Rinite não alérgica

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O manejo se concentra no tratamento dos sintomas individuais e varia dependendo da gravidade dos sintomas e se o paciente estiver sofrendo de rinite não alérgica intermitente ou persistente. O manejo precisa levar em consideração a preferência do paciente e a velocidade do alívio dos sintomas.[3] Além disso, os gatilhos devem ser discutidos com os pacientes, juntamente com o aconselhamento sobre a evitação, quando apropriado. Os tratamentos de primeira linha incluem anti-histamínicos intranasais, corticosteroides intranasais ou uma combinação desses medicamentos. A irrigação nasal pode ser usada para tratar os sintomas ou ajudar a melhorar a administração de uma determinada terapia.[3]

Rinite não alérgica intermitente com sintomas leves

O tratamento de primeira linha de sintomas leves (escala visual analógica [EVA] <5/10) e intermitentes (<4 dias por semana ou por <4 semanas consecutivas por ano) de uma rinite não alérgica deve ser anti-histamínicos intranasais. Os anti-histamínicos intranasais devem ser tentados por 5-7 dias. Se os sintomas não forem controlados, use uma monoterapia alternativa.[3] Estudos demonstraram que a azelastina é muito efetiva no alívio dos sintomas da rinite vasomotora.[17][23][24][25][26] Esses estudos definiram seus participantes com rinite vasomotora com base em um teste cutâneo por puntura negativo e uma ausência de eosinofilia nasal antes da inclusão.

A opção de segunda linha inclui monoterapia intranasal com corticosteroide. Isso pode ser preferencial quando a monoterapia e/ou evitar o sabor adverso do anti-histamínico intranasal são desejadas. Os corticosteroides intranasais podem ser preferenciais à monoterapia intranasal anti-histamínica quando administrados por vários dias, pois os corticosteroides intranasais podem se tornar mais eficazes com o uso mais longo. O uso de corticosteroides intranasais pode minimizar o risco de efeito rebote quando usado com descongestionantes intranasais.[3] A maioria dos estudos que investiga o papel dos corticosteroides nasais na RNA indica que eles são mais efetivos no tratamento da síndrome de RNA com eosinofilia do que da rinite vasomotora.[27][28][29][30][31][32]

Descongestionantes orais ou intranasais podem ser uma terapia adjuvante útil, particularmente por um curto período de 3 a 5 dias, quando o edema da mucosa prejudica a administração de outros agentes intranasais, ou se o paciente necessitar de alívio rápido.[3]

Se os sintomas estiverem controlados, o tratamento pode ser mantido somente quando necessário, reduzido ou interrompido. Se os sintomas não forem controlados, considere tratamentos adicionais com base na presença de sintomas específicos. Se a congestão nasal for um sintoma, considere adicionar um descongestionante oral ou intranasal. Se houver rinorreia anterior, um anticolinérgico intranasal deve ser considerado.[3]

O tratamento deve ser reavaliado em 10-14 dias e, se os sintomas estiverem controlados, o tratamento pode ser mantido somente quando necessário, reduzido ou interrompido. Se os sintomas não forem controlados, escalonar a terapia para RNA intermitente, moderada ou grave.

Rinite não alérgica intermitente com sintomas moderados/graves

O tratamento de primeira linha de sintomas moderados/graves (EVA >5/10) e intermitentes (<4 dias por semana ou <4 semanas consecutivas por ano) de rinite não alérgica deve ser anti-histamínicos intranasais. Os anti-histamínicos intranasais devem ser tentados por 5-7 dias. Se os sintomas não forem controlados, use uma monoterapia alternativa.[3]

O tratamento de terceira linha é uma combinação de corticosteroides intranasais e anti-histamínicos intranasais.

Os descongestionantes orais ou intranasais podem ser uma terapia adjuvante útil, particularmente por um curto período de 3 a 5 dias quando o edema da mucosa prejudicar a administração de outros agentes intranasais, o paciente requer alívio rápido ou a congestão nasal é um sintoma principal.[3]

O tratamento deve ser reavaliado em 10 dias e, se os sintomas estiverem controlados, o tratamento pode ser mantido somente quando necessário, reduzido ou interrompido. Se os sintomas não forem controlados, trate-os como RNA persistente, moderada ou grave.

