cardíaca aguda, pois melhora rapidamente as trocas gasosas e a hemodinâmica cardíaca e pode diminuir as taxas de intubação e a mortalidade intra-hospitalar.
Um estudo randomizou 40 pacientes para usar máscara facial de CPAP (10 cm H 2O) ou terapia medicamentosa padrão e mostrou melhora nas trocas gasosas, diminuição do trabalho respiratório e redução da necessidade de intubação nos pacientes com CPAP.[128] Outro estudo randomizou 55 pacientes para CPAP ou oxigenoterapia de alto fluxo e mostrou uma diminuição significativa nas taxas de intubação no grupo CPAP em comparação com os controles (28% vs 60%, respectivamente).[129]
Uma comparação adicional da eficácia do CPAP (10 cm H 2O) com a do tratamento convencional em um estudo de 39 pacientes com edema pulmonar cardiogênico encontrou uma melhora significativa e rápida na tensão arterial de oxigênio e uma diminuição significativa na tensão arterial de dióxido de carbono em pacientes tratados com CPAP em comparação com aqueles tratados convencionalmente. Enquanto nenhum paciente precisou de intubação endotraqueal no grupo de CPAP, 35% dos pacientes no grupo de oxigênio foram intubados dentro de 3 horas após a entrada no estudo. Embora a taxa final de mortalidade tenha sido semelhante em ambos os grupos, os pacientes que receberam CPAP mostraram uma redução significativa no tempo de permanência na unidade de terapia intensiva.[130]
Considere a pressão positiva nas vias aéreas em dois níveis (BiPAP) se o paciente tiver insuficiência respiratória hipercápnica (tipo II) (PaCO2 > 6 kPa ou 45 mmHg e for acidótico [pH <7.35 ou H+ >45 nanomoles/L]), com oxigenoterapia direcionada se a acidose respiratória persistir por mais de 30 minutos após o início do tratamento clínico padrão.
Practical tip
Avalie se o paciente precisa de intubação e ventilação invasiva mais do que a VNI. Não hesite em envolver o suporte sênior.[37]
Encaminhe para cuidados intensivos em qualquer uma das seguintes situações:[37]
Parada respiratória iminente
VNI falhando em aumentar o movimento da parede torácica ou aumentar a pCO2
Incapacidade de manter as saturações de oxigênio alvo na VNI
Necessidade de sedação intravenosa ou presença de características adversas que requerem monitoramento mais rigoroso.
Estabeleça acesso intravenoso precoce em todos os pacientes.[31]
Use 2 cânulas de grande diâmetro, especialmente em pacientes que estejam sangrando ativamente.
Considere o acesso intraósseo se o acesso intravenoso for difícil.
Demonstra como obter acesso intraósseo.
Practical tip
A via intraóssea pode ser usada para administrar a maioria dos medicamentos e fluidos, incluindo hemoderivados. No entanto, eles não fluirão livremente, e os medicamentos precisarão ser administrados por seringa, e sangue/fluidos precisarão ser administrados por meio de uma bolsa de pressão.
Escolha uma PAM inicial de 65 mmHg se a causa do choque for desconhecida.[1][2]
Esse alvo pode mudar dependendo da causa do choque e da pressão arterial normal do paciente.[1][2]
Procure uma PAM mais alta em pacientes sépticos, pacientes com história de hipertensão e aqueles que apresentam melhora clínica com pressão arterial mais alta.[2]
Ajuste a PAM alvo para todos os pacientes com choque cardiogênico. Nenhum estudo clínico investigou o nível ideal de pressão arterial, e as diretrizes atuais não recomendam mais uma pressão arterial alvo.[2]
Tolere uma PAM mais baixa em pacientes com sangramento não controlado até que a fonte do sangramento seja controlada, a menos que eles tenham uma lesão cerebral traumática ou lesão na medula espinhal.[2][31]
Faça ressuscitação fluídica em todos os pacientes, exceto se houver evidência de edema pulmonar agudo. Pacientes com choque hemorrágico precisam de hemoderivados.[1][3]
Ofereça uma prova volêmica.[2][3][30]
Use cristaloides começando com um bolus de 500 mL administrado em menos de 15 minutos.[30]
Ajuste de acordo com as características do paciente, como idade, tamanho e comorbidades.
