Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

LMA recém-diagnosticada: apto para quimioterapia intensiva

1ª linha – terapia de indução intensiva ou ensaio clínico

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AGUDA
|
LMA recém-diagnosticada: apto para quimioterapia intensiva
1ª linha – 

terapia de indução intensiva ou ensaio clínico

A terapia de indução é a primeira fase do tratamento.

O objetivo da terapia de indução é alcançar a remissão completa com doença residual (mínima) mensurável (DRM) baixa ou indetectável. Consulte Critérios para os critérios de resposta ao tratamento.

Pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) que estejam aptos e sejam capazes de tolerar terapia intensiva devem passar por terapia de indução com esquemas de quimioterapia de dose intensa.[27][45]

A base quimioterápica padrão para terapia de indução intensiva é a citarabina associada a uma antraciclina, que está associada a uma taxa de remissão completa de 70% a 80% em pacientes <60 anos de idade.[72][73][74][75]​ Nos pacientes ≥60 anos de idade, a taxa de remissão completa é menor (60% a 70%).[76][77]​ No entanto, a taxa de remissão completa varia significativamente dependendo da biologia da doença.

Terapias direcionadas podem ser adicionadas a esquemas intensivos de quimioterapia para pacientes com certos subtipos de LMA, marcadores biológicos ou anormalidades genéticas.[27][45]​

A abordagem de tratamento recomendada para pacientes elegíveis para terapia de indução intensiva é baseada nos grupos de risco de estratificação do European LeukemiaNet (ELN). A estratificação de risco do ELN é baseada em anormalidades genéticas; outros fatores de risco incluem LMA relacionada à terapia (LMAt) ou síndrome mielodisplásica (SMD)/leucemia mielomonocítica crônica (LMC) antecedente.[45] Consulte Critérios para estratificação de risco da European LeukemiaNet por anormalidades genéticas.

Os seguintes esquemas são recomendados para pacientes elegíveis para terapia de indução intensiva que apresentam doença de risco favorável de acordo com anormalidades citogenéticas (ou seja, LMA com RUNX1::RUNX1T1 ou CBFB::MYH11 associado ao fator de ligação ao núcleo [CBF]): citarabina por 7 dias associada a uma antraciclina (por exemplo, daunorrubicina ou idarrubicina) por 3 dias (padrão 7+3 [daunorrubicina ou idarrubicina]); citarabina por 7 dias associada a mitoxantrona por 3 dias (padrão 7+3 [mitoxantrona]), para pacientes ≥60 anos de idade; padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina) associado a gentuzumabe ozogamicina, para LMA positiva para CD33; fludarabina associada a citarabina, fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF), idarrubicina (isto é, FLAG-IDA) e gentuzumabe ozogamicina, para LMA positiva para CD33 (usar com cautela em pacientes >60 anos de idade).[45]

Os seguintes esquemas são recomendados para pacientes elegíveis para terapia de indução intensiva que apresentam doença de risco favorável de acordo com mutações genéticas (ou seja, mutação NPM1 sem FLT3-ITD; ou mutação de CEBPA com domínio zíper de leucina básica [bZIP] na estrutura) ou doença de risco intermediário: padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina); padrão 7+3 (mitoxantrona), para pacientes ≥60 anos de idade; FLAG-IDA (usar com cautela em pacientes >60 anos de idade); cladribina associada a citarabina, G-CSF e mitoxantrona (CLAG-M); padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina) associada a gentuzumabe ozogamicina, para LMA positiva para CD33; FLAG-IDA associada a gentuzumabe ozogamicina, para LMA positiva para CD33 (usar com cautela em pacientes >60 anos de idade); padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina) associada a midostaurina, para LMA com mutação FLT3-ITD ou FLT3-TKD; padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina) associada a quizartinibe, apenas para LMA com mutação FLT3-ITD.[45]

Os seguintes esquemas são recomendados para pacientes elegíveis para terapia de indução intensiva com LMAt, diferente de LMA-CBF, SMD/LMC antecedente ou alterações citogenéticas consistentes com SMD (anteriormente classificadas como LMA com alterações relacionadas à mielodisplasia [AML-MRC]): daunorrubicina/citarabina lipossomal, preferencial para pacientes com ≥60 anos de idade; padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina), preferencial para pacientes com <60 anos de idade; um agente hipometilante (decitabina ou azacitidina) associado a venetoclax.[45]

Um ensaio clínico (preferencial) ou os seguintes esquemas são recomendados para pacientes elegíveis para terapia de indução intensiva que tenham doença de risco desfavorável/adverso sem mutação TP53 ou deleção 17p: padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina); daunorrubicina/citarabina lipossomal; FLAG-IDA (usar com cautela em pacientes >60 anos de idade); um agente hipometilante (decitabina ou azacitidina) associado a venetoclax (uma terapia de menor intensidade); CLAG-M.[45]

Um ensaio clínico é recomendado para pacientes com mutação TP53 ou deleção 17p, pois esses pacientes respondem mal à quimioterapia de indução padrão e têm um prognóstico especialmente desfavorável.[45][78] Se um ensaio clínico não estiver disponível, é preferível uma terapia menos intensiva (por exemplo, decitabina associada a venetoclax).[45][79]

Pacientes que alcançam remissão completa com terapia de indução devem prosseguir para terapia de consolidação. Aqueles que não alcançam a remissão completa após a terapia de indução são considerados portadores de doença refratária.

O objetivo do tratamento em longo prazo é aumentar a sobrevida livre de doença e a sobrevida global, com o mínimo de efeitos adversos em longo prazo. Para pacientes mais jovens aptos tratados com quimioterapia intensiva, o objetivo geral é a cura da doença.

Os objetivos do tratamento devem ser discutidos com o paciente no contexto de sua doença, condicionamento físico e preferências, e isso deve informar a tomada de decisões e o planejamento do tratamento ao longo do tratamento.

A inclusão em um protocolo clínico deve ser considerada para todos os pacientes, sempre que possível.

