Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

apresentação aguda

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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AGUDA
|
apresentação aguda
1ª linha – 

terapia antiagregante plaquetária

Todos os pacientes devem receber terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e um inibidor de P2Y12. Se o paciente é intolerante à aspirina ou se ela for contraindicada, um inibidor de P2Y12 pode ser fornecido de maneira isolada, mas deve-se evitar a administração simultânea de dois inibidores de P2Y12 diferentes. O ticagrelor é recomendado para pacientes submetidos a estratégias invasivas ou não invasivas.[2][5] O prasugrel é recomendado apenas para pacientes submetidos a uma estratégia invasiva.[2][5] O clopidogrel é recomendado a pacientes que não podem usar ticagrelor ou prasugrel.[5]

A aspirina deve ser fornecida na suspeita clínica ou no diagnóstico de síndrome coronariana aguda (SCA) e mantida indefinidamente. Os profissionais da saúde que fornecem serviços de emergência pré-hospitalares devem administrar uma única dose de ataque de aspirina a pacientes com dor torácica com suspeita de síndrome coronariana aguda, exceto se houver contraindicação ou se o paciente já fizer uso de aspirina.[2][95]

A aspirina em altas doses está associada a risco acrescido de sangramento em comparação à aspirina em baixas doses e na ausência de melhoria nos desfechos.[2]

Uma dose de ataque de um inibidor de P2Y12 deve ser administrada imediatamente após admissão hospitalar seguida pela dose de manutenção que deve ser mantida por até 12 meses.[127] Um estudo mostrou que adicionar clopidogrel à terapia com aspirina em infarto agudo do miocárdio (IAM) previne 10 eventos vasculares maiores para cada 1000 pacientes tratados.[128] Inibidores de P2Y12 podem reduzir a mortalidade e a morbidade, mas podem estar associados a aumento do risco de sangramento.[80][81] Ticagrelor e prasugrel são agentes P2Y12 mais recentes, que, em ensaios clínicos, demonstraram ter um início de ação mais rápido e maior eficácia em comparação ao clopidogrel, mas com risco acrescido de sangramento.[2][82][83]

O pré-tratamento de rotina com um inibidor de P2Y12 não é recomendado se o manejo invasivo precoce tiver sido planejado e a anatomia coronária não for conhecida.[5]

Um AVC anterior é uma contraindicação para o prasugrel.[5] Para pacientes em uso crônico de clopidogrel antes da apresentação, há algumas evidências que sugerem diminuição do IAM periprocedimental com administração de uma nova dose de ataque de clopidogrel no momento da intervenção coronária percutânea.[88]

O prasugrel possivelmente será prejudicial como parte de um esquema terapêutico antiagregante plaquetário duplo para pacientes com angina instável/IAMSSST com história prévia de acidente vascular cerebral (AVC) e/ou ataque isquêmico transitório (AIT) que serão submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP).[2][5] Um AVC anterior é uma contraindicação para o prasugrel.[5] Existem respostas variáveis para a inibição antiplaquetária com clopidogrel baseada na perda de função dos alelos para a enzima CYP219C , que é necessária para converter o clopidogrel para seu metabólito medicamentoso ativo. A presença de ao menos uma mutação de perda de função para CYP219C pode ser de até 30% em algumas populações. Em um ensaio prospectivo de um único centro sobre a resistência ao clopidogrel parece que os pacientes com resistência ao clopidogrel que continuam tomando este medicamento tem 4 vezes mais eventos adversos cardiovasculares ou cerebrovasculares em comparação com os que tomaram um inibidor do receptor P2Y12 diferente.[86]

