Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
osmolalidade urinária
Exame
Uma baixa osmolalidade urinária, juntamente com alta osmolalidade sérica ou níveis elevados de sódio, sugere fortemente deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D) ou resistência à arginina vasopressina (AVP-R). A capacidade de concentrar urina >600 mmol/kg (>600 mOsmol/kg) torna improvável a AVP-D ou AVP-R.
Resultado
baixo: tipicamente <300 mmol/kg (<300 mOsm/kg)
osmolalidade sérica
Exame
A osmolalidade sérica predita pode ser calculada com base em sódio, potássio e glicose séricos e no nitrogênio ureico no sangue. [ Estimador de osmolalidade (sérica) Opens in new window ] Uma osmolalidade urinária reduzida <300 mmol/kg (<300 mOsm/kg) em conjunto com osmolalidade sérica elevada >290 mmol/kg (>290 mOsm/kg) ou níveis elevados de sódio sérico sugerem fortemente deficiência de arginina-vasopressina (AVP) ou resistência à AVP.
Resultado
normal ou elevado
glicose sérica
Exame
Solicitar como investigação basal e para excluir o diabetes mellitus como uma causa de poliúria.
Resultado
normal
sódio sérico
Exame
O sódio sérico pode estar normal se os pacientes apresentarem um mecanismo de sede intacto e tiverem acesso irrestrito a líquidos.
Sódio sérico elevado juntamente com urina hipotônica (osmolalidade urinária <300 mmol/kg [<300 mOsm/kg]) sugere AVP-D ou AVP-R. Sódio sérico baixo no contexto de poliúria hipotônica sugere polidipsia primária em vez de AVP-D ou AVP-R, pois a supressão de AVP é apropriada.
Resultado
normal ou elevado
potássio sérico
Exame
A hipocalemia está associada com AVP-R.
Resultado
normais ou baixas
ureia sérica
Exame
Elevado nos pacientes com depleção de volume ou doença renal coexistente.
Resultado
normal ou elevado
cálcio sérico
Exame
A hipercalcemia está associada com AVP-R.
Resultado
normal ou elevado
tira reagente para exame de urina
Exame
Deve ser considerada para ajudar a descartar diabetes mellitus como causa da poliúria e para procurar evidências de doença renal mais ampla e tubulopatias.
Resultado
negativo para glicosúria; proteinúria se houver doença renal subjacente
coleta de urina de 24 horas para volume
Exame
A poliúria é uma característica fundamental, definida como um débito urinário em 24 horas >3 litros (ou >50 mL/kg/24 horas).
Resultado
>3 litros por 24 horas ou >50 mL/kg/24 horas
teste de privação de água
Exame
Utilizado para confirmar a deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D) ou a resistência à arginina-vasopressina (AVP-R).
Os pacientes são privados de líquidos por 8 horas ou até atingir uma perda de 3% do peso corporal. Osmolalidade sérica, volume urinário e osmolalidade urinária são medidos de hora em hora.
Um monitoramento cuidadoso do balanço hídrico é essencial. Se o paciente tiver AVP-D ou AVP-R grave, a desidratação pode se desenvolver rapidamente; além disso, o teste deve ser realizado somente em uma unidade que tenha experiência em realizar e interpretar o teste.
O exame não deve ser realizado em pacientes com insuficiência renal, diabetes mellitus não controlado ou hipovolemia, ou se houver deficiência não corrigida de hormônio adrenal ou tireoidiano coexistente.
Uma resposta normal à desidratação é o aumento da osmolalidade urinária para >700 mmol/kg (>700 mOsm/kg).
Em pacientes com AVP-D ou AVP-R, há falha na concentração da urina em resposta à desidratação, de maneira que a urina fica inadequadamente diluída (osmolalidade urinária <300 mmol/kg [<300 mOsm/kg]) em um quadro de osmolalidade sérica >290 mmol/kg (>290 mOsm/kg).
