doença de Lesch-Nyhan
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal
todos os pacientes
alopurinol
O alopurinol reduz o risco de complicações urológicas e articulares associadas à hiperuricemia por meio da redução efetiva dos níveis séricos de ácido úrico.[36]Torres RJ, Prior C, Puig JG. Efficacy and safety of allopurinol in patients with hypoxanthine-guanine phosphoribosyltransferase deficiency. Metabolism. 2007 Sep;56(9):1179-86. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17697859?tool=bestpractice.com [37]Sweetman L, Nyhan WL. Excretion of hypoxanthine and xanthine in a genetic disease of purine metabolism. Nature. 1967 Aug 19;215(5103):859-60. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6049739?tool=bestpractice.com O alopurinol inibe a conversão da xantina e da hipoxantina em ácido úrico.
As doses são tituladas para manter os níveis de ácido úrico no intervalo normal-alto e devem ser ajustadas para insuficiência renal.
Opções primárias
alopurinol: crianças: 10 mg/kg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas, tituladas para manter os níveis de ácido úrico no intervalo normal-alto, máximo de 800 mg/dia; adultos: 100-600 mg/dia por via oral administrados em 2-3 doses fracionadas, tituladas para manter os níveis de ácido úrico no intervalo normal-alto, máximo de 800 mg/dia
hidratação generosa
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Em associação com alopurinol, hidratação generosa em todos os momentos é essencial para limpar as oxipurinas hipoxantina e xantina e o metabólito do alopurinol, o oxipurinol, que também pode causar nefrolitíase (cálculos radiotransparentes).[38]Kranen S, Keough D, Gordon RB, et al. Xanthine-containing calculi during allopurinol therapy. J Urol. 1985 Apr;133(4):658-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3981718?tool=bestpractice.com [39]Morton WJ. Lesch-Nyhan syndrome. Urology. 1982 Nov;20(5):506-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7147530?tool=bestpractice.com
Geralmente, a sugestão é uma ingestão total de líquidos de 2 a 2.5 L por 1.73 m^2 de área de superfície corporal (ASC). Em adultos, tem sido indicado um volume urinário alvo de no mínimo 1.5 L, preferencialmente de 2 a 2.5 L. O objetivo é diminuir a concentração de ácido úrico na urina e também evitar a desidratação durante episódios de febre ou vômitos (por exemplo, em dias quentes).
fisioterapia para reduzir contraturas
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
A fisioterapia geralmente é útil para evitar contraturas e para preservar a condição física geral.
injeção de toxina botulínica
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
O tratamento sintomático de distonia grave (isto é, para melhorar a função da mão ou evitar contraturas) pode ser realizado por injeções de toxina botulínica em músculos selecionados.
A dose depende da gravidade da distonia, do músculo a ser injetado e das preferências do médico.
Opções primárias
toxina botulínica do tipo A: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose
relaxante muscular e/ou benzodiazepínico
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Um relaxante muscular como o baclofeno ou o dantroleno pode ser usado se a espasticidade for um problema.[3]Jinnah HA, Friedmann T. Lesch-Nyhan disease and its variants. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al., eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:2537-2570.
Frequentemente, um relaxante muscular e um benzodiazepínico são usados de maneira concomitante. Os benzodiazepínicos têm a vantagem adicional de reduzir a ansiedade, que conhecidamente exacerba as características extrapiramidais e comportamentais
Opções primárias
baclofeno: crianças: consulte um especialista para obter orientação quanto à dose; adultos: 5 mg por via oral três vezes ao dia inicialmente, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 70 mg/dia
ou
dantroleno: crianças: 1 mg/kg/dia por via oral administrado em 3-4 doses fracionadas, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia; adultos: 25 mg/dia por via oral inicialmente administrados em doses fracionadas, ajustar de acordo com a resposta, máximo de 400 mg/dia
ou
diazepam: crianças: 0.12 a 0.8 mg/kg/dia por via oral administrados em 3-4 doses fracionadas; adultos: 2-10 mg por via oral três a quatro vezes ao dia
reforço positivo para comportamentos desejáveis
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
O método mais eficaz para lidar com comportamentos difíceis é reconhecer que eles estão além do controle do paciente, envolver o paciente em ambientes ativos, fornecer reforço positivo para comportamentos desejados e ignorar ativamente comportamentos indesejáveis. Para muitos pacientes, é de extrema importância que eles se sintam compreendidos.
