Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

Inicial

hipernatremia em qualquer estágio

1ª linha – fluidoterapia oral/intravenosa

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Inicial
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hipernatremia em qualquer estágio
1ª linha – 

fluidoterapia oral/intravenosa

A reposição de fluidos hipotônicos é necessária. A administração de fluidos por via oral e enteral é preferível, se possível, pois leva a uma alteração mais suave dos eletrólitos séricos.

Pode ser necessário administrar cloreto de sódio a 0.45% e dextrose a 5% por via intravenosa em alguns pacientes. Caso a correção parenteral seja necessária, a taxa de infusão é determinada pela tonicidade da infusão escolhida, o grau de hipernatremia, a taxa de correção desejada, a perda de água contínua e o deficit estimado na água corporal total.[55]

Testes regulares do sódio sérico são necessários.

Se a hipernatremia for aguda, a redução da concentração de sódio sérico em até 1 mmol/L (1 mEq/L) por hora pode ser apropriada.[55]

Se a hipernatremia for de longa duração ou de duração incerta, a taxa de correção deve ser a uma taxa máxima de 0.5 mmol/L (0.5 mEq/L) por hora para reduzir o risco de edema cerebral iatrogênico.[55]​ A diminuição do sódio sérico deve ser limitada a 10 mmol/L (10 mEq/L) por 24 horas, até o nível desejado de 145 mmol/L (145 mEq/L).[55]

AGUDA

deficiência de arginina-vasopressina aguda (AVP-D)

1ª linha – desmopressina

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AGUDA
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deficiência de arginina-vasopressina aguda (AVP-D)
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sem história de trauma ou cirurgia hipofisária recente
1ª linha – 

desmopressina

O tratamento é feito com desmopressina (um análogo sintético de ação prolongada da arginina-vasopressina [AVP], também conhecida como DDAVP) por via oral ou parenteral.

O manejo cuidadoso da ingestão de líquidos é crucial para prevenir a sobrecarga hídrica e a hiponatremia, um efeito colateral comum da terapia com desmopressina.[3]​ O tratamento com desmopressina em crianças pequenas é desafiador e pode resultar em alterações rápidas na osmolalidade sérica.[65]​ O uso concomitante de fluidoterapia intravenosa e desmopressina aumenta ainda mais o risco de hiponatremia.

Para minimizar o risco de hiponatremia, o tratamento deve ser iniciado com a menor dose possível, com subsequente ajuste da dose com base no estado clínico e no nível de sódio sérico.[65]

Opções primárias

desmopressina: crianças <4 anos de idade: 0.1 a 0.8 mg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas; crianças 4-12 anos de idade: 0.1 a 1.2 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 0.1 a 1.2 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas, ou 2-4 microgramas/dia por via subcutânea/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – fluidoterapia oral/intravenosa

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AGUDA
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deficiência de arginina-vasopressina aguda (AVP-D)
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sem história de trauma ou cirurgia hipofisária recente
Considerar – 

fluidoterapia oral/intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que estiverem conscientes devem ser encorajados a ingerir líquidos para matar a sede.

Pode ser necessário administrar cloreto de sódio a 0.45% e dextrose a 5% por via intravenosa em alguns pacientes.

O monitoramento regular, com medições seriadas de sódio sérico e osmolalidade urinária e sérica, é recomendado.

Podem ser necessárias taxas mais baixas de administração de fluidos nos pacientes tratados com desmopressina de maneira concomitante com a fluidoterapia intravenosa.