O teste de privação de água apresenta diversas limitações: a aceitabilidade pelo paciente é baixa (o teste é desagradável para pacientes com polidipsia primária); o protocolo exige muitos recursos (requerendo um dia de internação hospitalar, com supervisão cuidadosa por equipe experiente para evitar a ingestão oculta de líquidos em casos de polidipsia primária); e a sensibilidade e especificidade são limitadas pela alta prevalência de defeitos parciais de concentração, o que significa que muitos resultados do teste são inconclusivos. A poliúria crônica decorrente de polidipsia primária de longa data também pode diminuir a capacidade máxima de concentração renal, reduzindo o gradiente de concentração medular intrarrenal.[3] A precisão diagnóstica para o teste de privação de água é de cerca de 70% a 75% para todos os estados poliúricos, com precisão similar na diferenciação entre AVP-D e polidipsia primária.[57][58] Além disso, o teste de privação de água pode ser perigoso em pacientes com AVP-D completa, pois eles correm um alto risco de desenvolver desidratação hipernatrêmica.[3] Os pacientes devem estar bem hidratados antes do exame e, caso haja suspeita de adipsia, a osmolalidade plasmática deve ser medida com urgência para descartar desidratação existente.[3] O peso corporal basal deve ser registrado e monitorado a cada 2 horas; uma perda de 5% ou mais em relação ao estado basal indica desidratação significativa.[3] Nesses casos, os eletrólitos séricos devem ser verificados com urgência e o teste deve ser interrompido imediatamente para iniciar a reidratação.[3]
Resultado
osmolalidade urinária <300 mmol/kg (<300 mOsm/kg) com osmolalidade sérica correspondente >290 mmol/kg (>290 mOsm/kg)
teste de estimulação de arginina-vasopressina (AVP; desmopressina)
Exame
Usado para diferenciar entre AVP-D e AVP-R após o teste de privação de água.
Os pacientes recebem desmopressina, um análogo sintético da AVP (também conhecido como DDAVP), por via subcutânea. As osmolalidades sérica e urinária e o volume urinário são medidos de hora em hora ao longo das 4 horas seguintes.
Os pacientes com AVP-D respondem à desmopressina com uma redução no débito urinário e um aumento na osmolalidade urinária para >750 mmol/kg (>750 mOsm/kg).
Os pacientes com AVP-R não respondem à desmopressina, com nenhuma ou pouca redução do débito urinário e sem aumento na osmolalidade urinária.
Resultado
AVP-D: redução do débito urinário e aumento na osmolalidade urinária para >750 mmol/kg (>750 mOsm/kg); AVP-R: nenhuma ou pouca redução do débito urinário e nenhum aumento na osmolalidade urinária
teste estimulado por solução salina hipertônica com medição da copeptina
Exame
Utilizado para diferenciar a deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D), a resistência à arginina-vasopressina (AVP-R) e a polidipsia primária. Devido aos potenciais efeitos colaterais, como sede intensa, náuseas e cefaleia, deve ser realizado apenas em unidades especializadas. O teste de estimulação com arginina pode ser uma alternativa mais segura, mas é menos preciso do que o teste com solução salina hipertônica (74% vs. 96%).[60]
A copeptina é o fragmento c-terminal do maior precursor da AVP sintetizado dentro dos neurônios magnocelulares dos núcleos supraótico e paraventricular. É clivado do precursor como uma das etapas finais do processamento pós-tradução dentro dos grânulos secretores nos terminais nervosos na hipófise posterior. A copeptina é liberada em quantidades equimolares à AVP.[3] É importante ressaltar que é muito mais estável e muito mais fácil de desenvolver como uma medida direta sustentável do eixo AVP.[3]
Na AVP-R, a resposta renal prejudicada à AVP leva a níveis compensatórios elevados de AVP (e copeptina). Por outro lado, os níveis basais de copeptina permanecem baixos na AVP-D (devido à produção deficiente de AVP), bem como na polidipsia primária (porque a ingestão excessiva de água suprime a secreção de AVP, diminuindo o estímulo osmolar). Um nível de copeptina basal (sem privação de água ou estimulação por solução salina hipertônica) >21.4 pmol/L diferencia a AVP-R da polidipsia primária e da AVP-D.[59]
Durante a estimulação hiperosmolar, na qual uma infusão de cloreto de sódio a 3% é usada para elevar artificialmente a osmolalidade plasmática, um nível de copeptina superior a 4.9 pmol/L pode diferenciar a polidipsia primária da AVP-D com 96% de precisão diagnóstica.[58] Os pacientes com AVP-D não conseguem apresentar uma resposta adequada de AVP/copeptina, portanto a copeptina permanece abaixo do limiar.
