Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
lactato (da gasometria arterial)
Exame
O choque está presente se o nível >2 mmol/L (>18 mg/dL).[1][3]
Faça medições seriais se o lactato for > 2 mmol/L (> 18 mg/dL).
A frequência da repetição do teste depende da causa do choque e do tratamento administrado.
Anteriormente, pensava-se que o aumento do lactato sérico indicava hipoperfusão tecidual, diminuição da oxigenação tecidual e metabolismo anaeróbio.[25] Mais recentemente, isso está sendo desafiado pela visão de que o lactato está elevado devido à resposta ao estresse, já que o metabolismo anaeróbico é um evento pré-terminal.[32]
Practical tip
Envolva apoio sênior se os níveis de lactato permanecerem persistentes > 4 mmol/L (> 36 mg/dL), pois isso indica um alto risco de morte.[25]
Evidência: medição do lactato
Use uma medição seriada do lactato para orientar a ressuscitação.
Cinco ensaios clínicos randomizados e controlados (647 pacientes) avaliaram a ressuscitação guiada por lactato de pacientes com choque séptico.[80][81][82][83][84] Eles mostraram uma redução significativa na mortalidade na ressuscitação guiada por lactato em comparação com a ressuscitação sem monitoramento de lactato. Duas outras metanálises dos 647 pacientes que foram incluídos nesses estudos demonstraram evidências moderadas de redução na mortalidade quando uma estratégia de depuração precoce do lactato foi usada, em comparação com os cuidados habituais ou com o tratamento guiado pela medição da saturação venosa central de oxigênio (ScVO2).[85][86]
As evidências também mostraram o valor das medições seriadas de lactato para prever o prognóstico.
Um estudo prospectivo identificou 76 pacientes com choque hipovolêmico e mostrou que as mudanças nas concentrações de lactato fornecem uma avaliação precoce e objetiva da resposta do paciente à terapia. Isso sugeriu que determinações repetidas de lactato representam um índice prognóstico confiável para pacientes com choque circulatório.[87]
Outro estudo observacional em pacientes com choque secundário a um politraumatismo avaliou a correlação entre a depuração do lactato e a sobrevida. Todos os pacientes nos quais os níveis de lactato retornaram à faixa normal (≤2 mmol/L [≤18 mg/dL]) em 24 horas sobreviveram. A sobrevida diminuiu para 77,8% se a normalização ocorreu em 48 horas, e para 13,6% nos pacientes nos quais os níveis de lactato estiveram elevados acima de 2 mmol/L (18 mg/dL) por mais de 48 horas.[88]
Resultado
>2 mmol/L (>18 mg/dL).
gasometria venosa (VBG) ou gasometria arterial (ABG)
Exame
Use para detectar acidose metabólica com alto teor de lactato e excesso de base negativa, mais comumente presente no choque.[25][37]
A gasometria venosa está sendo cada vez mais utilizada, pois é menos invasiva e dolorosa.
As evidências sugerem que o pH venoso tem concordância suficiente com o pH arterial para ser uma alternativa aceitável na prática clínica para a maioria dos pacientes.
Evidência: déficit de base como marcador prognóstico
O déficit de base inicial na gasometria arterial é um bom preditor independente de mortalidade em pacientes com choque hemorrágico.
Um estudo estratificou a extensão do déficit básico em três categorias: leve (-3 a -5 mEq/L), moderado (-6 a -9 mEq/L) e grave (< -10 mEq/L) e encontrou uma correlação significativa entre o déficit de base da internação e as necessidades de transfusão ou fluido nas primeiras 24 horas e o risco de falência orgânica ou morte.[89]
O déficit de base é um melhor marcador prognóstico de morte do que o pH na gasometria arterial.[90]
Além disso, o déficit de base representa um marcador altamente sensível da extensão do choque e da mortalidade, tanto em pacientes adultos quanto pediátricos.[91][92]
Resultado
Acidose metabólica: pH < 7,35, bicarbonato <22.
glicose
Exame
Pode estar aumentada devido à resposta ao estresse iniciada devido ao choque.[32]
Pode estar aumentada em outras causas, como a cetoacidose diabética.[33]
Evidências: A hiperglicemia é uma resposta a doenças críticas
A hiperglicemia de estresse e a resistência à insulina são respostas evolutivamente preservadas que permitem ao hospedeiro sobreviver durante períodos de estresse intenso.[32]
Em modelos animais de choque hemorrágico, a administração de solução hipertônica de glicose aumentou o débito cardíaco e a pressão arterial e melhorou a sobrevida.
Nesses experimentos, doses osmolares semelhantes de solução salina ou manitol, acompanhadas de maiores volumes de fluido, não conseguiram produzir mudanças sustentadas na pressão arterial nem melhoraram a sobrevida.[93]
Resultado
>7 mmol/L (>126 mg/dL) é anormal em um paciente não diabético.
hemograma completo
Exame
Pode apoiar o diagnóstico da causa subjacente.
