Algoritmo de tratamento

Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

apresentação aguda

1ª linha – terapia antiagregante plaquetária

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AGUDA
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apresentação aguda
1ª linha – 

terapia antiagregante plaquetária

A aspirina é indicada imediatamente para todos os pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA), exceto se houver contraindicação ou se o paciente já fizer uso de aspirina.[2]​​​ Os profissionais da saúde que prestam serviços de emergência pré-hospitalares devem administrar uma única dose de ataque de aspirina a pacientes com dor torácica com suspeita de SCA, exceto se houver contraindicação ou se o paciente já fizer uso de aspirina.[2]​​​ A aspirina em altas doses está associada a aumento do risco de sangramento em comparação à aspirina em baixas doses e na ausência de melhora nos desfechos.[2]

Todos os pacientes devem receber terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e um inibidor de P2Y12. Se o paciente é intolerante à aspirina ou se ela for contraindicada, um inibidor de P2Y12 pode ser fornecido de maneira isolada, mas deve-se evitar a administração simultânea de dois inibidores de P2Y12 diferentes. Inibidores de P2Y12 podem reduzir a mortalidade e a morbidade, mas podem estar associados a aumento do risco de sangramento.[108][109]​​​ Ticagrelor e prasugrel estão associados à redução de eventos isquêmicos em comparação ao clopidogrel e são recomendados para pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP), embora também haja um risco aumentado de sangramento com esses medicamentos.[2][110][111][112][113][114][115][116]​​​ O ticagrelor é recomendado para pacientes submetidos a estratégias invasivas ou não invasivas.[2][5]​​​ O prasugrel é recomendado apenas para pacientes submetidos a uma estratégia invasiva.[2][5][117]​​​​ O clopidogrel é recomendado para pacientes que não podem receber ticagrelor ou prasugrel e para pacientes idosos (≥70 anos).[5][118]​​​ O prasugrel é contraindicado nos pacientes com história de AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, e seu uso não é recomendado em pacientes >75 anos de idade ou em pacientes com baixo peso corporal (<60 kg) devido ao maior risco de sangramento (embora reduções da dose possam mitigar esse risco); portanto, o ticagrelor é usado com mais frequência.[92]​​[119][120][121]​​​

O pré-tratamento de rotina com um inibidor de P2Y12 não é recomendado se o manejo invasivo precoce tiver sido planejado e a anatomia coronária não for conhecida.[5][125]​ Para pacientes que recebem terapia crônica com clopidogrel antes da apresentação, há algumas evidências que sugerem diminuição de IAM periprocedimental com administração de nova dose de ataque de clopidogrel no momento da ICP.[126]

Opções primárias

estratégia conservadora

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

e

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia

ou

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

--E--

prasugrel: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

ou

ticagrelor: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 90 mg duas vezes ao dia

Opções secundárias

estratégia conservadora

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

e

clopidogrel: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 75 mg uma vez ao dia

ou

ICP planejada

aspirina: 162-325 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 81-162 mg uma vez ao dia

e

clopidogrel: 600 mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante a ICP), seguidos por 75 mg uma vez ao dia

ou

pacientes alérgicos à aspirina

ticagrelor: estratégia conservadora ou ICP planejada: 180 mg por via oral como dose de ataque, seguida por 90 mg duas vezes ao dia

ou

clopidogrel: estratégia conservadora: 300 mg por via oral como dose de ataque, seguida de 75 mg uma vez ao dia; ICP planejada: 600 mg por via oral como dose de ataque (ou 300 mg antes da ICP e 300 mg durante a ICP), seguida por 75 mg uma vez ao dia

ou

prasugrel: ICP planejada: 60 mg por via oral como dose de ataque, seguidos por 10 mg uma vez ao dia

Considerar – oxigênio

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AGUDA
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apresentação aguda
Considerar – 

oxigênio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Deve-se controlar a saturação de oxigênio pela oximetria de pulso em todos os pacientes.[2] As diretrizes recomendam oxigenoterapia suplementar apenas em pacientes com saturação de oxigênio no sangue arterial <90%, dificuldade respiratória ou outras características de alto risco para hipoxemia.[2][5]

associado a – alívio da dor

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AGUDA
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apresentação aguda
associado a – 

alívio da dor

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O alívio da dor é indicado no manejo inicial de todos os pacientes.

