Recomendações
Principais recomendações
Se o paciente estiver tendo um evento de aspiração aguda, consulte Aspiração aguda.
Uma história cuidadosa é fundamental para diagnosticar corretamente a pneumonia por aspiração. Considere a pneumonia por aspiração se o paciente tiver sinais ou sintomas clínicos de pneumonia (por exemplo, tosse, falta de ar, febre etc.) e um histórico ou fatores de risco para aspiração.[3]
Practical tip
Pacientes mais velhos geralmente não conseguem desenvolver a mesma resposta inflamatória sistêmica que pacientes mais jovens, portanto, podem não ter febre ou aumento da contagem de glóbulos brancos.
Muitos pacientes podem apresentar sinais inespecíficos, como delírio, redução do apetite ou da mobilidade e debilitação geral.
Embora a doença aguda seja incomum na pneumonia por aspiração, pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[48][49][50] Consulte Sepse em adultos.
Use uma abordagem sistemática, juntamente com seu julgamento clínico, para avaliação; consulte urgentemente um tomador de decisão clínica sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se suspeitar de sepse.[48][50][51][52]
Consulte as diretrizes locais para a abordagem recomendada em sua instituição para avaliação e tratamento de um paciente com suspeita de sepse.
Durante a pandemia de COVID-19, para pacientes com suspeita ou confirmação de pneumonia por COVID-19, consulte Doença por coronavírus 2019 (COVID-19).
Considere que todos os pacientes com tosse e febre ou sintomas sugestivos têm COVID-19 até prova em contrário. A pneumonia devido à COVID-19 não é abordada neste tópico.
Solicite uma radiografia torácica e um hemograma completo como investigações de primeira linha para qualquer paciente com suspeita de pneumonia por aspiração.
Além disso, obtenha uma amostra de escarro para cultura e coloração de Gram, se possível, e hemocultura. Observe que muitas vezes é difícil encontrar um organismo causador, pois muitos pacientes não produzem escarro e os antibióticos podem já ter sido administrados.[3]
Considere uma gasometria arterial se o paciente apresentar piora da oxigenação, aumento do trabalho respiratório ou outros sinais sistêmicos de disfunção orgânica.[3]
A pneumonia por aspiração ocorre predominantemente nos idosos. Assim sendo, as recomendações neste tópico se referem principalmente à prática em adultos.
Se o paciente estiver tendo um evento de aspiração aguda, consulte Aspiração aguda.
Durante a pandemia de COVID-19, para pacientes com suspeita ou confirmação de pneumonia por COVID-19 com sintomas e sinais que começam a qualquer momento após a internação hospitalar, consulte Doença por coronavírus 2019 (COVID-19).
Considere que todos os pacientes com tosse e febre ou sintomas sugestivos têm COVID-19 até prova em contrário. A pneumonia viral por COVID-19 pode ser mais provável se o paciente apresentar:[54]
Histórico de sintomas típicos da COVID-19 por cerca de uma semana
Mialgia grave
Anosmia
Falta de ar
Ausência de dor pleurítica.
A pneumonia devida à COVID-19 não é abordada neste tópico.
É difícil distinguir a pneumonia por aspiração de outras pneumonias (adquiridas na comunidade ou no hospital); procure orientação de um colega sênior se não tiver certeza.[6] Considere o seguinte:
A pneumonia por aspiração é improvável se o paciente tiver um sistema imunológico descomprometido[55]
Muitos pacientes que têm um episódio de aspiração desenvolvem uma pneumonite química em vez de pneumonia por aspiração.[56]
Practical tip
Esteja ciente de que pacientes com fatores de risco para aspiração, como disfunção de deglutição, podem ter pneumonia adquirida na comunidade em vez de pneumonia por aspiração.
Obtenha uma história focada; isso é especialmente importante porque a aspiração testemunhada não é observada na maioria dos pacientes.