Dados conflitantes relacionados às interações entre os inibidores da bomba de prótons e o clopidogrel resultaram em extensas advertências das agências reguladoras. Há poucos dados documentando a responsividade de ensaios de diminuição de plaquetas e desfechos piores, em estudos clínicos retrospectivos de pacientes usando simultaneamente clopidogrel e inibidores da bomba de prótons. Os resultados do único estudo randomizado substancial parecem refutar os dados observacionais anteriores e não evidenciaram aumento no risco com a coadministração desses agentes. Os inibidores da bomba de prótons são recomendados para pacientes com história de IAMSSST que também requerem terapia tripla, principalmente quando há história de sangramento gastrointestinal. O discernimento clínico é aconselhável, pois as diretrizes não abordam completamente essa controvérsia.[129]

Opções primárias

estratégia conservadora

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

e

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia

ou

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

--E--

prasugrel: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

ou

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia

Opções secundárias

estratégia conservadora

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

e

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

ou

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

e

clopidogrel: 600 mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante a ICP), seguidos por 75 mg uma vez ao dia

ou

pacientes alérgicos à aspirina

ticagrelor: estratégia conservadora ou ICP planejada: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguida por 90 mg duas vezes ao dia

ou

clopidogrel: estratégia conservadora: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguida de 75 mg uma vez ao dia; ICP planejada: 600 mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante a ICP), seguida por 75 mg uma vez ao dia

ou

prasugrel: ICP planejada: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

Considerar – oxigênio

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AGUDA
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apresentação aguda
Considerar – 

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se controlar a saturação de oxigênio pela oximetria de pulso em todos os pacientes.[2] O oxigênio suplementar deve ser administrado apenas a pacientes com saturação de oxigênio no sangue arterial <90%, dificuldade respiratória ou outras características de alto risco de hipoxemia.[2][5]

O uso liberal do oxigênio está associado a aumento da mortalidade em pacientes com síndrome coronariana aguda.[75]

associado a – nitroglicerina ± morfina

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AGUDA
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apresentação aguda
associado a – 

nitroglicerina ± morfina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A nitroglicerina (NTG) é contraindicada se houver uma história de uso recente do inibidor de fosfodiesterase-5 (por exemplo, sildenafila); ela não deve ser fornecida se a pressão arterial (PA) sistólica for<90 mmHg ou se houver uma suspeita de infarto do ventrículo direito.

A nitroglicerina intravenosa está indicada se 3 doses de nitroglicerina sublingual não aliviarem a dor.

A morfina deve ser adicionada logo, se a nitroglicerina não for suficiente. A morfina, além das suas propriedades analgésicas e ansiolíticas, tem efeitos hemodinâmicos que são potencialmente benéficos na angina instável e no infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

A morfina provoca a vasodilatação e pode diminuir a frequência cardíaca (por meio de tônus vagal aumentado) e a PA sistólica e reduzir ainda mais a demanda de oxigênio pelo miocárdio.[2] Se a nitroglicerina (NTG) não for eficaz ou for contraindicada, pode-se administrar morfina como alternativa se não houver contraindicações. Dados limitados (principalmente estudos observacionais) investigam o uso de morfina para IAMSSST com evidência de possíveis preocupações de segurança; portanto, ela deve ser usada com cuidado.[89] Um pequeno ensaio clínico duplo-cego randomizado constatou que a morfina atrasa e atenua a exposição ao ticagrelor e sua ação em pacientes com infarto do miocárdio.[90]

Opções primárias

nitroglicerina translingual: 400-800 microgramas (1-2 aplicações) a cada 5 minutos, máximo de 3 doses

ou

nitroglicerina: 0.3 a 0.6 mg por via sublingual a cada 5 minutos, máximo de 3 doses

Opções secundárias

nitroglicerina: 5 microgramas/min por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 5-20 microgramas/min a cada 3-5 minutos, máximo de 200 microgramas/min

Opções terciárias

sulfato de morfina: 2-5 mg por via intravenosa a cada 5-30 minutos quando necessário

e

nitroglicerina: 5 microgramas/min por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 5-20 microgramas/min a cada 3-5 minutos, máximo de 200 microgramas/min

ou

sulfato de morfina: 2-5 mg por via intravenosa a cada 5-30 minutos quando necessário

associado a – betabloqueador

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AGUDA
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apresentação aguda
associado a – 

betabloqueador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os betabloqueadores orais são indicados para uso rotineiro em todos os pacientes, exceto se houver contraindicação.