A avaliação da DRM (juntamente com a avaliação padrão baseada na morfologia) deve ser realizada durante e após o tratamento para avaliar a resposta ao tratamento e informar o prognóstico e o planejamento do tratamento. A European LeukemiaNet publicou recomendações para avaliar a DRM (incluindo frequência e momento) na LMA.​​​​​​[27][83]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

Padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina)

citarabina

--E--

daunorrubicina

ou

idarrubicina

ou

Padrão 7+3 (mitoxantrona)

citarabina

e

mitoxantrona

ou

Padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina) associado a gentuzumabe ozogamicina

citarabina

--E--

daunorrubicina

ou

idarrubicina

--E--

gentuzumabe ozogamicina

ou

FLAG-IDA associado a gentuzumabe ozogamicina

fludarabina

e

citarabina

e

filgrastim

e

idarrubicina

e

gentuzumabe ozogamicina

ou

FLAG-IDA

fludarabina

e

citarabina

e

filgrastim

e

idarrubicina

ou

CLAG-M

cladribina

e

citarabina

e

filgrastim

e

mitoxantrona

ou

Padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina) associado a midostaurina

citarabina

--E--

daunorrubicina

ou

idarrubicina

--E--

midostaurina

ou

Padrão 7+3 (daunorrubicina ou idarrubicina) associado a quizartinibe

citarabina

--E--

daunorrubicina

ou

idarrubicina

--E--

Quizartinibe

ou

daunorrubicina/citarabina lipossomal

ou

decitabina

ou

azacitidina

--E--

venetoclax

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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LMA recém-diagnosticada: apto para quimioterapia intensiva
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Os pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) que não são elegíveis para terapia intensiva ou de baixa intensidade ou que a rejeitam devem receber os melhores cuidados de suporte.[45][116]​​

Anormalidades eletrolíticas: a correção de anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes tratados com venetoclax). Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT): uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, o que pode ocorrer após o tratamento com quimioterapia. A SLT espontânea é rara; a contagem elevada de leucócitos (carga tumoral) é um fator de risco. A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.​ Hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes de ligação de fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) devem ser usados para prevenir ou tratar a SLT.​ A SLT associada ao venetoclax pode ocorrer de 6 a 8 horas após a primeira dose em pacientes com LMA.[96] A avaliação do risco de SLT deve ser realizada antes da administração de venetoclax, e​ as orientações sobre profilaxia de SLT, monitoramento laboratorial, ajuste da dose e interações medicamentosas devem ser rigorosamente seguidas durante o tratamento com venetoclax.[45][96] Consulte Síndrome da lise tumoral.

Hiperleucocitose: geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável. Em pacientes com LMA, a hidroxiureia é recomendada para leucorredução.[27][45]​ Reduza a contagem leucocitária para <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) antes de iniciar o tratamento (particularmente se forem utilizados agentes hipometilantes e venetoclax).[27][45] A leucaférese urgente pode ser considerada nos pacientes com LMA (não incluindo a LPA) sintomáticos e com uma contagem leucocitária muito elevada.[27][45][70]​​[107]​​

Anemia e trombocitopenia: podem ser necessárias transfusões de eritrócitos e plaquetas, dependendo dos sintomas e do hemograma.[116] A transfusão de concentrado de eritrócitos é recomendada para manter o hematócrito >25%. As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45]​​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em indivíduos com sangramento significativo.[45][107][117]​​​​ O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com sangramento significativo.[45][107]

Infecções e neutropenia febril: durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118] Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118]​ Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

associado a – citarabina e/ou metotrexato intratecal

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AGUDA
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LMA recém-diagnosticada: apto para quimioterapia intensiva
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com comprometimento do sistema nervoso central (SNC)
associado a – 

citarabina e/ou metotrexato intratecal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e uma punção lombar diagnóstica devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[45]

Se a doença do SNC for confirmada na punção lombar diagnóstica, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença e, depois disso, semanalmente por mais 4 a 6 semanas.[45]

Uma punção lombar de rastreamento (em pacientes sem sinais e sintomas neurológicos) deve ser considerada para detectar envolvimento oculto do SNC na primeira remissão antes da primeira consolidação intensiva em pacientes com alto risco de doença do SNC (por exemplo, pacientes com leucemia mieloide aguda [LMA] com mutações FLT3).[45]

Se a doença oculta do SNC for confirmada na punção lombar de rastreamento, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença.[45]​​​ De forma alternativa, se o paciente for receber terapia de consolidação contendo doses de citarabina que podem atravessar a barreira hematoencefálica (ou seja, ≥2 g/metro quadrado de área de superfície corporal), a eliminação da doença do SNC deve ser documentada na punção lombar após o primeiro ciclo de consolidação.[45]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

E/OU

metotrexato

LMA recém-diagnosticada: não apto para quimioterapia intensiva

1ª linha – terapia de menor intensidade ou ensaio clínico

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AGUDA
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LMA recém-diagnosticada: não apto para quimioterapia intensiva
1ª linha – 

terapia de menor intensidade ou ensaio clínico

A terapia de baixa intensidade deve ser considerada para os pacientes recém-diagnosticados que não estiverem aptos para quimioterapia intensiva (por exemplo, devido a idade, fragilidade, comorbidades).

Os seguintes esquemas de menor intensidade são recomendados para pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) com mutação IDH1 que não são elegíveis para terapia de indução intensiva: azacitidina associada a venetoclax; azacitidina associada a ivosidenibe; decitabina associada a venetoclax; monoterapia com ivosidenibe.[45]

Os seguintes esquemas de menor intensidade são recomendados para pacientes com LMA sem mutação IDH1 que não são elegíveis para terapia de indução intensiva: azacitidina associada a venetoclax; decitabina associada a venetoclax; cladribina associada a citarabina em baixa dose (LDAC) e venetoclax.[45]

Outros esquemas de menor intensidade que podem ser considerados para pacientes com LMA não elegíveis para terapia de indução intensiva incluem: LDAC associado a venetoclax, para aqueles com exposição prévia a azacitidina ou decitabina; LDAC associado a glasdegibe; gilteritinibe com ou sem azacitidina, para LMA com mutação FLT3-ITD ou FLT3-TKD; enasidenibe com ou sem azacitidina, para LMA com mutação IDH2; gentuzumabe ozogamicina, para LMA positiva para CD33.[45] As decisões relacionadas à prescrição de outros esquemas de menor intensidade serão informadas pelo status da mutação IDH1.

Terapias direcionadas podem estar associadas a complicações graves. A síndrome da lise tumoral (SLT) é uma emergência oncológica raramente relatada em pacientes com LMA tratados com venetoclax.[96] A síndrome de diferenciação foi relatada em pacientes tratados com ivosidenibe, enasidenibe e gilteritinibe, o que pode ser de risco de vida se não for tratada.[97][98][99][100]​

Os pacientes que respondem a esquemas de menor intensidade podem continuar esses esquemas até a progressão da doença ou intolerância.[27][45][71]

O transplante alogênico de células-tronco (TCT) pode ser uma opção em pacientes selecionados que respondem à terapia de menor intensidade.[45] Se elegível e um doador adequado estiver disponível, os pacientes devem ser submetidos a TCT alogênico (com condicionamento de intensidade reduzida) na primeira remissão.[45][70]

Os objetivos do tratamento devem ser discutidos com o paciente no contexto de sua doença, condicionamento físico e preferências, e isso deve informar a tomada de decisões e o planejamento do tratamento ao longo do tratamento.

