Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
Hemograma completo com diferencial
Exame
O hemograma completo e diferencial é usado na avaliação inicial e no monitoramento do acompanhamento.
Mais de 90% dos pacientes com leucemia linfocítica aguda (LLA) apresentam anormalidades hematológicas clinicamente evidentes no momento do diagnóstico inicial.
Anemia normocítica normocrômica com baixa contagem de reticulócitos está presente em 80% dos pacientes.
A leucocitose é encontrada em 50% dos pacientes. Em 25% desses pacientes, a contagem leucocitária é >50 × 10⁹/L (>50.000/microlitro). A contagem leucocitária alta à apresentação está associada a um prognóstico mais desfavorável.
Apesar da elevação dos leucócitos, muitos pacientes apresentam neutropenia grave (contagem absoluta de neutrófilos <0.5 x 10⁹/L [<500 células/microlitro]), o que os coloca em alto risco de infecções graves.[62] Consulte Neutropenia febril.
A trombocitopenia é comum, afetando 75% dos pacientes.[1][6]
Resultado
anemia, leucocitose, neutropenia, trombocitopenia
esfregaço de sangue periférico
Exame
Linfoblastos leucêmicos podem ser detectados em esfregaço de sangue periférico.
A presença de linfoblastos leucêmicos ≥1 x 10⁹/L (≥1000/microlitro) no sangue periférico é suficiente para o encaminhamento para um exame da medula óssea à apresentação.[60]
Resultado
presença de linfoblastos leucêmicos (≥1 x 10⁹/L [≥1000/microlitro])
eletrólitos séricos
Exame
Medidos na avaliação inicial e monitorados durante o acompanhamento.
Hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia (juntamente com hiperuricemia e LDH sérica elevada) podem ocorrer devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem leucocitária (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não tratada. A SLT é uma emergência oncológica. Consulte Síndrome da lise tumoral.
Pode ocorrer hipercalcemia por infiltração óssea ou liberação ectópica de uma substância semelhante ao paratormônio.
Resultado
o potássio e o fósforo séricos podem estar elevados; o cálcio sérico pode estar elevado ou baixo
ácido úrico sérico
Exame
Medidos na avaliação inicial e monitorados durante o acompanhamento.
Pode ocorrer hiperuricemia (juntamente com hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia e LDH sérica elevada) devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem leucocitária (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não tratada. A SLT é uma emergência oncológica. Consulte Síndrome da lise tumoral.
Resultado
pode estar elevada
lactato desidrogenase (LDH) sérica
Exame
Medidos na avaliação inicial e monitorados durante o acompanhamento.
Pode ocorrer LDH sérica elevada (juntamente com hipercalemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia e hipocalcemia) devido à síndrome da lise tumoral (SLT), particularmente durante o tratamento e se a contagem leucocitária (carga tumoral) for elevada. Isso pode levar a arritmias cardíacas, convulsões, insuficiência renal aguda e morte, se não tratada. A SLT é uma emergência oncológica. Consulte Síndrome da lise tumoral.
Resultado
pode estar elevada
testes de função renal
Exame
Investigação inicial importante.
Inclui medição da ureia e da creatinina.
Resultado
pode estar anormal se houver disfunção renal causada por linfoblastos leucêmicos
testes da função hepática
Exame
Investigação inicial importante.
Inclui medição da bilirrubina total, albumina, alanina aminotransferase (ALT) e aspartato aminotransferase (AST).
Resultado
podem estar anormais se houver disfunção hepática causada por linfoblastos leucêmicos
perfil de coagulação
Exame
O tempo de protrombina, o tempo de tromboplastina parcial e os níveis de fibrinogênio e dímeros D devem ser medidos em qualquer paciente com sangramento ou petéquias.
Resultado
os resultados são variáveis
avaliação da medula óssea (citomorfologia)
Exame
Necessária para estabelecer um diagnóstico.
O sangue periférico pode ser usado para avaliação da citomorfologia em vez de amostras da medula óssea se houver um número suficiente de linfoblastos circulantes.[60]
Uma biópsia que demonstre hipercelularidade da medula óssea e infiltração por linfoblastos é característica de LLA.