O tratamento deve ser iniciado poucos dias após o evento, se não iniciado agudamente, e deve ser mantido indefinidamente, especialmente em pacientes com função ventricular esquerda reduzida.

As contraindicações à terapia com betabloqueadores incluem frequência cardíaca <60 bpm, PA sistólica <100 mmHg, insuficiência ventricular esquerda associada grave ou moderada, intervalo PR no eletrocardiograma (ECG) >0.24 segundo, bloqueio atrioventricular de segundo ou terceiro grau, asma ativa/doença reativa das vias aéreas, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave, infarto do ventrículo direito e choque cardiogênico.[2][91][92]

Estudos randomizados com IAM em evolução ou ameaça de IAM mostraram índices baixos de progressão para IAM com o uso de betabloqueadores.[91][92] Não há estudos comparativos entre os vários betabloqueadores no cenário agudo. Entretanto, os betabloqueadores sem atividade simpatomimética intrínseca (por exemplo, metoprolol, propranolol e atenolol) são preferidos para o manejo inicial.

A seleção de um betabloqueador de longa duração frequentemente depende da familiaridade do clínico com o agente. A meta para a frequência cardíaca de repouso é de 50 a 60 bpm.[2]

Opções primárias

metoprolol: 50-100 mg por via oral (liberação regular) duas vezes ao dia

ou

atenolol: 50-100 mg/dia por via oral

ou

propranolol: 180-320 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 3-4 doses fracionadas

Considerar – bloqueador dos canais de cálcio

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AGUDA
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apresentação aguda
Considerar – 

bloqueador dos canais de cálcio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser administrados a pacientes com sintomas isquêmicos contínuos ou recorrentes, após o fornecimento suficiente de terapia com nitrato e betabloqueador ou em pacientes que não conseguem tolerar os betabloqueadores.[2] Apesar de serem frequentemente usados, eles não são mais eficazes que o controle, na redução da mortalidade ou de índices de IAM, em pessoas com angina instável.

Os pacientes tratados agudamente com um bloqueador de canal de cálcio para angina aguda não precisam usar mais esses medicamentos, desde que não haja angina recorrente ao interrompê-los ou outra indicação para usá-los (isto é, hipertensão). Esses medicamentos podem ser reduzidos após 24 horas, ao critério do clínico.

Deve-se evitar as di-hidropiridinas de ação curta (por exemplo, o nifedipino) na ausência de terapias com betabloqueadores adequadas, pois elas podem estar associadas a desfechos adversos.[2]

O verapamil ou o diltiazem devem ser evitados em disfunção ventricular esquerda grave.[2] No Reino Unido, não é rotina o uso dos bloqueadores dos canais de cálcio como uma terapia complementar, a menos que os betabloqueadores não sejam tolerados ou estejam contraindicados.

Opções primárias

diltiazem: 30-90 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia

ou

verapamil: 80-120 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

ou

anlodipino: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – necessidade de avaliação para abordagem invasiva ou conservadora

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AGUDA
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apresentação aguda
associado a – 

necessidade de avaliação para abordagem invasiva ou conservadora

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

As recomendações gerais para angiografia coronariana invasiva e revascularização nas síndromes coronarianas agudas sem supradesnivelamento do segmento ST incluem:[5][64] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

1) Uma estratégia invasiva imediata (<2 horas) em pacientes com, pelo menos, um dos seguintes critérios de risco muito alto: instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico; dor torácica recorrente ou contínua refratária ao tratamento clínico; arritmias com risco de vida; complicações mecânicas do infarto do miocárdio; insuficiência cardíaca aguda relacionada a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST; infradesnivelamento do segmento ST >1 mm em >6 derivações, associado a supradesnivelamento do segmento ST nas derivações aVR e/ou V1.