A nitroglicerina (NTG) sublingual reduz a demanda miocárdica por oxigênio e aumenta o fornecimento de oxigênio ao miocárdio. A NTG é contraindicada se houver hipotensão, bradicardia ou taquicardia acentuada, estenose aórtica grave conhecida, infarto do ventrículo direito e/ou história de uso recente de inibidor da fosfodiesterase-5 (por exemplo, sildenafila, tadalafila, vardenafila, avanafila) para disfunção erétil nas últimas 24-48 horas.[5]​ A NTG intravenosa está indicada se 3 doses de nitroglicerina sublingual não aliviarem a dor.

A morfina deve ser adicionada logo, se a NTG não for suficiente. A morfina, além de suas propriedades analgésicas e ansiolíticas, tem efeitos hemodinâmicos que são potencialmente benéficos na angina instável e no infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).

A morfina provoca a vasodilatação e pode diminuir a frequência cardíaca (por meio de tônus vagal aumentado) e a PA sistólica e reduzir ainda mais a demanda de oxigênio pelo miocárdio.[86]​ Se a NTG não for eficaz ou for contraindicada, pode-se administrar morfina como alternativa se não houver contraindicações. Dados limitados (principalmente estudos observacionais) investigam o uso de morfina para IAMSSST com evidência de possíveis preocupações de segurança; portanto, ela deve ser usada com cuidado.[127] Um ensaio clínico duplo-cego randomizado constatou que a morfina atrasa e atenua a exposição ao ticagrelor e sua ação em pacientes com infarto do miocárdio.[128]

Opções primárias

nitroglicerina translingual: 400-800 microgramas (1-2 aplicações) a cada 5 minutos, máximo de 3 doses

ou

nitroglicerina: 0.3 a 0.6 mg por via sublingual a cada 5 minutos, máximo de 3 doses

Opções secundárias

nitroglicerina: 5 microgramas/min por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 5-20 microgramas/min a cada 3-5 minutos, máximo de 200 microgramas/min

Opções terciárias

sulfato de morfina: 2-5 mg por via intravenosa a cada 5-30 minutos quando necessário

e

nitroglicerina: 5 microgramas/min por via intravenosa inicialmente, aumentar em incrementos de 5-20 microgramas/min a cada 3-5 minutos, máximo de 200 microgramas/min

ou

sulfato de morfina: 2-5 mg por via intravenosa a cada 5-30 minutos quando necessário

associado a – betabloqueador

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AGUDA
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apresentação aguda
associado a – 

betabloqueador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os betabloqueadores orais devem ser iniciados assim que o paciente com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST estiver hemodinamicamente estável, a menos que haja contraindicações (por exemplo, bloqueio atrioventricular, asma ativa), pois eles diminuem o tamanho do infarto e reduzem a mortalidade.[86]​[2]​[131]

O tratamento deve ser iniciado poucos dias após o evento, se não iniciado agudamente, e deve ser mantido indefinidamente, especialmente em pacientes com função ventricular esquerda reduzida.

Evidências sugerem que um betabloqueador pode reduzir o risco de curto prazo de um reinfarto e o risco de longo prazo de mortalidade por todas as causas e mortalidade cardiovascular em pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM).[132][133][134]​ Estudos randomizados com IAM em evolução ou ameaça de IAM mostraram índices baixos de progressão para IAM com o uso de betabloqueadores.[135][136]​​ Não há estudos comparativos entre os vários betabloqueadores no cenário agudo. Entretanto, os betabloqueadores sem atividade simpatomimética intrínseca (por exemplo, metoprolol, propranolol e atenolol) são preferidos para o manejo inicial.

A seleção de um betabloqueador de longa duração frequentemente depende da familiaridade do clínico com o agente. A meta para a frequência cardíaca de repouso é de 50 a 60 bpm.[86]​[180]

Opções primárias

metoprolol: 50-100 mg por via oral (liberação regular) duas vezes ao dia

ou

atenolol: 50-100 mg/dia por via oral

ou

propranolol: 180-320 mg/dia por via oral (liberação imediata) administrados em 3-4 doses fracionadas

Considerar – bloqueador dos canais de cálcio

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AGUDA
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apresentação aguda
Considerar – 

bloqueador dos canais de cálcio

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os bloqueadores dos canais de cálcio podem ser administrados a pacientes com sintomas isquêmicos contínuos ou recorrentes, após o fornecimento suficiente de terapia com nitrato e betabloqueador ou em pacientes que não conseguem tolerar os betabloqueadores.[86]​ Apesar de serem frequentemente usados, eles não são mais eficazes que o controle, na redução da mortalidade ou de índices de infarto do miocárdio, em pessoas com angina instável.

