História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
comuns
presença de fatores de risco
Os principais fatores de risco incluem o aumento da idade, hipertensão, doença cardiovascular prévia, tabagismo, dislipidemia, diabetes, obesidade e fenótipo da síndrome metabólica, comportamento sedentário e inatividade física, doença renal crônica, aterosclerose (história de angina, infarto do miocárdio, AVC, ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica), história familiar de doença arterial coronariana prematura, uso de cocaína, depressão, trombose ou reestenose causada por stent, apneia do sono e procedimentos cirúrgicos (incluindo períodos intra e pós-operatórios).
dor torácica
O sintoma mais comum de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST é dor ou desconforto torácico. Descrita como uma sensação de aperto, peso, dor, queimação ou pressão.
A dor é mais frequentemente retroesternal e muitas vezes pode irradiar para o braço esquerdo, mas pode irradiar também para a mandíbula, pescoço, ambos os braços, costas e epigástrio, mimetizando pirose.[7]
diaforese
A diaforese é uma característica comum devido ao alto estímulo simpático.[79][99] O infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (e outras síndromes coronarianas agudas) deve ser uma suspeita em qualquer paciente com dor torácica, que inclui dor em outras áreas (por exemplo, braços, costas ou mandíbula), associada a náuseas e vômitos, sudorese intensa ou diaforese e/ou dispneia, ou particularmente uma combinação destes.[79][99]
Incomuns
choque cardiogênico
insuficiência cardíaca aguda
Angiografia urgente e imediata com a intenção de realizar revascularização é indicada se o paciente apresentar insuficiência ventricular esquerda.[84] Esperar pelos resultados do teste de troponina não deve atrasar a angiografia.[5] Consulte Insuficiência cardíaca aguda.
Outros fatores diagnósticos
comuns
náuseas e vômitos
As náuseas e vômitos são características comuns. Eles podem ser o único sintoma.
O infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (e outras síndromes coronarianas agudas) deve ser uma suspeita em qualquer paciente com dor torácica, que inclui dor em outras áreas (por exemplo, braços, costas ou mandíbula), associada a náuseas e vômitos, sudorese intensa ou diaforese e/ou dispneia, ou particularmente uma combinação destes.[79]
dor epigástrica
Os pacientes podem apresentar uma série de sintomas não característicos (sintomas equivalentes à dor torácica), sendo que qualquer um deles pode ser o único sintoma manifesto. Dor epigástrica, sintomas semelhantes aos de dispepsia, dispneia isolada ou síncope podem indicar síndrome coronariana aguda. Essas apresentações não características são mais comuns em mulheres, idosos e diabéticos.[5]
Incomuns
arritmias
bulhas cardíacas anormais
Um novo sopro sistólico pode estar presente devido à regurgitação mitral isquêmica, a qual está associada a um prognóstico desfavorável, ou a uma complicação mecânica (por exemplo, ruptura do músculo papilar ou defeito do septo ventricular).
dispneia
Os pacientes podem apresentar uma série de sintomas não característicos (sintomas equivalentes à dor torácica), sendo que qualquer um deles pode ser o único sintoma manifesto. Dor epigástrica, sintomas semelhantes aos de dispepsia, dispneia isolada ou síncope podem indicar síndrome coronariana aguda. Essas apresentações não características são mais comuns em mulheres, idosos e diabéticos.[5][9]
A dispneia também pode ocorrer secundariamente à diminuição do débito cardíaco, mas também pode ser causada por congestão pulmonar subjacente.