Resultado
o nível de copeptina basal >21.4 pmol/L é diagnóstico de AVP-R; um nível de copeptina >4.9 pmol/L diferencia a polidipsia primária da AVP-D
Investigações a serem consideradas
RNM hipofisária (com contraste)
Exame
Deve ser solicitada para todos os pacientes com deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D). A hipófise posterior normalmente aparece como um ponto brilhante na RNM ponderada em T1 (refletindo a quantidade de AVP armazenada nos grânulos de neurossecreção). Esse ponto brilhante está ausente em praticamente todos os pacientes com AVP-D.[1] No entanto, sua especificidade é limitada. O ponto brilhante também pode estar ausente em indivíduos saudáveis, particularmente em adultos idosos, devido a um declínio relacionado à idade no armazenamento de AVP, e em um pequeno número de pessoas mais jovens.[3] Além disso, até 40% dos pacientes com polidipsia primária podem não apresentar o ponto brilhante, possivelmente devido à síntese suprimida de AVP causada pela hipo-osmolalidade crônica.[3] Por outro lado, estudos modernos de imagem mostram que até 20% dos pacientes com AVP-D completa confirmada e 40% com AVP-D parcial ainda podem apresentar o ponto brilhante, provavelmente devido a grânulos residuais de AVP ou oxitocina.[3] Assim, embora a ausência do ponto brilhante seja uma pista diagnóstica útil, ela deve sempre ser interpretada em conjunto com os achados clínicos e bioquímicos.[3]
As evidências de aumento da hipófise, incluindo aumento da espessura do pedúnculo hipofisário ou presença de uma massa hipofisária, pode sugerir a patologia subjacente da AVP-D (por exemplo, o espessamento do pedúnculo hipofisário pode sugerir uma causa autoimune, enquanto uma massa hipofisária deve levantar a possibilidade de craniofaringioma, doença granulomatosa ou outras condições inflamatórias).[3][4][24][61]
Se os exames de imagem iniciais forem normais, recomenda-se o acompanhamento com exames de imagem aos 6 meses e entre 12 e 18 meses, visto que lesões hipofisárias ou para-hipofisárias causadoras podem não se manifestar nos exames iniciais.
Resultado
pode mostrar massa hipofisária ou para-hipofisária, anormalidades congênitas, pedúnculo hipofisário anormal; evidência de cirurgia prévia; ausência de ponto brilhante hipofisário posterior
TC da hipófise
Exame
A TC da sela é menos sensível que a RNM para detectar patologias da hipófise e não é recomendada como método de imagem de primeira linha.[64] No entanto, as características da TC de massas suprasselares selecionadas podem auxiliar na sua caracterização. Por exemplo, em casos de suspeita de craniofaringioma, a TC pode ser útil se a RNM isolada não for suficiente, ou se houver uma necessidade específica de visualizar calcificações que possam passar despercebidas na RNM.[3]
Resultado
pode apresentar calcificação da massa suprasselar, sugestiva de craniofaringioma
TC do tórax e/ou abdome
Exame
Em pacientes com forte suspeita clínica de tumor, tuberculose ou sarcoidose, exames de imagem transversal adicionais (por exemplo, TC de tórax e/ou abdome) devem ser solicitados para avaliar a presença de doença em outros locais.[3]
Resultado
pode apresentar evidências de câncer metastático ou doença sistêmica disseminada
teste genético
Exame
Evidências de AVP-D ou AVP-R familiar devem induzir à consideração do teste genético direcionado.
A presença de características mais amplas da síndrome de Wolfram (também chamada de síndrome DIDMOAD [diabetes insípido, diabetes mellitus, atrofia óptica e surdez]) deve induzir à consideração de estudos do gene WFS1.[41]
Estudos do gene de arginina-vasopressina neurofisina (AVP-neurofisina) podem ser usados preditivamente em uma família com AVP-D familiar autossômica dominante.[39]
Na AVP-R familiar, a mutação mais comum é uma mutação de perda de função no receptor AVPR2, hereditária em um padrão recessivo ligado ao cromossomo X. As mutações genéticas do canal de água aquaporina-2 (autossômicas recessivas) e as mutações do transportador-B de ureia também produzem AVP-R.[5][10][39]
Resultado
Mutação do WFSI; mutação do gene de arginina-vasopressina neurofisina (AVP-neurofisina); mutação do gene receptor AVPR2; mutação genética de aquaporina-2
autoanticorpos antitireoperoxidase
Exame
A AVP-D está associada a transtornos autoimunes, incluindo a tireoidite de Hashimoto.[28]
Resultado
positivos na tireoidite de Hashimoto
alfafetoproteína e gonadotropina coriônica humana beta séricas e no líquido cefalorraquidiano
Exame
Deve ser considerado em crianças e adolescentes (a idade de pico de incidência de germinoma é de 10 a 24 anos) que apresentem AVP-D e espessamento do pedúnculo hipofisário. Esses marcadores tumorais podem auxiliar no diagnóstico de tumores de células germinativas e, ocasionalmente, podem preceder as evidências radiológicas de germinoma. No entanto, devido à sua baixa sensibilidade e à possibilidade de resultados negativos em germinomas puros, todos os pacientes com AVP-D e espessamento do pedúnculo hipofisário necessitam de exames de neuroimagem regulares para monitorar a progressão ou o surgimento da doença, independentemente dos resultados dos marcadores tumorais.[3]
Resultado
pode estar elevado nos casos de germinoma
hormônio do crescimento (GH) sérico
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla. Nos casos em que as massas selares ou para-selares levem à AVP-D, evidências de hipopituitarismo estão frequentemente presentes.