Em um paciente com insuficiência cardíaca conhecida, use volumes menores (por exemplo, 250 mL).[26]
Não administre fluidos transparentes a pacientes com choque hipovolêmico secundário à hemorragia recente, especialmente em traumas, a menos que hemoderivados não estejam imediatamente disponíveis.[31][39]
Esses pacientes precisam de identificação e cessação urgentes da fonte do sangramento e podem precisar de uma transfusão de sangue ou transferência imediata para o teatro (por exemplo, em caso de ruptura de aneurisma da aorta abdominal ou trauma grave).
Repita a prova volêmica com base na reavaliação frequente do estado hemodinâmico em bolus de 250 a 500 mL.[1][2][30]
Procure sinais de hipovolemia/sobrecarga hídrica e avalie a resposta do paciente aos fluidos. Os desfechos possíveis incluem:
Aumento sustentado da pressão arterial: proceda com cautela com os fluidos e reavalie em 15 a 30 minutos.
Um aumento e, em seguida, uma diminuição na pressão arterial: administre outro bolus de fluido e reavalie quando o paciente parecer responsivo ao fluido
Nenhuma alteração na pressão arterial: significa que o paciente não responde a fluidos, a hipovolemia não é a causa da hipotensão arterial ou o paciente teve reposição adequada de fluidos.
Practical tip
A titulação de fluidos é essencial em todos os pacientes (especialmente aqueles com elevadas pressões de enchimento intravascular ou edema pulmonar), pois tanto a hipovolemia quanto a hipervolemia podem ser prejudiciais.[2]
Verifique os protocolos locais para obter recomendações específicas sobre a escolha de fluidos. Há um debate, com base em evidências conflitantes, sobre se há um benefício no uso de soro fisiológico normal ou cristaloide balanceado em pacientes gravemente enfermos.
Practical tip
Esteja ciente de que grandes volumes de soro fisiológico normal como único fluido para ressuscitação podem levar à acidose hiperclorêmica.
Observe também que o uso de fluido contendo lactato em um paciente com comprometimento do metabolismo hepático pode levar a um nível de lactato espúrio elevado, portanto, os resultados precisam ser interpretados com outros marcadores de volemia.
Evidência: Escolha de fluidos
Evidências de dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados (ECRCs) sugerem que não há diferença entre soro fisiológico e um cristaloide balanceado para pacientes em estado crítico na mortalidade em 90 dias, embora os resultados de duas metanálises, incluindo esses ECRCs, apontem para um possível pequeno benefício de soluções balanceadas em comparação com soro fisiológico.
Tem havido um amplo debate sobre a escolha entre soro fisiológico (um cristalóide desequilibrado) versus um cristalóide balanceado (como a solução de Hartmann [também conhecida como lactato de Ringer] ou Plasma-Lyte®). A prática clínica varia muito, então você deve verificar os protocolos locais.
Em 2021-2022, dois grandes ECRCs duplo-cegos foram publicados avaliando a ressuscitação fluídica intravenosa em pacientes de unidade de terapia intensiva (UTI) com uma solução cristalóide balanceada (Plasma-Lyte®) versus soro fisiológico. O estudo Plasma-Lyte 148 versus Saline (PLUS) (53 UTIs na Austrália e Nova Zelândia; N=5037) e o estudo Balanced Solutions in Intensive Care Study (BaSICS) (75 UTIs no Brasil; N=11,052).[132][133]
No estudo PLUS, 45.2% dos pacientes foram internados na UTI diretamente após a cirurgia (emergência ou eletiva), 42.3% tinham sepse e 79.0% estavam recebendo ventilação mecânica no momento da randomização.
No BaSICS, quase metade dos pacientes (48.4%) foram internados na UTI após cirurgia eletiva e cerca de 68% tiveram alguma forma de ressuscitação fluídica antes de serem randomizados.
Ambos não encontraram diferença na mortalidade geral em 90 dias ou em subgrupos pré-especificados para pacientes com lesão renal aguda (LRA), sepse ou pós-cirurgia. Eles também não encontraram nenhuma diferença no risco de LRA.
No BaSICS, para pacientes com lesão cerebral traumática, houve uma pequena diminuição na mortalidade em 90 dias com soro fisiológico - no entanto, o número total de pacientes foi pequeno (<5% do total incluído no estudo), então há alguma incerteza sobre esse resultado. Pacientes com lesão cerebral traumática foram excluídos do PLUS, pois os autores consideraram que esses pacientes deveriam estar recebendo soro fisiológico ou uma solução de tonicidade semelhante.