Os pacientes tratados agudamente com um bloqueador de canal de cálcio para angina aguda não precisam usar mais esses medicamentos, desde que não haja angina recorrente ao interrompê-los ou outra indicação para usá-los (isto é, hipertensão). Esses medicamentos podem ser reduzidos após 24 horas, ao critério do clínico.

Deve-se evitar as di-hidropiridinas de ação curta (por exemplo, o nifedipino) na ausência de terapias com betabloqueadores adequadas, pois elas podem estar associadas a desfechos adversos.[86]

O verapamil ou o diltiazem devem ser evitados em disfunção ventricular esquerda grave.[86]

Opções primárias

diltiazem: 30-90 mg por via oral (liberação imediata) quatro vezes ao dia

ou

verapamil: 80-120 mg por via oral (liberação imediata) três vezes ao dia

ou

anlodipino: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – necessidade de avaliação para abordagem invasiva ou conservadora

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AGUDA
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apresentação aguda
associado a – 

necessidade de avaliação para abordagem invasiva ou conservadora

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A angiografia urgente e imediata é indicada se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de risco muito alto: dor contínua ou recorrente apesar do tratamento, instabilidade hemodinâmica (hipotensão arterial ou choque) ou choque cardiogênico, alterações recorrentes no ECG dinâmico sugestivas de isquemia, arritmia com risco de vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação, ou complicações mecânicas, como regurgitação mitral inicial.[2][5][92]

Na ausência de características de risco muito alto ou instabilidade clínica, a decisão de adotar uma abordagem invasiva ou tratamento clínico é tomada individualmente.[2][84][181]​​ As diretrizes recomendam uma abordagem invasiva precoce levando à revascularização em pacientes com risco intermediário ou alto de eventos isquêmicos e uma abordagem invasiva de rotina ou invasiva seletiva com estratificação de risco adicional em pacientes com baixo risco de eventos cardíacos adversos adicionais.[2]​ Os pacientes com risco alto devem se submeter à angiografia coronária precoce (12-24 horas) com revascularização orientada angiograficamente, a menos que os pacientes tenham comorbidades graves, incluindo câncer ou doença hepática em estágio terminal, ou contraindicações clinicamente óbvias, incluindo a insuficiência renal aguda ou crônica (doença renal crônica em estágio 4 ou superior), insuficiência de múltiplos órgãos ou fragilidade clínica.[2][84]​​[87]​[138]

As recomendações gerais para angiografia coronariana invasiva e revascularização na síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST incluem as três abordagens a seguir.[5][92] [ Cochrane Clinical Answers logo ]

1) Uma estratégia invasiva imediata (<2 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios de risco muito alto: dor torácica contínua ou recorrente, apesar do tratamento; instabilidade hemodinâmica (hipotensão arterial) ou choque cardiogênico; alterações recorrentes no ECG dinâmico ou dor torácica contínua refratária ao tratamento médico; insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária à isquemia miocárdica contínua; arritmia com risco de vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; ou complicações mecânicas, como novo episódio ou agravamento da regurgitação mitral ou edema pulmonar agudo.

2) Uma estratégia invasiva precoce (<24 horas) em pacientes com pelo menos um dos seguintes critérios de alto risco: um diagnóstico confirmado de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST com base nos algoritmos atuais recomendados para ensaios de troponina de alta sensibilidade; alterações dinâmicas da onda ST ou T (sintomáticas ou silenciosas); supradesnivelamento transitório do segmento ST, escore no Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE) >140 ou valores de Tn com aumento acentuado em testes seriados, apesar da terapia medicamentosa otimizada.