O sódio sérico deve ser corrigido a uma taxa máxima de 0.5 mmol/L (0.5 mEq/L) por hora para reduzir o risco de edema cerebral iatrogênico.[55]​ A diminuição do sódio sérico deve ser limitada a 10 mmol/L (10 mEq/L) ao longo de 24 horas, até o nadir desejado de 145 mmol/L (145 mEq/L).[55]

1ª linha – desmopressina

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AGUDA
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deficiência de arginina-vasopressina aguda (AVP-D)
|
cirurgia da hipófise ou trauma recentes
1ª linha – 

desmopressina

Se a poliúria estiver presente, a osmolalidade urinária será baixa, ou se a hipernatremia estiver presente, a deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D) é provável e esses pacientes devem receber desmopressina parenteral ou oral (um análogo sintético de ação prolongada da arginina-vasopressina [AVP], também conhecida como DDAVP).

O manejo cuidadoso da ingestão de líquidos é crucial para prevenir a sobrecarga hídrica e a hiponatremia, um efeito colateral comum da terapia com desmopressina.[3]​ O tratamento com desmopressina em crianças pequenas pode resultar em alterações rápidas na osmolalidade sérica.[65]​ O uso concomitante de fluidoterapia intravenosa e desmopressina aumenta ainda mais o risco de hiponatremia.

Para minimizar o risco de hiponatremia, os pacientes devem iniciar o tratamento com a menor dose possível de desmopressina, com ajuste subsequente baseado no estado clínico e no nível sérico de sódio.​[65]​ Como a AVP-D pós-operatória costuma ser transitória inicialmente, a desmopressina pode ser prescrita "conforme a necessidade", de acordo com o débito urinário e a avaliação de eletrólitos. Pode ocorrer uma resposta trifásica, começando com AVP-D, seguida por uma síndrome de secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SIHAD) transitória e, por fim, levando à AVP-D permanente ou à recuperação completa da função da AVP.[12] É essencial monitorar cuidadosamente o equilíbrio hídrico e o sódio sérico durante todo esse período. O equilíbrio hídrico positivo e a queda do sódio plasmático indicam SIHAD, momento em que a desmopressina deve ser suspensa e a ingestão de líquidos restringida.[3]

Opções primárias

desmopressina: crianças <4 anos de idade: 0.1 a 0.8 mg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas; crianças 4-12 anos de idade: 0.1 a 1.2 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 0.1 a 1.2 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas, ou 2-4 microgramas/dia por via subcutânea/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas

Considerar – fluidoterapia oral/intravenosa

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AGUDA
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deficiência de arginina-vasopressina aguda (AVP-D)
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cirurgia da hipófise ou trauma recentes
Considerar – 

fluidoterapia oral/intravenosa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes que estiverem conscientes devem ser encorajados a ingerir líquidos para matar a sede.

Pode ser necessário administrar cloreto de sódio a 0.45% e dextrose a 5% por via intravenosa em alguns pacientes.

O monitoramento regular, com medições seriadas de sódio sérico e osmolalidade urinária e sérica, é recomendado.

Podem ser necessárias taxas mais baixas de administração de fluidos nos pacientes tratados com desmopressina de maneira concomitante com a fluidoterapia intravenosa.

O sódio sérico deve ser corrigido a uma taxa máxima de 0.5 mmol/L (0.5 mEq/L) por hora para reduzir o risco de edema cerebral iatrogênico.[55]​ A diminuição do sódio sérico deve ser limitada a 10 mmol/L (10 mEq/L) ao longo de 24 horas, até o nadir desejado de 145 mmol/L (145 mEq/L).[55]

CONTÍNUA

deficiência de arginina-vasopressina crônica (AVP-D)

1ª linha – desmopressina

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CONTÍNUA
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deficiência de arginina-vasopressina crônica (AVP-D)
1ª linha – 

desmopressina

O tratamento de primeira escolha é a desmopressina (também conhecida como DDAVP), um análogo sintético de ação prolongada da arginina-vasopressina (AVP).[66] Formulações orais, intranasais e parenterais estão disponíveis. A preferência do paciente é importante na escolha da formulação, e é necessário estabelecer um esquema de dosagem individualizado.