Os fatores de risco para pneumonia por aspiração podem ser classificados de acordo com o mecanismo subjacente, que pode causar pneumonia por aspiração devido a:
Aspiração de secreções orais:
Disfunção da deglutição (por exemplo, acidente vascular cerebral, demência, epilepsia, esclerose múltipla, doença de Parkinson, doença do neurônio motor)
Comprometimento do nível de consciência
Anestesia geral ou procedimentos orofaríngeos
Doença gastrointestinal (GI) (por exemplo, cirurgia do trato gastrointestinal superior, hérnia hiatal) e condições que afetam o esvaziamento gástrico (por exemplo, obesidade, gravidez)
Tosse fraca (por exemplo, problemas nas vias aéreas superiores, como bolsas faríngeas e paralisias das cordas vocais, doença neuromuscular)
A pneumonia por aspiração é um sinal de prognóstico desfavorável em pacientes com doença neuromuscular[8]
Higiene bucal ineficiente
Dificuldades de aprendizagem
Refluxo/vômito:
Anestesia geral ou procedimentos orofaríngeos
Posição de decúbito durante a alimentação enteral
Politrauma
Neoplasias de cabeça e pescoço
Os sintomas incluem tosse, dispneia e dor torácica pleurítica, mas podem ser inespecíficos e estar presentes por 1 semana ou mais após a aspiração. Os calafrios ou uma apresentação mais aguda são incomuns. O paciente pode ter um histórico de vômitos.
Procure sinais como febre, crepitações, taquipneia e escarro espumoso ou purulento, que podem indicar pneumonia por aspiração.
O escarro exala odor desagradável se houver infecção por anaeróbios, embora a infecção anaeróbia seja menos comumente observada que em décadas anteriores.[8][14][15][16]
Muitos pacientes podem apresentar sinais inespecíficos, como delírio, redução do apetite ou da mobilidade e debilitação geral.
Practical tip
Pense: “Isso poderia ser sepse?" com base na deterioração aguda em um paciente adulto no qual há evidência clínica ou forte suspeita de infecção.[48][49][50] Consulte Sepse em adultos.
O paciente pode apresentar sintomas inespecíficos ou não localizados (por exemplo, mal-estar agudo com temperatura normal) ou pode haver sinais graves com evidência de disfunção de múltiplos órgãos e choque.[48][49][50]
Lembre-se de que a sepse representa o fim grave e fatal da infecção.[59]
Use uma abordagem sistemática (por exemplo, National Early Warning Score 2 [NEWS2]), juntamente com seu julgamento clínico, para avaliar o risco de deterioração devido à sepse.[48][49][51][60] Consulte as diretrizes locais para saber a abordagem recomendada na sua instituição.
Providencie uma revisão urgente por um tomador de decisão clínica sênior (por exemplo, médico de nível ST4 no Reino Unido) se você suspeitar de sepse:[52]
Dentro de 30 minutos para um paciente que está gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 7 ou mais, evidência de choque séptico ou outros problemas clínicos significativos).
Dentro de 1 hora para um paciente gravemente doente (por exemplo, pontuação NEWS2 de 5 ou 6).
Siga seu protocolo local para investigação e tratamento de todos os pacientes com suspeita de sepse ou aqueles em risco. Inicie o tratamento imediatamente. Determine a urgência do tratamento de acordo com a probabilidade de infecção e a gravidade da doença, ou de acordo com seu protocolo local.[52]
Na comunidade: encaminhe para atendimento médico de emergência no hospital (geralmente por ambulância de luz azul no Reino Unido) qualquer paciente que esteja gravemente doente com suspeita de infecção e seja:[50]
Considerado de alto risco de deterioração devido à disfunção orgânica (conforme medido pela estratificação de risco)
Com risco de sepse neutropênica.
Verifique a capacidade do paciente de tossir e limpar a faringe/laringe. Sempre considere a pneumonia por aspiração se o paciente tiver tosse fraca e apresentar sintomas ou sinais de pneumonia.
Os exames iniciais para pneumonia por aspiração são basicamente os mesmos que aqueles para pneumonia típica.