3) Pacientes sem recorrência dos sintomas e sem nenhuma das características de alto ou muito alto risco são considerados de baixo risco para eventos isquêmicos agudos e podem ser tratados por uma estratégia invasiva seletiva, o que pode ser razoável de ser realizado antes da alta hospitalar.[2][5][139]​ Os pacientes que estejam em terapia medicamentosa ideal e que ainda estejam apresentando sintomas e/ou aqueles com grandes áreas de isquemia (>10% do miocárdio do ventrículo esquerdo) devem ser considerados para revascularização.[139]​ Um exame não invasivo para isquemia (preferencialmente com imagem) é recomendado nos pacientes sem nenhum dos critérios de risco mencionados acima e sem sintomas recorrentes, antes de se decidir sobre uma avaliação invasiva.[5]

Após uma estratégia invasiva seletiva, geralmente, realiza-se uma angiografia coronariana para sintomas recorrentes, evidências objetivas de isquemia em testes não invasivos ou detecção de doença arterial coronariana obstrutiva na angiotomografia computadorizada coronariana.

associado a – intervenção coronária percutânea (ICP)

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AGUDA
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apresentação aguda
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abordagem invasiva planejada
associado a – 

intervenção coronária percutânea (ICP)

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A ICP envolve a angioplastia, isolada ou associada à colocação de stents, capaz de aliviar a oclusão ou a estenose coronária.[92] O acesso da artéria radial é preferido, sempre que possível, já que diminui as complicações no local do procedimento.[2][92][148]​

As complicações da ICP incluem infarto do miocárdio induzido pela ICP; perfuração coronária, dissecção ou ruptura; tamponamento cardíaco; arritmias malignas; êmbolos de colesterol; e sangramento no local de acesso. Em locais que experimentam grandes volumes, o acesso pela artéria radial é preferido devido ao menor número de complicações do sítio de acesso.[148]

A nefropatia induzida pelo contraste é uma complicação comum e potencialmente grave, especialmente em pacientes com insuficiência renal de base.[149] As tromboses (precoces e tardias) do stent são complicações catastróficas.

Em pacientes com doença multivasos que estão passando por tratamento invasivo imediato e estão em choque cardiogênico, a ICP de rotina de uma artéria não culpada não deve ser realizada devido ao aumento do risco de insuficiência renal ou morte.[2]

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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apresentação aguda
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abordagem invasiva planejada
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O tratamento anticoagulante deve ser adicionado à terapia antiagregante plaquetária no reconhecimento mais precoce (ou suspeita) de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Isso pode ser feito com heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea (por exemplo, enoxaparina, dalteparina), heparina não fracionada (HNF) intravenosa ou bivalirudina, e a terapia pode ser mantida durante toda a hospitalização ou até o momento da intervenção coronária percutânea (ICP).[130] Embora a HNF tenha sido tradicionalmente o anticoagulante preferencial para dar suporte à ICP, a enoxaparina intravenosa pode ser considerada uma alternativa.[2]​ O fondaparinux isolado não é mais recomendado por causa da maior incidência de trombose decorrente de cateter-guia.[92] A bivalirudina é uma alternativa razoável à heparina não fracionada para pacientes submetidos à ICP.[92]​ O anticoagulante é usado em conjunto com a terapia antiagregante plaquetária já iniciada.[2][5]​​​ A anticoagulação não deve ser fornecida, se houver contraindicações: mais precisamente, sangramento importante ou história de reação adversa ao medicamento ou trombocitopenia induzida por heparina.

Os esquemas antiplaquetários e de anticoagulação devem ser iniciados antes do angiograma diagnóstico (ou seja, a montante).

HNF e HBPM são inibidores de trombina. Como a heparina, seu mecanismo de ação envolve a ligação da antitrombina III para aumentar a sua atividade anticoagulante.

HNF e HBPM são contraindicadas em pacientes com sangramento importante, história de reação adversa ao medicamento ou trombocitopenia induzida por heparina.

O clearance da creatinina deve ser avaliado antes da administração da enoxaparina. Os pacientes com comprometimento renal grave (clearance da creatinina <30 mL/min) devem ser considerados para HNF em vez de enoxaparina, ou uma redução da dose pode ser necessária nesses pacientes.

