Abordagem

A quimioterapia de dose intensa é recomendada para pacientes com LMA que são considerados aptos e saudáveis o suficiente para tolerar a terapia intensiva.[24][39][61][62]​​​ Os pacientes não aptos para terapia intensiva devem ser considerados para terapia de baixa intensidade.

A inclusão em um ensaio clínico deve ser considerada para todos os pacientes, quando possível. Os ensaios clínicos oferecem frequentemente a melhor opção de tratamento para pacientes com LMA, particularmente aqueles que são mais velhos, são incapazes de tolerar a quimioterapia ou têm doença desfavorável (por exemplo, aqueles com mutações TP53 ou deleção 17p).[39][61][62]​​​

Objetivos do tratamento

Os objetivos iniciais do tratamento são alcançar a remissão completa e reduzir o risco de recidiva. Consulte Critérios para os critérios de resposta ao tratamento.

O objetivo em longo prazo é aumentar a sobrevida livre de doença e a sobrevida global, com o mínimo de efeitos adversos em longo prazo. Para pacientes mais jovens e aptos (<60 anos de idade) tratados com quimioterapia intensiva, o objetivo geral é a cura da doença. Em pacientes idosos, o objetivo geralmente é alcançar uma remissão completa que prolongue a sobrevida e a qualidade de vida; a cura pode ser possível para um subgrupo de pacientes idosos aptos.

Os objetivos do tratamento devem ser discutidos com o paciente no contexto de sua doença e condicionamento físico, e isso deve informar a tomada de decisão e o planejamento do tratamento de acordo com a evolução do tratamento.

Fases do tratamento

O tratamento da LMA envolve o uso de esquemas de quimioterapia com múltiplos agentes e de dose intensa em duas fases principais: indução e consolidação. Alguns pacientes podem ser submetidos a transplante alogênico de células-tronco ou terapia de manutenção se a remissão completa for alcançada.

O tratamento é orientado pela capacidade do paciente de tolerar esquemas de tratamento intensivo (por exemplo, com base na idade, condição física/capacidade funcional, comorbidades), estratificação de risco (por exemplo, com base em anormalidades genéticas), biologia/subtipo da doença, avaliação da doença residual (mínima) mensurável (DRM) e preferências/objetivos do paciente.

Consulte Critérios para a estratificação de risco.

Terapia de indução para LMA

A terapia de indução é a primeira fase do tratamento. O objetivo da indução é alcançar a remissão completa com DRM baixa ou indetectável.

Os pacientes que estiverem aptos e forem capazes de tolerar a terapia intensiva devem ser submetidos à terapia de indução com esquemas quimioterápicos com doses intensivas.[24][39][61][62]

O esquema de indução intensiva padrão é:[24][39][61] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

  • Citarabina por 7 dias associada a uma antraciclina (por exemplo, daunorrubicina, idarrubicina) por 3 dias (ou seja, esquema padrão 7+3)

Os esquemas alternativos de indução intensiva incluem:[24][39][61]

  • Citarabina por 7 dias associada a mitoxantrona por 3 dias

  • Fludarabina associada a citarabina, fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) e idarrubicina (FLAG-IDA; usar com cautela nos pacientes com idade >60 anos)

  • Daunorrubicina/citarabina lipossomal (também conhecida como CPX-351; uma combinação de dose fixa encapsulada em lipossomas de daunorrubicina associada a citarabina) para pacientes com LMA relacionada a terapia (tAML) ou LMA com alterações relacionadas a mielodisplasia (AML-MRC), particularmente aqueles com idade >60 anos

Recomenda-se um ou dois ciclos da terapia de indução.[61]

A taxa de remissão completa com quimioterapia de indução padrão é de 70% a 80% em pacientes <60 anos de idade.[63][64][65][66]​​​ Em pacientes ≥60 anos de idade, a taxa de remissão completa é menor (60% a 70%).[67][68]​​​ No entanto, a taxa de remissão completa varia significativamente dependendo da biologia da doença.