Em pacientes idosos, o objetivo do tratamento geralmente é alcançar a remissão completa que prolonga a sobrevida e a qualidade de vida.

A inclusão em um protocolo clínico deve ser considerada para todos os pacientes, sempre que possível.

A avaliação da doença residual (mínima) mensurável (DRM) (juntamente com a avaliação padrão baseada na morfologia) deve ser realizada durante e após o tratamento para avaliar a resposta ao tratamento e informar o prognóstico e o planejamento do tratamento. A European LeukemiaNet publicou recomendações para avaliar a DRM (incluindo frequência e momento) na LMA.[27][83]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

azacitidina

e

venetoclax

ou

azacitidina

e

Ivosidenibe

ou

decitabina

e

venetoclax

ou

Ivosidenibe

ou

cladribina

e

citarabina

e

venetoclax

ou

citarabina

e

venetoclax

ou

citarabina

e

glasdegibe

ou

gilteritinibe

ou

gilteritinibe

e

azacitidina

ou

enasidenibe

ou

enasidenibe

e

azacitidina

ou

gentuzumabe ozogamicina

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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LMA recém-diagnosticada: não apto para quimioterapia intensiva
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Os pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) que não são elegíveis para terapia intensiva ou de baixa intensidade ou que a rejeitam devem receber os melhores cuidados de suporte.[45][116]

Anormalidades eletrolíticas: a correção de anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes tratados com venetoclax). Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT): uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, o que pode ocorrer após o tratamento. A SLT espontânea é rara; a contagem elevada de leucócitos (carga tumoral) é um fator de risco. A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.​ A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT. A SLT associada ao venetoclax pode ocorrer 6 a 8 horas após a primeira dose em pacientes com LMA.[96]​ A avaliação do risco de SLT deve ser realizada antes da administração de venetoclax, e​ as orientações sobre profilaxia de SLT, monitoramento laboratorial, ajuste da dose e interações medicamentosas devem ser rigorosamente seguidas durante o tratamento com venetoclax.[45][96]​​​ Consulte Síndrome da lise tumoral.

Síndrome de diferenciação: os tratamentos para LMA (por exemplo, ivosidenibe, enasidenibe, gilteritinibe) podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não for tratada imediatamente.[97][98]​​[99][114][115][100]​​ A síndrome de diferenciação foi relatada aos 10 dias, e em até 5 meses, após o início do enasidenibe. A síndrome de diferenciação é caracterizada por febre, retenção de líquidos, dificuldade respiratória, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar ou pericárdico e uma contagem leucocitária elevada (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipóxia, infiltrados pulmonares e derrame pleural. Pacientes com síndrome de diferenciação devem ser prontamente tratados com dexametasona.[107]​ Em casos graves, o tratamento que causa a síndrome de diferenciação pode ser temporariamente descontinuado até que os sintomas se resolvam.[107]

Hiperleucocitose: geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável. Em pacientes com LMA, a hidroxiureia é recomendada para leucorredução.[27][45]​ Reduza a contagem leucocitária para <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) antes de iniciar o tratamento (particularmente se forem utilizados agentes hipometilantes e venetoclax).[27][45] A leucaférese urgente pode ser considerada nos pacientes com LMA (não incluindo a LPA) sintomáticos e com uma contagem leucocitária muito elevada.[27][45][70]​​​[107]​​

Anemia e trombocitopenia: podem ser necessárias transfusões de eritrócitos e plaquetas, dependendo dos sintomas e do hemograma.[116]​ A transfusão de concentrado de eritrócitos é recomendada para manter o hematócrito >25%. As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45]​​​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em indivíduos com sangramento significativo.[45][107][117]​​​​ O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com sangramento significativo.[45][107]

Infecções e neutropenia febril: durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118]​ Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118] Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

associado a – citarabina e/ou metotrexato intratecal

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AGUDA
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LMA recém-diagnosticada: não apto para quimioterapia intensiva
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com comprometimento do sistema nervoso central (SNC)
associado a – 

citarabina e/ou metotrexato intratecal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e uma punção lombar diagnóstica devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[45]

Se a doença do SNC for confirmada na punção lombar diagnóstica, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença e, depois disso, semanalmente por mais 4 a 6 semanas.[45]​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

E/OU

metotrexato

leucemia promielocítica aguda (LPA) de não alto risco recém-diagnosticada

1ª linha – terapia de indução

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AGUDA
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leucemia promielocítica aguda (LPA) de não alto risco recém-diagnosticada
1ª linha – 

terapia de indução

A LPA é um subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA; caracterizada pela presença do gene de fusão PML::RARA) que requer tratamento urgente para prevenir a morte muito precoce causada por coagulopatia.[45][70][107]

O tratamento deve começar assim que houver suspeita de LPA (ou seja, antes da confirmação por testagem genética).

Os pacientes com LPA são tratados em três fases de tratamento: indução, consolidação e manutenção.

O tratamento é baseado no fato dos pacientes serem de não alto risco (definido como contagem leucocitária ≤10 × 10⁹/L [≤10,000/microlitro] na apresentação) ou de alto risco (definido como contagem leucocitária >10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro] na apresentação).[45][70][107]

Quando o esquema e o protocolo de tratamento tiverem sido decididos, deve-se aderir a eles em sua totalidade, desde a indução até a consolidação e a manutenção (salvo complicação importante ou resposta inadequada).[45]

Os esquemas de indução para LPA de não alto risco incluem: ácido all-trans-retinoico (ATRA; também conhecido como tretinoína) associado a trióxido de arsênio (padrão de cuidados); ou ATRA associado a idarrubicina ou gentuzumabe ozogamicina (considerado apenas se o trióxido de arsênio não estiver disponível ou for contraindicado).[45][107]

A terapia de indução deve ser mantida até que a remissão completa seja alcançada, após o que a terapia de consolidação deve ser administrada.[45][107] A remissão completa após a terapia de indução baseada em ATRA é alcançada na maioria (>90%) dos pacientes.[108]

ATRA e trióxido de arsênio podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não tratada prontamente. O trióxido de arsênio também pode prolongar o intervalo QT e causar anormalidades eletrolíticas.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

tretinoína

e

trióxido de arsênio

Opções secundárias

tretinoína

e

idarrubicina

ou

tretinoína

e

gentuzumabe ozogamicina

associado a – cuidados de suporte

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AGUDA
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leucemia promielocítica aguda (LPA) de não alto risco recém-diagnosticada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Anormalidades eletrolíticas: a correção das anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes com LPA tratados com trióxido de arsênio). Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT): uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, o que pode ocorrer após o tratamento. A SLT espontânea é rara; a contagem elevada de leucócitos (carga tumoral) é um fator de risco. A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.​ A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT. Consulte Síndrome da lise tumoral.