Opções primárias

heparina: 60 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por infusão de 12 unidades/kg/hora, ajustar a dose de acordo com o TTPa alvo de 50-75 segundos

ou

enoxaparina: 30 mg em bolus intravenoso inicialmente, seguidos por 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

ou

dalteparina: 120 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas, máximo de 10,000 unidades duas vezes ao dia

ou

bivalirudina: 0.1 mg/kg em bolus intravenoso, seguido por infusão intravenosa de 0.25 mg/kg/hora até a realização da angiografia diagnóstica ou ICP

Considerar – inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

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AGUDA
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apresentação aguda
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abordagem invasiva planejada
Considerar – 

inibidor da glicoproteína IIb/IIIa

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de um inibidor da glicoproteína IIb/IIIa é recomendada se houver grande carga de trombo, evidência de não refluxo ou fluxo lento na intervenção coronária percutânea.[92]​ Os inibidores da glicoproteína IIb/IIIa bloqueiam a ligação plaquetária do fibrinogênio ao receptor da glicoproteína IIb/IIIa.​​ Esse é o estágio final antes da agregação plaquetária e da formação de trombo.

Tirofibana ou eptifibatida são as opções preferenciais se for planejada a administração de inibidor da glicoproteína IIb/IIIa.[146][147]​

Opções primárias

eptifibatide: 180 microgramas/kg em bolus intravenoso inicialmente no momento da intervenção coronária percutânea, seguidos por infusão de 2 microgramas/kg/minuto por até 18-24 horas e um segundo bolus de 180 microgramas/kg/dose 10 minutos após o bolus inicial

ou

tirofiban: 0.4 micrograma/kg/min em infusão intravenosa por 30 minutos, seguido por 0.1 micrograma/kg/minuto

associado a – anticoagulação

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AGUDA
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apresentação aguda
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abordagem invasiva não planejada
associado a – 

anticoagulação

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A terapia anticoagulante pode ser realizada com heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea (por exemplo, enoxaparina, dalteparina) ou heparina não fracionada (HNF) intravenosa ou fondaparinux, e a terapia pode ser mantida durante toda a hospitalização ou até o momento da intervenção coronária percutânea, se esta for planejada posteriormente.[130]​ O anticoagulante é usado em conjunto com a terapia antiagregante plaquetária já iniciada.[2][5]

A anticoagulação não deve ser fornecida, se houver contraindicações: mais precisamente, sangramento importante ou história de reação adversa ao medicamento ou trombocitopenia induzida por heparina.

HNF e HBPM são inibidores de trombina. Como a heparina, seu mecanismo de ação envolve a ligação da antitrombina III para aumentar a sua atividade anticoagulante. HNF e HBPM são contraindicadas em pacientes com sangramento importante, história de reação adversa ao medicamento ou trombocitopenia induzida por heparina.

O clearance da creatinina deve ser avaliado antes da administração da enoxaparina. Os pacientes com comprometimento renal grave (clearance da creatinina <30 mL/min) devem ser considerados para HNF em vez de enoxaparina, ou uma redução da dose pode ser necessária nesses pacientes.

Se o programa de tratamento mudar e a intervenção coronária percutânea for realizada enquanto o paciente estiver recebendo fondaparinux, um anticoagulante adicional com atividade anti-IIa (HNF ou bivalirudina) deverá ser administrado, por causa do risco de trombose de cateter.[2]

Opções primárias

heparina: 60 unidades/kg em bolus intravenoso inicialmente, seguidas por infusão de 12-15 unidades/kg/hora, ajustar a dose de acordo com o TTPa alvo de 50-75 segundos

ou

enoxaparina: 30 mg em bolus intravenoso inicialmente, seguidos por 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas

ou

dalteparina: 120 unidades/kg por via subcutânea a cada 12 horas, máximo de 10,000 unidades duas vezes ao dia

ou

fondaparinux: 2.5 mg por via subcutânea uma vez ao dia por até 8 dias

CONTÍNUA

após a estabilização

1ª linha – reabilitação cardíaca

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CONTÍNUA
|
após a estabilização
1ª linha – 

reabilitação cardíaca

Os objetivos da reabilitação cardíaca são aumentar a capacidade funcional; abandonar o tabagismo; modificar os lipídios e lipoproteínas; diminuir o peso corporal e o acúmulo de gordura; reduzir a pressão arterial; melhorar o bem-estar psicossocial; evitar a progressão e promover a estabilidade da placa; induzir a regressão da aterosclerose subjacente; e restaurar e manter o funcionamento ideal físico, psicológico, emocional, social e vocacional.[151][153]​​​

