Investigações
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Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2022Primeiras investigações a serem solicitadas
eletrocardiograma (ECG)
Exame
Registre e interprete um ECG de 12 derivações em repouso dentro de 10 minutos do ponto do primeiro contato médico em qualquer paciente com suspeita de dor torácica cardíaca.[5]
Discuta o paciente imediatamente com a equipe de cardiologia e envolva suporte sênior se o ECG mostrar evidências de infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) para ativar seu protocolo de IAMCSST local.[5] Consulte Infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST.
Os achados anormais que sugerem IAMSSST incluem:[1][5]
Infradesnivelamento do segmento ST; isso indica um pior prognóstico
Elevação transitória do segmento ST
Alterações na onda T.
Esteja ciente de que o ECG pode ser normal em mais de 30% dos pacientes.[1]
Registre derivações adicionais se as derivações padrão forem inconclusivas, se houver suspeita de oclusão total do vaso ou em casos de suspeita de IAMCSST inferior.[5]
As derivações V 7-V 9 podem detectar oclusão da artéria circunflexa esquerda e as derivações V 3R e V 4R podem detectar infarto do miocárdio ventricular direito.[5]
Solicite repetidos ECGs em repouso se o paciente apresentar sintomas recorrentes ou se você não tiver certeza quanto ao diagnóstico.[5][74]
Sempre compare o ECG atual com os ECGs anteriores, sempre que possível.[74]
Como registrar um ECG. Demonstra a colocação de eletrodos no tórax e nos membros.
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição das derivações de ECG V7-V9Imagem usada com permissão do BMJ 2002; 324:831 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Posição das derivações precordiais direitas de ECG V3R e V4RImagem usada com permissão do BMJ 2002; 324:831 [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG mostrando infradesnivelamento do segmento ST inferolateralDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG mostrando infradesnivelamento do segmento ST inferolateralDo acervo pessoal do Dr Syed W. Yusuf e Dr Iyad N. Daher, Departamento de Cardiologia, Universidade do Texas, Houston; usado com permissão [Citation ends].
[Figure caption and citation for the preceding image starts]: ECG mostrando inversão da onda T nas derivações V1-V4, III e aVF.BMJ Learning/Professor Kevin Tanner; usado com permissão [Citation ends].
Resultado
Infradesnivelamento do segmento ST (indica um pior prognóstico)
elevação transitória do segmento ST
Alterações na onda T
troponina de alta sensibilidade
Exame
Meça a troponina cardíaca de alta sensibilidade (hs-cTn) imediatamente após a apresentação e obtenha resultados em 60 minutos em todos os pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda (SCA).[5]
Use um algoritmo de diagnóstico: a European Society of Cardiology recomenda usar os algoritmos de “inclusão” e “exclusão” de 0/1 hora ou 0/2 horas, que classificam os pacientes em uma das três vias de acordo com os resultados de seus valores de hs-cTn em 0 horas (hora do exame de sangue inicial) e 1 hora ou 2 horas depois.[5]
Via de exclusão: para hs-cTn inicial muito baixa ou ausência de aumento após 1/2 hora: esses pacientes podem ser adequados para alta precoce e tratamento ambulatorial.
Via de inclusão: para hs-CTN inicial alta ou um aumento após 1-2 horas: a maioria desses pacientes necessitará de internação hospitalar e angiografia coronária invasiva.
Via de observação: se nenhum dos critérios acima for atendido: verifique a hs-cTN em 3 horas e considere a ecocardiografia.
Na prática, pacientes com hs-cTN elevada que procuram o pronto-socorro são frequentemente encaminhados à cardiologia antes de um segundo teste de troponina.
Os valores de corte para hs-CTN dependem do ensaio usado; verifique seu protocolo local.[5]
Use o algoritmo no contexto de outros critérios clínicos, como um histórico detalhado da dor torácica e quaisquer achados do ECG.[5]
Alguns pacientes podem precisar de uma medição adicional de troponina em 3 horas (por exemplo, se as duas primeiras medições de hs-cTN do algoritmo 0/1 forem inconclusivas e nenhum diagnóstico alternativo explicando a condição tiver sido feito).
