Investigações
Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG)
Exame
O ECG de 12 derivações deve ser realizado e interpretado nos primeiros 10 minutos após a entrada do paciente no pronto-socorro.[56] Os achados eletrocardiográficos clássicos de isquemia no infarto do miocárdio sem elevação do segmento ST (IAMSSST) incluem o infradesnivelamento horizontal ou descendente do segmento ST >1.0 mm e/ou ondas T simetricamente invertidas (ondas de Wellens).[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Eletrocardiograma (ECG) mostrando infradesnivelamento do segmento STDo acervo pessoal do Dr. Syed W. Yusuf e Dr. Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
Em muitos pacientes, o ECG pode ser normal e, em alguns pacientes, pode haver supradesnivelamento transitório de ST.
ECGs seriados, inicialmente com 15 a 30 minutos de intervalo, em seguida, a critério do médico, devem ser realizados em pacientes com dor torácica para detectar um potencial desenvolvimento de infarto do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento do segmento ST ou para ajudar a orientar as estratégias de reperfusão.[2]
O monitoramento contínuo por ECG de 12 derivações é uma alternativa razoável aos registros de 12 derivações em pacientes cujo ECG inicial não é diagnóstico.[2]
As derivações de ECG complementares de V7 a V9 podem ser úteis nos pacientes com ECGs iniciais não diagnósticos para descartar um IAM causado por oclusão da circunflexa esquerda, e a V3R e a V4R podem ser úteis para detectar um IAM do ventrículo direito.[5]
Resultado
alterações inespecíficas do segmento de onda ST-T ou alterações isquêmicas
biomarcadores cardíacos
Exame
Os níveis de troponina confirmam o diagnóstico de infarto.[56] O teste é o melhor marcador para lesão musculoesquelética, IAM pequeno ou IAM tardio (>2 a 3 dias).
O 99º percentil é o valor de corte usado para determinar o infarto agudo do miocárdio.
O algoritmo 0 hora/1 hora (em que a medição da troponina cardíaca de alta sensibilidade é realizada na apresentação [0 hora] e 1 hora após a apresentação) é recomendado, ou o algoritmo 0 hora/2 horas pode ser usado como segunda melhor opção ao usar ensaios de alta sensibilidade. Como alternativa, pode-se considerar o algoritmo de 0 hora/3 horas. Recomenda-se realizar testes adicionais após 3 horas se as duas primeiras medições da troponina cardíaca do algoritmo de 0 hora/1 hora não forem conclusivas e o quadro clínico ainda sugerir síndrome coronariana aguda (SCA).[5] Esse exame está prontamente disponível na maioria das instituições. As troponinas cardíacas são marcadores mais sensíveis e específicos de dano aos cardiomiócitos que a creatina quinase (CK), sua isoenzima de fração miocárdica (CK-MB) e a mioglobina. Em pacientes com IAM, os níveis de troponina aumentam rapidamente (geralmente, dentro de 1 hora após o início dos sintomas se forem usados ensaios de alta sensibilidade) e permanecem elevados por vários dias. Assim, com o advento dos ensaios de troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn), outros biomarcadores (por exemplo, CK, CK-MB e mioglobina) não são mais necessários para fins de diagnóstico. Da mesma forma, para fins de diagnóstico inicial, a medição de rotina de biomarcadores adicionais (por exemplo, a proteína de ligação ao ácido graxo tipo cardíaco [h-FABP] ou a copeptina) não é recomendada além do hs-cTn.[5]
Outras condições podem aumentar os biomarcadores cardíacos, incluindo trauma, insuficiência renal, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), cirurgia, estados inflamatórios, embolia pulmonar, sepse, queimaduras, rabdomiólise e toxicidade medicamentosa.[71]
Resultado
>99º percentil do normal
ecocardiografia
Exame
A ultrassonografia cardíaca pode ser útil para uma triagem precoce dos pacientes com suspeita de infarto do miocárdio.[4] Uma ecocardiografia urgente deve ser sempre realizada nos pacientes hemodinamicamente instáveis.[5][58] Ela também pode ser realizada inicialmente quando houver forte suspeita clínica de síndrome coronariana aguda e o ECG for normal ou inconclusivo, para avaliar complicações isquêmicas e outras causas da dor torácica (isto é, embolia pulmonar, derrame pericárdico/tamponamento ou patologia valvar aguda).[4]
Resultado
anormalidade regional da contratilidade da parede, função ventricular esquerda diminuída ou fração de ejeção diminuída
Hemograma completo
Exame
As medições de hemoglobina e hematócrito podem ajudar a avaliar uma causa secundária de IAMSSST (isto é, hemorragia aguda e anemia) e avaliar a trombocitopenia e o risco de sangramento.
Resultado
normal, anemia e trombocitopenia
ureia e creatinina sérica
Exame
O clearance da creatinina deve ser estimado nos pacientes com IAMSSST, e as doses de medicamentos metabolizados pelos rins devem ser ajustadas apropriadamente. Em pacientes com doença renal crônica que se submetem à angiografia, deve-se preferir os agentes de contraste isosmolares.[2][59]
Resultado
normal ou elevado
eletrólitos
Exame
Desequilíbrios de eletrólitos podem predispor a arritmias cardíacas.