Os pacientes que não alcançam a remissão completa após a terapia de indução são considerados portadores de doença refratária.

Terapia de consolidação para LMA

O objetivo da terapia de consolidação é manter a remissão completa e reduzir o risco de recidiva após a terapia de indução.

A terapia de consolidação é orientada pelos fatores de risco para recidiva (por exemplo, anormalidades genéticas, contagem leucocitária à apresentação, DRM).

Os esquemas de consolidação geralmente consistem em até 4 ciclos de citarabina em dose intermediária ou alta (IDAC ou HiDAC) isoladamente ou em combinação com outros medicamentos quimioterápicos (por exemplo, idarrubicina, daunorrubicina, mitoxantrona).[39]

Os pacientes com LMAt ou LMA-ARM que tiverem recebido daunorrubicina/citarabina lipossomal para a terapia de indução também podem receber esse esquema para a terapia de consolidação (até 2 ciclos).[69][70][71]

Avaliação da doença residual (mínima) mensurável (DRM) na LMA

A avaliação da DRM (por exemplo, utilizando testes genéticos moleculares ou citometria de fluxo) deve ser realizada durante e após o tratamento para avaliar a resposta ao tratamento (ou seja, a presença de células leucêmicas no sangue periférico e/ou medula óssea).[24][72]​ A DRM também deve ser avaliada antes do TCT alogênico.[52]

A avaliação da DRM pode informar o prognóstico e o planejamento do tratamento quando combinada com a avaliação da resposta ao tratamento baseada na morfologia padrão. Células leucêmicas podem persistir em pacientes que atingem remissão morfológica completa após o tratamento; portanto, a avaliação da DRM pode determinar um estado de remissão mais profundo e melhorar o prognóstico e a estratificação do risco.

A European LeukemiaNet publicou recomendações para avaliar a DRM (incluindo frequência e momento) em pacientes com LMA.​​​​​​[24][72]

Transplante de células-tronco (TCT) para LMA

Os pacientes com doença de risco intermediário, e particularmente aqueles com doença de risco adverso, podem ser considerados para TCT alogênico (com condicionamento de intensidade reduzida para os pacientes mais idosos) após um ou mais ciclos de quimioterapia de consolidação, se estiverem aptos e forem capazes de tolerar o TCT.[52][73][74]​​​​​ Esses pacientes também podem prosseguir diretamente para o transplante se um doador adequado estiver disponível na primeira remissão completa (ou seja, em vez da quimioterapia de consolidação).

O TCT alogênico pode ser considerado nos pacientes com doença de risco favorável com DRM persistente, se um doador adequado estiver disponível.[24][52]

O TCT autólogo é uma alternativa ao TCT alogênico em pacientes selecionados (por exemplo, aqueles com doença de risco intermediário que são negativos para DRM) se um doador não estiver disponível, mas não é comumente realizado.[24][61]​​[75][76]​​

Terapias direcionadas para LMA

Terapias direcionadas podem ser consideradas para pacientes com certos marcadores biológicos e anomalias genéticas.

LMA positiva para CD33

Os pacientes com LMA positiva para CD33 e doença de risco favorável ou intermediário podem ser tratados com gentuzumabe ozogamicina (um anticorpo monoclonal anti-CD33 conjugado com o agente citotóxico caliqueamicina) em combinação com quimioterapia de indução e consolidação.​[77][78]​​​[79][80]​​ Os efeitos adversos importantes associados ao gentuzumabe ozogamicina incluem reações de hipersensibilidade, hepatotoxicidade (doença veno-oclusiva) e mielotoxicidade.