2) Uma estratégia invasiva precoce (<24 horas) em pacientes com, pelo menos, um dos seguintes critérios de alto risco: IAMSSST; alterações dinâmicas da onda T ou segmento ST (sintomáticas ou silenciosas); escore Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) >140; parada cardíaca ressuscitada, sem supradesnivelamento do segmento ST ou choque cardiogênico.

Pacientes que não apresentam recorrência dos sintomas e que não apresentam nenhuma das características de risco alto ou muito alto são considerados de baixo risco para eventos isquêmicos agudos e podem ser tratados com uma estratégia invasiva seletiva.[5][96] Pacientes que estejam em terapia medicamentosa ideal e que ainda estejam apresentando sintomas e/ou aqueles com grandes áreas de isquemia (>10% do miocárdio do ventrículo esquerdo) devem ser considerados para revascularização.[97] Um exame não invasivo para isquemia (preferencialmente com imagem) é recomendado em pacientes sem nenhum dos critérios de risco mencionados acima e sem sintomas recorrentes antes de decidir sobre uma avaliação invasiva.[5]

Após uma estratégia invasiva seletiva, geralmente, realiza-se uma angiografia coronariana para sintomas recorrentes, evidências objetivas de isquemia em testes não invasivos ou detecção de doença arterial coronariana obstrutiva na angiotomografia computadorizada coronariana.

associado a – intervenção coronária percutânea (ICP)

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AGUDA
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apresentação aguda
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abordagem invasiva planejada
associado a – 

intervenção coronária percutânea (ICP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A angioplastia é acompanhada pela colocação de stents.[64]

As complicações da intervenção coronária percutânea (ICP) incluem infarto do miocárdio induzido pela ICP; perfuração coronária, dissecção ou ruptura; tamponamento cardíaco; arritmias malignas; êmbolos de colesterol; e sangramento no local de acesso. Em locais que experimentam grandes volumes, o acesso pela artéria radial é preferido devido ao menor número de complicações do sítio de acesso.[102]

A nefropatia induzida pelo contraste é uma complicação comum e potencialmente grave, especialmente em pacientes com insuficiência renal de base.[103] As tromboses (precoces e tardias) do stent são complicações catastróficas.

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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apresentação aguda
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abordagem invasiva planejada
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de anticoagulação pode consistir em heparina de baixo peso molecular (HBPM) por via subcutânea (por exemplo, enoxaparina), heparina não fracionada (HNF) por via intravenosa ou bivalirudina, independentemente da estratégia de tratamento inicial, e a terapia pode ser continuada durante toda a hospitalização ou até o momento da intervenção coronária percutânea (ICP).[130] O fondaparinux isolado não é mais recomendado por causa da maior incidência de trombose decorrente de cateter-guia.[64] A bivalirudina é uma alternativa razoável à heparina não fracionada para pacientes submetidos à ICP.[64]

HNF e HBPM são inibidores de trombina. Como a heparina, seu mecanismo de ação envolve a ligação da antitrombina III para aumentar a sua atividade anticoagulante.

HNF e HBPM são contraindicadas em pacientes com sangramento importante, história de reação adversa ao medicamento ou trombocitopenia induzida por heparina.

O clearance da creatinina deve ser avaliado antes da administração da enoxaparina. Os pacientes com comprometimento renal grave (clearance da creatinina <30 mL/min) devem ser considerados para HNF em vez de enoxaparina, ou uma redução da dose pode ser necessária nesses pacientes.