O tratamento deve ser iniciado a doses baixas, com incrementos com base na resposta e nos resultados dos testes do sódio sérico. A duração média da ação por dose é de 6 a 18 horas.

Em alguns pacientes com AVP-D leve, uma dose única noturna pode ser suficiente para controlar os sintomas.[3]​

O tratamento de AVP-D em crianças pequenas é muito desafiador. Podem ocorrer alterações rápidas na osmolalidade sérica.[65]

Os pacientes podem ser aconselhados a protelar, reduzir ou omitir o tratamento 1 dia por semana, para permitir a descarga do excesso de água e prevenir a hiponatremia, que é um efeito adverso comum.[67]​ As estratégias específicas incluem uma "dose atrasada" (esperar pela aquarese uma ou duas vezes por semana antes de retomar o tratamento medicamentoso), uma "dose atrasada regular" (atrasar cada dose até que a poliúria se desenvolva para uma aquarese diária de baixo grau) ou "omissão semanal de um comprimido" (embora isso possa ser desconfortável).[3]​ Na maioria dos casos, a hiponatremia associada à desmopressina é leve e assintomática, respondendo à suspensão da dose.[3]

Opções primárias

desmopressina: crianças <4 anos de idade: 0.1 a 0.8 mg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas; crianças 4-12 anos de idade: 0.1 a 1.2 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 0.1 a 1.2 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas, ou 2-4 microgramas/dia por via subcutânea/intravenosa administrados em 1-2 doses fracionadas

ou

desmopressina nasal: (0.01%) crianças ≥3 meses de idade: 5-30 microgramas/dia por via intranasal administrados em 1-2 doses fracionadas; crianças ≥12 anos de idade e adultos: 10-40 microgramas/dia por via intranasal administrados em 1-3 doses fracionadas

resistência à arginina-vasopressina (AVP-R)

1ª linha – manutenção da ingestão adequada de líquido

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CONTÍNUA
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resistência à arginina-vasopressina (AVP-R)
1ª linha – 

manutenção da ingestão adequada de líquido

A base do tratamento é a ingestão de líquidos adequada para compensar a saída e as perdas insensíveis.

A ingestão adequada pode ser difícil, principalmente durante a doença intercorrente, pois a excreção urinária pode ser de até 12 litros por dia.[10]

associado a – tratamento específico de causa subjacente

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CONTÍNUA
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resistência à arginina-vasopressina (AVP-R)
associado a – 

tratamento específico de causa subjacente

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Se qualquer causa subjacente for identificada, ela deverá ser corrigida.

A AVP-R induzida por medicamentos pode desaparecer depois da descontinuação do medicamento desencadeante.[68] No entanto, a AVP-R secundária ao lítio é frequentemente irreversível.[43]

Todas as doenças renais subjacentes devem ser tratadas.

A AVP-R secundária à hipercalcemia ou hipocalemia deve desaparecer após o tratamento do distúrbio eletrolítico.

Considerar – restrição de sódio e/ou farmacoterapia

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CONTÍNUA
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resistência à arginina-vasopressina (AVP-R)
Considerar – 

restrição de sódio e/ou farmacoterapia

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Uma dieta com baixo teor de sódio (<500 mg/dia), diuréticos tiazídicos ou a indometacina podem reduzir o débito urinário.​[1]​

Como esses agentes podem agir de maneira sinérgica, a terapia combinada pode ser usada.

Devido ao potencial de desidratação e nefrotoxicidade, um especialista em nefrologia deve ser consultado caso a farmacoterapia seja considerada.

Opções primárias

hidroclorotiazida: crianças: 1-3 mg/kg/dia por via oral administrados em 2 doses fracionadas; adultos: 12.5 a 50 mg por via oral uma vez ao dia

ou

indometacina: crianças ≥2 anos de idade: 2 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-4 doses fracionadas, máximo de 150 mg/dia; adultos: 25-50 mg por via oral de duas a três vezes por dia, máximo de 200 mg/dia

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