Síndrome de diferenciação: os tratamentos para LPA (por exemplo, ATRA, trióxido de arsênio) podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não for tratada imediatamente.[99][114][115][100]​ A síndrome de diferenciação é caracterizada por febre, retenção de líquidos, dificuldade respiratória, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar ou pericárdico e uma contagem leucocitária elevada (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipóxia, infiltrados pulmonares e derrame pleural. Pacientes com síndrome de diferenciação devem ser prontamente tratados com dexametasona.[107] Em casos graves, o tratamento que causa a síndrome de diferenciação pode ser temporariamente descontinuado até que os sintomas se resolvam.[107]

Hiperleucocitose: geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável. Em pacientes com LPA com doença de baixo risco, a hidroxiureia deve ser considerada para controlar a leucocitose durante o tratamento com ATRA e trióxido de arsênio (particularmente se ocorrer síndrome de diferenciação).[45][107]​​​ A leucaférese não é recomendada para pacientes com LPA porque pode agravar a coagulopatia.[45][70]​[107]

Anemia e trombocitopenia: podem ser necessárias transfusões de eritrócitos e plaquetas, dependendo dos sintomas e do hemograma.[116]​ Durante a fase aguda da LPA, os pacientes estão em risco particular de coagulopatia significativa. A transfusão de concentrado de eritrócitos é recomendada para manter o hematócrito >25%. As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45]​​​​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em pacientes com LPA ou em indivíduos com sangramento significativo.[45][107][117]​ O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com LPA e naqueles com sangramento significativo.[45][107]

Infecções e neutropenia febril: durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118]​ Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118] Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

associado a – citarabina e/ou metotrexato intratecal

Back
AGUDA
|
leucemia promielocítica aguda (LPA) de não alto risco recém-diagnosticada
|
com comprometimento do sistema nervoso central (SNC)
associado a – 

citarabina e/ou metotrexato intratecal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e uma punção lombar diagnóstica devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[45]

Se a doença do SNC for confirmada na punção lombar diagnóstica, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença e, depois disso, semanalmente por mais 4 a 6 semanas.[45]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

E/OU

metotrexato

leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto risco recém-diagnosticada

1ª linha – terapia de indução

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AGUDA
|
leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto risco recém-diagnosticada
1ª linha – 

terapia de indução

A LPA é um subtipo de leucemia mieloide aguda (LMA; caracterizada pela presença do gene de fusão PML::RARA) que requer tratamento urgente para prevenir a morte muito precoce causada por coagulopatia.[45][70][107]

O tratamento deve começar assim que houver suspeita de LPA (ou seja, antes da confirmação por testagem genética).

Os pacientes com LPA são tratados em três fases de tratamento: indução, consolidação e manutenção.

O tratamento é baseado no fato dos pacientes serem de não alto risco (definido como contagem leucocitária ≤10 × 10⁹/L [≤10,000/microlitro] na apresentação) ou de alto risco (definido como contagem leucocitária >10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro] na apresentação).[45][70][107]

Quando o esquema e o protocolo de tratamento tiverem sido decididos, deve-se aderir a eles em sua totalidade, desde a indução até a consolidação e a manutenção (salvo complicação importante ou resposta inadequada).[45]

Os esquemas de indução para LPA de alto risco incluem: ácido all-trans-retinoico (ATRA; também conhecido como tretinoína) associado a trióxido de arsênio e idarrubicina; ou ATRA associado a trióxido de arsênio e gentuzumabe ozogamicina (dose única); ou ATRA associado a quimioterapia à base de antraciclina (por exemplo, idarrubicina; ou daunorrubicina associada a citarabina).[45][107]

A terapia de indução deve ser mantida até que a remissão completa seja alcançada, após o que a terapia de consolidação deve ser administrada.[45][107] A remissão completa após a terapia de indução baseada em ATRA é alcançada na maioria (>90%) dos pacientes.[108]​

ATRA e trióxido de arsênio podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não tratada prontamente. O trióxido de arsênio também pode prolongar o intervalo QT e causar anormalidades eletrolíticas.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

tretinoína

--E--

trióxido de arsênio

--E--

idarrubicina

ou

tretinoína

e

trióxido de arsênio

e

gentuzumabe ozogamicina

Opções secundárias

tretinoína

e

idarrubicina

ou

tretinoína

e

daunorrubicina

e

citarabina

associado a – cuidados de suporte

Back
AGUDA
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leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto risco recém-diagnosticada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Anormalidades eletrolíticas: a correção das anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes com LPA tratados com trióxido de arsênio). Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT): uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, o que pode ocorrer após o tratamento. A SLT espontânea é rara; a contagem elevada de leucócitos (carga tumoral) é um fator de risco. A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.​ A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT. Consulte Síndrome da lise tumoral.

Síndrome de diferenciação: os tratamentos para LPA (por exemplo, ATRA, trióxido de arsênio) podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não for tratada imediatamente.[99][114][115][100]​ A síndrome de diferenciação é caracterizada por febre, retenção de líquidos, dificuldade respiratória, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar ou pericárdico e uma contagem leucocitária elevada (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipóxia, infiltrados pulmonares e derrame pleural. Pacientes com síndrome de diferenciação devem ser prontamente tratados com dexametasona.[107]​ Em casos graves, o tratamento que causa a síndrome de diferenciação pode ser temporariamente descontinuado até que os sintomas se resolvam.[107]

Hiperleucocitose: geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável. Em pacientes com LPA com doença de baixo risco, a hidroxiureia deve ser considerada para controlar a leucocitose durante o tratamento com ATRA e trióxido de arsênio (particularmente se ocorrer síndrome de diferenciação).[45][107]​​​ A leucaférese não é recomendada para pacientes com LPA porque pode agravar a coagulopatia.[45][70][107]​

Anemia e trombocitopenia: podem ser necessárias transfusões de eritrócitos e plaquetas, dependendo dos sintomas e do hemograma.[116]​ Durante a fase aguda da LPA, os pacientes estão em risco particular de coagulopatia significativa. A transfusão de concentrado de eritrócitos é recomendada para manter o hematócrito >25%. As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45]​​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em pacientes com LPA ou em indivíduos com sangramento significativo.[45][107][117]​​​​ O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com LPA e naqueles com sangramento significativo.[45][107]​ 

Infecções e neutropenia febril: durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118] Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118]​ Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

associado a – citarabina e/ou metotrexato intratecal

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AGUDA
|
leucemia promielocítica aguda (LPA) de alto risco recém-diagnosticada
|
com comprometimento do sistema nervoso central (SNC)
associado a – 

citarabina e/ou metotrexato intratecal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e uma punção lombar diagnóstica devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[45]

Se a doença do SNC for confirmada na punção lombar diagnóstica, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença e, depois disso, semanalmente por mais 4 a 6 semanas.[45]