A franca insuficiência cardíaca congestiva, estase jugular, edema pulmonar e choque cardiogênico podem estar presentes e os pacientes com essas afecções apresentam alto risco de desfecho desfavorável.[2]
síncope
Os pacientes podem apresentar uma série de sintomas não característicos (sintomas equivalentes à dor torácica), sendo que qualquer um deles pode ser o único sintoma manifesto. Dor epigástrica, sintomas semelhantes aos de dispepsia, dispneia isolada ou síncope podem indicar síndrome coronariana aguda. Essas apresentações não características são mais comuns em mulheres, idosos e diabéticos.[5][9]
aparecimento no começo da manhã
Os eventos atingem intensidade máxima de manhã cedo, presumivelmente provocados pelo estresse hemodinâmico decorrente do aumento do cortisol sérico, hormônios adrenérgicos e agregação plaquetária.[81]
Fatores de risco
Fortes
tabagismo
O tabagismo causa quase 1 em cada 4 mortes nos EUA e é o fator de risco modificável mais importante para a doença cardiovascular (DCV).[22] Os fumantes têm uma probabilidade substancialmente maior que os não fumantes de desenvolver doença arterial coronariana (DAC), sofrer um AVC e desenvolver doença vascular periférica, e têm maior risco de recorrências fatais e não fatais dessas doenças.[10][22][23]
O tabagismo aumenta o risco de DAC pela promoção direta da aterosclerose, fornecimento reduzido de oxigênio no sangue, aumento da trombogênese e espasmo da artéria coronária.[24] Mesmo o tabagismo leve e passivo e a exposição ao tabaco ambiental estão associados a um aumento do risco; o risco aumenta ainda mais à medida que aumenta o número de cigarros fumados por dia.[10][23][25][26][27]
O uso de tabaco sem fumaça no presente também aumenta o risco de DAC em comparação com as pessoas que nunca usaram.[10][26][27][28] Os pacientes que abandonam o hábito de fumar reduzem o risco de recorrência de DCV em cerca de um terço, em comparação com pacientes que não abandonam o hábito.[29] Surpreendentemente, o tabagismo atualmente está associado a um menor risco de morte aguda no cenário de síndrome coronariana aguda.[2] Isso é conhecido como "paradoxo do fumante" e reflete a tendência de os fumantes desenvolverem trombos em placas menos graves e a uma idade mais jovem que os não fumantes.
hipertensão
Um importante fator de risco para a síndrome coronariana aguda (SCA) e para desfechos desfavoráveis nos pacientes com SCA. Cerca de 69% das pessoas que têm um primeiro infarto do miocárdio (IAM) têm uma pressão arterial (PA) >140/90 mmHg.[5] A hipertensão é um dos fatores de risco mais prevalentes para a doença arterial coronariana nos EUA; aproximadamente 30% dos americanos têm uma PA >140/90 mmHg, colocando-os em maior risco de IAM e de desfechos desfavoráveis no caso de uma SCA.[2][5][30][31] Até mesmo a pré-hipertensão (PA sistólica de 120-139 mmHg não tratada e PA diastólica de 80-89 mmHg não tratada, ou ambas) aumenta o risco em duas vezes em comparação com os níveis normais.[10] A PA elevada induz hipertrofia ventricular e disfunção/dano endotelial, e promove aterosclerose, sendo todos esses fatores que predispõem os pacientes a eventos cardíacos. Ao aumentar a pós-carga cardíaca e o consumo de oxigênio pelo miocárdio, a hipertensão não controlada pode estimular e agravar os sintomas da angina.
O tratamento eficaz da hipertensão reduz dramaticamente o risco de eventos cerebrovasculares, insuficiência cardíaca e IAM futuro.[5]
diabetes
Os pacientes com diabetes mellitus correm um risco maior de doença arterial coronariana (DAC).[2] Eles têm um risco 2 a 4 vezes maior de doença cardiovascular em comparação com as pessoas que não têm diabetes.[32]
Os mecanismos não são totalmente conhecidos, mas podem refletir anormalidades vasculares da inflamação, nas funções endotelial e muscular lisa, obesidade, hipertensão, dislipidemia e hipercoagulabilidade.