Opções primárias

heparina: 60 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por infusão de 12 unidades/kg/hora, ajustar a dose de acordo com o TTPa alvo de 50-75 segundos

ou

enoxaparina: 30 mg em bolus intravenoso inicialmente, seguidos por 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

ou

dalteparina: 120 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas, máximo de 10,000 unidades duas vezes ao dia

ou

bivalirudina: 0.1 mg/kg em bolus intravenoso, seguido por infusão intravenosa de 0.25 mg/kg/hora até a realização da angiografia diagnóstica ou ICP

Considerar – inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

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AGUDA
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apresentação aguda
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abordagem invasiva planejada
Considerar – 

inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da glicoproteína (GP) IIb/IIIa bloqueiam a ligação plaquetária do fibrinogênio ao receptor da GP IIb/IIIa. [ Cochrane Clinical Answers logo ] [ Cochrane Clinical Answers logo ] Esse é o estágio final antes da agregação plaquetária e da formação de trombo.

O tirofiban ou o eptifibatide são os medicamentos de escolha se for planejada a administração de um inibidor da GP IIb/IIIa.[115][131] No entanto, a adição de um inibidor da GP IIb/IIIa é recomendada se houver uma grande carga de trombo, evidências de ausência de reperfusão ou fluxo lento.[64]

Opções primárias

eptifibatide: 180 microgramas/kg em bolus intravenoso inicialmente no momento da intervenção coronária percutânea, seguidos por infusão de 2 microgramas/kg/minuto por até 18-24 horas e um segundo bolus de 180 microgramas/kg/dose 10 minutos após o bolus inicial

ou

tirofiban: 0.4 micrograma/kg/min em infusão intravenosa por 30 minutos, seguido por 0.1 micrograma/kg/minuto

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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apresentação aguda
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abordagem invasiva não planejada
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia de anticoagulação pode consistir em heparina de baixo peso molecular subcutânea (por exemplo, enoxaparina), heparina não fracionada (HNF) intravenosa ou fondaparinux.

A anticoagulação é contraindicada em pacientes com sangramento importante, história de reação adversa ao medicamento ou trombocitopenia induzida por heparina.

O clearance da creatinina deve ser avaliado antes da administração de enoxaparina ou fondaparinux. Pacientes com comprometimento renal grave (clearance da creatinina <30 mL/min) devem ser considerados para HNF em vez de enoxaparina, ou uma redução da dose pode ser necessária nesses pacientes. A fondaparinux é contraindicada em pacientes com comprometimento renal grave.[2]

Se o programa de tratamento mudar e a intervenção coronária percutânea for realizada enquanto o paciente estiver recebendo fondaparinux, um anticoagulante adicional com atividade anti-IIa (HNF ou bivalirudina) deverá ser administrado, por causa do risco de trombose de cateter.[2]

Opções primárias

heparina: 60 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por infusão de 12-15 unidades/kg/hora, ajustar a dose de acordo com o TTPa alvo de 50-75 segundos

ou

enoxaparina: 30 mg em bolus intravenoso inicialmente, seguidos por 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

ou

dalteparina: 120 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas, máximo de 10,000 unidades duas vezes ao dia

ou

fondaparinux: 2.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia por até 8 dias

CONTÍNUA

após a estabilização

1ª linha – reabilitação cardíaca

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CONTÍNUA
|
após a estabilização
1ª linha – 

reabilitação cardíaca

Os objetivos da reabilitação cardíaca são aumentar a capacidade funcional; abandonar o tabagismo; modificar os lipídios e lipoproteínas; diminuir o peso corporal e o acúmulo de gordura; reduzir a pressão arterial; melhorar o bem-estar psicossocial; evitar a progressão e promover a estabilidade da placa; induzir a regressão da aterosclerose subjacente; e restaurar e manter o funcionamento ideal físico, psicológico, emocional, social e vocacional.[132]