Radiografia torácica
Solicite a radiografia computadorizada como uma investigação de primeira linha, mesmo na ausência de sintomas pulmonares significativos, para procurar um novo infiltrado ou atelectasia em regiões dependentes dos pulmões.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacificações precoces mal definidas no lobo superior direito, acima da fissura menor, compatíveis com alterações precoces de pneumonia por aspiraçãoUsada com permissão de Roy Hammond, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacificação aumentada da região peri-hilar direita e do segmento superior dos lobos inferior e superior direitos, compatível com agravamento da pneumonia por aspiraçãoUsada com permissão de Roy Hammond, MD [Citation ends].
Observe que a radiografia torácica não detecta pneumonia por aspiração em até 25% dos casos quando comparada à tomografia computadorizada torácica.[3][53]
Hemograma completo
Solicite o hemograma completo como uma investigação de primeira linha.
A leucocitose geralmente está presente, mas pode estar ausente em adultos mais velhos.[61]
Sempre verifique se há neutrofilia na presença de uma contagem normal de glóbulos brancos.[62]
Gasometria arterial
Considere a gasometria arterial com base no estado clínico do paciente (por exemplo, piora da oxigenação, aumento do trabalho respiratório e outros sinais sistêmicos de disfunção orgânica).
Ureia e eletrólitos
Recomendado pela British Thoracic Society como parte da investigação diagnóstica.[3]
Os eletrólitos podem estar alterados.
Testes da função hepática
Recomendado pela British Thoracic Society como parte da investigação diagnóstica.[3]
TFHs anormais são comuns na pneumonia adquirida na comunidade. A baixa albumina ou o aumento da alanina aminotransferase (ALT) são indicadores de maior mortalidade ou internação hospitalar prolongada.[63]
Proteína C-reativa
Recomendado pela British Thoracic Society como parte da investigação diagnóstica.[3]
A proteína C-reativa elevada pode indicar um diagnóstico de pneumonia, em detrimento de outras causas de infecção do trato respiratório.[64]
Coloração de Gram e cultura do escarro
Sempre envie uma amostra de escarro para coloração e cultura de Gram sempre que possível.
A coloração de Gram é recomendada devido ao baixo custo e à facilidade de obtenção da amostra. A coloração de Gram pode revelar leucócitos e flora bacteriana mista. O resultado da coloração de Gram geralmente é inconclusivo, embora ocasionalmente possa verificar o organismo infectante.
Embora as culturas da expectoração não sejam especificamente indicadas e seus resultados não sejam muito informativos, elas são rotineiramente realizadas em virtude da falta de outros testes diagnósticos disponíveis. Elas têm custo baixo e consistem em uma forma não invasiva de obter um espécime bacteriano. No entanto, o teste requer uma amostra adequada (ou seja, não contaminada pela saliva), que pode ser difícil de obter. A maioria dos resultados da cultura é inconclusiva. Os resultados da cultura geralmente não apresentam crescimento de patógenos pulmonares comuns. Os resultados podem orientar a terapia, caso a identificação e as sensibilidades do micro-organismo estejam disponíveis.
Mais informações: Hemoculturas
As hemoculturas são recomendadas pela British Thoracic Society em casos de suspeita de pneumonia por aspiração.[3] No entanto, a administração de antibióticos não deve ser adiada em favor das hemoculturas. Assim, e como a pneumonia aspirativa é um evento agudo, as hemoculturas geralmente são realizadas após a administração de antibióticos e, portanto, não são confiáveis.
Broncoscopia
A broncoscopia pode ser usada em aspirados de partículas de grande volume ou se houver suspeita de corpo estranho ou colapso lobar como causa de obstrução das vias aéreas, mas não há estudos mostrando benefícios de tal intervenção.[65] Escovados brônquicos protegidos foram usados apenas em estudos de pesquisa que tentam identificar a etiologia da pneumonia por aspiração; o impacto dessa intervenção no tratamento da pneumonia por aspiração não foi determinado. Para pneumonia por aspiração, particularmente em uma casa de repouso ou hospital, a obtenção de uma boa amostra de escarro ou do trato respiratório inferior é atualmente recomendada de acordo com as diretrizes para pneumonia pneumonia hospitalar[21][66]
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