Não há consenso em relação à proporção de linfoblastos na medula óssea necessária para se fazer o diagnóstico de LLA; no entanto, geralmente recomenda-se um limiar de ≥20%.[60] Observe que o limiar de linfoblastos definido na medula óssea (ou sangue periférico) nem sempre é necessário para o diagnóstico de LLA (por exemplo, a LLA-T pode ser diagnosticada com base na imunofenotipagem). Consulte Classificação.
A proporção de linfoblastos na medula pode ajudar a distinguir entre LLA e linfoma linfoblástico. Consulte Diagnóstico diferencial.
A coloração citoquímica da mieloperoxidase (MPO) de amostras de biópsia deve ser realizada para ajudar a diferenciar a LLA da leucemia mieloide aguda (LMA). A MPO será negativa na LLA e positiva na LMA.[64] Consulte Diagnóstico diferencial.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Linfoblastos em esfregaço de medula óssea de um paciente masculino, com 3 anos de idade, com LLA (coloração de Wright-Giemsa)Imagem e descrição extraídas do AFIP Atlas of Tumor Pathology [Citation ends].
Resultado
hipercelularidade da medula óssea e infiltração por linfoblastos leucêmicos; ≥20% de linfoblastos na medula óssea; coloração para mieloperoxidase negativa
imunofenotipagem
Exame
A imunofenotipagem (em amostras de medula óssea ou sangue periférico, se houver um número suficiente de linfoblastos circulantes) é necessária para avaliar marcadores celulares para:[60]
determinar a linhagem linfoide (célula B ou célula T)
definir um fenótipo aberrante para avaliação de doença residual mensurável (DRM); e
detectar antígenos de superfície celular de importância clínica e terapêutica (por exemplo, CD20).
Geralmente, as células leucêmicas exibem marcadores de um único tipo celular. Raramente, a expressão simultânea dos marcadores linfoides e mieloides ocorre na LLA, seja como LLA com expressão aberrante de antígenos mieloides (My + LLA) ou como leucemia aguda bifenotípica verdadeira.
Resultado
presença de marcadores de superfície celular da linhagem linfoide em pacientes com LLA-B (CD19, CD22, CD79a) e em LLA-T (CD3, CD7); a deoxinucleotidil transferase terminal (TdT, uma proteína intracelular e marcador de imaturidade) está presente na LLA-B (exceto LLA-B madura [leucemia/linfoma de Burkitt]); antígenos de superfície celular de importância clínica e terapêutica (por exemplo, CD20)
análise citogenética (cariotipagem e hibridização in situ fluorescente [FISH])
Exame
Necessária para detectar anormalidades genéticas recorrentes associadas à LLA (por exemplo, BCR::ABL1 [cromossomo Filadélfia]; rearranjos de KMT2A).[60][63]
Anormalidades genéticas são comuns na LLA. Uma caracterização citogenética e molecular abrangente dos linfoblastos leucêmicos (junto com a avaliação hematopatológica da medula óssea) determina o subtipo da LLA; informa a estratificação de risco e o planejamento do tratamento; e facilita a avaliação da doença residual mensurável (DRM).[60][63] Consulte Critérios diagnósticos.
Resultado
pode detectar anormalidades citogenéticas (por exemplo, BCR::ABL1 [cromossomo Filadélfia]; rearranjos de KMT2A)
testes moleculares (reação em cadeia da polimerase via transcriptase reversa [RT-PCR])
Exame
Necessária para detectar anormalidades genéticas recorrentes associadas à LLA (por exemplo, BCR::ABL1 [cromossomo Filadélfia]; rearranjos de KMT2A).[60][63]
Anormalidades genéticas são comuns na LLA. Uma caracterização citogenética e molecular abrangente dos linfoblastos leucêmicos (junto com a avaliação hematopatológica da medula óssea) determina o subtipo da LLA; informa a estratificação de risco e o planejamento do tratamento; e facilita a avaliação da doença residual mensurável (DRM).[60][63] Consulte Critérios diagnósticos.