A reabilitação cardíaca deve ser iniciada no momento da alta e após a anuência de um médico ambulatorial. A prescrição básica deve incluir exercícios aeróbios e musculação 4 a 5 vezes por semana por >30 minutos. Há um risco de se desencadear um IAM recorrente com a atividade física. Entretanto, isso é reduzido com a adoção de um programa estruturado para minimizar (e tratar) esse risco.[132]

associado a – continue terapia antiagregante plaquetária

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CONTÍNUA
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após a estabilização
associado a – 

continue terapia antiagregante plaquetária

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Nos pacientes tolerantes à aspirina, normalmente ela deve ser mantida indefinidamente em uma dose baixa. Além disso, um inibidor de P2Y12 deve ser mantido por até 12 meses nos pacientes tratados clinicamente (sem stent) ou com um stent metálico e por, no mínimo, 12 meses para os pacientes tratados com um stent farmacológico.[87] Em determinados pacientes submetidos a ICP, a terapia antiagregante plaquetária dupla de duração mais curta (1-3 meses) é razoável, com transição subsequente para monoterapia com inibidor de P2Y12 para reduzir o risco de eventos de sangramento.[64] O ticagrelor é recomendado para pacientes submetidos a estratégias invasivas ou não invasivas.[2][5] O prasugrel é recomendado apenas para pacientes submetidos a uma estratégia invasiva.[2][5] O clopidogrel é recomendado a pacientes que não podem usar ticagrelor ou prasugrel.[5]

Em pacientes intolerantes à aspirina, ou se ela for contraindicada, um inibidor de P2Y12 pode ser fornecido isoladamente, nesse caso, sendo mantido também indefinidamente. Dois inibidores de P2Y12 diferentes não devem ser fornecidos simultaneamente.

O prasugrel possivelmente será prejudicial como parte de um esquema terapêutico antiagregante plaquetário duplo para pacientes com angina instável/IAMSSST com história prévia de acidente vascular cerebral e/ou ataque isquêmico transitório que serão submetidos à intervenção coronária percutânea.[2][5] Um AVC anterior é uma contraindicação para o prasugrel.[5] Existem respostas variáveis para a inibição antiplaquetária com clopidogrel baseada na perda de função dos alelos para a enzima CYP219C , que é necessária para converter o clopidogrel para seu metabólito medicamentoso ativo. A presença de ao menos uma mutação de perda de função para CYP219C pode ser de até 30% em algumas populações. Em um ensaio prospectivo de um único centro sobre a resistência ao clopidogrel parece que os pacientes com resistência ao clopidogrel que continuam tomando este medicamento tem 4 vezes mais eventos adversos cardiovasculares ou cerebrovasculares em comparação com os que tomaram um inibidor do receptor P2Y12 diferente.[86]

Opções primárias

tolerância à aspirina

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

prasugrel: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

intolerância à aspirina

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

prasugrel: 10 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – continuar com betabloqueador

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CONTÍNUA
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após a estabilização
associado a – 

continuar com betabloqueador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso indefinido de betabloqueadores orais demonstrou beneficiar pacientes com infarto agudo e/ou redução da função do ventrículo esquerdo.

Os betabloqueadores cardiosseletivos são preferidos no manejo inicial do IAMSSST, mas as diretrizes recomendam o metoprolol, bisoprolol ou carvedilol para o manejo pós-IAMSSST em pacientes com insuficiência cardíaca estabilizada e função sistólica reduzida.[2][64] A decisão de continuar com os betabloqueadores por longo prazo após a revascularização deve ser tomada de forma individualizada.[64]

Opções primárias

metoprolol: 25-200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 1.25 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 12.5 mg por via oral duas vezes ao dia por 2 dias, seguidos por 25 mg duas vezes ao dia

associado a – estatina

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CONTÍNUA
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após a estabilização
associado a – 

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com IAMSSST devem receber estatina de alta intensidade (intensidade moderada se não for candidato a estatina de alta intensidade) no hospital, independente dos níveis de colesterol e se não houver contraindicações.[5][28] Uma estatina de alta intensidade é definida como uma dose diária que diminui o colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) em aproximadamente >50%, enquanto a dose diária de uma estatina de intensidade moderada diminui o LDL-C em aproximadamente 30% a 50%.