Uma metanálise de 13 ensaios randomizados (incluindo PLUS e BaSICS) não confirmou nenhuma diferença geral, embora os autores tenham destacado uma tendência não significativa de benefício de soluções balanceadas para risco de morte.[134]
Uma metanálise subsequente de dados individuais de pacientes incluiu 6 ECRCs, dos quais apenas PLUS e BaSICS foram avaliados como tendo baixo risco de viés. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade intra-hospitalar (RC 0.96, IC de 95% 0.91 a 1.02). No entanto, os autores argumentaram que, usando uma análise bayesiana, havia uma alta probabilidade de que soluções balanceadas reduzissem a mortalidade intra-hospitalar, embora reconhecessem que a redução absoluta do risco era pequena.[135]
Uma análise de subgrupo pré-especificada de pacientes com lesão cerebral traumática (N=1961) descobriu que soluções balanceadas aumentaram o risco de mortalidade intra-hospitalar em comparação com soro fisiológico (RC 1.42, IC de 95% 1.10 a 1.82).
As evidências anteriores foram mistas.
Um estudo duplo-cego, randomizado por cluster e de cruzamento duplo de 2015 conduzido em quatro UTIs na Nova Zelândia (N=2278), o estudo de 0.9% de soro fisiológico versus Plasma-Lyte® para fluidoterapia na UTI (SPLIT), não encontrou diferença na mortalidade intra-hospitalar, lesão renal aguda ou uso de terapia renal substitutiva.[136]
No entanto, um ensaio randomizado por cluster multicêntrico e não cego de 2018 nos EUA - o estudo Solutions and Major Adverse Renal Events Trial (SMART), entre 15,802 adultos em estado crítico recebendo cuidados na UTI - encontrou possíveis pequenos benefícios do cristaloide balanceado (Ringer lactato ou Plasma-Lyte) em comparação com soro fisiológico. Os resultados de 30 dias mostraram uma redução não significativa da mortalidade no grupo de cristaloides balanceados versus o grupo de soro fisiológico(10.3% versus 11.1%; razão de chances [RC] 0.90, IC de 95% 0.80 a 1.01) e uma taxa de eventos renais adversos importantes de 14.3% versus 15.4%, respectivamente (RC 0.91, IC de 95% 0.84 a 0.99).[137]
Uma revisão Cochrane de 2019 incluiu 21 ECRCs (N=20,213) avaliando cristaloides balanceados versus solução salina normal para ressuscitação ou manutenção em um ambiente de cuidados intensivos.[138]
Todos os três maiores ECRCs da revisão Cochrane (incluindo SMART e SPLIT) examinaram a ressuscitação fluídica em adultos e representaram 94.2% dos participantes (N=19,054).
Não houve diferença na mortalidade intra-hospitalar (RC 0.91, IC de 95% 0.83 a 1.01; evidência de alta qualidade avaliada pelo GRADE), lesão renal aguda (RC 0.92, IC de 95% 0.84 a 1.00; GRADE baixo) ou disfunção do sistema de órgãos (RC 0.80, IC de 95% 0.40 a 1.61; GRADE muito baixo).
Choque cardiogênico
Faça uma ressuscitação fluídica cuidadosa para pacientes em choque cardiogênico, pois o excesso de líquido pode causar ou agravar o edema pulmonar agudo.
Esses pacientes podem precisar de monitoramento especializado adicional de sua função cardíaca, débito cardíaco e pré-carga para determinar as necessidades de fluidos.[2][3][14]
Considere um diurético de alça se houver evidência de edema pulmonar e sobrecarga hídrica.[3][29]
A furosemida intravenosa é o diurético de primeira linha mais comumente usado.