Uma punção lombar de rastreamento (em pacientes sem sinais e sintomas neurológicos) deve ser considerada para detectar envolvimento oculto do SNC na primeira remissão antes da primeira consolidação intensiva em pacientes de alto risco para doença do SNC (por exemplo, pacientes com LPA de alto risco).[45]

Se a doença oculta do SNC for confirmada na punção lombar de rastreamento, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença.[45]​​ De forma alternativa, se o paciente for receber terapia de consolidação contendo doses de citarabina que podem atravessar a barreira hematoencefálica (ou seja, ≥2 g/metro quadrado de área de superfície corporal), a eliminação da doença do SNC deve ser documentada na punção lombar após o primeiro ciclo de consolidação.[45]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

E/OU

metotrexato

CONTÍNUA

remissão completa: LMA

1ª linha – terapia de consolidação

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CONTÍNUA
|
remissão completa: LMA
1ª linha – 

terapia de consolidação

Pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) que alcançam remissão completa com terapia de indução intensiva devem prosseguir para terapia de consolidação.

Os pacientes que respondem a esquemas de menor intensidade podem continuar esses esquemas até a progressão da doença ou intolerância.[27][45][71]

O objetivo da terapia de consolidação é manter a remissão completa e reduzir o risco de recidiva após a terapia de indução intensiva.

A terapia de consolidação é orientada por fatores de risco para recidiva (por exemplo, anormalidades genéticas, contagem leucocitária na apresentação, doença residual [mínima] mensurável [DRM]).

Os esquemas de consolidação geralmente consistem em até 4 ciclos de citarabina em dose intermediária ou alta (IDAC ou HiDAC) isolada ou em combinação com outros medicamentos quimioterápicos (por exemplo, idarrubicina, daunorrubicina, mitoxantrona) e/ou terapia direcionada (por exemplo, gentuzumabe ozogamicina, midostaurina ou quizartinibe) se a terapia direcionada foi usada durante a terapia de indução intensiva.[27][45]

Os pacientes que receberam daunorrubicina/citarabina lipossomal para terapia de indução intensiva (por exemplo, aqueles com LMA relacionada à terapia [LMAt], diferente de LMA do fator de ligação ao núcleo [LMA-CBF]) também podem receber este esquema para terapia de consolidação.[45][80][81][82]

Pacientes com doença de alto risco/risco adverso (de acordo com anormalidades genéticas) que receberam o esquema FLAG-IDA ou um agente hipometilante (decitabina ou azacitidina) associado a esquema de venetoclax para terapia de indução podem receber esses esquemas para terapia de consolidação.[27][45]

A avaliação da DRM (juntamente com a avaliação padrão baseada na morfologia) deve ser realizada durante e após o tratamento para avaliar a resposta ao tratamento e informar o prognóstico e o planejamento do tratamento. A DRM também deve ser avaliada no momento e após o transplante alogênico de células-tronco.[45] A European LeukemiaNet publicou recomendações para avaliar a DRM (incluindo frequência e momento) na LMA.[27][83]​​​​​​​​​​

Consulte o protocolo local de especialistas para obter as diretrizes de dosagem e esquemas de tratamento.

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
|
remissão completa: LMA
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Os pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) que não são elegíveis para terapia intensiva ou de baixa intensidade ou que a rejeitam devem receber os melhores cuidados de suporte.[45][116]

Anormalidades eletrolíticas: a correção de anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes tratados com venetoclax). Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT): uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, o que pode ocorrer após o tratamento. A SLT espontânea é rara; a contagem elevada de leucócitos (carga tumoral) é um fator de risco. A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.​ A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT. A SLT associada ao venetoclax pode ocorrer 6 a 8 horas após a primeira dose em pacientes com LMA.[96] A avaliação do risco de SLT deve ser realizada antes da administração de venetoclax, e​ as orientações sobre profilaxia de SLT, monitoramento laboratorial, ajuste da dose e interações medicamentosas devem ser rigorosamente seguidas durante o tratamento com venetoclax.[45][96]​ Consulte Síndrome da lise tumoral.

Hiperleucocitose: geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável. Em pacientes com LMA, a hidroxiureia é recomendada para leucorredução.[27][45]​ Reduza a contagem leucocitária para <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) antes de iniciar o tratamento (particularmente se forem utilizados agentes hipometilantes e venetoclax).[27][45]​ A leucaférese urgente pode ser considerada nos pacientes com LMA (não incluindo a LPA) sintomáticos e com uma contagem leucocitária muito elevada.[27][45][70][107]

Anemia e trombocitopenia: podem ser necessárias transfusões de eritrócitos e plaquetas, dependendo dos sintomas e do hemograma.[116]​ A transfusão de concentrado de eritrócitos é recomendada para manter o hematócrito >25%. As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45]​​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em indivíduos com sangramento significativo.[45][107][117]​​​​​ O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com sangramento significativo.[45][107]

Infecções e neutropenia febril: durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118] Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118]​ Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

Considerar – transplante de células-tronco

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CONTÍNUA
|
remissão completa: LMA
Considerar – 

transplante de células-tronco

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os pacientes com doença de risco intermediário e particularmente aqueles com doença de risco desfavorável/adverso (incluindo aqueles com LMA relacionada à terapia [LMAt], diferente de LMA com fator de ligação ao núcleo [LMA-CBF], síndrome mielodisplásica [SMD]/leucemia mielomonocítica crônica [LMC] antecedente ou alterações citogenéticas consistentes com SMD (anteriormente classificadas como LMA com alterações relacionadas à mielodisplasia [LMA-MRC]) podem ser considerados para transplante alogênico de células-tronco (TCT; com condicionamento de intensidade reduzida para pacientes idosos) na primeira remissão completa (ou seja, em vez de quimioterapia de consolidação) se estiverem aptos e capazes de tolerar o TCT e um doador adequado estiver disponível.[45][84]​​​​​[85]

Os pacientes com doença de risco favorável podem ser considerados para TCT alogênico na primeira remissão completa se não conseguirem concluir a terapia de consolidação ou se tiverem doença residual (mínima) mensurável (DRM) persistente e um doador adequado estiver disponível.[27][45]

O TCT autólogo não é comumente realizado, mas pode ser uma alternativa ao TCT alogênico em pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com doença de risco intermediário que são negativos para DRM), se um doador não estiver disponível.[27][70][86][87]

associado a – citarabina e/ou metotrexato intratecal

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CONTÍNUA
|
remissão completa: LMA
|
com comprometimento do sistema nervoso central (SNC)
associado a – 

citarabina e/ou metotrexato intratecal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e uma punção lombar diagnóstica devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[45]

Se a doença do SNC for confirmada na punção lombar diagnóstica, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença e, depois disso, semanalmente por mais 4 a 6 semanas.[45]

