Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Um ECG de 12 derivações deve ser realizado e interpretado dentro de 10 minutos do primeiro contato médico em qualquer paciente com suspeita de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST).[5][80] Os achados eletrocardiográficos clássicos de isquemia no IAMSSST incluem o infradesnivelamento horizontal ou descendente do segmento ST >1.0 mm e/ou ondas T simetricamente invertidas (ondas de Wellens).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do Dr. Syed W. Yusuf e Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
Em muitos pacientes, o ECG pode ser normal e, em alguns pacientes, pode haver supradesnivelamento transitório de ST.
ECGs seriados, inicialmente com 15 a 30 minutos de intervalo, em seguida, a critério do médico, devem ser realizados em pacientes com dor torácica para detectar um potencial desenvolvimento de infarto do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST ou para ajudar a orientar as estratégias de reperfusão.[2]
O monitoramento contínuo por ECG de 12 derivações é uma alternativa razoável aos registros de 12 derivações em pacientes cujo ECG inicial não é diagnóstico.[2]
As derivações de ECG complementares de V7 a V9 podem ser úteis nos pacientes com ECGs iniciais não diagnósticos para descartar um IAM causado por oclusão da circunflexa esquerda, e a V3R e a V4R podem ser úteis para detectar um IAM do ventrículo direito.[5]
Resultado
alterações inespecíficas do segmento de onda ST-T ou alterações isquêmicas
biomarcadores cardíacos
Exame
Os níveis de troponina confirmam o diagnóstico de infarto.[80] O teste é o melhor marcador para lesão musculoesquelética, IAM pequeno ou IAM tardio (>2 a 3 dias).
O 99º percentil é o valor de corte usado para determinar o infarto agudo do miocárdio.
Esse exame está prontamente disponível na maioria das instituições. As troponinas cardíacas são marcadores mais sensíveis e específicos de dano aos cardiomiócitos que a creatina quinase (CK), sua isoenzima de fração miocárdica (CK-MB), e a mioglobina. Em pacientes com IAM, os níveis de troponina aumentam rapidamente (geralmente, dentro de 1 hora após o início dos sintomas se forem usados ensaios de alta sensibilidade) e permanecem elevados por vários dias. Assim, com o advento dos ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn), outros biomarcadores (por exemplo, CK, CK-MB e mioglobina) não são mais necessários para fins de diagnóstico.[4][5][7] Da mesma forma, para fins de diagnóstico inicial, a medição de rotina de biomarcadores adicionais (por exemplo, a proteína de ligação ao ácido graxo tipo cardíaco [h-FABP] ou a copeptina) não é recomendada além da hs-cTn.[5]
Para interpretação da hs-cTn, a European Society of Cardiology recomenda o uso dos algoritmos de "regra de inclusão" e "rejeição" de 0/1 hora ou 0/2 horas, que classificam os pacientes em uma das três vias de acordo com os resultados dos valores de hs-cTn em 0 hora (horário do exame de sangue inicial) e 1 hora ou 2 horas depois.[5]
Via de exclusão: para hs-cTn inicial muito baixa ou ausência de aumento após 1/2 hora: esses pacientes podem ser adequados para alta precoce e tratamento ambulatorial.
Via de inclusão: para hs-cTN inicial alta ou um aumento após 1-2 horas: a maioria desses pacientes precisará de internação hospitalar e avaliação adicional.
Via de observação: se nenhum dos critérios acima for atendido: verifique a hs-cTN em 3 horas e considere ecocardiografia.
As causas alternativas para níveis elevados de troponina também devem ser consideradas. Elas podem ser cardíacas (por exemplo, miocardite, dissecção da aorta, insuficiência cardíaca grave) ou não cardíacas (por exemplo, embolia pulmonar, insuficiência renal, sepse subjacente).[79]É importante lembrar que mesmo com uma causa subjacente alternativa, o aumento da troponina ainda pode indicar lesão miocárdica.
Resultado
>99º percentil do normal
ecocardiografia
Exame
A ultrassonografia cardíaca pode ser útil para uma triagem precoce dos pacientes com suspeita de infarto do miocárdio (IAM).[4] Uma ecocardiografia urgente deve sempre ser realizada nos pacientes com choque cardiogênico ou instabilidade hemodinâmica.[5][82]
Uma ecocardiografia transtorácica no local de atendimento também pode ser usada para procurar anormalidades regionais da contratilidade da parede do ventrículo esquerdo nos pacientes com apresentação atípica ou ECG ambíguo, procurar complicações mecânicas de infarto agudo do miocárdio (como função ventricular esquerda, função ventricular direita, ruptura do septo ventricular, ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo, regurgitação mitral aguda, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco) e para evidências que sugiram etiologias alternativas associadas à dor torácica (por exemplo, doença aórtica aguda, embolia pulmonar).[2][4][5][83][82] Uma ecocardiografia pré-alta é indicada para todos os pacientes pós-infarto agudo do miocárdio para avaliar a função ventricular esquerda após a terapia de reperfusão coronária e para orientar o prognóstico.[84][85]
Resultado
anormalidade regional da contratilidade da parede, função ventricular esquerda diminuída ou fração de ejeção diminuída
radiografia torácica
Exame
Para descartar causas de dor torácica, como pneumotórax ou mediastino alargado na dissecção da aorta, ou complicações da síndrome coronariana aguda (SCA), como edema pulmonar devido à insuficiência cardíaca.[80]
Resultado
normal ou pode apresentar outras causas de dor torácica aguda, como pneumotórax ou mediastino alargado na dissecção da aorta, ou complicações da SCA, como edema pulmonar devido à insuficiência cardíaca
Hemograma completo
Exame
As medições de hemoglobina e hematócrito podem ajudar a avaliar uma causa secundária de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (isto é, hemorragia aguda e anemia) e avaliar a trombocitopenia e o risco de sangramento.