Resultado
normal ou alterado
TFHs
Exame
Úteis se for considerado o tratamento com medicamentos metabolizados pelo fígado.
Testes que mostram uma função hepática prejudicada podem também sugerir congestão hepática nos pacientes com insuficiência cardíaca concomitante.
Resultado
normal
glicose sanguínea
Investigações a serem consideradas
lipídios
Exame
O manejo de lipídio deve incluir a avaliação de um perfil lipídico em jejum para todos os pacientes, em até 24 horas após a admissão no hospital. Frequentemente, na fase aguda de uma síndrome coronariana aguda, os valores de lipídios podem ser menores que o normal para aquele paciente.
Resultado
elevados, normais ou ideais
peptídeo natriurético do tipo B (PNB) ou pró-peptídeo natriurético do tipo B N-terminal (NT-proPNB)
Exame
A mensuração do PNB ou do NT-proPNB pode ser considerada para complementar a avaliação de risco global em pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda.[2]
Resultado
>99º percentil do normal
angiografia/cateterismo cardíaco
Exame
A angiografia urgente e imediata é necessária (sem estratificação de risco não invasiva) com o tratamento clínico intensivo.[2][64][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes de um paciente com angina estável mostrando a reconstrução em 3D (A), imagens reformatadas curvadas (B) e a confirmação de uma lesão de alto grau na angiografia convencional (C). As pontas das setas mostram as placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes (A) e angiografia convencional (B) mostrando uma lesão de alto grau no terço médio da artéria coronária direita, indicada pelas setas. As pontas das setas mostram artefatos que podem ser confundidos com lesõesDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
As indicações incluem sintomas recorrentes (angina refratária), isquemia apesar do tratamento clínico adequado, alto risco (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva, arritmias ventriculares malignas) ou achados de exames não invasivos (disfunção ventricular esquerda significativa, fração de ejeção <0.35, falhas substanciais de perfusão anteriores ou múltiplas).[2]
A insuficiência renal é uma contraindicação relativa e pacientes com alergia ao contraste devem ser pré-medicados antes da angiografia.
Resultado
estenose grave ou trombose
teste ergométrico
Exame
Teste ergométrico, incluindo teste ergométrico na esteira, pode ser útil e é recomendado em pacientes com probabilidades pré-teste baixa e intermediária com um ECG normal e biomarcadores de alta sensibilidade normais para ajudar a avaliar a necessidade de uma estratégia invasiva.[2][65][66]
A sensibilidade e a especificidade desses testes aumentam quando combinadas com a aquisição de imagens nucleares, para procurar falhas de perfusão miocárdica ou a ecocardiografia para avaliar as anormalidades da contratilidade da parede.
O achado positivo principal nos testes ergométricos com aquisição de imagem nuclear é a presença de uma falha reversível. Esta é uma área do miocárdio que se torna desprovida de perfusão durante o aumento da demanda miocárdica, voltando à perfusão normal ao parar a atividade. Isso significa estenose dentro da circulação coronária, que pode ser tratada com intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM).
O teste ergométrico submáximo pode ser realizado nos 4 a 7 dias após o infarto do miocárdio, enquanto o teste limitado por sintomas pode ser realizado aos 14 a 21 dias após infarto do miocárdio, quando não houver ocorrência de isquemia ativa ou sintomas de insuficiência cardíaca.[67]
Resultado
ECG: infradesnivelamento do segmento ST >1 mm (0.1 mV); aquisição de imagem nuclear: falha de perfusão fixa ou reversível
angiotomografia coronária (ATC)
Exame
Pode oferecer uma avaliação não invasiva da anatomia coronária e da aterosclerose. A insuficiência renal é uma contraindicação relativa. Os pacientes com uma alergia ao contraste devem ser pré-medicados antes da angiografia.[68][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes (A) e angiografia convencional (B) mostrando uma lesão de alto grau no terço médio da artéria coronária direita, indicada pelas setas. As pontas das setas mostram artefatos que podem ser confundidos com lesõesDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Angiotomografia de 64 cortes de um paciente com angina estável mostrando a reconstrução em 3D (A), imagens reformatadas curvadas (B) e a confirmação de uma lesão de alto grau na angiografia convencional (C). As pontas das setas mostram as placas calcificadas. Dx= diagnósticoDe: Schussler JM and Grayburn PA. Heart. 2007 Mar;93(3):290-7 [Citation ends].
Em decorrência do alto valor preditivo negativo da ATC, a evidência sugere que a ATC seja útil em pacientes com risco baixo a moderado de IAMSSST. Quando comparada com o padrão de cuidados de pacientes em baixo risco (observação, enzimas seriadas seguidas por teste ergométrico), a ATC reduziu o tempo até o diagnóstico, diminuiu o tempo de permanência no pronto-socorro e apresentou uma segurança semelhante.[69] A ATC não é indicada para pacientes com características de risco alto (isto é, alterações isquêmicas no ECG, marcadores cardíacos positivos).[70]
Resultado
oclusão ou oclusão proximal
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