O diabetes está associado a uma DAC mais extensa, lesões mais instáveis e desfechos menos favoráveis em longo prazo (morte, infarto do miocárdio [IAM], reinternação por síndrome coronariana aguda), com aproximadamente o dobro do risco de mortalidade em longo prazo por DAC do que nas pessoas sem diabetes após um IAM.[2][30]
Uma hemoglobina glicada (HbA1c) de <53 mmol/mol (<7%) é o objetivo do tratamento para pacientes com diabetes.[10][33] No entanto, para pacientes com doença coronariana, esse objetivo pode ser menos rigoroso (isto é, <64 mmol/mol [<8%]).[33]
obesidade e fenótipo de síndrome metabólica
Estimativas sugerem que mais da metade dos adultos na sociedade ocidental é obesa ou tem sobrepeso.[10][34][35] As adipocinas e outros hormônios secretados pelo tecido adiposo estão altamente vinculados à inflamação e à aterosclerose.[36] A obesidade está associada a disfunção diastólica e é um forte estímulo para a hipertrofia ventricular esquerda.[37][38] A obesidade e o fenótipo metabólico (obesidade abdominal com história conhecida de hiperlipidemia, hipertensão e resistência insulínica) predispõem à doença arterial coronariana e aumentam as mortalidades cardiovascular e por todas as causas.[2][10][35][37][39][40] A cirurgia bariátrica para a perda de peso reduz o risco de eventos cardiovasculares importantes (síndrome coronariana aguda fatal e AVC), a insuficiência cardíaca incidente e a mortalidade cardiovascular.[41]
comportamento sedentário e inatividade física
O comportamento sedentário está associado a um aumento do risco de doença cardiovascular.[10] Estudos epidemiológicos sugerem uma relação de causa e efeito entre atividade física e aptidão cardiorrespiratória e a redução da mortalidade cardiovascular.[42] O risco relativo de doença arterial coronariana (DAC) associado ao sedentarismo varia de 1.5 a 2.4, um aumento comparável ao do colesterol alto, pressão arterial (PA) alta e tabagismo.[43] A atividade física tem efeitos psicológicos, antiescleróticos, antitrombóticos, anti-isquêmicos e antiarrítmicos importantes nas prevenções primária e secundária da DAC.[42] O exercício regular aumenta a capacidade cardiorrespiratória e diminui a demanda miocárdica por oxigenação.[44] A atividade física regular e constante diminui a PA, reduz os níveis de lipídios, reduz a adiposidade, aumenta a sensibilidade à insulina e diminui a inflamação, o estresse e a atividade adrenérgica.[45] Nos pacientes com DAC, existe uma correlação direta entre o volume de atividade física moderada a vigorosa e a redução do risco cardiovascular e da mortalidade.[46][47]
dislipidemia
Colesterol de lipoproteína de baixa densidade (colesterol LDL) elevado, triglicerídeos elevados, lipoproteína de alta densidade (HDL) baixa e razão LDL/HDL elevada são todos fatores associados de forma independente a um aumento do risco de aterosclerose.[48]
Existe uma relação linear entre a redução do colesterol LDL e o risco de infarto do miocárdio ou outros eventos vasculares importantes; a redução absoluta do risco de eventos vasculares importantes depende do risco inicial de eventos cardiovasculares e do grau de redução do colesterol LDL.[49] Nas mulheres menopausadas, uma HDL disfuncional pode significar que níveis elevados de HDL (geralmente considerados protetores) também estão associados a um aumento do risco de aterosclerose.[50]
A terapia hipolipemiante reduz os eventos isquêmicos futuros e limita a progressão da doença.[2][5][51][52] As diretrizes atuais recomendam a terapia com estatina em altas doses nos pacientes com doença arterial coronariana (DAC) conhecida ou um equivalente à DAC, independentemente dos níveis de LDL.[5][53] Outros tratamentos hipolipemiantes podem ser considerados nos pacientes com contraindicação ou intolerância às estatinas.
doença renal crônica (DRC)
Aproximadamente 30% a 40% dos pacientes com síndrome coronariana aguda têm DRC.[5][54] O excesso de doença cardiovascular (DCV) nos pacientes com DRC é causado, pelo menos em parte, pela maior prevalência dos fatores de risco tradicionais nesse grupo; há uma prevalência muito alta de DCV comórbida nos pacientes com DRC, variando da cardiopatia isquêmica a arritmias e tromboembolismo venoso.[10] A redução da taxa de filtração glomerular (TFG) está associada a um aumento do risco de eventos cardiovasculares, inclusive as mortes.[2][55]
Os pacientes com DRC apresentam aumento do risco de infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) e prognóstico mais desfavorável após um IAMSSST.[54]
aterosclerose (história de angina, infarto do miocárdio, AVC, ataque isquêmico transitório, doença vascular periférica)
A cardiopatia aterosclerótica é o mecanismo subjacente na doença arterial coronariana (DAC). Ela evolui em décadas e pode começar na infância. Um estudo encontrou lesões intimais na aorta em todos aqueles com idade entre 15 a 19 anos e na artéria coronária direita em mais da metade daqueles nessa idade.[56] A aterosclerose permanece normalmente silenciosa até que um evento agudo ocorra (por exemplo, uma síndrome coronariana aguda [SCA]). Um estilo de vida sedentário, a ingestão excessiva de calorias e o tabagismo estão fortemente associados à aterosclerose. Em uma condição aguda, a presença ou a ausência dos fatores de risco tradicionais para a DAC não é específica ou sensível para o diagnóstico de SCA. Entretanto, ela pode ser importante para determinar o prognóstico na SCA e direcionar as estratégias de prevenção secundária.[2]