Resultado
normal, anemia e trombocitopenia
ureia e creatinina sérica
Exame
O clearance da creatinina deve ser estimado em pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST e as doses de medicamentos depurados por via renal devem ser ajustadas adequadamente. Em pacientes com doença renal crônica que se submetem à angiografia, deve-se preferir os agentes de contraste isosmolares.[87]
Resultado
normal ou elevado
eletrólitos
Exame
Desequilíbrios de eletrólitos podem predispor a arritmias cardíacas.
Resultado
normal ou alterado
TFHs
Exame
Úteis ao considerar o tratamento com medicamentos que sofrem metabolismo hepático e na avaliação do risco de sangramento antes de iniciar a anticoagulação.
Testes que mostram uma função hepática prejudicada podem também sugerir congestão hepática nos pacientes com insuficiência cardíaca concomitante.
Resultado
normal
glicose sanguínea
proteína C-reativa
Exame
A proteína C-reativa é comumente solicitada para se descartarem outras causas de dor torácica aguda (por exemplo, pneumonia).
Resultado
elevada se houver infecção
Investigações a serem consideradas
angiografia/cateterismo cardíaco
Exame
A angiografia urgente e imediata é indicada se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de risco muito alto: dor contínua ou recorrente apesar do tratamento, instabilidade hemodinâmica (hipotensão arterial ou choque) ou choque cardiogênico, alterações recorrentes no ECG dinâmico sugestivas de isquemia, arritmia com risco de vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação, ou complicações mecânicas, como regurgitação mitral inicial.[2][5][92][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes de um paciente com angina estável mostrando a reconstrução em 3D (A), imagens reformatadas curvadas (B) e a confirmação de uma lesão de alto grau na angiografia convencional (C). As pontas das setas mostram as placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes (A) e angiografia convencional (B) mostrando uma lesão de alto grau no terço médio da artéria coronária direita, indicada pelas setas. As pontas das setas mostram artefatos que podem ser confundidos com lesõesDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
A insuficiência renal é uma contraindicação relativa e pacientes com alergia ao contraste devem ser pré-medicados antes da angiografia.
Resultado
estenose grave ou trombose
lipídios
Exame
O manejo de lipídio deve incluir a avaliação de um perfil lipídico em jejum para todos os pacientes, em até 24 horas após a admissão no hospital. Frequentemente, na fase aguda de uma síndrome coronariana aguda, os valores de lipídios podem ser menores que o normal para aquele paciente.
Resultado
elevados, normais ou ideais
peptídeo natriurético do tipo B (PNB) ou pró-peptídeo natriurético do tipo B N-terminal (NT-proPNB)
Exame
A mensuração do PNB ou do NT-proPNB pode ser considerada para complementar a avaliação de risco global em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda.[5]
Resultado
>99º percentil do normal
teste ergométrico
Exame
Teste ergométrico, incluindo teste ergométrico na esteira, pode ser útil e é recomendado em pacientes com probabilidades pré-teste baixa e intermediária com um ECG normal e biomarcadores de alta sensibilidade normais para ajudar a avaliar a necessidade de uma estratégia invasiva.[2][93][94]
A sensibilidade e a especificidade desses testes aumentam quando combinadas com a aquisição de imagens nucleares, para procurar falhas de perfusão miocárdica ou a ecocardiografia para avaliar as anormalidades da contratilidade da parede.
O achado positivo principal nos testes ergométricos com aquisição de imagem nuclear é a presença de uma falha reversível. Esta é uma área do miocárdio que se torna desprovida de perfusão durante o aumento da demanda miocárdica, voltando à perfusão normal ao parar a atividade. Isso significa estenose dentro da circulação coronária, que pode ser tratada com intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
O teste ergométrico submáximo pode ser realizado nos 4 a 7 dias após o infarto do miocárdio, enquanto o teste limitado por sintomas pode ser realizado aos 14 a 21 dias após infarto do miocárdio, quando não houver ocorrência de isquemia ativa ou sintomas de insuficiência cardíaca.[95]
Resultado
ECG: infradesnivelamento do segmento ST >1 mm (0.1 mV); aquisição de imagem nuclear: falha de perfusão fixa ou reversível
angiotomografia coronária (ATC)
Exame
Pode oferecer uma avaliação não invasiva da anatomia coronária e da aterosclerose.[96] A insuficiência renal é uma contraindicação relativa. Os pacientes com uma alergia ao contraste devem ser pré-medicados antes da angiografia.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes (A) e angiografia convencional (B) mostrando uma lesão de alto grau no terço médio da artéria coronária direita, indicada pelas setas. As pontas das setas mostram artefatos que podem ser confundidos com lesõesDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes de um paciente com angina estável mostrando a reconstrução em 3D (A), imagens reformatadas curvadas (B) e a confirmação de uma lesão de alto grau na angiografia convencional (C). As pontas das setas mostram as placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
Devido ao alto valor preditivo negativo da ATC, evidências sugerem que a ATC é útil em pacientes com risco baixo a moderado de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST. Quando comparada com o padrão de cuidados de pacientes em baixo risco (observação, enzimas seriadas seguidas por teste ergométrico), a ATC reduziu o tempo até o diagnóstico, diminuiu o tempo de permanência no pronto-socorro e apresentou uma segurança semelhante.[97] A ATC não é indicada para pacientes com características de risco alto (isto é, alterações isquêmicas no ECG, marcadores cardíacos positivos).[98]
Resultado
oclusão ou oclusão proximal
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