Abordagem
Durante a pandemia de COVID-19, para pacientes com suspeita ou confirmação de pneumonia por COVID-19 com sintomas e sinais que tiverem começado em qualquer momento após a internação hospitalar, consulte Doença do coronavírus de 2019 (COVID-19).
Considere que todos os pacientes com tosse, febre ou outros sintomas sugestivos têm COVID-19 até prova em contrário. A pneumonia devida à COVID-19 não é abordada neste tópico.
Para pacientes com sintomas e sinais consistentes com pneumonia bacteriana (não secundária à COVID-19), que começam nos dias 1 ou 2 após a internação hospitalar, consulte Pneumonia adquirida na comunidade (não Covid-19).
A história clínica é especialmente importante, pois uma aspiração testemunhada não é observada na maior parte dos pacientes. Os fatores de risco para pneumonia por aspiração incluem má dentição, idade avançada, disfunção da deglutição, estado mental alterado, intubação ou tubo de traqueostomia, doença gastrointestinal, posição de decúbito e presença de uma sonda de alimentação. Os sintomas incluem tosse, dispneia e dor torácica pleurítica, mas podem ser inespecíficos e persistir por 1 semana ou mais após o evento. Os calafrios ou uma apresentação mais aguda são incomuns. Sinais como febre, estertores, taquipneia e escarro espumoso ou purulento devem levantar suspeitas de pneumonia por aspiração. O escarro exala odor desagradável se houver infecção por anaeróbios, embora a infecção anaeróbia seja menos comumente observada que em décadas anteriores.
Testes diagnósticos
Os exames iniciais para pneumonia por aspiração são basicamente os mesmos que aqueles para pneumonia típica. Radiografia torácica e hemograma completo são recomendados como testes de primeira linha. A radiografia torácica deve ser obtida mesmo na ausência de sintomas pulmonares significativos para se procurar por infiltrados novos em regiões dependentes dos pulmões.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacificações precoces mal definidas no lobo superior direito, acima da fissura menor, compatíveis com alterações precoces de pneumonia por aspiraçãoUsada com permissão de Roy Hammond, MD [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Opacificação aumentada da região peri-hilar direita e do segmento superior dos lobos inferior e superior direitos, compatível com agravamento da pneumonia por aspiraçãoUsada com permissão de Roy Hammond, MD [Citation ends].
Uma ultrassonografia pulmonar deve ser considerada se a radiografia torácica for negativa e o paciente for idoso e frágil ou a suspeita clínica for incerta.[40] O American College of Physicians recomenda a realização da ultrassonografia no local de atendimento se houver incerteza diagnóstica em pacientes com dispneia aguda.[41]
A leucocitose está frequentemente presente. As saturações de O2 devem ser realizadas, e um teste de gasometria arterial é recomendado com base no cenário clínico do paciente (por exemplo, agravamento da oxigenação, aumento do esforço respiratório e outros sinais sistêmicos de disfunção orgânica).
A coloração de Gram da expectoração é recomendada por causa do baixo custo e da facilidade de se obter uma amostra. A coloração de Gram pode revelar leucócitos e flora bacteriana mista. O resultado da coloração de Gram muitas vezes é inconclusivo, apesar de ocasionalmente detectar o micro-organismo infectante.
Quando disponível, deve ser obtida a cultura da expectoração. Embora as culturas da expectoração não sejam especificamente indicadas e seus resultados não sejam muito informativos, elas são rotineiramente realizadas em virtude da falta de outros testes diagnósticos disponíveis. Elas têm custo baixo e consistem em uma forma não invasiva de obter um espécime bacteriano. A maioria dos resultados da cultura é inconclusiva. Os resultados da cultura geralmente não apresentam crescimento de patógenos pulmonares comuns. Os resultados podem orientar a terapia, caso a identificação e as sensibilidades do micro-organismo estejam disponíveis.
Não há evidências para hemoculturas como um teste diagnóstico, pois a aspiração é um evento agudo. As hemoculturas geralmente não são necessárias, pois a pneumonia por aspiração é geralmente diagnosticada e tratada antes do desenvolvimento da bacteremia.
A broncoscopia pode ser usada nos aspirados particulados de grande volume, mas não há estudos que mostrem os benefícios dessa intervenção. Amostras de escovado brônquico protegido foram usadas somente em estudos de pesquisas tentando identificar uma etiologia para pneumonia por aspiração; o impacto de tal intervenção no manejo da pneumonia por aspiração não foi determinado. Na pneumonia por aspiração, especialmente em instituições asilares ou ambientes hospitalares, a obtenção de uma boa amostra de escarro ou do trato respiratório inferior é recomendada, de acordo com as diretrizes para pneumonias adquirida na comunidade e associada aos cuidados hospitalares.[20][7]
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