História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
história de doença hipofisária/hipotalâmica
história familiar/mutações genéticas
A resistência à arginina-vasopressina (AVP) pode ocorrer em pacientes com mutações de perda de função na via do receptor AVP, que são hereditárias em um padrão ligado ao cromossomo X ou autossômico recessivo.[5][10][45] A AVP-D pode ocorrer em pacientes com síndrome de Wolfram (também chamada de síndrome DIDMOAD [diabetes insípido, diabetes mellitus, atrofia óptica e surdez]) e mutações no gene da AVP-neurofisina, herdadas em um padrão autossômico dominante.[39][41]
história de terapia com lítio (ou outros medicamentos)
A terapia com lítio é uma causa bem estabelecida de resistência à arginina-vasopressina (AVP-R), com estudos relatando sua ocorrência em até 40% dos pacientes que recebem terapia com lítio em longo prazo, e algumas estimativas sugerindo taxas de até 85%.[9][10] Outros medicamentos associados com AVP-R incluem demeclociclina, cisplatina, colchicina, gentamicina, rifampicina e sevoflurano.[5][44]
história de distúrbios autoimunes
A deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D) está associada a outras doenças autoimunes endócrinas. Em um estudo, 26% dos pacientes com AVP-D tinham uma doença autoimune associada; na maioria dos casos, tireoidite de Hashimoto (16.7%) e diabetes mellitus do tipo 1 (5.3%).[28] O lúpus eritematoso sistêmico também é uma possível causa.[3]
poliúria
aumento da sede/polidipsia
A ingestão de líquidos aumenta para corresponder à perda de água renal, que causa polidipsia significativa.
Outros fatores diagnósticos
comuns
Incomuns
sinais de depleção de volume
Se a sede diminuir (por exemplo, devido à patologia primária, nível de consciência reduzido) ou o acesso à água livre for limitado (por exemplo, indisponibilidade, incapacidade, doença intercorrente), o paciente pode ficar desidratado e desenvolver hipernatremia.[54]
Os sinais incluem membranas mucosas ressecadas, turgor cutâneo diminuído, taquicardia, hipotensão e, em casos graves, choque.
sintomas inespecíficos do sistema nervoso central (SNC) de hipernatremia
Se a sede diminuir (por exemplo, devido à patologia primária, nível de consciência reduzido) ou o acesso à água livre for limitado (por exemplo, indisponibilidade, incapacidade, doença intercorrente), o paciente pode ficar desidratado e desenvolver hipernatremia.[54]
Os sinais e sintomas da hipernatremia são inespecíficos. Eles incluem irritabilidade, inquietação, letargia, espasticidade e hiper-reflexia. Se for grave, delirium, convulsões e coma poderão estar presentes.[55]
defeitos de campo visual
Podem indicar uma massa hipofisária prévia ou existente.[3]
sinais endócrinos
Em pacientes com macroadenoma hipofisário funcional prévio, pode haver sinais clínicos de acromegalia ou síndrome de Cushing (se não estiver em remissão). A AVP-D pós-cirúrgica pode estar associada ao hipopituitarismo clínico.
deficits motores focais
Podem estar presentes devido a uma patologia intracraniana prévia ou concomitante, como tumor, traumatismo cranioencefálico, hidrocefalia, meningite ou encefalite.
surdez neurossensorial e comprometimento visual
Pode refletir componentes adicionais da síndrome de Wolfram (também chamada de síndrome DIDMOAD [diabetes insípido, diabetes mellitus, atrofia óptica e surdez]), um distúrbio neurodegenerativo progressivo caracterizado por diabetes mellitus e atrofia óptica, com frequência variável de deficiência de arginina-vasopressina e surdez neurossensorial.[41]
lesões cutâneas
A presença de uma erupção cutânea papular ou úlceras pode sugerir histiocitose sistêmica das células de Langerhans, que pode causar AVP-D.
De maneira similar, a presença de eritema nodoso pode sugerir sarcoidose como uma causa de AVP-D ou AVP-R.
