Epidemiologia
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Behandeling acuut coronair syndroom in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicada por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Última publicação: 2022La prise en charge du syndrome coronarien aigu (SCA) en situation d'urgence (en attente d'hospilatisation)Publicada por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première ligneÚltima publicação: 2022As doenças cardiovasculares são a principal causa de morte em todo o mundo, representando 17.9 milhões de mortes por ano.[6] A cardiopatia isquêmica é a causa mais comum de morte cardiovascular; dados da European Society of Cardiology de 2019 mostraram que a cardiopatia isquêmica foi responsável por 38% das mortes por doenças cardiovasculares (DCV) em mulheres e 44% em homens.[5][7] A mortalidade por doenças coronarianas caiu nos últimos 30 anos na Europa e está diminuindo em muitos países desenvolvidos, mas está aumentando nos países em desenvolvimento e em transição, com mais de 75% das mortes por DCV ocorrendo em países em desenvolvimento.[6] Essas tendências refletem mudanças na longevidade da população, urbanização e mudanças de estilo de vida.[6]
Apesar da redução geral na incidência e mortalidade de DCV, no Reino Unido a prevalência permanece em cerca de 3%, com as DCV representando cerca de 1.2 milhão de hospitalizações por ano.[8] No Reino Unido, em 2022-2023, houve 81,735 infartos do miocárdio (IAMs) confirmados, dos quais 52,470 eram IAMSSST, uma redução de cerca de 4% em relação ao número registrado em 2017-2018.[9] A cardiopatia isquêmica é mais comum em homens do que em mulheres.[7][10]
Os dados de epidemiologia mostraram que os casos de síndrome coronariana aguda (SCA) com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) parecem estar diminuindo e que o infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) ocorre mais frequentemente que o IAMCSST.[10] Nos EUA, estima-se que >780,000 pessoas apresentarão uma síndrome coronariana aguda (SCA) por ano, e aproximadamente 70% delas apresentarão IAMSSST.[1] Dados internacionais sugerem que a incidência de IAMSSST continua aumentando.[11][12] Provavelmente, isso é consequência de estudos mais sensíveis de lesão miocárdica, farmacoterapia precoce e reperfusão (e prevenção) do IAMCSST.[2]
Fatores de risco
O tabagismo causa quase 1 em cada 5 mortes nos EUA e é o fator de risco modificável mais importante para doenças cardiovasculares.[16] Os fumantes de cigarro têm uma probabilidade substancialmente maior do que os não fumantes de desenvolver doença arterial coronariana (DAC), ter um AVC e desenvolver doença vascular periférica, e têm maior risco de recorrências fatais e não fatais dessas doenças.[10][16][17]
O tabagismo aumenta o risco de DAC pela promoção direta da aterosclerose, fornecimento reduzido de oxigênio no sangue, aumento da trombogênese e espasmo da artéria coronária.[18] Mesmo o tabagismo leve e passivo e a exposição ao tabaco ambiental estão associados a um risco aumentado; o risco aumenta ainda mais à medida que o número de cigarros fumados por dia aumenta.[10][17][19][20][21]
O uso atual de tabaco sem fumaça também aumenta o risco de DAC em comparação com pessoas que nunca usaram.[10][20][21] Pacientes que param de fumar reduzem o risco de doenças cardiovasculares recorrentes em cerca de um terço em comparação com pacientes que não param de fumar.[22] Surpreendentemente, o tabagismo atualmente está associado a um menor risco de morte aguda no cenário de síndrome coronariana aguda.[1] Isso é conhecido como "paradoxo do fumante" e reflete a tendência de fumantes em desenvolverem trombos em placas menos graves e em uma idade mais jovem que os não fumantes.
Um importante fator de risco para a síndrome coronariana aguda (SCA) e para desfechos desfavoráveis nos pacientes com SCA. Cerca de 69% das pessoas que têm um primeiro infarto do miocárdio têm PA > 140/90 mmHg.[5] A hipertensão é um dos fatores de risco mais prevalentes para doença arterial coronariana nos EUA; aproximadamente 30% dos americanos têm PA > 140/90 mmHg, o que os coloca em maior risco de infarto do miocárdio e de resultados ruins no caso de SCA.[1][5][23][24] Mesmo a pré-hipertensão (PA sistólica não tratada 120-139 mmHg e PA diastólica não tratada 80-89 mmHg, ou ambas) aumenta o risco duas vezes em comparação com os níveis normais.[10] A pressão arterial elevada induz a hipertrofia ventricular e a disfunção/dano endotelial, promovendo aterosclerose, tudo isso predispondo o paciente a eventos cardíacos. Ao aumentar a pós-carga cardíaca e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, a hipertensão não controlada pode estimular e agravar os sintomas da angina.