Evidências: os diuréticos de alça são amplamente usados, mas podem causar resultados adversos
Há uma falta de dados de alta qualidade par dar suporte à segurança e à eficácia dos diuréticos de alça no choque cardiogênico. Apesar disso, eles ainda são amplamente utilizados e recomendados nas principais diretrizes.[3][29]
A furosemida intravenosa em pacientes com choque cardiogênico geralmente resulta em um efeito diurético imediato (em 30 minutos) que atinge o pico em 1.5 hora. Isso leva a uma diminuição nas pressões de enchimento ventricular e à melhora dos sintomas na maioria dos pacientes. Dois grandes ensaios clínicos randomizados e controlados mostraram esse efeito e que o tratamento baseado principalmente em diuréticos de alça foi associado a uma melhora rápida e substancial da dispneia.[139][140]
No entanto, a administração de diuréticos de alça ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona e o sistema nervoso simpático, ambos os quais desempenham um papel fundamental na progressão da insuficiência cardíaca.[141][142][143]
Os diuréticos de alça também diminuem significativamente a taxa de filtração glomerular em alguns pacientes com insuficiência cardíaca, presumivelmente devido ao sistema renina-angiotensina-aldosterona e à ativação do sistema nervoso simpático com alterações relacionadas no fluxo sanguíneo renal e na pressão de filtração glomerular.[144]
Clinicamente, estudos observacionais sugerem uma associação entre o uso de diuréticos e agravamento dos desfechos em pacientes.[145][146] Em um estudo retrospectivo de 6797 pacientes, o uso de um diurético foi associado a um aumento de 37% no risco de morte arrítmica após o controle de várias outras medições de gravidade da doença.[147]
Vários outros estudos identificaram uma associação entre doses mais altas de diuréticos e desfechos adversos em pacientes.[148][149]
Se o paciente tiver edema pulmonar e pressão arterial sistólica >90 mmHg, considere um vasodilatador (por exemplo, nitroglicerina, nesiritida) e assegure-se de que o paciente seja transferido para um ambiente de cuidados intensivos para que a pressão arterial possa ser monitorada continuamente.[3][29][150]
Tanto a nitroglicerina intravenosa como a nesiritida reduzem a pressão de enchimento ventricular esquerda e proporcionam melhora sintomática.[151]
A nitroglicerina é o medicamento preferido.
Monitore a pressão arterial desses pacientes em um ambiente de cuidados intensivos.
Choque hemorrágico
Ative o protocolo local de hemorragia grave para todos os pacientes com choque hemorrágico.
Não use fluidos transparentes para pacientes com sangramento ativo, a menos que hemoderivados não estejam disponíveis.[31]
Use hemoderivados (eritrócitos e PFC).[31][39][94]
Consulte seu protocolo local para hemorragia grave, pois a proporção delas varia.
As diretrizes do NICE e da BSH sugerem o uso de uma proporção de 1:1 de eritrócitos para PFC em traumas e pelo menos uma proporção de 1:2 em pacientes não traumáticos.[31][94]
As diretrizes da BSH também recomendam outros hemoderivados nas seguintes circunstâncias:
Administre plaquetas se as plaquetas <75 x 10⁹/L (ou <100 x 10⁹/L em lesões cerebrais e na coluna vertebral)
Administre crioprecipitado ou concentrado de fibrinogênio se o fibrinogênio for <1.5 g/L (150 mg/dL) (<2 g/L [<200 mg/dL] se for obstétrico)
Administre PFC se o tempo de protrombina e/ou o tempo de tromboplastina parcial ativada for >1.5 vezes o normal.
Almeje um nível de hemoglobina (Hb) de 7-9 g/dL (70-90 g/L).[18][39]
Considere uma Hb alvo de 8-10 g/dL (80-100 g/L) em pacientes com cardiopatia isquêmica.
Anticoagulação reversa se o paciente estiver tomando um anticoagulante.
Administre um concentrado de complexo protrombínico para reverter a varfarina.[155]
Administre idarucizumabe para reverter a dabigatrana.[156]
Administre alfa-andexanete (fator de coagulação recombinante Xa) para reverter apixabana e rivaroxabana.[157] O alfa-andexanete não está disponível no Reino Unido.
Ainda não há agente de reversão licenciado para a edoxabana.
Administre ácido tranexâmico intravenoso em pacientes com trauma. O tratamento deve começar dentro de 3 horas após a lesão. Considere o uso também em hemorragias não traumáticas.[31][94]
Practical tip
Não se deixe enganar por uma hemoglobina normal em uma amostra de sangue precoce. A vasoconstrição na hemorragia recente retarda a queda da hemoglobina e pode mascarar a gravidade do choque hemorrágico.