Quanto maior a hs-cTn na apresentação, maior o risco de morte.[5]
Practical tip
Reavalie o paciente se ele tiver um aumento de hs-cTn.
A troponina pode estar aumentada de forma aguda devido a outras causas, como miocardite, dissecção da aorta ou embolia pulmonar aguda.[74]
A elevação crônica da troponina de alta sensibilidade também é comum em pacientes com disfunção renal e insuficiência cardíaca.[1][5]
Os níveis de troponina podem permanecer elevados por 1-2 semanas após infarto do miocárdio recente e/ou intervenção coronária percutânea.
Interprete a hs-CTN no contexto do cenário clínico.
Resultado
elevação dinâmica acima do 99º percentil[5]
ecocardiografia
Exame
Use uma ecocardiografia transtorácica no local de atendimento para:
Procurar anormalidades regionais do movimento da parede do ventrículo esquerdo em pacientes com apresentação atípica ou ECG ambíguo.[1][5][86][87]
Procure complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio (consulte Complicações agudas do infarto do miocárdio - mecânicas abaixo)[87]
Função ventricular esquerda
Função ventricular direita
Ruptura do septo ventricular
Ruptura da parede livre do ventrículo esquerdo
Regurgitação mitral aguda
Derrame pericárdico
Tamponamento cardíaco
Sugerir etiologias alternativas associadas à dor torácica (por exemplo, doença aórtica aguda, embolia pulmonar).[5][87]
Uma ecocardiografia pré-alta é indicada para todos os pacientes após infarto agudo do miocárdio para avaliar a função ventricular esquerda após a terapia de reperfusão coronariana e para orientar o prognóstico.[72][88]
Resultado
Anormalidades regionais na contratilidade da parede
função sistólica do ventrículo esquerdo
causas alternativas de dor torácica, como doença aórtica aguda ou disfunção ventricular direita sugestiva de embolia pulmonar aguda[5]
radiografia torácica
Exame
O National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomenda solicitar uma radiografia torácica somente se você suspeitar de outros diagnósticos ou para descartar complicações da SCA.[74] No entanto, na opinião de nosso especialista, você deve solicitar uma radiografia torácica para todos os pacientes com dor torácica aguda para procurar outras causas, como pneumotórax ou mediastino alargado na dissecção da aorta, ou complicações da SCA, como edema pulmonar devido à insuficiência cardíaca.
Practical tip
Certifique-se de que um ECG seja registrado e interpretado antes de considerar uma radiografia torácica. Se o ECG indicar infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, encaminhe o paciente imediatamente à cardiologia para considerar a intervenção coronária percutânea primária para evitar o atraso que pode estar associado à solicitação de uma radiografia torácica.
Resultado
outras causas de dor torácica aguda, como pneumotórax ou mediastino alargado na dissecção da aorta.
complicações da SCA, como edema pulmonar devido à insuficiência cardíaca
hemograma completo
Exame
Verifique o hemograma completo para avaliar:
Trombocitopenia para estimar o risco de sangramento; o tratamento do IAMSSST aumenta o risco de sangramento
A trombocitopenia é um preditor independente de desfechos ruins, incluindo morte, sangramentos graves e estados protrombóticos com risco de vida.[1][5]
A trombocitopenia significativa é definida como uma contagem de plaquetas < 100.000/microlitro ou uma queda relativa de 50% em relação ao valor basal.[1][5]
Possíveis causas secundárias de IAMSSST (ou seja, perda secundária de sangue, anemia).
Resultado
normal, anemia e trombocitopenia
ureia, eletrólitos e creatinina
Exame
Meça a função renal para:
Determine a creatinina sérica e a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe); esses são elementos-chave na avaliação do escore de risco do Registro Global de Eventos Coronários Agudos (GRACE).[5] [ Escore GRACE para prognóstico de síndrome coronariana aguda Opens in new window ] Consulte Avaliação de risco nas Recomendações de tratamento.