A reabilitação cardíaca deve ser iniciada no momento da alta e após a anuência de um médico ambulatorial.[151]​ A prescrição básica deve incluir exercícios aeróbios e musculação 4 a 5 vezes por semana por >30 minutos. Há um risco de se desencadear um infarto do miocárdio recorrente com a atividade física. Entretanto, isso é reduzido com a adoção de um programa estruturado para minimizar (e tratar) esse risco.[153]

associado a – continue terapia antiagregante plaquetária

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CONTÍNUA
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após a estabilização
associado a – 

continue terapia antiagregante plaquetária

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

A aspirina deve ser mantida indefinidamente em baixa dose se o paciente a tolerar e não houver contraindicações. O inibidor de P2Y12 deve ser mantido por até 12 meses. Para pacientes com alergia à aspirina, sugere-se o uso de um inibidor de P2Y12 de longa duração.[2][5][154][155]

Em pacientes selecionados que passaram por intervenção coronária percutânea, pode ser considerada terapia antiagregante plaquetária dupla de curta duração (1-3 meses), com transição subsequente para monoterapia com inibidor de P2Y12 para reduzir o risco de eventos hemorrágicos.[2][92]

Estratégias abreviadas de terapia antiagregante plaquetária dupla e redução da terapia antiagregante plaquetária dupla podem ser consideradas em pacientes com alto risco de sangramento.[5]

Opções primárias

tolerância à aspirina

aspirina: 75 mg por via oral uma vez ao dia

--E--

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

prasugrel: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

intolerância à aspirina

clopidogrel: 75 mg por via oral uma vez ao dia

ou

ticagrelor: 90 mg por via oral duas vezes ao dia

ou

prasugrel: 10 mg por via oral uma vez ao dia

associado a – continuar com betabloqueador

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CONTÍNUA
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após a estabilização
associado a – 

continuar com betabloqueador

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

O uso indefinido de betabloqueadores orais demonstrou beneficiar pacientes com infarto agudo e/ou redução da função do ventrículo esquerdo.

Os betabloqueadores cardiosseletivos são preferidos no manejo inicial do infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST), mas as diretrizes recomendam o metoprolol, bisoprolol ou carvedilol para o manejo pós-IAMSSST nos pacientes com insuficiência cardíaca estabilizada e função sistólica reduzida.[86]​​[92]​ A decisão de continuar com os betabloqueadores por longo prazo após a revascularização deve ser tomada de forma individualizada.[92]

Opções primárias

metoprolol: 25-200 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

bisoprolol: 1.25 a 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

carvedilol: 12.5 mg por via oral duas vezes ao dia por 2 dias, seguidos por 25 mg duas vezes ao dia

associado a – estatina

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CONTÍNUA
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após a estabilização
associado a – 

estatina

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Todos os pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST devem receber estatina de alta intensidade (intensidade moderada se não for candidato a alta intensidade) no hospital, independente dos níveis de colesterol e se não houver contraindicações.[5][156][157]​​​ Uma estatina de alta intensidade é definida como uma dose diária que diminui o colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) em aproximadamente >50%, enquanto a dose diária de uma estatina de intensidade moderada diminui o LDL-C em aproximadamente 30% a 50%.

As estatinas inibem a etapa de limitação de taxa na síntese do colesterol. Elas também reduzem a inflamação vascular, melhoram a função endotelial e diminuem a formação de trombo, além de reduzir a LDL.[160]

Para prevenção secundária, o tratamento de pacientes com doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica depende do risco de futuros eventos de doença cardiovascular aterosclerótica.[156] Os pacientes são considerados de risco muito alto de eventos futuros se apresentarem história de vários eventos importantes de DCV aterosclerótica (síndrome coronariana aguda recente [nos últimos 12 meses], infarto do miocárdio que não seja a síndrome coronariana aguda recente, AVC isquêmico, doença arterial periférica sintomática [claudicação com índice tornozelo-braquial <0.85, revascularização prévia ou amputação]) ou um evento importante de DCV aterosclerótica e várias condições de alto risco (idade ≥65 anos, história familiar heterozigota, história de cirurgia de revascularização miocárdica prévia ou intervenção coronária percutânea, diabetes mellitus, hipertensão, doença renal crônica, tabagismo atual, LDL-C persistentemente elevado [≥2.6 mmol/L {≥100 mg/dL}] apesar da terapia mais tolerada, história de insuficiência cardíaca congestiva). Pacientes com risco muito alto de eventos futuros devem receber terapia com estatinas de alta intensidade ou terapia com estatinas em dose máxima. Em pacientes com risco muito alto de eventos futuros, a terapia com estatinas de alta intensidade deve ser iniciada e mantida naqueles com até 75 anos de idade, com o objetivo de atingir uma redução de 50% ou mais nos níveis de colesterol LDL. A terapia com estatinas de intensidade moderada pode ser usada (reduzindo o colesterol LDL em 30% a <50%) se a terapia com estatinas de alta intensidade não for tolerada. Em pacientes com mais de 75 anos, deve-se considerar a terapia com estatinas de intensidade moderada ou alta.[156]​ Todos os pacientes devem passar por um perfil lipídico em jejum de 4 a 8 semanas após o início da estatina ou ajuste da dose da terapia hipolipemiante para avaliar a resposta do nível lipídico do paciente e/ou a adesão à terapia.[2]