Trate pacientes que necessitam de um medicamento vasoativo (vasopressor/inotrópico) em um ambiente de cuidados intensivos.
Insira um acesso arterial e um cateter venoso central (CVC) em pacientes com choque que não respondam à terapia inicial e/ou requeiram infusão de um vasopressor.[2][29]
Isso permite o monitoramento contínuo e preciso da pressão arterial e a análise regular da gasometria.
A seleção dos agentes vasoativos apropriados deve ocorrer apenas sob supervisão de especialistas em cuidados intensivos, e pode variar de acordo com o tipo de choque, a preferência do médico e as diretrizes de prática locais.
Administre todos os medicamentos vasoativos por meio de um CVC (com exceção do metaraminol e da adrenalina, que podem ser administrados tanto perifericamente quanto por meio de um CVC) para minimizar o risco de extravasamento e subsequente necrose tecidual.
A adrenalina pode ser administrada em bolus por meio de acesso periférico enquanto se prepara uma infusão de noradrenalina ou se obtém acesso central ou arterial. Idealmente, isso deve ser feito por meio de uma cânula de grande diâmetro na fossa antecubital. No entanto, uma infusão de adrenalina deve sempre ser administrada por meio de um CVC.
Use um vasopressor (por exemplo, noradrenalina) se houver hipotensão ou hipoperfusão tecidual reduzida contínua, apesar da fluidoterapia intravenosa.[1]
Os vasopressores são particularmente úteis em estados de alto débito cardíaco e baixa resistência periférica.
Administre somente após a ressuscitação fluídica adequada. O uso de vasopressores quando o paciente está com falta de líquido pode agravar a perfusão tecidual.
Os vasopressores causam vasoconstrição que visa reverter o descompasso entre o tônus vascular e o volume intravascular.
Eles aumentam o risco de isquemia e necrose tecidual de forma dependente da dose. Outros efeitos adversos incluem diminuição do débito cardíaco, aumento do risco de taquicardia e arritmias e aumento do trabalho cardíaco.[158][159][160]
Use um inotrópico (por exemplo, dobutamina) se houver evidência de comprometimento da função cardíaca e um débito cardíaco baixo/inadequado e se os sinais de hipoperfusão tecidual persistirem após a otimização da pré-carga.[2]
Não use para comprometimento isolado da função cardíaca sem um débito cardíaco baixo/inadequado.
Não use em pacientes com choque hemorrágico.
Os inotrópicos aumentam o débito cardíaco aumentando o volume sistólico e a frequência cardíaca. Isso aumenta a PAM e mantém a perfusão em órgãos e tecidos vitais.
Os efeitos adversos incluem arritmias, taquicardia, hipertensão/hipotensão e dor torácica anginosa.[161]
Consulte um especialista para obter orientação sobre os esquemas de vasopressores/inotrópicos adequados.
Encaminhe para um profissional sênior se houver suspeita de mais de um tipo de choque (por exemplo, choque séptico com choque anafilático subsequente secundário à administração de antibióticos), pois isso requer um tratamento mais complexo.
Distributiva
Sepse
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse, ou para aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[24][110][111]
Pense: “ Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[24][112][113] Consulte Sepse em adultos.
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido a sepse.[24][111][112][113][114]
Consulte as diretrizes locais para saber a abordagem recomendada na sua instituição.
No Reino Unido, organize uma revisão urgente por um decisor clínico sênior (por exemplo, médico de nível ST3) se você suspeitar de sepse.[24][110] Essa revisão deve ocorrer:[24]
Dentro de 30 minutos para qualquer paciente que esteja gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Um paciente também tem alto risco de doença grave ou morte por sepse se tiver uma pontuação NEWS2 abaixo de 7 e um único parâmetro contribuir com 3 pontos para sua pontuação NEWS2 e uma revisão médica confirmar que ele está em alto risco.
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6) ou dentro de 1 hora de qualquer intervenção (antibióticos/ressuscitação com fluidos/oxigênio) se não houver melhora na condição do paciente. Encaminhe para ou discuta com um especialista em, ou a equipe de, cuidados intensivos.[24] Informe o especialista responsável.[24]
Consulte Sepse em adultos.