Resultado
variável; geralmente diminuído na presença de hipopituitarismo
fator sérico de crescimento semelhante à insulina 1 (IGF-1)
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla. Nos casos em que as massas selares ou para-selares levem à AVP-D, evidências de hipopituitarismo estão frequentemente presentes.
Usada para diagnosticar deficiência de GH.
Resultado
variável; geralmente diminuído na presença de hipopituitarismo
testes de provocação do hormônio do crescimento (GH)
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla. Nos casos em que as massas selares ou para-selares levem à AVP-D, evidências de hipopituitarismo estão frequentemente presentes.
Os agentes de provocação (por exemplo, levodopa, insulina, glucagon) são administrados para estimular a hipófise na liberação de GH.
Usados para diagnosticar a deficiência de GH; poderão ser necessários se outros testes de rastreamento (radiografia, teste de função tireoidiana, IGF-1) forem duvidosos.
Resultado
variável; geralmente pode apresentar falhas para induzir o GH na presença de hipopituitarismo associado
hormônio luteinizante (LH) sérico
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla. Nos casos em que as massas selares ou para-selares levem à AVP-D, evidências de hipopituitarismo estão frequentemente presentes.
Usada para diagnosticar deficiência de hormônio gonadotropina.
Resultado
variável; diminuído na presença de hipopituitarismo
hormônio folículo-estimulante sérico
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla. Nos casos em que as massas selares ou para-selares levem à AVP-D, evidências de hipopituitarismo estão frequentemente presentes.
Usada para diagnosticar deficiência de hormônio gonadotropina.
Resultado
variável; diminuído na presença de hipopituitarismo
testosterona sérica matinal
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla. Nos casos em que as massas selares ou para-selares levem à AVP-D, evidências de hipopituitarismo estão frequentemente presentes.
Usada para diagnosticar deficiência do hormônio gonadotropina em homens.
O sangue deve ser coletado entre 8h e 9h da manhã.
Resultado
variável; diminuído na presença de hipopituitarismo
hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico e tri-iodotironina/tiroxina (T3/T4)
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla. Nos casos em que as massas selares ou para-selares levem à AVP-D, evidências de hipopituitarismo estão frequentemente presentes.
Usados para diagnosticar deficiência de hormônio tireoidiano.
Resultado
variável; geralmente diminuído na presença de hipopituitarismo
cortisol sérico matinal e hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla. Nos casos em que as massas selares ou para-selares levem à AVP-D, evidências de hipopituitarismo estão frequentemente presentes.
Usados para diagnosticar insuficiência adrenal.
O sangue deve ser coletado entre 8h e 9h da manhã, quando é atingido o pico dos níveis de cortisol.
É importante perceber que a poliúria não pode ocorrer na presença de níveis cronicamente baixos de mineralocorticoides; a administração de corticosteroides pode revelar vasopressina baixa e resultar no aparecimento de poliúria grave.
Resultado
variável; níveis baixos de cortisol em associação a níveis não elevados de ACTH na presença de hipopituitarismo
teste de estimulação com tetracosactídeo
Exame
Se o cortisol das 9 da manhã for duvidoso, a resposta ao cortisol a um derivado sintético do ACTH é um teste útil. A tetracosactida (uma formulação sintética do ACTH) pode ser administrada por via intramuscular ou intravenosa; os níveis séricos de cortisol são medidos em 30 e 60 minutos.
Resultado
variável; resposta inadequada de cortisol se houver hipopituitarismo
prolactina sérica
Exame
O teste de função hipofisária deve ser considerado em todos os pacientes diagnosticados com AVP-D, em busca de evidências de uma disfunção hipofisária mais ampla.
O aumento da secreção é decorrente da compressão tumoral do pedúnculo hipofisário.
Resultado
variável; pode estar elevado se a massa selar ou parasselar estiver comprimindo o pedúnculo hipofisário
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