Os pacientes devem ser monitorados quanto à icterícia, mal-estar, fadiga e letargia.[161]

A bilirrubina fracionada deve ser usada, em vez de alanina aminotransferase (ALT) ou aspartato transaminase (AST), para detectar a disfunção hepática. Se houver evidência de lesão hepática, o uso de estatina deve ser interrompido. Se a ALT ou a AST ultrapassar 3 vezes o limite superior do normal, os níveis podem ser repetidos, mas não há necessidade de interromper o uso da estatina.[161]

Opções primárias

estatina de alta intensidade

atorvastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de alta intensidade

rosuvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Opções secundárias

estatina de intensidade moderada

atorvastatina: 10-20 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

rosuvastatina: 5-10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

lovastatina: 40 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

fluvastatina: 40 mg por via oral (liberação imediata) duas vezes ao dia; 80 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

sinvastatina: 20-40 mg por via oral uma vez ao dia

Mais

ou

estatina de intensidade moderada

pravastatina: 40-80 mg por via oral uma vez ao dia

ou

estatina de intensidade moderada

pitavastatina: 2-4 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – ezetimiba

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após a estabilização
Considerar – 

ezetimiba

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Para pacientes com risco muito alto de eventos futuros e aqueles com até 75 anos de idade e sem risco muito alto, a ezetimiba pode ser adicionada se o paciente estiver em terapia máxima com estatina e os níveis de colesterol LDL sugerirem que as metas não serão atingidas apenas com a terapia com estatina.[5]​​[52][156]​[162]

É razoável, nessa população de alto risco, intensificar ainda mais a terapia hipolipemiante com um agente não estatina, como a ezetimiba, se o nível de LDL-C for de 1.4 a <1.8 mmol/L (55 a <70 mg/dL) e o paciente já estiver tomando uma estatina com tolerância máxima. O potencial de redução do LDL-C da ezetimiba é maior quando usada em combinação com uma estatina.[2]

Opções primárias

ezetimiba: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

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após a estabilização
Considerar – 

inibidor da pró-proteína convertase subtilisina/kexin tipo 9 (PCSK9)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A adição de um anticorpo monoclonal inibidor de PCSK9, como alirocumabe e evolocumabe, à terapia com estatina e ezetimiba toleradas ao máximo também pode ser considerada para pacientes com risco muito alto de eventos futuros se o nível de colesterol LDL permanecer ≥1.8 mmol/L (≥70 mg/dL) ou colesterol não HDL ≥2.6 mmol/L (≥100 mg/dL).[5][156]​[164][165][166]

O alirocumabe é aprovado para uso como terapia adjuvante à dieta e à terapia com dose máxima tolerada de estatina para pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica (HFHe), ou com doença cardiovascular aterosclerótica clínica, que requerem redução adicional do LDL e redução do risco de parada cardíaca, AVC e angina instável que exige hospitalização em adultos com doença cardiovascular estabelecida.

O evolocumabe é aprovado como adjuvante à dieta e a outras terapias hipolipemiantes (por exemplo, estatinas, ezetimiba) em pacientes com hiperlipidemia primária (incluindo hipercolesterolemia heterozigótica) e hipercolesterolemia familiar homozigótica para redução de LDL. Agora também está aprovado para reduzir o risco de infarto do miocárdio em pacientes com doença cardiovascular estabelecida, e pode ser usado para essa indicação sem terapias adjuvantes à dieta e hipolipemiantes.

O evolocumabe e alirocumabe também podem ser usados como uma alternativa às estatinas se elas forem contraindicadas ou o paciente for intolerante a estatinas.