Rinite não alérgica persistente com sintomas leves

O tratamento de primeira linha dos sintomas leves (EVA <5/10) e persistentes (>4 dias por semana ou por >4 semanas consecutivas por ano) da rinite não alérgica deve ser anti-histamínicos intranasais. Os anti-histamínicos intranasais devem ser tentados por 5-7 dias. Se os sintomas não forem controlados, use uma monoterapia alternativa.[3]

Se os sintomas estiverem controlados, o tratamento pode ser mantido somente quando necessário, reduzido ou interrompido. Se não forem controlados, considere tratamentos adicionais com base na presença de sintomas específicos. Se a congestão nasal for um sintoma, considere adicionar um descongestionante oral ou intranasal. Se houver rinorreia anterior, um anticolinérgico intranasal deve ser considerado.

Rinite não alérgica persistente com sintomas moderados/graves

O tratamento de primeira linha de sintomas moderados/graves (EVA >5/10) e persistentes (>4 dias por semana ou >4 semanas consecutivas por ano) de uma rinite não alérgica deve ser uma combinação de anti-histamínicos intranasais e corticosteroides intranasais. Se uma terapia combinada não for adequada, o tratamento de segunda linha deve ser um anti-histamínico intranasal ou um corticosteroide intranasal.

O tratamento deve ser reavaliado em 10 dias e, se os sintomas estiverem controlados, o tratamento pode ser mantido quando necessário, reduzido ou interrompido. Se os sintomas não forem controlados, um corticosteroide oral deve ser considerado para reduzir o edema e permitir que outras terapias intranasais funcionem. Se isso não for bem sucedido, os especialistas podem recomendar a cirurgia.

Um procedimento cirúrgico só deve ser considerado quando todas as outras terapias medicamentosas tiverem falhado em reduzir os sintomas, e quando esses sintomas estiverem afetando a qualidade de vida de modo a justificar uma intervenção cirúrgica invasiva. Abordagens cirúrgicas costumam ser realizadas prematuramente nos pacientes com RNA persistente quando estes não responderem a terapias direcionadas ao tratamento da rinite alérgica. Assim, é razoável considerar a consulta com um alergologista para confirmar a precisão do diagnóstico e para consumar a tentativa de uma terapia medicamentosa adequada antes de uma avaliação cirúrgica. As duas maiores opções são a turbinectomia com CO₂ e a turbinectomia parcial com laser, e a escolha depende da preferência do cirurgião. Estudos limitados demonstraram que a turbinectomia parcial reduz a congestão nasal. Ainda existe controvérsia sobre se a turbinectomia causa rinite atrófica.[33][34]

Descongestionantes orais ou intranasais

Estes podem ser uma terapia adjuvante útil, particularmente por um curto período de 3-5 dias, quando o edema da mucosa prejudica a administração de outros agentes intranasais, o paciente requer alívio rápido ou a congestão nasal é um sintoma principal.[3] Efeitos rebote após a interrupção do uso de descongestionantes podem ser uma causa de sintomas crônicos de rinite. A ausência de resposta aguda aos descongestionantes é uma indicação para a avaliação de problemas estruturais.

Estudos demonstraram que os descongestionantes intranasais podem ser usados em pacientes com rinite alérgica perene por períodos maiores sem causar congestão de efeito rebote quando utilizados em conjunto com um corticosteroide intranasal. Relatos anedóticos indicaram que essa abordagem também é muito eficaz em alguns pacientes com RNA com congestão nasal refratária.[35][36]

Os descongestionantes também devem ser usados com um corticosteroide intranasal se o descongestionante tópico for necessário por mais de 5 a 7 dias.

Os descongestionantes intranasais, como a oximetazolina, são agonistas alfa-adrenérgicos e podem causar melhora na condutância nasal por até 10 horas, resultando em vasoconstrição nasal e diminuição do edema nasal. Estudos demonstraram que os descongestionantes nasais tópicos podem ser usados por até 4 a 6 semanas continuamente se usados em conjunto com um corticosteroide intranasal, pois acredita-se que o último medicamento evite a down-regulation dos receptores alfa, evitando-se assim a tolerância.[3]

A American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology recomenda que os descongestionantes orais sejam evitados durante o primeiro trimestre de uma gestação.[3]

Anticolinérgicos intranasais

O ipratrópio intranasal deve ser usado se a rinorreia anterior for um sintoma principal.[3] Ele pode reduzir significativamente a rinorreia em comparação com o soro fisiológico isolado.[37] Ele é tipicamente usado para tratar a rinorreia anterior e, em menor grau, a posterior. Ele é efetivo para a rinite gustativa (rinorreia aquosa após consumo alimentos apimentados) e a RNA induzida pelo clima.[38] É uma opção recomendada nas diretrizes europeias.[4][39] Pode ser usado como adjuvante em pacientes com RNA com congestão como sintoma predominante ou com congestão e rinorreia.[4][38]

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