A Hb pode diminuir com um sangramento agudo.[39][94]
Hb < 100 g/L (< 10 g/dL) sugere hemorragia como causa; no entanto, pode ser normal nos estágios iniciais devido à vasoconstrição.
Practical tip
A hemoglobina não cai imediatamente no sangramento agudo. Portanto, não se tranquilize falsamente com uma Hb normal, especialmente se a amostra de sangue tiver sido coletada precocemente.
A contagem leucocitária pode estar elevada com uma infecção ou inflamação.[24]
Resultado
Hb <100 g/L (<10 g/dL) sugere uma hemorragia como causa; no entanto, pode estar normal nos estágios iniciais devido à vasoconstrição.
A contagem leucocitária pode estar >12 x 10³/microlitro se houver sepse.
ureia e eletrólitos
Exame
Podem estar alteradas devido à causa subjacente ou como resultado de uma hipoperfusão renal.[95]
A ureia e a creatinina podem aumentar na hipoperfusão renal. A ureia pode aumentar de forma desproporcional com um sangramento gastrointestinal alto, desidratação ou insuficiência cardíaca.[48]
Os eletrólitos podem estar alterados dependendo da causa do choque.
Resultado
Evidência de comprometimento renal se a perfusão renal estiver comprometida.[95]
A ureia aumenta desproporcionalmente com hemorragia digestiva alta, desidratação ou insuficiência cardíaca.[48][95]
Hipercalemia no trauma, lesão renal aguda e cetoacidose diabética.[33][95]
Hipocalemia com diarreia ou vômito.[95]
Hipernatremia em queimaduras e diarreia ou vômitos.[95]
Hiponatremia em traumas e, às vezes, também em diarreia e vômitos.[95]
exames de coagulação
Exame
Inclua o tempo de protrombina (TP), o TTP ativada e o fibrinogênio.[39][94]
Testes basais, especialmente antes da inserção de um cateter venoso central.[2]
Também podem estar alterados nos pacientes com trauma e são um preditor de mortalidade.[38]
Também pode estar alterado na coagulação intravascular disseminada secundária à sepse.
Evidências: A coagulopatia é comum em pacientes traumatizados com choque
A incidência de anormalidades da coagulação, logo após o trauma, é alta e elas são preditoras independentes de mortalidade, mesmo na presença de outros fatores de risco.
Um estudo coletou prospectivamente dados sobre pacientes com trauma que se apresentaram a um centro de trauma de nível 1. Foi realizada uma análise de regressão logística de TP, TTPa, contagem plaquetária e fatores de confusão para determinar se a coagulopatia é um preditor de mortalidade por todas as causas. Um TP inicial anormal aumentou as chances ajustadas de morte em 35% e um TTP inicial anormal aumentou as chances ajustadas de morte em 326%.[38]
Resultado
Podem estar prolongados (por exemplo, coagulação intravascular disseminada associada a choque séptico).
proteína C-reativa
Exame
Níveis altos de proteína C-reativa (>1904.8 nanomol/L [>200 mg/L]) indicam inflamação grave.
Quanto mais elevado o volume, maior o grau da inflamação.
Concentrações mais baixas (<1904.8 nanomol/L [< 200 mg/L]) podem ser encontradas nos estados sépticos, mas também após um infarto do miocárdio ou cirurgia.
Resultado
Valores altos sugerem infecção e inflamação; considere sepse como uma causa.
procalcitonina
Exame
Níveis elevados de procalcitonina têm sido associados à sepse e podem ajudar a diferenciar a sepse das causas da síndrome da resposta inflamatória sistêmica.[96][97]
Níveis elevados de procalcitonina estão associados a mortalidade por sepse em 90 dias de acompanhamento.
Outros estados pró-inflamatórios, como pancreatite aguda, trauma, cirurgia de grande porte e queimaduras, também podem aumentar a procalcitonina.[98]
As alterações nos níveis de procalcitonina podem ocorrer mais tarde do que as do lactato, embora as alterações em ambos os marcadores combinados sejam altamente preditivas do desfecho entre 24 e 48 horas.[99]
Resultado
Valores altos sugerem sepse.
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Pode mostrar a causa subjacente do choque.[3][14][29][36]
Considere a repetição de ECGs ou um monitoramento contínuo do traçado de ECG se estiver gravemente doente.
Garanta que todos os pacientes com choque cardiogênico recebam monitoramento cardíaco contínuo.[14]
Resultado
Evidência de isquemia miocárdica no choque cardiogênico.
Arritmia (por exemplo, fibrilação atrial, bradiarritmias).
Evidência de esforço cardíaco direito na embolia pulmonar maciça.