LMA com mutação em FLT3

Os pacientes com LMA com mutação em FLT3 podem ser tratados com inibidores de tirosina quinase orais, midostaurina (para mutação FLT3-ITD ou mutação FLT3-TKD) ou quizartinibe (apenas para mutação FLT3-ITD) em combinação com a quimioterapia de indução intensiva padrão e de consolidação.[81][82][83]​ Nos EUA, o quizartinibe está disponível apenas através de um programa restrito de Estratégia de Avaliação e Mitigação de Riscos (REMS).

Terapia de manutenção para LMA

A terapia de manutenção com azacitidina oral (agente único) pode ser considerada para os pacientes com remissão completa após a quimioterapia de indução intensiva (com ou sem recuperação do hemograma completo), mas que não são candidatos à terapia de consolidação intensiva (incluindo TCT).[84]

A terapia de manutenção com azacitidina oral não deve substituir a terapia de consolidação.

LMA com mutação em FLT3: terapia de manutenção pós-quimioterapia de consolidação

Os pacientes com LMA com mutação em FLT3 que alcançam remissão completa com midostaurina ou quizartinibe (em combinação com quimioterapia de indução padrão e de consolidação) podem continuar esses agentes como monoterapia para a terapia de manutenção pós-quimioterapia de consolidação.[81][82][83]

LMA com mutação em FLT3: terapia de manutenção pós-transplante

Vários inibidores da tirosina quinase orais podem ser considerados para a terapia de manutenção pós-TCT alogênico nos pacientes com LMA com mutação em FLT3. Eles incluem:[39][82][83]​​​[85][86][87]​​​​

  • Sorafenibe (somente para mutação FLT3-ITD)

  • Gilteritinibe (para mutação FLT3-ITD ou FLT3-TKD, particularmente se os pacientes forem positivos para DRM antes ou depois do TCT)

  • Midostaurina (para mutação FLT3-ITD ou mutação FLT3-TKD)

  • Quizartinibe (apenas para mutação FLT3-ITD)

O papel da terapia de manutenção no cenário pós-transplante ainda está evoluindo.

Tratamento para pacientes com LMA que não estão aptos para quimioterapia intensiva padrão

A terapia de baixa intensidade deve ser considerada para pacientes recém-diagnosticados que não estão aptos para quimioterapia intensiva padrão (por exemplo, devido à idade, fragilidade, comorbidades). As opções incluem:

  • O venetoclax (um inibidor de BCL-2) foi aprovado para uso em combinação com um agente hipometilante (decitabina ou azacitidina) ou citarabina subcutânea em dose baixa (LDAraC) para pacientes com LMA recém-diagnosticada com 75 anos ou mais, ou que não forem adequados para quimioterapia de indução intensiva devido a comorbidades.[88][89][90][91][92]​​​​ A síndrome da lise tumoral (SLT) foi relatada, de maneira incomum, em pacientes com LMA tratados com venetoclax.[93] Consulte Abordagem de manejo (Tratamento de suporte para a LMA e a LPA).

  • Glasdegibe (um inibidor da via Hedgehog) é aprovado para uso em combinação com LDAraC para pacientes com idade ≥75 anos que não estão aptos para quimioterapia de indução padrão.[94][95][96]

  • O ivosidenibe (um inibidor de IDH1) é aprovado nos EUA para uso como monoterapia ou em combinação com azacitidina para pacientes com LMA com mutação em IDH1 recém-diagnosticada com 75 anos ou mais, ou que não estiverem aptos para quimioterapia de indução intensiva devido a comorbidades.[97][98]​​​​​​ Na Europa, o ivosidenibe está aprovado para uso em combinação com a azacitidina, mas não como monoterapia. Síndrome de diferenciação com risco à vida foi relatada em pacientes recebendo ivosidenibe. Consulte Abordagem de manejo (Tratamento de suporte para a LMA e a LPA).

  • O enasidenibe (um inibidor de IDH2) pode ser utilizado como monoterapia ou em combinação com azacitidina para pacientes com LMA com mutação em IDH2 recém-diagnosticada que não forem adequados para quimioterapia de indução intensiva.[99][100][101]​​​​​​ A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA emitiu um alerta sobre a síndrome de diferenciação associada ao enasidenibe.[102] A síndrome de diferenciação teria ocorrido tão logo quanto 10 dias e até 5 meses após o início do tratamento. Consulte Abordagem de manejo (Cuidados de suporte para LMA e LPA).

