História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
hipotensão
Definida como uma pressão arterial sistólica de <90 mmHg, ou uma pressão arterial média de <65 mmHg, ou uma diminuição de ≥40 mmHg em relação ao valor basal.[2]
Ocorre na maioria dos pacientes, mas uma pressão arterial normal não exclui o choque.
A pressão arterial pode estar normal porque os mecanismos compensatórios podem preservar a pressão arterial por meio da vasoconstrição, mesmo que a perfusão e a oxigenação teciduais já estejam significativamente diminuídas.[2]
Uma pressão arterial diastólica baixa sugere vasodilatação arterial (como na anafilaxia ou sepse).[26]
Uma pressão de pulso reduzida (a diferença entre as pressões sistólica e diastólica; normalmente 35–45 mmHg) sugere vasoconstrição arterial (como no choque cardiogênico ou hipovolemia) e pode ocorrer com taquiarritmias rápidas.[26]
A hipotensão e a resposta ao estresse resultante serão refletidas no aumento do lactato, o qual é um critério diagnóstico fundamental para o choque.[2][32]
Practical tip
Pacientes idosos podem ter choque com uma pressão arterial sistólica normal de 110 a 120 mmHg devido à aterosclerose, hipertensão e reflexos menos funcionais.[40]
Evidência: Uma pressão arterial normal não descarta o choque
Uma pressão arterial sistólica >95 mmHg não é uma medida sensível para descartar sangramento moderado ou importante no choque hemorrágico.
A precisão diagnóstica de uma pressão arterial sistólica <95 mmHg associada ao choque secundário ao sangramento agudo foi avaliada em uma revisão sistemática dos achados físicos em pacientes com hipovolemia.[41] Um modelo de efeitos aleatórios produziu uma sensibilidade de 13% para á perda de sangue moderada e 33% para a perda sanguínea grave. A diminuição do débito cardíaco está associada a uma vasoconstrição significativa, levando à diminuição da perfusão periférica para manter a pressão arterial.[42]
Vários estudos mostram que uma pressão arterial normal pode estar associada a marcadores de perfusão tecidual inadequada.[43][44]
Isso inclui diminuição da saturação venosa central de oxigênio (ScvO 2) e concentrações significativamente aumentadas de lactato sanguíneo.
A hipotensão persistente em pacientes com choque séptico sem aumento dos níveis de lactato pode ter um impacto limitado na mortalidade.[45]
taquicardia
A taquicardia pode ser um sinal mais precoce de choque do que a hipotensão, pois os mecanismos compensatórios podem manter o débito cardíaco.[25]
A frequência cardíaca basal pode ser menor em:[24][25]
Jovens e adultos com condicionamento físico
Idosos
Se houver infecção, eles podem não desenvolver um aumento da frequência cardíaca
Eles podem desenvolver uma nova arritmia em resposta ao choque (particularmente no choque séptico) em vez de um aumento da frequência cardíaca.
Pacientes que estão tomando certos medicamentos que afetam a resposta da frequência cardíaca, como betabloqueadores.
A frequência cardíaca basal pode ser maior na gravidez.
Isso corresponde geralmente é de 10 a 15 batimentos por minuto a mais do que o normal.
alterações cutâneas
Procure sentir se as extremidades estão frias e úmidas. Procure uma aparência manchada e acinzentada, e suor.[2][24]
Procure cianose na pele, lábios ou língua.
Practical tip
Na sepse inicial, a pele pode estar quente. Ela pode ficar mais fria se o paciente se deteriorar devido à redução da perfusão periférica.[46]
Na anafilaxia, pode haver eritema irregular ou generalizado, urticária e angioedema. Mas eles podem estar ausentes em 20% dos pacientes com anafilaxia.[47]
No choque neurogênico, a pele pode estar quente e seca. A perda do tônus simpático devido à lesão da medula espinhal leva à vasodilatação e à ausência de suor.[35]
oligúria
alterações no estado mental
Avalie o estado mental do paciente usando a Escala de Coma de Glasgow.[2] [ Escala de coma de Glasgow Opens in new window ]
Agitação, confusão e angústia ocorrem precocemente. A falta de resposta indica choque severo e avançado.
A confusão é um sinal comum e sensível do choque.
Practical tip
A cognição alterada é o sinal mais sensível e universal da hipoperfusão.[2]
presença de fatores de risco
Obtenha uma história para identificar os fatores de risco para choque. A causa subjacente deve ser tratada o mais rapidamente possível.