Fatores de risco
Fortes
cirurgia na hipófise
A cirurgia da hipófise ou para-hipófise é uma causa comum de deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D).[51] Os adenomas hipofisários não apresentam deficiência de AVP; a síndrome só se manifesta após intervenção cirúrgica. Caso a AVP-D ocorra na presença de uma massa selar, deve-se considerar um diagnóstico alternativo, como craniofaringioma, germinoma, metástases hipofisárias ou um processo granulomatoso.[3] A AVP-D após a cirurgia hipofisária pode ser transitória ou permanente. Raramente, pode haver uma resposta clássica trifásica: AVP-D aguda inicial, seguida por uma fase antidiurética transitória (síndrome de antidiurese inapropriada), progredindo subsequentemente para AVP-D permanente.[12]
craniofaringioma
Ao contrário da maioria dos tumores intracranianos, AVP-D é comum na apresentação em pacientes com craniofaringioma (8% a 35%). A incidência aumenta no pós-operatório (70% a 90%).[13]
Também pode haver anormalidades associadas à sede, como consequência do envolvimento hipotalâmico mais extenso do tumor ou como consequência de uma intervenção.[14]
lesões do pedúnculo hipofisário
Lesões que afetam o pedúnculo hipofisário são causas reconhecidas de deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D).[4][24]
O envolvimento do pedúnculo hipofisário é comum na histiocitose das células de Langerhans (HCL). Em um estudo, a AVP-D foi relatada em até 24% dos pacientes com HCL de início pediátrico.[17] Outras condições que levam ao envolvimento do pedúnculo hipofisário e à AVP-D incluem germinoma, metástases intracranianas (particularmente de tumores primários de mama ou pulmão), linfoma/leucemia, doenças granulomatosas (por exemplo, sarcoidose e tuberculose), infundíbulo-hipofisite linfocítica e doenças relacionadas à imunoglobulina G4.[1][3][18][19][20][21][22][23][24][25]
lesão cerebral traumática
anomalias congênitas da hipófise
Malformações congênitas que envolvem a hipófise ou o hipotálamo podem estar associadas à AVP-D.[40]
uso de determinados medicamentos
A terapia com lítio é uma causa bem estabelecida de resistência à arginina-vasopressina (AVP-R), com estudos relatando sua ocorrência em até 40% dos pacientes que recebem terapia com lítio em longo prazo, e algumas estimativas sugerindo taxas de até 85%.[9][10] Outros medicamentos associados com AVP-R incluem demeclociclina, cisplatina, colchicina, gentamicina, rifampicina e sevoflurano.[5][44]
A deficiência de arginina-vasopressina é menos comumente causada por medicamentos. Foi relatada a sua associação com fenitoína e temozolomida (um medicamento quimioterápico oral usado principalmente para tratar certos tipos de tumores cerebrais).[32][33]
Hipofisite
AVP-D está associada com a hipofisite isolada ou combinada com a disfunção de hormônio da adeno-hipófise.[52]
doença autoimune
A deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D) está associada a outras endocrinopatias autoimunes, mais frequentemente tireoidite de Hashimoto (16.7%) e diabetes mellitus do tipo 1 (5.3%).[28] O lúpus eritematoso sistêmico também é uma possível causa.[3]
Os autoanticorpos contra as células secretoras de arginina-vasopressina (AVPcAb) foram relatados em 33% dos pacientes com AVP-D idiopática (não estrutural).[28]
história familiar/mutações genéticas
Existem formas familiares (hereditárias) tanto de deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D) quanto de resistência à arginina-vasopressina (AVP-R). A AVP-R pode ocorrer em pacientes com mutações de perda de função na via do receptor de AVP.[5][10] As mais comuns são as mutações no receptor AVPV2, hereditárias em um padrão recessivo ligado ao cromossomo X. As mutações genéticas (autossômicas recessivas) do canal de água aquaporina-2 e as mutações do transportador-B de ureia também produzem AVP-R.[5][10][39]
AVP-D familiar representa aproximadamente 1% a 5% de todos os casos de AVP-D. Geralmente, é uma condição hereditária autossômica dominante devido a uma mutação no gene AVP-NPII localizado no cromossomo 20p135. Essa condição muitas vezes tem muitos familiares com AVP-D clínica precoce na vida.[39] A AVP-D também pode ocorrer como componente da síndrome de Wolfram (também chamada de síndrome DIDMOAD [diabetes insípido, diabetes mellitus, atrofia óptica e surdez]), um distúrbio neurodegenerativo autossômico recessivo e progressivo caracterizado por diabetes mellitus e atrofia óptica, com frequência variável de AVP-D e surdez neurossensorial.[41]
Fracos
gestação
A gestação está associada a diversas mudanças na regulação de sal e água.[46] Existe um aumento de quatro vezes no clearance metabólico de AVP na gestação devido à produção placentária de vasopressinase/oxitocinase. Isso pode revelar uma deficiência de arginina-vasopressina (AVP-D) parcial prévia.[6][47] A AVP-D transitória gestacional foi relatada em pacientes com pré-eclâmpsia, síndrome HELLP (hemólise, enzimas hepáticas elevadas e plaquetopenia) e doença hepática gordurosa associada a disfunção metabólica aguda, onde a degradação hepática prejudicada da vasopressinase é um fator contribuinte.
hemorragia subaracnoide
sarcoidose renal
Causa reconhecida de AVP-R.[20]
amiloidose renal
Causa reconhecida de AVP-R.[5]
hipercalcemia ou hipocalemia
Causa reconhecida de AVP-R.[5]
Infecção prévia do sistema nervoso central
Infecção por coronavírus de 2019 (COVID-19)
A COVID-19 foi associada a raros casos de deficiência de arginina-vasopressina inicial em um pequeno número de relatos de caso.[3][34][35] Os mecanismos propostos incluem a invasão viral direta do hipotálamo ou da hipófise posterior através dos receptores ACE2, a inflamação mediada imunologicamente que danifica os neurônios produtores de AVP e a lesão vascular ou hipóxica do eixo neuro-hipofisário durante doenças graves.[36][37] Em alguns casos, a condição parece transitória, sugerindo uma disfunção reversível.
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