Evite a nefropatia induzida por contraste se uma estratégia invasiva for planejada em um paciente com doença renal crônica (DRC).[1][5]
Esteja ciente de que um paciente com DRC pode ter uma troponina cronicamente elevada.[1] Pacientes com DRC também podem ter anormalidades eletrolíticas que podem causar anormalidades no ECG.[5]
Resultado
níveis basais
testes da função hepática
Exame
Meça a função hepática para incluir na avaliação do risco de sangramento antes de iniciar a anticoagulação.[5]
Resultado
níveis basais
glicose sanguínea
Exame
Verifique a glicemia em qualquer paciente com diabetes ou hiperglicemia conhecidas na internação hospitalar, independentemente de uma história de diabetes.[5][72]
Monitore os níveis de glicose sanguínea com frequência se o paciente tiver diabetes ou hiperglicemia conhecidos no ato da internação.[5][72]
Controle a hiperglicemia em pacientes internados com IAMSSST confirmado mantendo a glicose sanguínea < 11 mmol/L (198 mg/dL), evitando a hipoglicemia.[72] Consulte Tratamento da hiperglicemia em Recomendações de tratamento.
Resultado
normal, hiperglicemia
proteína C-reativa
Exame
O NICE não recomenda o uso de proteína C-reativa para diagnosticar uma SCA.[74] No entanto, na opinião de nosso especialista, a proteína C-reativa é comumente solicitada para descartar outras causas de dor torácica aguda (por exemplo, pneumonia).
Resultado
elevada se houver infecção
Investigações a serem consideradas
angiografia coronariana invasiva (ACI)
Exame
Obtenha informações urgentes de um colega sênior ou de um cardiologista se o paciente estiver clinicamente instável ou tiver alguma característica de alto risco (conforme descrito abaixo) para providenciar uma angiografia coronariana invasiva imediata ( com a intenção de realizar a revascularização por intervenção coronária percutânea [ICP], se indicado).[72] Não espere pelos resultados do teste de troponina.[5] Isso inclui qualquer paciente com:[5][72][73]
Dor contínua ou recorrente apesar do tratamento
Instabilidade hemodinâmica (pressão arterial baixa ou choque) ou choque cardiogênico; consulte Choque
Alterações dinâmicas recorrentes no ECG sugestivas de isquemia
Insuficiência ventricular esquerda aguda, presumivelmente secundária a uma isquemia miocárdica continuada; consulte Insuficiência cardíaca aguda
Uma arritmia com risco à vida (taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular) ou parada cardíaca após a apresentação; consulte Taquicardias ventriculares sustentadas
Complicações mecânicas, como novo episódio de regurgitação mitral.
Uma estratégia invasiva para o paciente hospitalizado é recomendada para a maioria dos pacientes que apresentam SCA-SSST; o momento de fazer isso é determinado a partir de uma avaliação precoce do risco, que divide os pacientes em risco muito alto, risco alto ou risco baixo.[5] Pacientes com risco alto devem passar pela ACI em 24 horas.[5] Pacientes sem características de risco alto podem ser tratados com base na suspeita clínica; o tratamento conservador sem angiografia precoce pode ser uma opção para pacientes de risco muito baixo.[5][72]
Realize uma avaliação de risco adicional após a obtenção do diagnóstico final e a administração do tratamento. Para obter mais informações, consulte Avaliação de risco nas recomendações de tratamento.[5]
Resultado
oclusão aguda ou estenose crítica
lipídios
Exame
Meça o perfil lipídico em jejum em todos os pacientes, dentro de 24 horas após a internação hospitalar. Frequentemente, na fase aguda de uma SCA, os valores lipídicos podem estar abaixo do normal para esse paciente.
Resultado
elevado, normal ou ideal
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