O tratamento eficaz da hipertensão reduz dramaticamente o risco de eventos cerebrovasculares, insuficiência cardíaca e infarto do miocárdio futuro.[5]
Os pacientes com diabetes mellitus correm um risco maior de doença arterial coronariana (DAC).[1] Eles têm um risco duas a quatro vezes maior de doenças cardiovasculares em comparação com pessoas que não têm diabetes.[25]
Os mecanismos não são totalmente conhecidos, mas podem refletir anormalidades vasculares da inflamação, nas funções endotelial e muscular lisa, obesidade, hipertensão, dislipidemia e hipercoagulabilidade.
A DAC é responsável por 75% de todas as mortes na população diabética.[1] O diabetes está associado à DAC mais extensa, lesões instáveis e resultados menos favoráveis a longo prazo (morte, infarto do miocárdio, reinternação por síndrome coronariana aguda), com aproximadamente o dobro do risco de mortalidade em longo prazo por DAC do que o de pessoas sem diabetes após o infarto do miocárdio.[1][23]
Uma hemoglobina glicada (HbA1c) de <53 mmol/mol (<7%) é o objetivo do tratamento para pacientes com diabetes.[10][26] No entanto, para pacientes com doença coronariana, esse objetivo pode ser menos rigoroso (ou seja, <64 mmol/mol [<8%]).[26]
Estimativas sugerem que mais da metade dos adultos na sociedade ocidental é obesa ou tem sobrepeso.[10][27][28] As adipocinas e outros hormônios secretados pelo tecido adiposo estão altamente ligados à inflamação e à aterosclerose.[29] A obesidade está associada a disfunção diastólica e é um forte estímulo para a hipertrofia ventricular esquerda.[30][31] A obesidade e o fenótipo metabólico (obesidade abdominal com história conhecida de hiperlipidemia, hipertensão e resistência à insulina) predispõem à doença arterial coronariana e aumentam a mortalidade cardiovascular e por todas as causas.[1][10][28][30][32][33] A cirurgia bariátrica para perda de peso reduz o risco de eventos cardiovasculares graves (síndrome coronariana aguda fatal e acidente vascular cerebral), insuficiência cardíaca incidente e mortalidade cardiovascular.[34]
O comportamento sedentário está associado a um aumento do risco de doença cardiovascular.[10] Estudos epidemiológicos sugerem uma relação de causa e efeito entre atividade física e aptidão cardiorrespiratória e redução da mortalidade cardiovascular.[35] O risco relativo de DAC associado ao sedentarismo varia de 1.5 a 2.4, um aumento comparável ao do colesterol alto, PA alta e tabagismo.[36]
A atividade física tem efeitos psicológicos, antiescleróticos, antitrombóticos, anti-isquêmicos e antiarrítmicos importantes na prevenção primária e secundária da DAC.[35] O exercício regular aumenta a capacidade cardiorrespiratória e diminui a exigência de oxigenação miocárdica.[37] A atividade física regular e constante diminui a PA, reduz os níveis de lipídios, reduz a adiposidade, aumenta a sensibilidade à insulina e diminui a inflamação, o estresse e a atividade adrenérgica.[38] Nos pacientes com DAC, existe uma correlação direta entre o volume de atividade física moderada a vigorosa e a redução do risco cardiovascular e da mortalidade.[39][40]
Colesterol LDL elevado, triglicérides elevados, diminuição do HDL e proporção elevada de LDL para HDL estão todos independentemente associados ao aumento do risco de aterosclerose.[41]
Há uma relação linear entre a redução do colesterol LDL e o risco de infarto do miocárdio ou outros eventos vasculares importantes; a redução absoluta do risco de eventos vasculares maiores depende do risco basal de eventos cardiovasculares e do grau de redução do colesterol LDL.[42] Em mulheres na pós-menopausa, o HDL disfuncional pode significar que altos níveis de HDL (geralmente considerados protetores) também estão associados a um risco aumentado de aterosclerose.[43]
A terapia hipolipemiante reduz os eventos isquêmicos futuros e limita a progressão da doença.[1][5][44][45] Diretrizes atuais recomendam terapia de alta dose de estatina em pacientes com doença arterial coronariana (DAC) conhecida ou equivalente, independentemente dos níveis de LDL.[5][46] Outros tratamentos hipolipemiantes podem ser considerados em pacientes contraindicados ou intolerantes às estatinas.