Opções primárias

alirocumabe: 75-150 mg por via subcutânea uma vez a cada duas semanas, ou 300 mg por via subcutânea uma vez ao mês

ou

evolocumabe: 140 mg por via subcutânea uma vez a cada duas semanas, ou 420 mg por via subcutânea uma vez ao mês

Considerar – inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

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Considerar – 

inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonista do receptor de angiotensina II

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os inibidores da ECA devem ser usados em todos os pacientes com disfunção sistólica do ventrículo esquerdo com fração de ejeção reduzida (<40%), hipertensão, diabetes e/ou doença renal crônica estável.[2][5]​​​​[169]​[182]

Antagonistas do receptor de angiotensina II podem ser usados em casos de intolerância ao inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA).[171][172][173]

Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) ou antagonistas do receptor de angiotensina II podem ser iniciados 24 horas após um infarto do miocárdio.

A PA desejada é de, no mínimo, <140/90 mmHg (incluindo pacientes com doença renal crônica ou diabetes).[170]

Opções primárias

enalapril: 2.5 mg por via oral uma vez ao dia por 48 horas, aumentar gradualmente para 10 mg duas vezes ao dia

ou

lisinopril: 5 mg por via oral uma vez ao dia por 48 horas, seguidos por 5-10 mg uma vez ao dia

ou

captopril: 6.25 mg por via oral três vezes ao dia iniciando no dia 3 após o IAM, aumentar gradualmente para 50 mg três vezes ao dia

Opções secundárias

valsartana: 20 mg por via oral duas vezes ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 160 mg duas vezes ao dia

ou

losartana: 50 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 100 mg uma vez ao dia

ou

candesartana: 4 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 32 mg uma vez ao dia

Considerar – inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

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Considerar – 

inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2)

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Um inibidor de SGLT2 (por exemplo, dapagliflozina, empagliflozina) deve ser administrado aos pacientes com insuficiência cardíaca quando estes estiverem clinicamente estáveis, independentemente da fração de ejeção do ventrículo esquerdo.[183][184][185]

Opções primárias

dapagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

ou

empagliflozina: 10 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – antagonistas da aldosterona

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Considerar – 

antagonistas da aldosterona

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Os antagonistas da aldosterona (por exemplo, eplerenona, espironolactona) devem ser usados em todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda (fração de ejeção ≤40%), uma história de diabetes mellitus ou evidência de insuficiência cardíaca congestiva (B3 em galope, estertores). Eles devem ser iniciados em pacientes que recebem doses-alvo de inibidores da ECA ou antagonistas do receptor de angiotensina II. O bloqueio da aldosterona não deve ser usado em pacientes com creatinina sérica >221 micromoles/L (2.5 mg/dL) em homens ou >177 micromoles/L (2.0 mg/dL) em mulheres, assim como em pacientes com hipercalemia (potássio >5.0 mmol/L [5.0 mEq/L]).[174]

Opções primárias

eplerenona: 25 mg por via oral uma vez ao dia inicialmente, aumentar gradualmente para 50 mg uma vez ao dia em 4 semanas

ou

espironolactona: 12.5 a 25 mg por via oral uma vez ao dia

Considerar – anticoagulação

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anticoagulação

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

A anticoagulação oral pode ser indicada na alta de pacientes selecionados com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST, considerados de alto risco para trombose recorrente (por exemplo, pacientes com fibrilação atrial, tromboembolismo venoso, valva cardíaca protética). Embora inibidores diretos da trombina e do fator Xa possam produzir uma redução modesta nos eventos isquêmicos quando acrescentados a terapia antiagregante plaquetária, os resultados também sugerem que eles aumentam o risco de sangramento importante, especialmente quando adicionados a terapia antiagregante plaquetária dupla com aspirina e clopidogrel.[175]​ A rivaroxabana em baixa dose demonstrou capacidade para reduzir eventos cardiovasculares futuros, mas provoca um aumento quase equivalente em eventos de sangramento importante.[176][177]

Em pacientes que necessitam de anticoagulação oral contínua, a aspirina deve ser descontinuada após 1 a 4 semanas de terapia antitrombótica tripla, com uso contínuo de um inibidor de P2Y12 (de preferência clopidogrel) e um anticoagulante oral para reduzir o risco de sangramento.[2]

Opções primárias

varfarina: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

rivaroxabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

ou

apixabana: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose

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