Anafilaxia
Administre adrenalina por injeção intramuscular no meio da lateral da coxa. A dose pode ser repetida várias vezes a cada 5 minutos (de acordo com a pressão arterial, o pulso e a função respiratória) se não houver melhora.[115]
Lembre-se de que os corticosteroides (por exemplo, hidrocortisona) não são mais recomendados para o tratamento inicial de emergência da anafilaxia.[47]
Os anti-histamínicos normalmente não devem ser usados durante o tratamento inicial de emergência da anafilaxia. Anti-histamínicos orais não sedativos, de preferência à clorfenamina, podem ser administrados após a estabilização inicial, especialmente nos pacientes com sintomas cutâneos persistentes (urticária e/ou angioedema).[47]
Veja Anafilaxia.
Cardiogênica
Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST)
Dê a todos os pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda uma dose única de ataque de aspirina o mais rapidamente possível, a menos que tenham hipersensibilidade à aspirina.[116]
Assim que o diagnóstico clínico de IAMCSST for feito, busque a opinião imediata de um especialista da equipe de cardiologia intervencionista e inicie o tratamento urgente.[36][116]
Avalie imediatamente a elegibilidade do paciente para a terapia de reperfusão coronariana (independentemente da idade, etnia, sexo ou nível de consciência).[36][116]
Para a maioria dos pacientes, a melhor opção será a intervenção coronária percutânea primária (ICP); a fibrinólise é reservada para aqueles sem acesso a uma ICP primária oportuna.[36][116]
Arritmias rápidas ou bradicardia/distúrbio de condução grave
Corrija urgentemente os distúrbios do ritmo graves nos pacientes com insuficiência cardíaca aguda e condições instáveis com terapia clínica, cardioversão elétrica ou estimulação temporária.[3]
Hipovolêmica
Hemorrágico
Identifique e busque interromper definitivamente a fonte do sangramento.[31]
Não hemorrágico
Cetoacidose diabética
Administre uma infusão intravenosa de insulina de taxa fixa de acordo com os protocolos locais enquanto monitora a glicose sanguínea, potássio, sódio, cetonas e gases sanguíneos.[33]
Consulte Cetoacidose diabética.
Queimaduras
Faça ressuscitação fluídica guiada por fórmulas formais de ressuscitação fluídica. A fórmula de Parkland é mais comumente usada no Reino Unido.[117] [ Ressuscitação fluídica de lesão por queimadura, adulto (estimativa de cristaloides de Parkland) Opens in new window ]
Obstrutiva
Tamponamento cardíaco
Considere a pericardiocentese ou a drenagem cirúrgica.[118]
Veja Tamponamento cardíaco.
Embolia pulmonar
Anticoagulante e trombólise se não houver contra-indicações.[106]
Veja Embolia pulmonar.
Pneumotórax hipertensivo
Verifique os protocolos locais. As diretrizes variam entre recomendar a descompressão urgente por toracocentese com agulha seguida de dreno torácico e realizar uma toracostomia (em vez de descompressão com agulha) seguida pela inserção de um dreno torácico.[31][103]
Veja Pneumotórax hipertensivo.
Repita o ABCDE para avaliar a resposta ao tratamento.[1][2]
Reavalie com um exame clínico completo e avaliação dos sinais vitais a cada 30 minutos, o que deve incluir a frequência cardíaca, a pressão arterial, as saturações de oxigênio, a frequência respiratória e a temperatura.
Monitore o débito urinário.
Meça a pressão arterial por meio de um acesso arterial se o paciente não responder ao tratamento inicial ou precisar de medicamentos vasoativos. Ele fornece monitoramento preciso e contínuo e acesso para coleta de sangue arterial.
Monitore os níveis de lactato para ajudar a monitorar a resposta ao tratamento.[1]
O nível de lactato deve diminuir se o paciente estiver melhorando clinicamente.
A frequência da repetição da medição do lactato depende da causa do choque e do tratamento administrado.
Inserção guiada por ultrassom de um cateter venoso central (CVC) não tunelizado na veia jugular interna direita, usando a técnica de inserção de Seldinger.
Como inserir uma cânula venosa periférica no dorso da mão.
Como inserir um cateter uretral em uma paciente do sexo feminino usando técnica estéril.
Como inserir um cateter uretral em um paciente do sexo masculino usando técnica estéril.
Como usar uma máscara de bolso para fornecer respiração de ventilação para um paciente adulto.
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