Uma punção lombar de rastreamento (em pacientes sem sinais e sintomas neurológicos) deve ser considerada para detectar envolvimento oculto do SNC na primeira remissão antes da primeira consolidação intensiva em pacientes com alto risco de doença do SNC (por exemplo, pacientes com leucemia mieloide aguda [LMA] com mutações FLT3).[45]

Se a doença oculta do SNC for confirmada na punção lombar de rastreamento, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença.[45] De forma alternativa, se o paciente for receber terapia de consolidação contendo doses de citarabina que podem atravessar a barreira hematoencefálica (ou seja, ≥2 g/metro quadrado de área de superfície corporal), a eliminação da doença do SNC deve ser documentada na punção lombar após o primeiro ciclo de consolidação.​​​[45]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

E/OU

metotrexato

Considerar – terapia de manutenção

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CONTÍNUA
|
remissão completa: LMA
|
elegível para terapia de manutenção
Considerar – 

terapia de manutenção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de manutenção pode ser considerada após quimioterapia intensiva de indução/consolidação ou transplante alogênico de células-tronco (TCT) em pacientes com certos subtipos de LMA, mutações genéticas e características de alto risco.

Pacientes com LMA não associada a fator de ligação ao núcleo (não LMA-CBF) que estejam em remissão completa após quimioterapia de indução intensiva podem ser considerados para terapia de manutenção com azacitidina oral (até progressão ou toxicidade inaceitável), se nenhuma terapia de consolidação ou alguma terapia de consolidação tiver sido concluída e nenhum TCT alogênico estiver planejado.[45][88]​ A terapia de manutenção oral com azacitidina não deve substituir a terapia de consolidação.

Os pacientes com LMA com mutação FLT3 que receberam anteriormente midostaurina ou quizartinibe (em combinação com quimioterapia padrão intensiva de indução e consolidação) podem continuar esses agentes como monoterapia após a quimioterapia de consolidação, se nenhum TCT alogênico for planejado.[45][89][90][91]

Vários inibidores de quinase orais podem ser considerados para terapia de manutenção em pacientes com LMA com mutação FLT3 que estão em remissão completa após TCT alogênico. Eleses incluem: gilteritinibe (mutação FLT3-ITD ou mutação FLT3-TKD); sorafenibe (apenas mutação FLT3-ITD); midostaurina (mutação FLT3-ITD ou mutação FLT3-TKD); e quizartinibe (apenas mutação FLT3-ITD).[45][90][91]​​​​[92][93][94]

O gilteritinibe é o preferencial para terapia de manutenção pós-TCT alogênico em pacientes com LMA com mutação FLT3-ITD que eram positivos para doença residual (mínima) mensurável (DMR) na primeira remissão completa antes do transplante.[45]

Pacientes com LMA com características de alto risco (por exemplo, anormalidades genéticas de risco desfavorável/adverso, LMA secundária) que estão em remissão completa pós-TCT alogênico podem ser considerados para terapia de manutenção com decitabina em baixa dose associada a fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF).[45][119]

O papel da terapia de manutenção no cenário pós-transplante ainda está evoluindo.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

azacitidina

ou

midostaurina

ou

Quizartinibe

ou

gilteritinibe

ou

sorafenibe

ou

decitabina

e

filgrastim

remissão completa: leucemia promielocítica aguda (LPA)

1ª linha – terapia de consolidação

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CONTÍNUA
|
remissão completa: leucemia promielocítica aguda (LPA)
1ª linha – 

terapia de consolidação

Os esquemas de consolidação para LPA são geralmente semelhantes aos esquemas de indução (por exemplo, ácido all-trans-retinoico [ATRA; também conhecido como tretinoína] associado a trióxido de arsênio [para LPA de não alto risco]; ATRA associado a trióxido de arsênio e quimioterapia [para LPA de alto risco]).[45]​[107]

A avaliação da doença residual (mínima) mensurável (DRM; reação em cadeia da polimerase para detectar a transcrição da fusão PML::RARA) deve ser realizada após a terapia de consolidação para avaliar a resposta ao tratamento e orientar o tratamento subsequente.​[70][107]​ Os pacientes com LPA de alto risco devem ser submetidos a monitoramento da DRM em longo prazo (por exemplo, a cada 3 meses durante 2 anos após o tratamento) devido ao aumento do risco de recidiva.[45][70][107]​ O monitoramento da DRM em longo prazo não é necessário para pacientes de não alto risco em remissão molecular após terapia de consolidação.

Consulte o protocolo local de especialistas para obter as diretrizes de dosagem e esquemas de tratamento.

associado a – cuidados de suporte

Back
CONTÍNUA
|
remissão completa: leucemia promielocítica aguda (LPA)
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Anormalidades eletrolíticas: a correção das anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes com LPA tratados com trióxido de arsênio). Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT): uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, o que pode ocorrer após o tratamento. A SLT espontânea é rara; a contagem elevada de leucócitos (carga tumoral) é um fator de risco. A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.​ A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT. Consulte Síndrome da lise tumoral.

Síndrome de diferenciação: os tratamentos para LPA (por exemplo, ATRA, trióxido de arsênio) podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não for tratada imediatamente.[99][114][115][100]​​ A síndrome de diferenciação é caracterizada por febre, retenção de líquidos, dificuldade respiratória, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar ou pericárdico e uma contagem leucocitária elevada (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipóxia, infiltrados pulmonares e derrame pleural. Pacientes com síndrome de diferenciação devem ser prontamente tratados com dexametasona.[107]​ Em casos graves, o tratamento que causa a síndrome de diferenciação pode ser temporariamente descontinuado até que os sintomas se resolvam.[107]

Hiperleucocitose: geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável. Em pacientes com LPA com doença de baixo risco, a hidroxiureia deve ser considerada para controlar a leucocitose durante o tratamento com ATRA e trióxido de arsênio (particularmente se ocorrer síndrome de diferenciação).[45][107]​​ A leucaférese não é recomendada para pacientes com LPA porque pode agravar a coagulopatia.[45][70]​[107]

Anemia e trombocitopenia: podem ser necessárias transfusões de eritrócitos e plaquetas, dependendo dos sintomas e do hemograma.[116]​ Durante a fase aguda da LPA, os pacientes estão em risco particular de coagulopatia significativa. A transfusão de concentrado de eritrócitos é recomendada para manter o hematócrito >25%. As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45]​​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em pacientes com LPA ou em indivíduos com sangramento significativo.[45][107][117] O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com LPA e naqueles com sangramento significativo.[45][107]

Infecções e neutropenia febril: durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118] Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118] Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

associado a – citarabina e/ou metotrexato intratecal

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CONTÍNUA
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remissão completa: leucemia promielocítica aguda (LPA)
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com comprometimento do sistema nervoso central (SNC)
associado a – 

citarabina e/ou metotrexato intratecal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e uma punção lombar diagnóstica devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[45]​