Aproximadamente 30% a 40% dos pacientes com síndrome coronariana aguda têm doença renal crônica.[5][47] O excesso de doença cardiovascular em pacientes com doença renal crônica é causado, pelo menos em parte, pela maior prevalência de fatores de risco tradicionais nesse grupo; há uma prevalência muito alta de doenças cardiovasculares comórbidas em pacientes com doença renal crônica, variando de doença cardíaca isquêmica a arritmias e tromboembolismo venoso.[10] A redução da taxa de filtração glomerular (TFG) correlaciona-se com aumento do risco de eventos cardiovasculares, inclusive morte.[1][48]
Os pacientes com doença renal crônica têm um risco maior de IAMSSST e um prognóstico pior após um IAMSSST.[47]
A cardiopatia aterosclerótica é o mecanismo subjacente na doença arterial coronariana (DAC). Ela evolui em décadas e pode começar na infância. Um estudo encontrou lesões intimais na aorta em todos aqueles com idade entre 15 a 19 anos e na artéria coronária direita em mais da metade daqueles nessa idade.[49] A aterosclerose permanece normalmente silenciosa até que um evento agudo ocorra (por exemplo, uma síndrome coronariana aguda [SCA]). Um estilo de vida sedentário, ingestão de excesso de calorias e o tabagismo estão fortemente associados à aterosclerose.
Em uma condição aguda, a presença ou a ausência dos fatores de risco tradicionais para a DAC não é específica ou sensível para o diagnóstico de SCA. Entretanto, ela pode ser importante para determinar o prognóstico na SCA e direcionar as estratégias de prevenção secundária.[1]
Uma angina pectoris de longa duração é um fator de risco para eventos coronários.[50] A presença de doença arterial periférica aumenta a probabilidade de aterosclerose coronariana relacionada.[1]
Definida como doença arterial coronariana prematura em membros da família (homens com idade < 50 anos; mulheres com idade < 55 anos).[51] A história familiar inclui um parente de primeiro grau com história de infarto do miocárdio, morte súbita cardíaca, dissecção da aorta, intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM). Os distúrbios hereditários (primários) do metabolismo das lipoproteínas são uma causa importante. No exame físico, os pacientes podem apresentar xantomas eruptivos, lipemia retiniana (acúmulo de lipídio dentro dos vasos retinianos) ou xantomas tendinosos. No cenário agudo de uma síndrome coronariana aguda (SCA), a presença ou ausência de história familiar não ajuda no tratamento, mas a presença de uma história familiar aumenta a probabilidade de SCA e está associada a um aumento do risco de eventos cardíacos em 30 dias nos pacientes com SCA.[1]
A maioria dos pacientes que apresentam síndromes coronarianas agudas tem > 65 anos (idade média de 68 anos).[1] Pacientes com IAMSSST geralmente são mais velhos do que pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST); metade dos pacientes com IAMSSST tem 70 anos ou mais, enquanto metade daqueles com IAMCSST tem 64 anos ou menos.[12] A idade média dos pacientes que apresentam IAMSSST é de 65 anos em homens e 73 anos em mulheres.[52]
A cocaína é responsável por até 25% do infarto agudo do miocárdio em pessoas de 18 a 45 anos.[53] Na hora seguinte ao uso da cocaína, o risco de infarto do miocárdio é 24 vezes maior que o risco basal.[54] Isso provavelmente se deve ao vasoespasmo coronário e a trombose induzidos pela cocaína, além de um efeito direto na frequência cardíaca e na pressão arterial. A cocaína também tem propriedades tóxicas diretas para o miocárdio.[1]
A trombose de stent ou a reestenose intrastent pode provocar infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, IAMSSST ou angina instável. Tanto a trombose causada por uma endoprótese quanto a reestenose têm causas, fatores desencadeantes, fisiopatologia e fatores de risco complexos. O importante é que a interrupção prematura dos agentes antiplaquetários em pacientes com stents (farmacológicos e metálicos) pode ser um fator desencadeante de uma síndrome coronariana aguda.[1][5]
A apneia obstrutiva do sono (AOS) moderada a grave não tratada foi associada a um aumento de 17% no risco relativo de eventos cardiovasculares, comparada com o risco em pacientes sem AOS.[57] Pacientes com AOS preexistente têm maior risco de novos eventos cardíacos após a síndrome coronariana aguda em comparação com pacientes que não têm AOS.[58][59]
O IAMSSST é uma complicação relativamente comum de todos os tipos de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. O tipo de cirurgia, os fatores de risco do paciente e a história prévia do paciente são contribuintes importantes para o IAMSSST pós-operatório.[1] Frequentemente, isso é detectado como um aumento nos marcadores cardíacos, nos dias posteriores ao procedimento cirúrgico.[60] A síndrome coronariana aguda perioperatória está associada à alta incidência de eventos cardíacos maiores subsequentes e mortalidade.[61] A avaliação de risco pré-operatório e as etapas adicionais para reduzir o risco de isquemia miocárdica/estresse podem prevenir essa complicação ou possibilitar um reconhecimento e terapia precoces.[1]
As pessoas com enxaqueca têm maior probabilidade de terem uma síndrome coronariana aguda e têm taxas mais altas de mortalidade cardiovascular.[62] Não está claro se este é um fator de risco independente para a doença cardiovascular, ou devido a uma maior prevalência dos fatores de risco cardiovasculares nos pacientes com enxaqueca.[62]
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