As causas comuns incluem:
História de sepse
Infarto do miocárdio recente
Cirurgia, trauma, hemorragia (por exemplo, ruptura de aneurisma da aórtico, sangramento gastrointestinal alto, gravidez ectópica)
Exposição a alérgenos conhecidos ou alteração na medicação (importante na suspeita de choque anafilático)
Comorbidades significativas (por exemplo, doença pulmonar, hepática ou renal crônica; doença cardíaca isquêmica; diabetes).
febre
dor torácica
Uma dor torácica opressiva anterior e elevação do ST sugere infarto do miocárdio com elevação do ST. Mais comumente presente com um infarto do miocárdio.[3][29][36]
Dor lancinante no tórax/costas com hipertensão sugere dissecção aórtica.
Outras causas de dor torácica são o pneumotórax hipertensivo, traumas, embolia pulmonar, isquemia cardíaca, empiema ou ruptura esofágica.
dispneia
Procure taquipneia e aumento do trabalho respiratório.
A frequência respiratória pode estar aumentada devido à hipóxia (por exemplo, na pneumonia), mas geralmente permanecerá elevada apesar da correção da PaO 2, pois a piora da perfusão gera uma acidose metabólica que requer compensação respiratória.[2]
Nunca ignore uma taquipneia. A frequência respiratória é um excelente marcador de comprometimento fisiológico que é mal utilizado e muitas vezes esquecido.
Incomuns
hipotermia
A hipotermia persistente resistente ao tratamento é rara, mas é o sinal clínico mais óbvio de choque irreversível em estágio terminal de qualquer causa.[25]
A hipotermia pode ser devida à vasoconstrição e também pode ser observada em pacientes com traumas.
Outros fatores diagnósticos
Incomuns
dor abdominal
Pode ser devida à causa subjacente, as quais incluem as seguintes.[1]
Aneurisma de aorta abdominal rompido, que se apresenta classicamente com dor lombar e está associado a choque hemorrágico.
Sepse com fonte de infecção pélvica ou abdominal, a qual está associada a choque distributivo.
Gravidez ectópica ou cisto ovariano rotos, ou sangramento pós-parto secundário a placenta prévia ou descolamento prematuro de placenta, os quais estão associados a choque hemorrágico. A anafilaxia pode causar menos comumente dor abdominal, vômito ou incontinência e está associada a choque distributivo.
A cetoacidose diabética (choque hipovolêmico) também está associada a dor abdominal.
edema periférico
Avalie o edema periférico examinando os membros e a área sacral.[3][36][69]
O edema bilateral está comumente associado à insuficiência cardíaca crônica secundária ao choque cardiogênico.
Suspeite de outras causas se o edema for unilateral (por exemplo, trombose venosa profunda que levou a embolia pulmonar).
pressão venosa jugular (PVJ) elevada
Examine a PVJ com o paciente deitado, idealmente a 45° a 60°, com o pescoço estendido para o lado oposto. Meça a altura vertical a partir do ângulo esternal.
Nas pessoas saudáveis normais, ela deve ser inferior a 3 cm.
Uma distensão acentuada sugere tamponamento cardíaco, pneumotórax tensional ou insuficiência cardíaca direita (por exemplo, embolia pulmonar massiva ou infarto do miocárdio).
sons cardíacos abafados ou silenciosos
Esse é um achado típico no tamponamento cardíaco (choque obstrutivo), especialmente quando há aumento da PVJ simultâneo.[71]
arritmia
Os exemplos incluem fibrilação atrial rápida, taquicardia ventricular e bradiarritmias.Essas são causas de choque cardiogênico.
erupção cutânea petequial
Um achado clássico na sepse meningocócica.
erupção cutânea urticariforme
Procure marcas que possam ser pálidas, rosadas ou vermelhas, que pareçam picadas de urtiga e geralmente cocem.
Associadas a anafilaxia que causa choque distributivo.
angioedema
Procure um inchaço que afeta mais comumente as pálpebras e os lábios e, às vezes, na boca e na garganta.[47]
Avalie quanto a sinais de estridor ou broncoespasmo.
O paciente pode ter rouquidão.
É necessário tratamento imediato se a via aérea estiver comprometida.
Associado a anafilaxia.
sons respiratórios reduzidos em um hemitórax
Indica pneumotórax, mas não necessariamente pneumotórax hipertensivo.[103]
Pode indicar pneumonia ou derrame pleural grande.
desvio traqueal
Sinal tardio de um pneumotórax hipertensivo.[103]
O pneumotórax hipertensivo está associado a choque obstrutivo.
Veja Pneumotórax hipertensivo.
bexiga distendida
Essa é uma característica do choque neurogênico.
O choque neurogênico é um tipo de choque distributivo
Um escaneamento da bexiga pode avaliar o volume de urina.
paralisia flácida dos membros
Corrobora o diagnóstico de choque neurogênico.
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