Evidência de anormalidades eletrolíticas subjacentes (por exemplo, hipocalemia ou hipercalemia).
Investigações a serem consideradas
radiografia torácica
Exame
Pode mostrar a causa subjacente do choque.[37][103]
Não use para um pneumotórax hipertensivo - uma descompressão urgente é a intervenção de primeira linha.
Resultado
Consolidação na sepse secundária a pneumonia.
Derrame pleural na insuficiência cardíaca aguda secundária a um infarto do miocárdio.
Pneumotórax.
Infarto pulmonar secundário a uma embolia pulmonar.
Mediastino alargado com dissecção da aorta.
urinálise e teste de gravidez na urina
Exame
Procure sinais de infecção em caso de suspeita de sepse.
Realize em todas as mulheres em idade fértil para detectar gravidez ectópica.
Resultado
Gonadotrofina coriônica humana beta positiva na gravidez ectópica.
Os sinais de infecção incluem sangue, nitritos e leucócitos.
Cetonas podem estar presentes na cetoacidose diabética ou no vômito e na diarreia.
rastreamento de infecção
Exame
Solicite se houver suspeita de infecção, especialmente na sepse. Decida quais testes solicitar com base na fonte de infecção suspeitada. Os testes específicos incluem:
Hemoculturas
Swabs respiratórios para reação em cadeia da polimerase
Amostras de escarro, urina, líquido cefalorraquidiano ou feridas para microscopia, cultura e sensibilidade.
Resultado
Evidência de infecção.
ultrassonografia no ponto de atendimento
Exame
Este é um teste à beira do leito útil para identificar a causa subjacente do choque.
Ele só deve ser realizado por um médico sênior com treinamento especializado em ultrassom.
Siga um protocolo como o Rapid Ultrasound in Shock (RUSH).[104]
O RUSH envolve a avaliação dos pulmões, da veia cava inferior (VCI), da aorta abdominal e do abdome.
Use a ecocardiografia para avaliar a função cardíaca.[14]
Faça isso em todos os pacientes com choque cardiogênico e choque indiferenciado. Não há benefício em realizá-la nos pacientes com choque hemorrágico, anafilático ou neurogênico.
Não use rotineiramente nos pacientes em que a causa do choque estiver clara e que estiverem respondendo ao tratamento inicial.[2]
Use para:
Identificar a causa do choque se não estiver clara à avaliação inicial.
Selecione o tratamento mais adequado
Use para avaliar o débito cardíaco e o volume sistólico para determinar se os inotrópicos são necessários.
Avalie a resposta ao tratamento
Uso para avaliar a responsividade hídrica: definida como um aumento do volume sistólico de 10% a 15% após o paciente receber 500 mL de cristaloide em 10-15 minutos.
Use o exame de Avaliação Focada com Ultrassonografia para o Trauma (FAST) para os pacientes com trauma para procurar liquido livre.[18]
Resultado
Pulmões: linhas B sugerem edema pulmonar; um deslizamento pulmonar sugere pneumotórax.
Função cardíaca: insuficiência ventricular esquerda sugere infarto do miocárdio; esforço ventricular direito sugere embolia pulmonar; derrame pericárdico sugere tamponamento cardíaco.
IVC: compressibilidade sugere que o paciente precisa de mais fluidos; a não compressibilidade sugere que o paciente não responderá a mais fluidos.
Aorta abdominal: aneurisma de aorta abdominal.
Abdômen: gravidez ectópica.
Trato biliar ou renal obstruído.
Tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve
Exame
Use especialmente nos pacientes com traumas graves.As outras indicações podem incluir uma suspeita de ruptura de aneurisma aórtico ou coleção intra-abdominal.[31]
Potencialmente insegura em um paciente hemodinamicamente instável. Os pacientes devem estar estáveis antes de serem transferidos para a sala de imagens.
Resultado
Pode mostrar uma causa subjacente, como sangramento, ruptura de aneurisma de aorta ou coleção intra-abdominal.
Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (APTC)
Exame
Se você suspeitar de embolia pulmonar (EP), use APTC (se indicado) junto com outras ferramentas de avaliação apropriadas.[106][107]
A APTC é a investigação preferida para a confirmação definitiva da EP; é apropriado usar a APTC na maioria dos pacientes, mas não em todos.[106]
Veja Embolia pulmonar.
Resultado
A EP é confirmada pela visualização direta de trombo em uma artéria pulmonar; aparece como um defeito de preenchimento intraluminal parcial ou completo.
radiografia de ossos longos
Exame
As fraturas do fêmur podem causar choque devido à perda de sangue, especialmente nas pessoas idosas.
Resultado
Fraturas de ossos longos.
radiografia da coluna
Exame
Execute onde houver suspeita de lesão na medula espinhal em casos de choque neurogênico.
Resultado
Fratura da coluna vertebral.
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