  • O gentuzumabe ozogamicina (agente único) pode ser usado nos pacientes com LMA positiva para CD33 que não forem adequados para a quimioterapia de indução padrão.[103]

Os pacientes devem continuar a terapia de baixa intensidade até a progressão da doença ou a intolerância. O TCT pode ser uma opção em pacientes selecionados que responderem à terapia de baixa intensidade. Se elegíveis e um doador adequado estiver disponível, os pacientes devem ser submetidos a um TCT alogênico (com condicionamento de intensidade reduzida) na primeira remissão.[39][61]​​​​

LMA com mutações em TP53 ou deleção de 17p

Os pacientes com mutações em TP53 ou deleção do 17p geralmente não respondem à quimioterapia intensiva padrão, e o prognóstico é desfavorável.[104]​ Um ensaio clínico é recomendado para esses pacientes.[39]​ Se um ensaio clínico não estiver disponível, a terapia de baixa intensidade (por exemplo, venetoclax associado a decitabina) e o TCT alogênico (se elegível e um doador adequado estiver disponível) podem ser considerados.[92]

LMA refratária ou recidivada

Pacientes com doença recidivada ou refratária têm um prognóstico desfavorável.[105]

Não existe um esquema de resgate padrão para a doença refratária ou recidivante. Se possível, deve-se oferecer aos pacientes a opção de participar de um protocolo clínico.

Na recidiva, todos os pacientes devem passar por uma reavaliação molecular para identificar os alvos (genes acionáveis) da terapia de resgate, que podem ter surgido desde o diagnóstico (devido a evolução clonal) ou que não tiverem sido detectados ao diagnóstico.[24]

A recidiva após a primeira remissão completa ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes que tiverem recebido terapia de indução padrão, geralmente no primeiro ano após o tratamento. Aproximadamente 40% a 60% dos pacientes com recidiva alcançam uma segunda remissão completa com quimioterapia de resgate intensiva (por exemplo, IDAC ou HiDAC com ou sem antraciclina ou mitoxantrona), embora a duração da remissão seja geralmente limitada.[106]

Pacientes não aptos para quimioterapia de resgate intensiva podem ser considerados para terapia de resgate de baixa intensidade, que deve ser continuada até progressão da doença ou intolerância. As opções incluem:

  • Venetoclax combinado com um agente hipometilante (azacitidina ou decitabina) ou LDAraC.[107][108]

  • Gilteritinibe (um inibidor oral de quinase) para pacientes com LMA com mutação em FLT3.[109] O gilteritinibe tem sido associado à síndrome de diferenciação.

  • Ivosidenibe para pacientes com LMA com mutação em IDH1.[110] Na Europa, o ivosidenibe não está aprovado para uso em pacientes com LMA recidivante ou refratária.

  • Olutasidenibe para pacientes com LMA com mutação em IDH1.[111][112]​ O olutasidenibe tem sido associado à síndrome de diferenciação.

  • Enasidenibe para pacientes com LMA com mutação em IDH2.[99] O enasidenibe não está disponível na Europa.

  • Gentuzumabe ozogamicina (agente único) para pacientes com LMA positiva para CD33 (uso off-label na Europa).[113]

A idade, as anormalidades genéticas, a duração da primeira remissão e uma história de TCT prévio são preditores importantes da resposta à terapia de resgate.[114][115][116]

Os pacientes que alcançam uma segunda remissão completa com quimioterapia de resgate intensiva devem ser submetidos a TCT alogênico para reduzir o risco de recidiva, se forem elegíveis e um doador adequado estiver disponível.[39][61]​​[105]

Os pacientes que não conseguem tolerar a terapia de resgate ou que recusam tratamento adicional devem receber o melhor tratamento de suporte possível e/ou cuidados paliativos.