Uma angina pectoris de longa duração é um fator de risco para eventos coronários.[57] A presença de doença arterial periférica aumenta a probabilidade de aterosclerose coronariana relacionada.[2]
história familiar de doença arterial coronariana (DAC) prematura
Definida como DAC prematura em familiares (homens <50 anos; mulheres <55 anos).[58] A história familiar inclui um parente de primeiro grau com história de infarto do miocárdio, morte súbita cardíaca, dissecção da aorta, intervenção coronária percutânea ou cirurgia de revascularização miocárdica. Os distúrbios hereditários (primários) do metabolismo das lipoproteínas são uma causa importante. No exame físico, os pacientes podem apresentar xantomas eruptivos, lipemia retiniana (acúmulo de lipídio dentro dos vasos retinianos) ou xantomas tendinosos. No cenário agudo de uma síndrome coronariana aguda (SCA), a presença ou ausência de história familiar não ajuda no tratamento, mas a presença de uma história familiar aumenta a probabilidade de SCA e está associada a um aumento do risco de eventos cardíacos em 30 dias nos pacientes com SCA.[2]
idade >60 anos
A maioria dos pacientes que apresentam síndrome coronariana aguda tem >65 anos (idade mediana de 68 anos).[2] Os pacientes com infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) geralmente são mais velhos do que pacientes com infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST); metade dos pacientes com IAMSSST tem 70 anos ou mais, enquanto metade daqueles com IAMCSST tem 64 anos ou menos.[13] A idade média dos pacientes que apresentam IAMSSST é de 65 anos nos homens e 73 anos nas mulheres.[59]
uso de cocaína
A cocaína é responsável por até 25% dos infartos agudos do miocárdio (IAM) nas pessoas com 18 a 45 anos de idade.[60] Na primeira hora após o uso de cocaína, o risco de IAM é 24 vezes maior que o risco inicial.[61] Isso é provavelmente consequência do vasoespasmo coronariano e da trombose induzidos pela cocaína, em associação com o efeito direto sobre a frequência cardíaca e a pressão arterial. A cocaína também tem propriedades tóxicas diretas para o miocárdio.[2]
depressão
trombose de stent ou reestenose
A trombose causada pelo stent ou uma reestenose intra-stent pode causar infarto do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST ou angina instável. Tanto a trombose causada por um stent quanto a reestenose têm causas, fatores desencadeantes, fisiopatologia e fatores de risco complexos. O importante é que a interrupção prematura dos agentes antiplaquetários em pacientes com stents (farmacológicos e metálicos) pode ser um fator desencadeante de uma síndrome coronariana aguda.[2][5]
apneia do sono
A apneia obstrutiva do sono (AOS) moderada a grave não tratada tem sido associada com um aumento de 17% no risco relativo de eventos cardiovasculares, comparada com o risco em pacientes sem AOS.[64] Os pacientes com AOS preexistente apresentam aumento do risco de novos eventos cardíacos após uma síndrome coronariana aguda em comparação com os pacientes que não têm AOS.[65][66]
procedimentos cirúrgicos (incluindo os períodos intraoperatório e pós-operatório)
O infarto do miocárdio sem supradesnivelamento do segmento ST (IAMSSST) é uma complicação relativamente comum de todos os tipos de procedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos. O tipo de cirurgia, os fatores de risco do paciente e a história prévia do paciente são contribuintes importantes para o IAMSSST pós-operatório.[2] Frequentemente, isso é detectado como um aumento nos marcadores cardíacos, nos dias posteriores ao procedimento cirúrgico.[67] A síndrome coronariana aguda perioperatória está associada à alta incidência de eventos cardíacos graves subsequentes e mortalidade.[68] A avaliação de risco pré-operatório e as etapas adicionais para reduzir o risco de isquemia miocárdica/estresse podem prevenir essa complicação ou possibilitar um reconhecimento e terapia precoces.[2]
Fracos
enxaqueca
As pessoas com enxaqueca têm maior probabilidade de terem uma síndrome coronariana aguda e têm taxas mais altas de mortalidade cardiovascular.[69] Não está claro se este é um fator de risco independente para a doença cardiovascular, ou devido a uma maior prevalência dos fatores de risco cardiovasculares nos pacientes com enxaqueca.[69]
desfechos adversos da gestação
carga anticolinérgica
Foi identificada uma associação entre o aumento da carga anticolinérgica e o aumento do risco de eventos cardiovasculares.[72] Isso significa uma associação entre o uso recente de medicamentos como anti-histamínicos, antiespasmódicos gastrointestinais e diuréticos com aumento do risco de eventos cardiovasculares agudos.[72]
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