Complicações
Uma emergência oncológica que necessita de tratamento imediato.
A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou elevação da lactato desidrogenase sérica, que pode ocorrer após o tratamento (incluindo quimioterapia e agentes direcionados, por exemplo, venetoclax). A SLT espontânea é rara; a contagem leucocitária elevada (carga tumoral) é um fator de risco.
A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, lesão renal aguda e morte, se não for tratada.
A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT.
A SLT associada ao venetoclax pode ocorrer 6 a 8 horas após a primeira dose em pacientes com LMA.[96] A avaliação do risco de SLT deve ser realizada antes da administração de venetoclax, e as orientações sobre profilaxia de SLT, monitoramento laboratorial, ajuste da dose e interações medicamentosas devem ser rigorosamente seguidas durante o tratamento com venetoclax.[45][96]
Uma complicação potencialmente de risco de vida que pode ocorrer se a contagem leucocitária estiver extremamente elevada (>100 × 10⁹/L [>100,000/microlitro]).
Os sintomas de leucostase incluem desconforto respiratório e estado mental alterado, causado por células leucêmicas que prejudicam a perfusão microvascular no tecido pulmonar e do sistema nervoso central, respectivamente.
Em pacientes com LMA com hiperleucocitose, a hidroxiureia é recomendada para leucorredução.[27][45] Reduza a contagem leucocitária para <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro) antes de iniciar o tratamento (particularmente se forem utilizados agentes hipometilantes e venetoclax).[27][45]
Em pacientes com leucemia promielocítica aguda (LPA) com doença de baixo risco, a hidroxiureia deve ser considerada para controlar a leucocitose durante o tratamento com ácido all-trans-retinoico (ATRA; também conhecido como tretinoína) e trióxido de arsênio (particularmente se ocorrer síndrome de diferenciação).[45][107]
A leucaférese urgente pode ser considerada em um paciente sintomático com LMA e contagem leucocitária muito elevada; no entanto, essa abordagem não é recomendada nos pacientes com LPA, pois a leucaférese pode agravar a coagulopatia.[27][45][70][107]
Consequência da infiltração da medula óssea por células leucêmicas. Também pode ocorrer como um efeito adverso do tratamento.
Fatores de crescimento, como o fator estimulador de colônias de granulócitos, demonstraram encurtar a duração da neutropenia e reduzir o risco de mortalidade por todas as causas na LMA.[134][135]
Consequência da infiltração da medula óssea por células leucêmicas. Também pode ocorrer como um efeito adverso do tratamento.
A transfusão de eritrócitos concentrados é recomendada para manter o hematócrito >25%.
As plaquetas devem ser transfundidas quando a contagem plaquetária for <10 × 10⁹/L (<10,000/microlitro) ou com qualquer sinal de sangramento.[27][45] A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em pacientes com leucemia promielocítica aguda (LPA) ou em indivíduos com sangramento significativo.[45][107][117]
O tempo de tromboplastina parcial ativada e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com LPA e naqueles com sangramento significativo.[45][107]
A neutropenia pode causar predisposição a infecções graves por bactérias aeróbias Gram positivas e Gram negativas endógenas e espécies de Candida e Aspergillus.[47]
Durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[118] Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[118] O aumento da contagem de neutrófilos é um preditor útil da resposta ao tratamento na leucemia mieloide aguda.
São indicadas outras medidas para reduzir o risco de neutropenia febril, como higiene corporal, alimentos esterilizados, isolamento reverso ou filtração de ar de alta eficiência contra particulados.
Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos.
A CIVD está frequentemente presente no diagnóstico ou ocorre logo após os pacientes com leucemia promielocítica aguda iniciarem a quimioterapia.[62] É potencialmente de risco de vida.
A CIVD é menos comum em pacientes com leucemia mieloide aguda.[62]
A CIVD necessita de tratamento emergencial. Consulte o escore da International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) para CIVD.[58]
A indução da diferenciação de células tumorais com ácido all-trans-retinoico (também conhecido como tretinoína) e a terapia de suporte com hemoderivados apropriados podem levar a uma rápida reversão da coagulopatia.
A LMA raramente envolve o SNC em pacientes adultos, mas pode ser mais comum em pacientes pediátricos com LMA.
A incidência de leucemia no SNC diminuiu desde a incorporação da citarabina.[136]
Pacientes com alto risco de doença do SNC incluem aqueles com doença extramedular, diferenciação monocítica, leucemia bifenotípica, contagem leucocitária >40 × 10⁹/L (>40,000/microlitro) no diagnóstico, mutações FLT3 ou leucemia promielocítica aguda de alto risco.[45]
O exame morfológico e de citometria de fluxo do líquido cefalorraquidiano confirma o diagnóstico.
Tratados com citarabina intratecal ou metotrexato intratecal (ou uma combinação desses medicamentos).[45]
Os medicamentos usados no tratamento da leucemia mieloide aguda (por exemplo, ivosidenibe, enasidenibe, olutasidenibe, gilteritinibe) e da leucemia promielocítica aguda (por exemplo, ácido all-trans-retinoico [ATRA; também conhecido como tretinoína], trióxido de arsênio) podem causar síndrome de diferenciação.[97][98][99][114][115][100]
Síndrome de diferenciação foi relatada aos 10 dias, e em até 5 meses, após o início do enasidenibe.
A síndrome de diferenciação pode ser de risco de vida se não for tratada prontamente.
A síndrome de diferenciação é caracterizada por febre, retenção de líquidos, dificuldade respiratória, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar ou pericárdico e uma contagem leucocitária elevada (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]).
Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipóxia, infiltrados pulmonares e derrame pleural.
Pacientes com síndrome de diferenciação devem ser prontamente tratados com dexametasona.[107]
Em casos graves, o medicamento que causa a síndrome de diferenciação pode ser temporariamente descontinuado até que os sintomas se resolvam.[107]
As complicações em longo prazo da quimioterapia incluem mielodisplasia, neoplasias malignas secundárias, disfunção endócrina (principalmente hipotireoidismo) e cardiomiopatia. As investigações devem ser iniciadas no momento da suspeita.
A infertilidade pode ser um problema para pacientes mais jovens tratados para LMA, e eles devem ser encaminhados para unidades especializadas em fertilidade/concepção assistida.
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