A terapia de reindução (com quimioterapia) pode ser considerada para todos os pacientes com recidiva após uma remissão longa (ou seja, ≥12 meses após a terapia de indução).[39][61]​​

Tratamento da leucemia promielocítica aguda (LPA)

A LPA é um subtipo de LMA (caracterizada pela presença do gene de fusão PML::RARA) que requer tratamento urgente para prevenir a morte muito precoce causada por coagulopatia.[39][61][117]​​​ O tratamento deve começar assim que houver suspeita de LPA (ou seja, antes da confirmação por testagem genética).

Os pacientes com LPA são tratados em três fases de tratamento: indução, consolidação e manutenção.

O tratamento é baseado no fato dos pacientes serem de não alto risco (definido como contagem leucocitária ≤10 × 10⁹/L [≤10,000/microlitro] à apresentação) ou de alto risco (definido como contagem leucocitária >10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro] à apresentação).[39][61][117]

Quando o esquema e o protocolo de tratamento tiverem sido decididos, deve-se aderir a eles em sua totalidade, desde a indução até a consolidação e a manutenção (salvo complicação importante ou resposta inadequada).[39]

Terapia de indução para a LPA

Os esquemas de indução para a LPA de não alto risco incluem:[39][117]

  • Ácido all-trans-retinoico (ATRA; também conhecido como tretinoína) associado a trióxido de arsênio (tratamento padrão)

  • ATRA associado a idarrubicina ou gentuzumabe ozogamicina; considerado apenas se o trióxido de arsênio não estiver disponível ou for contraindicado

Os esquemas de indução para a LPA de alto risco incluem:[39][117]

  • ATRA associado a trióxido de arsênio e uma antraciclina (idarrubicina ou daunorrubicina)

  • ATRA associado a trióxido de arsênio e gentuzumabe ozogamicina (dose única)

  • ATRA associado a quimioterapia baseada em antraciclina (por exemplo, idarrubicina; ou daunorrubicina associada a citarabina)

ATRA e trióxido de arsênio pode causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco à vida se não tratada prontamente. O trióxido de arsênio também pode prolongar o intervalo QT e causar anormalidades eletrolíticas. Consulte Abordagem de tratamento (Tratamento de suporte para a LMA e a LPA).

A terapia de indução deve ser mantida até que a remissão completa seja alcançada, após o que a terapia de consolidação deve ser administrada.[117] A remissão completa após a terapia de indução baseada em ATRA é alcançada na maioria (>90%) dos pacientes.[118]

Terapia de consolidação para a LPA

Os esquemas de consolidação para a LPA são geralmente semelhantes aos esquemas de indução (por exemplo, ATRA associado a trióxido de arsênio [para LPA de não alto risco]; ATRA associado a trióxido de arsênio e quimioterapia [para LPA de alto risco]).[39][117]

Terapia de manutenção para a LPA

A terapia de manutenção pode ser considerada para os pacientes com LPA de alto risco, mas não é necessária para pacientes de risco não alto.[61][117]

Os esquemas de manutenção para a LPA geralmente consistem em ATRA associado a mercaptopurina e metotrexato por 1 a 2 anos.[119][120][121] Com um rigoroso monitoramento da DRM após a consolidação, o papel da terapia de manutenção agora é questionável.[122][123]​​ Em alguns países, como o Reino Unido, a terapia de manutenção para a LPA não é mais utilizada.

Avaliação da doença residual (mínima) mensurável (DRM) na LPA

A avaliação da DRM (para detectar a transcrição da fusão PML::RARA) deve ser realizada após a terapia de consolidação para avaliar a resposta ao tratamento (ou seja, remissão molecular) e orientar o tratamento subsequente.[61][117]

Os pacientes com LPA de alto risco devem ser submetidos a monitoramento da DRM em longo prazo (por exemplo, a cada 3 meses durante 2 anos após o tratamento) devido ao aumento do risco de recidiva.[39][61][117]​ O monitoramento da DRM em longo prazo não é necessária para pacientes de risco não alto em remissão molecular após a terapia de consolidação.