Se a doença do SNC for confirmada na punção lombar diagnóstica, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença e, depois disso, semanalmente por mais 4 a 6 semanas.[45]

Uma punção lombar de rastreamento (em pacientes sem sinais e sintomas neurológicos) deve ser considerada para detectar envolvimento oculto do SNC na primeira remissão antes da primeira consolidação intensiva em pacientes de alto risco para doença do SNC (por exemplo, pacientes com LPA de alto risco).[45]

Se a doença oculta do SNC for confirmada na punção lombar de rastreamento, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença.[45] De forma alternativa, se o paciente for receber terapia de consolidação contendo doses de citarabina que podem atravessar a barreira hematoencefálica (ou seja, ≥2 g/metro quadrado de área de superfície corporal), a eliminação da doença do SNC deve ser documentada na punção lombar após o primeiro ciclo de consolidação.[45]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

E/OU

metotrexato

Considerar – terapia de manutenção

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CONTÍNUA
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remissão completa: leucemia promielocítica aguda (LPA)
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com LPA de alto risco
Considerar – 

terapia de manutenção

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de manutenção pode ser considerada para pacientes com LPA de alto risco que alcançam remissão molecular após terapia de consolidação, mas não é necessária para pacientes de baixo risco.[70][107]

Os esquemas de manutenção para LPA variam dependendo do protocolo de tratamento, mas geralmente consistem em ATRA associado a mercaptopurina e metotrexato por 1 a 2 anos.[109][110][111]

Com um rigoroso monitoramento da doença residual mínima (DRM) mensurável após a consolidação, o papel da terapia de manutenção agora está sendo questionado.[112][113][108]​ Em alguns países, como o Reino Unido, a terapia de manutenção para a LPA não é mais utilizada.

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

tretinoína

e

mercaptopurina

e

metotrexato

LMA refratária ou recidivada

1ª linha – terapia de resgate ± transplante de células-tronco; terapia de reindução; ou ensaio clínico

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CONTÍNUA
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LMA refratária ou recidivada
1ª linha – 

terapia de resgate ± transplante de células-tronco; terapia de reindução; ou ensaio clínico

Pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) recidivante ou refratária têm um prognóstico desfavorável.[101]

Não existe um esquema de resgate padrão para LMA recidivada ou refratária. Se possível, deve-se oferecer aos pacientes a opção de participar de um protocolo clínico.

Na recidiva, todos os pacientes devem passar por uma reavaliação molecular para identificar os alvos (genes acionáveis) da terapia de resgate, que podem ter surgido desde o diagnóstico (devido a evolução clonal) ou que não tiverem sido detectados ao diagnóstico.[27][45]

A idade, as anormalidades genéticas, a duração da primeira remissão e uma história de transplante de células-tronco (TCT) prévio são preditores importantes da resposta à terapia de resgate.[102][103]​[104]

A recidiva após a primeira remissão completa ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes que receberam terapia de indução intensiva, geralmente no primeiro ano após o tratamento.[105] Aproximadamente 40% a 60% dos pacientes com recidiva alcançam uma segunda remissão completa com quimioterapia de resgate intensiva (por exemplo, dose intermediária de citarabina [IDAC] ou alta dose de citarabina [HiDAC] com ou sem antraciclina ou mitoxantrona), embora a duração da remissão seja geralmente limitada.[105][102]​​​​[106]​

Pacientes que alcançam uma segunda remissão completa com terapia de resgate intensiva devem ser considerados para TCT alogênico (se elegíveis e um doador adequado estiver disponível) para reduzir o risco de recidiva.[45][70][101]​

Pacientes inadequados para quimioterapia de resgate intensiva podem ser considerados para terapia de resgate de menor intensidade, que deve ser seguida por TCT alogênico (se elegível e um doador adequado estiver disponível) ou mantida até a progressão da doença ou intolerância. As opções incluem: venetoclax associado a um agente hipometilante (azacitidina ou decitabina) ou citarabina subcutânea em baixa dose (LDAC); gilteritinibe para pacientes com LMA com mutação FLT3-ITD ou FLT3-TKD; ivosidenibe para pacientes com LMA com mutação IDH1 (uso off-label na Europa); olutasidenibe para pacientes com LMA com mutação IDH1; enasidenibe para pacientes com LMA com mutação IDH2; gentuzumabe ozogamicina para pacientes com LMA positiva para CD33; e revumenibe para LMA com rearranjo de KMT2A.[45]

Aos pacientes que não conseguem tolerar a terapia de resgate intensiva ou de menor intensividade ou que recusam tratamento adicional devem ser oferecidos os melhores cuidados de suporte e/ou cuidados paliativos.[45]

A terapia de reindução (com quimioterapia) pode ser considerada para pacientes com recidiva após remissão longa (isto é, ≥12 meses) após quimioterapia intensiva.[45][70]​​​​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

ou

citarabina

--E--

daunorrubicina

ou

idarrubicina

ou

mitoxantrona

ou

venetoclax

--E--

azacitidina

ou

decitabina

ou

citarabina

ou

gilteritinibe

ou

Ivosidenibe

ou

olutasidenibe

ou

enasidenibe

ou

gentuzumabe ozogamicina

ou

Revumenibe

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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LMA refratária ou recidivada
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Os pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA) que não são elegíveis para terapia intensiva ou de baixa intensidade ou que a rejeitam devem receber os melhores cuidados de suporte.[45][116]​​

Anormalidades eletrolíticas: a correção de anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes tratados com venetoclax). Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT): uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, o que pode ocorrer após o tratamento. A SLT espontânea é rara; a contagem elevada de leucócitos (carga tumoral) é um fator de risco. A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.​ A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT. A SLT associada ao venetoclax pode ocorrer 6 a 8 horas após a primeira dose em pacientes com LMA.[96] A avaliação do risco de SLT deve ser realizada antes da administração de venetoclax, e​ as orientações sobre profilaxia de SLT, monitoramento laboratorial, ajuste da dose e interações medicamentosas devem ser rigorosamente seguidas durante o tratamento com venetoclax.[45][96]​​​​ Consulte Síndrome da lise tumoral.