As estatinas inibem a etapa de limitação de taxa na síntese do colesterol. Elas também reduzem a inflamação vascular, melhoram a função endotelial e diminuem a formação de trombo, além de reduzir a LDL.[29]

Para prevenção secundária, o tratamento de pacientes com doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica depende do risco de futuros eventos de doença cardiovascular aterosclerótica.[28] Os pacientes são considerados de risco muito alto de eventos futuros se apresentarem história de vários eventos importantes de DCV aterosclerótica (síndrome coronariana aguda recente [nos últimos 12 meses], infarto do miocárdio que não seja a síndrome coronariana aguda recente, AVC isquêmico, doença arterial periférica sintomática [claudicação com índice tornozelo-braquial <0.85, revascularização prévia ou amputação]) ou um evento importante de DCV aterosclerótica e várias condições de alto risco (idade ≥65 anos, história familiar heterozigota, história de cirurgia de revascularização miocárdica prévia ou intervenção coronária percutânea, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica, tabagismo atual, LDL-C persistentemente elevado [≥2.6 mmol/L {≥100 mg/dL}] apesar da terapia mais tolerada, história de insuficiência cardíaca congestiva). Pacientes com risco muito alto de eventos futuros devem receber terapia com estatinas de alta intensidade ou terapia com estatinas em dose máxima. Em pacientes com risco muito alto de eventos futuros, a terapia com estatinas de alta intensidade deve ser iniciada e mantida naqueles com até 75 anos de idade, com o objetivo de atingir uma redução de 50% ou mais nos níveis de colesterol LDL. A terapia com estatinas de intensidade moderada pode ser usada (reduzindo o colesterol LDL em 30% a <50%) se a terapia com estatinas de alta intensidade não for tolerada. Em pacientes com mais de 75 anos, deve-se considerar a terapia com estatinas de intensidade moderada ou alta.[28]

Os pacientes devem ser monitorados quanto à icterícia, mal-estar, fadiga e letargia.[133]

A bilirrubina fracionada deve ser usada, em vez de alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato transaminase (AST), para detectar a disfunção hepática. Se houver evidência de lesão hepática, o uso de estatina deve ser interrompido. Se a ALT ou a AST ultrapassar 3 vezes o limite superior do normal, os níveis podem ser repetidos, mas não há necessidade de interromper o uso da estatina.[133]

Opções primárias

estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

lovastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ezetimiba adicionada à terapia com estatina

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CONTÍNUA
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após a estabilização
Considerar – 

ezetimiba adicionada à terapia com estatina

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com risco muito alto de eventos futuros, e para aqueles com até 75 anos e risco não muito alto, a ezetimiba pode ser adicionada se o paciente estiver fazendo terapia com a dose máxima tolerada de estatina e o nível do colesterol LDL permanecer ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL).[5][28][110][111]

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK-9)

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após a estabilização
Considerar – 

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK-9)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de alirocumabe e evolocumabe à terapia com estatina e ezetimiba máxima tolerada também pode ser considerada para pacientes com risco muito alto de eventos futuros se o nível de colesterol LDL permanecer ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) ou colesterol não HDL ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL).[5][28][112][113]

O alirocumabe é aprovado para uso como terapia adjuvante à dieta e à terapia com dose máxima tolerada de estatina para pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe), ou com doença cardiovascular aterosclerótica clínica, que requerem redução adicional do LDL e redução do risco de parada cardíaca, AVC e angina instável que exige hospitalização em adultos com doença cardiovascular estabelecida.

O evolocumabe é aprovado como adjuvante à dieta e a outras terapias hipolipemiantes (por exemplo, estatinas, ezetimiba) em pacientes com hiperlipidemia primária (incluindo hipercolesterolemia heterozigótica) e hipercolesterolemia familiar homozigótica para redução de LDL. Agora também está aprovado para reduzir o risco de infarto do miocárdio em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, e pode ser usado para essa indicação sem terapias adjuvantes à dieta e hipolipemiantes.