LPA refratária ou recidivada

Os pacientes com LPA recidivada ou refratária devem ser considerados para terapia de resgate para alcançar a remissão molecular (ou seja, negatividade da DRM).

A terapia de resgate deve ser baseada no tratamento anterior e se a recidiva ocorre de forma precoce ou tardia (as definições variam, mas a maioria das recidivas ocorre em <2 anos).[39][61][117]​ Pacientes que apresentam recidiva precoce após o tratamento com ATRA associado a trióxido de arsênio podem ser tratados com ATRA associado a quimioterapia, ou com gentuzumabe ozogamicina como agente único.[39][117] Os pacientes que apresentam recidiva precoce após o tratamento com ATRA associado a quimioterapia (sem trióxido de arsênio) podem ser tratados com esquemas contendo trióxido de arsênio (por exemplo, ATRA associado a trióxido de arsênio).[39][117]​ O retratamento com o esquema prévio pode ser considerado se a recidiva ocorrer tardiamente.

Os pacientes com doença recidivada ou refratária devem ser encaminhados para um centro de transplante. Um TCT autólogo (se a DRM for negativa) ou um TCT alogênico (se a DRM for positiva ou a doença refratária) deve ser providenciado.[39][117] Os pacientes não elegíveis para TCT podem continuar com a terapia de resgate ou ser incluídos em um ensaio clínico (se disponível).

Envolvimento do sistema nervoso central (SNC) na LMA e na LPA

Exames de imagem do SNC e uma punção lombar devem ser realizados nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos sugestivos de envolvimento do SNC.[24][39]

Uma punção lombar de rastreamento (nos pacientes sem sinais e sintomas neurológicos) deve ser considerada na primeira remissão antes da terapia de consolidação nos pacientes com alto risco para doença do SNC; por exemplo, aqueles com qualquer um dos seguintes:[39]

  • Contagem leucocitária >40 × 10⁹/L (>40,000/microlitro)

  • Linhagem monocítica

  • Leucemia aguda de fenótipo misto

  • doença extramedular

  • Mutações em FLT3

  • LPA de alto risco

Se a doença do SNC for confirmada, citarabina ou metotrexato intratecal deve ser administrado duas vezes por semana até que o líquido cefalorraquidiano esteja livre de doença e semanalmente a partir daí por mais 4 a 6 semanas.[39]

Cuidados de suporte para LMA e LPA

Considere cuidados de suporte para todos os pacientes, em todos os estágios de tratamento, para prevenir ou controlar as complicações.

Pacientes com LMA que não são elegíveis ou recusam a quimioterapia padrão ou de baixa intensidade devem receber os melhores cuidados de suporte.[39][124]

Anormalidades eletrolíticas

  • A correção das anormalidades eletrolíticas é importante antes e durante o tratamento (particularmente para pacientes com LPA tratados com trióxido de arsênio).

  • Deve-se iniciar a hidratação dos pacientes (por exemplo, fluidoterapia intravenosa).

Síndrome da lise tumoral (SLT)

  • Uma emergência oncológica. A SLT é caracterizada por hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia, hipocalcemia e/ou lactato desidrogenase sérica elevada, que pode ocorrer após o tratamento (incluindo quimioterapia e agentes direcionados, por exemplo, venetoclax) ou espontaneamente (raro), particularmente se a contagem leucocitária (carga tumoral) for alta.

  • A SLT pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não for tratada.​ A hidratação vigorosa (com fluidoterapia intravenosa), agentes quelantes do fosfato e agentes hipouricêmicos (por exemplo, alopurinol ou rasburicase) deve ser usada para prevenir ou tratar a SLT. Consulte Síndrome da lise tumoral.