Síndrome de diferenciação: os tratamentos para LMA (por exemplo, ivosidenibe, enasidenibe, olutasidenibe, gilteritinibe) podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não for tratada imediatamente.[99][114][115][100]​​​ Síndrome de diferenciação foi relatada aos 10 dias, e em até 5 meses, após o início do enasidenibe. A síndrome de diferenciação é caracterizada por febre, retenção de líquidos, dificuldade respiratória, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar ou pericárdico e uma contagem leucocitária elevada (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipóxia, infiltrados pulmonares e derrame pleural. Os pacientes com síndrome de diferenciação devem ser prontamente tratados com dexametasona.[107] Em casos graves, o tratamento que causa a síndrome de diferenciação pode ser temporariamente descontinuado até que os sintomas se resolvam.[107]

Hiperleucocitose: geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável. Em pacientes com LMA, a hidroxiureia é recomendada para leucorredução.[27][45] Reduza a contagem leucocitária para <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) antes de iniciar o tratamento (particularmente se forem utilizados agentes hipometilantes e venetoclax).[27][45]​​ A leucaférese urgente pode ser considerada nos pacientes com LMA (não incluindo a LPA) sintomáticos e com uma contagem leucocitária muito elevada.[27][45][70]​​[107]​

Anemia e trombocitopenia: podem ser necessárias transfusões de eritrócitos e plaquetas, dependendo dos sintomas e do hemograma.[116]​ A transfusão de concentrado de eritrócitos é recomendada para manter o hematócrito >25%. As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45]​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em indivíduos com sangramento significativo.[45][117][107]​ O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com sangramento significativo.[45][107]

Infecções e neutropenia febril: durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118] Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118]​ Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

associado a – citarabina e/ou metotrexato intratecal

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CONTÍNUA
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LMA refratária ou recidivada
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com comprometimento do sistema nervoso central (SNC)
associado a – 

citarabina e/ou metotrexato intratecal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e uma punção lombar diagnóstica devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[45]

Se a doença do SNC for confirmada na punção lombar diagnóstica, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença e, depois disso, semanalmente por mais 4 a 6 semanas.[45]​

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

E/OU

metotrexato

leucemia promielocítica aguda (LPA) recidivada ou refratária

1ª linha – terapia de resgate + transplante de células-tronco; ou ensaio clínico

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CONTÍNUA
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leucemia promielocítica aguda (LPA) recidivada ou refratária
1ª linha – 

terapia de resgate + transplante de células-tronco; ou ensaio clínico

Pacientes com LPA recidivada ou refratária devem ser considerados para terapia de resgate para alcançar a remissão molecular (ou seja, negatividade da doença residual [mínima] mensurável [DRM]).

A terapia de resgate para LPA recidivada deve ser baseada no tratamento anterior e se a recidiva ocorre de forma precoce ou tardia (as definições variam, mas a maioria das recidivas ocorre em <2 anos).[45][70][107]​​

Pacientes que apresentam recidiva precoce após tratamento com ácido all-trans-retinoico (ATRA; também conhecido como tretinoína) associado a trióxido de arsênio podem ser tratados com ATRA associado a quimioterapia ou gentuzumabe ozogamicina como agente único.[45][107]​

Pacientes que apresentam recidiva precoce após tratamento com ATRA associado a quimioterapia (sem trióxido de arsênio) podem ser tratados com esquemas contendo trióxido de arsênio (por exemplo, ATRA associado a trióxido de arsênio).[45][107]​​

O retratamento com o esquema prévio pode ser considerado se a recidiva ocorrer tardiamente.

Os pacientes com doença recidivada ou refratária devem ser encaminhados para um centro de transplante de células-tronco (TCT). Um TCT autólogo deve ser providenciado se a remissão e a negatividade da DRM forem alcançadas após a terapia de resgate.[45][107] Um TCT alogênico deve ser realizado se não houver remissão (isto é, doença refratária) ou se houver DRM detectável após terapia de resgate.[45][107]

Os pacientes não elegíveis para TCT podem continuar com a terapia de resgate ou ser incluídos em um ensaio clínico (se disponível).

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

tretinoína

e

idarrubicina

ou

tretinoína

e

daunorrubicina

e

citarabina

ou

gentuzumabe ozogamicina

ou

tretinoína

e

trióxido de arsênio

ou

tretinoína

--E--

trióxido de arsênio

--E--

idarrubicina

ou

daunorrubicina

ou

tretinoína

e

trióxido de arsênio

e

gentuzumabe ozogamicina

associado a – cuidados de suporte

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CONTÍNUA
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leucemia promielocítica aguda (LPA) recidivada ou refratária
associado a – 

cuidados de suporte

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Anormalidades eletrolíticas: a correção das anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes com LPA tratados com trióxido de arsênio). Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT): uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, o que pode ocorrer após o tratamento. A SLT espontânea é rara; a contagem elevada de leucócitos (carga tumoral) é um fator de risco. A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.​ A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT. Consulte Síndrome da lise tumoral.

Síndrome de diferenciação: os tratamentos para LPA (por exemplo, ATRA, trióxido de arsênio) podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não for tratada imediatamente.[99][114][115][100] A síndrome de diferenciação é caracterizada por febre, retenção de líquidos, dificuldade respiratória, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar ou pericárdico e uma contagem leucocitária elevada (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipóxia, infiltrados pulmonares e derrame pleural. Pacientes com síndrome de diferenciação devem ser prontamente tratados com dexametasona.[107]​ Em casos graves, o tratamento que causa a síndrome de diferenciação pode ser temporariamente descontinuado até que os sintomas se resolvam.[107]

Hiperleucocitose: geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável. Em pacientes com LPA com doença de baixo risco, a hidroxiureia deve ser considerada para controlar a leucocitose durante o tratamento com ATRA e trióxido de arsênio (particularmente se ocorrer síndrome de diferenciação).[45][107]​ A leucaférese não é recomendada para pacientes com LPA porque pode agravar a coagulopatia.[45][70]​​[107]​

Anemia e trombocitopenia: podem ser necessárias transfusões de eritrócitos e plaquetas, dependendo dos sintomas e do hemograma.[116]​ Durante a fase aguda da LPA, os pacientes estão em risco particular de coagulopatia significativa. A transfusão de concentrado de eritrócitos é recomendada para manter o hematócrito >25%. As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45]​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em pacientes com LPA ou em indivíduos com sangramento significativo.[45][107][117]​​ O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com LPA e naqueles com sangramento significativo.[45][107]

Infecções e neutropenia febril: durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118]​ Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118] Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

associado a – citarabina e/ou metotrexato intratecal

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leucemia promielocítica aguda (LPA) recidivada ou refratária
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com comprometimento do sistema nervoso central (SNC)
associado a – 

citarabina e/ou metotrexato intratecal

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Exames de imagem do sistema nervoso central (SNC) e uma punção lombar diagnóstica devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[45]

Se a doença do SNC for confirmada na punção lombar diagnóstica, citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos) deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano não apresente doença e, depois disso, semanalmente por mais 4 a 6 semanas.[45]

Consulte o protocolo clínico e de diretrizes terapêuticas local para obter mais informações sobre dosagens.

Opções primárias

citarabina

E/OU

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