O evolocumabe e alirocumabe também podem ser usados como uma alternativa às estatinas se elas forem contraindicadas ou o paciente for intolerante a estatinas.

Opções primárias

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea uma vez a cada duas semanas, ou 300 mg por via subcutânea uma vez ao mês

ou

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea uma vez a cada duas semanas, ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

Considerar – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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após a estabilização
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inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) devem ser iniciados em todos os pacientes com disfunção sistólica ventricular esquerda (fração de ejeção <40%), insuficiência cardíaca, hipertensão, diabetes, doença renal crônica estável ou outras características de alto risco, como isquemia contínua com agravamento da insuficiência cardíaca, terceira bulha cardíaca (B3) em galope, regurgitação mitral recente ou agravada ou instabilidade hemodinâmica, sem evidência de choque cardiogênico.[2][5][114][115][116]

Antagonistas do receptor de angiotensina II podem ser usados em casos de intolerância ao inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA).[118][119][120]

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina II podem ser iniciados 24 horas após um infarto do miocárdio.

A PA desejada é de, no mínimo, <140/90 mmHg (incluindo pacientes com doença renal crônica ou diabetes).[117]

Opções primárias

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia por 48 horas, aumentar gradualmente para 10 mg duas vezes ao dia

ou

lisinopril: 5 mg por via oral uma vez ao dia por 48 horas, seguidos por 5-10 mg uma vez ao dia

ou

captopril: 6.25 mg por via oral três vezes ao dia iniciando no dia 3 após o IAM, aumentar gradualmente para 50 mg três vezes ao dia

Opções secundárias

valsartana: 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 160 mg duas vezes ao dia

ou

losartana: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 100 mg uma vez ao dia

ou

candesartana: 4 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 32 mg uma vez ao dia

Considerar – antagonistas da aldosterona

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Considerar – 

antagonistas da aldosterona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Antagonistas da aldosterona (por exemplo, eplerenona, espironolactona) devem ser usados em todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção ≤40%), uma história de diabetes mellitus ou evidência de insuficiência cardíaca congestiva (B3 em galope, estertores). Eles devem ser iniciados em pacientes que recebem doses direcionadas de inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina II. O bloqueio da aldosterona não deve ser usado em pacientes com creatinina sérica >221 micromoles/L (2.5 mg/dL) em homens ou >177 micromoles/L (2.0 mg/dL) em mulheres, assim como em pacientes com hipercalemia (potássio >5.0 mmol/L [5.0mEq/L]).[121]

Opções primárias

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 50 mg uma vez ao dia em 4 semanas

ou

espironolactona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – anticoagulação

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anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A maioria dos pacientes não precisa continuar a anticoagulação após a hospitalização. Um subconjunto de pacientes que apresentam um risco alto de repetição do evento trombótico pode receber a anticoagulação crônica por via oral.

A rivaroxabana pode ser administrada a pacientes que tenham tido uma síndrome coronariana aguda, a critério do médico. Dados do ensaio clínico ATLAS ACS 2-TIMI 51 (Anti-Xa Therapy to Lower Cardiovascular Events in Addition to Aspirin with/without Thienopyridine Therapy in Subjects with Acute Coronary Syndrome 2-Thrombolysis in Myocardial Infarction 51) indicaram que doses baixas de rivaroxabana (isto é, 5 mg/dia) reduziram o risco do desfecho composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do miocárdio ou AVC, em associação com aspirina e clopidogrel. Foi observado nesses ensaios um risco maior de sangramento não fatal.[123][124]

Os pacientes com história prévia de AVC/ataque isquêmico transitório, idade superior a 75 anos ou peso corporal <60 kg não devem começar a tomar rivaroxabana para esta indicação.

Opções primárias

varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

rivaroxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

apixabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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