Resultado
pode detectar anormalidades genômicas importantes (por exemplo, BCR::ABL1; rearranjos de KMT2A)
ensaio de sequenciamento de nova geração
Exame
Os ensaios de NGS podem ser usados juntamente com a análise citogenética e os testes de RT-PCR para detectar fusões/rearranjos genéticos adicionais (por exemplo, DUX4, MEF2D, ZNF384) e mutações patogênicas (por exemplo, SH2B3, IL7R e JAK1/2/3 na LLA-B semelhante ao cromossomo Filadélfia [LLA-B semelhante a Ph]).[60][63]
Anormalidades genéticas são comuns na LLA. Uma caracterização citogenética e molecular abrangente dos linfoblastos leucêmicos (junto com a avaliação hematopatológica da medula óssea) determina o subtipo da LLA; informa a estratificação de risco e o planejamento do tratamento; e facilita a avaliação da doença residual mensurável (DRM).[60][63] Consulte Critérios diagnósticos.
Resultado
pode detectar fusões/rearranjos genéticos (por exemplo, DUX4, MEF2D, ZNF384) e mutações (por exemplo, SH2B3, IL7R, JAK1/2/3)
grupo sanguíneo e rastreamento de anticorpos
Exame
A tipagem sanguínea e o rastreamento de anticorpos são necessários para suporte transfusional.[61]
O suporte transfusional é uma necessidade quase universal dos pacientes com LLA, seja em consequência da doença ou do tratamento.
Resultado
grupo sanguíneo; aloanticorpos para antígenos de eritrócitos e/ou plaquetas podem ser detectados
testagem de anticorpos para infecção
Exame
A testagem de anticorpos para hepatite B, hepatite C e HIV é necessária para estabelecer uma infecção viral subjacente.[60]
Resultado
pode ser positivo para anticorpos contra hepatite B, hepatite C ou HIV
Investigações a serem consideradas
punção lombar
Exame
Necessária em todos os pacientes, dada a frequência de envolvimento do sistema nervoso central (SNC).
As características apresentadas da doença do SNC incluem alterações do estado mental, sinais/deficits neurológicos focais (por exemplo, diplopia, dormência no queixo), cefaleia, papiledema, rigidez da nuca e meningismo.[3][7][8]
A punção lombar só deve ser realizada depois que for descartada uma pressão intracraniana elevada.
A punção lombar deve ser realizada em um momento condizente com o protocolo de tratamento em uso. Os protocolos baseados em esquemas pediátricos normalmente incluem uma punção lombar na investigação diagnóstica. No entanto, o Painel de LLA da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda que a primeira punção lombar seja realizada de maneira concomitante com a terapia intratecal para evitar a contaminação do SNC por linfoblastos leucêmicos circulantes, a menos que os sintomas requeiram que a punção lombar seja realizada antes.[60]
Como realizar uma punção lombar diagnóstica em adultos. Inclui uma discussão sobre o posicionamento do paciente, a escolha da agulha e a medição da pressão de abertura e fechamento.
A detecção de linfoblastos na amostra inicial de líquido cefalorraquidiano (LCR) por citometria de fluxo multiparamétrica pode identificar os pacientes com alto risco de recidiva no SNC.[71][72]
O comprometimento do SNC ao diagnóstico pode ser classificado com base na presença de linfoblastos, leucócitos e eritrócitos no LCR, usando-se a classificação do Children's Oncology Group.[73][74] Graus mais elevados (ou seja, aumento de linfoblastos, leucócitos e eritrócitos [punção lombar traumática] no LCR) estão associados a desfechos mais desfavoráveis. Consulte Critérios diagnósticos.
Resultado
pode revelar linfoblastos leucêmicos no LCR
radiografia torácica
Exame
Pode ser realizada para identificar uma massa mediastinal, derrame pleural ou infecções do trato respiratório inferior.[75][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Radiografia torácica de paciente com dispneia, mostrando mediastino alargado e deslocamento da traqueiaDo acervo pessoal de CR Kelsey [Citation ends].
Resultado
pode revelar massa mediastinal, derrame pleural ou infecção do trato respiratório inferior; o mediastino alargado pode indicar linfadenopatia mediastinal
toracocentese
Exame
Os derrames pleurais devem ser coletados e as amostras devem ser enviadas para citologia e imunofenotipagem.