  • A SLT associada ao venetoclax pode ocorrer 6 a 8 horas após a primeira dose em pacientes com LMA.[93] A avaliação do risco de SLT deve ser realizada antes da administração de venetoclax, e​ as orientações sobre profilaxia de SLT, monitoramento laboratorial, ajuste da dose e interações medicamentosas devem ser rigorosamente seguidas durante o tratamento com venetoclax.[39][93]

síndrome de diferenciação

  • Os tratamentos para LMA (por exemplo, ivosidenibe, enasidenibe, olutasidenibe, gilteritinibe) e LPA (por exemplo, ATRA, trióxido de arsênio) podem causar síndrome de diferenciação, que pode ser de risco de vida se não for tratada imediatamente.[102][112][125][126]

  • A síndrome de diferenciação é caracterizada por febre, retenção de líquidos, dificuldade respiratória, infiltrados pulmonares, derrame pulmonar ou pericárdico e uma contagem leucocitária elevada (>10 × 10⁹/L [>10,000/microlitro]). Os pacientes devem ser monitorados quanto à hipóxia, infiltrados pulmonares e derrame pleural. Pacientes com síndrome de diferenciação devem ser prontamente tratados com dexametasona.[117]​ Em casos graves, o tratamento que causa a síndrome de diferenciação pode ser temporariamente descontinuado até que os sintomas se resolvam.[117]

Hiperleucocitose

  • Geralmente é definida como uma contagem leucocitária >100 × 10⁹/L (>100,000/microlitro) e é considerada um fator prognóstico desfavorável.

  • Em pacientes com LMA com hiperleucocitose, a hidroxiureia é recomendada para leucorredução.[24][39]​ É recomendável que a contagem leucocitária diminua para <25 × 10⁹/L (<25,000/microlitro), principalmente antes de se iniciar o tratamento com agentes hipometilantes e venetoclax.[24][39]​​​

  • Em pacientes com LPA, a hidroxiureia deve ser considerada para controlar a leucocitose durante o tratamento com ATRA e trióxido de arsênio (particularmente se ocorrer síndrome de diferenciação).[39][117]

  • A leucaférese urgente pode ser considerada nos pacientes com LMA sintomáticos e com contagem leucocitária muito elevada; no entanto, ela não é recomendada nos pacientes com LPA porque a leucaférese pode agravar a coagulopatia.[39][117]

Anemia e trombocitopenia

  • Transfusões de eritrócitos e plaquetas podem ser necessárias dependendo dos sintomas e das contagens sanguíneas.[124] Durante a fase aguda da LPA, os pacientes estão em risco particular de coagulopatia significativa.

  • A transfusão de eritrócitos concentrados é recomendada para manter o hematócrito >25%.

  • Como profilaxia, deve-se fazer a transfusão de plaquetas caso a contagem plaquetária seja <10 x 10⁹/L (<10,000/microlitro).[24][39]​ A contagem plaquetária deve ser mantida >50 × 10⁹/L (>50,000/microlitro) em pacientes com LPA ou em indivíduos com sangramento significativo.[39][117]

  • O tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa) e os níveis de fibrinogênio devem ser normalizados por infusões de plasma fresco congelado e crioprecipitado nos pacientes com LPA e naqueles com sangramento significativo.

Infecções e neutropenia febril

  • Durante a doença aguda e a quimioterapia, todos os pacientes devem receber profilaxia antibiótica (por exemplo, uma fluoroquinolona) para reduzir o risco de infecção e de neutropenia febril.[127] Os pacientes também devem receber profilaxia antifúngica com um agente antifúngico ativo contra infecções invasivas (por exemplo, posaconazol).[127]

  • Pacientes que apresentarem uma doença febril precisam ser investigados e tratados adequadamente e imediatamente com antibióticos ou agentes anti-infecciosos. Consulte Neutropenia febril.

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