A biópsia do mediastino deve ser evitada, se possível, embora este possa ser o sítio primário de envolvimento em alguns pacientes. Nesses casos ela é inevitável.
Resultado
pode revelar linfoblastos leucêmicos
TC/RNM do crânio
Exame
Deve-se realizar um exame de imagem do sistema nervoso central (SNC) nos pacientes com sinais e sintomas neurológicos importantes (por exemplo, nível de consciência reduzido, meningismo ou sinais/deficits neurológicos focais) para identificar envolvimento meníngeo ou sangramento no SNC.[60]
Pode ocorrer envolvimento da medula espinhal e do parênquima cerebral, embora muito raro.
Resultado
pode revelar infiltração ou sangramento do SNC
TC do pescoço, tórax, abdome, pelve
Exame
Os achados de estridor, sibilância, derrame pericárdico e síndrome da veia cava superior podem estar associados a massas mediastinais (mais comumente causadas por LLA-T).
A TC do tórax deve ser realizada na presença de mediastino alargado na radiografia torácica.
Uma TC do pescoço, do tórax, do abdome e da pelve deve ser realizada se houver linfadenopatia palpável ou outra evidência de doença extramedular.[60]
Resultado
A TC do tórax pode revelar uma massa mediastinal; a TC do pescoço, tórax, abdome e pelve pode revelar envolvimento generalizado de linfonodos ou doença extramedular
ultrassonografia escrotal
Exame
Em homens com exame ou sintomas testiculares anormais, deve-se realizar uma ultrassonografia escrotal para caracterizar a natureza da anormalidade e estabelecer uma linha basal antes do início do tratamento.[60]
O envolvimento testicular geralmente se apresenta com aumento testicular unilateral indolor, e ocorre mais comumente em crianças e adolescentes com LLA-T.[54]
Resultado
pode revelar envolvimento testicular
teste de doença residual mensurável (DRM) basal
Exame
É importante estabelecer uma linha basal para os testes da DRM com base em características imunofenotípicas e moleculares do linfoblasto leucêmico.
O teste de DRM permite a avaliação da intensidade e da velocidade de remissão durante o tratamento. Isso é importante do ponto de vista prognóstico e pode orientar decisões terapêuticas.
O método usado para o teste da DRM depende do paciente e dos ensaios disponíveis no centro de tratamento.
A amostra preferível para o teste da DRM é o primeiro pequeno volume (de até 3 mL) extraído do aspirado de medula óssea, se possível.[60]
Resultado
pode incluir cadeia pesada de imunoglobulina ou reorganização do receptor de células T; genes de fusão; ou imunofenótipo associado à leucemia
fenotipagem da tiopurina metiltransferase (TPMT)
Exame
A fenotipagem de TPMT pode ser realizada uma vez que o diagnóstico de LLA for confirmado.[60][76] Os resultados deste exame ajudarão a orientar a dosagem de mercaptopurina durante a terapia de manutenção.[76]
Resultado
expressão variável na população; necessário reduzir a dose de mercaptopurina se a atividade de TPMT for baixa
fenotipagem da nudix hidrolase 15 (NUDT15)
Exame
A fenotipagem de NUDT15 pode ser realizada uma vez que o diagnóstico de LLA for confirmado.[60][76] Os resultados deste exame ajudarão a orientar a dosagem de mercaptopurina durante a terapia de manutenção.[76]
Resultado
expressão variável na população; necessário reduzir a dose de mercaptopurina se a atividade de NUDT15 for baixa
tipagem do antígeno leucocitário humano (HLA)
Exame
A tipagem HLA é necessária para identificar um doador adequado para o transplante de células-tronco.[60]
A tipagem de classe I permite que plaquetas compatíveis com o HLA sejam fornecidas em caso de aloimunização plaquetária.
Resultado
variável
ecocardiograma ou angiografia sincronizada multinuclear (MUGA)
Exame
A ecocardiografia ou a MUGA devem ser consideradas em todos os pacientes para avaliar a função cardíaca antes de se iniciar o tratamento.[60]
As antraciclinas são usadas na maioria dos esquemas de tratamento para a LLA, e são potencialmente cardiotóxicas.
Resultado
função cardíaca na linha basal
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