Nenhum tratamento farmacológico demonstrou eficácia consistente no tratamento de transtornos comportamentais na doença de Lesch-Nyhan (LND); também não há resposta consistente ao tratamento psicológico formal.[3]Jinnah HA, Friedmann T. Lesch-Nyhan disease and its variants. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al., eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:2537-2570. O reforço negativo geralmente aumenta comportamentos indesejáveis.[47]Anderson L, Dancis J, Alpert M, et al. Punishment learning and self-mutilation in Lesch-Nyhan disease. Nature. 1977 Feb 3;265(5593):461-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/834300?tool=bestpractice.com [48]Bull M, LaVecchio F. Behavior therapy for a child with Lesch-Nyhan syndrome. Dev Med Child Neurol. 1978 Jun;20(3):368-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/669067?tool=bestpractice.com
medidas para contrapor o comportamento autolesivo
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
A autolesão é mais bem manejada envolvendo o paciente em um ambiente ativo e ignorando ativamente o comportamento autolesivo. O reforço negativo pode aumentar a autolesão.[47]Anderson L, Dancis J, Alpert M, et al. Punishment learning and self-mutilation in Lesch-Nyhan disease. Nature. 1977 Feb 3;265(5593):461-3. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/834300?tool=bestpractice.com [48]Bull M, LaVecchio F. Behavior therapy for a child with Lesch-Nyhan syndrome. Dev Med Child Neurol. 1978 Jun;20(3):368-75. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/669067?tool=bestpractice.com
A maioria dos pacientes precisa de alguma forma de contenção física, como talas nos braços, tiras para os membros ou luvas de proteção.[3]Jinnah HA, Friedmann T. Lesch-Nyhan disease and its variants. In: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, et al., eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease. New York, NY: McGraw-Hill; 2001:2537-2570.[49]Ball TS, Datta PC, Rios M, et al. Flexible arm splints in the control of a Lesch-Nyhan victim's finger biting and a profoundly retarded client's finger sucking. J Autism Dev Disord. 1985 Jun;15(2):177-84. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3997744?tool=bestpractice.com [50]Nyhan WL. Behavior in the Lesch-Nyhan syndrome. J Autism Child Schizophr. 1976 Sep;6(3):235-52. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1086851?tool=bestpractice.com A extração dentária é necessária para combater as mordidas quando medidas conservadoras fracassam.[51]Cusumano FJ, Penna KJ, Panossian G. Prevention of self-mutilation in patients with Lesch-Nyhan syndrome: review of literature. ASDC J Dent Child. 2001 May-Jun;68(3):175-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11693008?tool=bestpractice.com Objetos duros que possam ser alcançados, incluindo cadeiras de rodas, precisam de acolchoamento macio.[52]Letts RM, Hobson DA. Special devices as aids in the management of child self-mutilation in the Lesch-Nyhan syndrome. Pediatrics. 1975 Jun;55(6):852-5. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1134885?tool=bestpractice.com
ingestão elevada de líquidos e alcalinização da urina
Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado
Pequenos cálculos de urato geralmente podem ser tratados com o aumento da ingestão de líquidos e pela alcalinização da urina, sendo o citrato de potássio o agente preferido. O tratamento é necessário para evitar complicações renais em longo prazo.[39]Morton WJ. Lesch-Nyhan syndrome. Urology. 1982 Nov;20(5):506-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7147530?tool=bestpractice.com [40]Morino M, Shiigai N, Kusuyama H, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy and xanthine calculi in Lesch-Nyhan syndrome. Pediatr Radiol. 1992;22(4):304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1523062?tool=bestpractice.com
Opções primárias
citrato de potássio: siga o protocolo local para diretrizes de administração
litotripsia ou cirurgia
Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado
Cálculos grandes e cálculos de oxipurina podem exigir litotripsia ou cirurgia, embora os últimos sejam mais difíceis de eliminar.[38]Kranen S, Keough D, Gordon RB, et al. Xanthine-containing calculi during allopurinol therapy. J Urol. 1985 Apr;133(4):658-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3981718?tool=bestpractice.com [40]Morino M, Shiigai N, Kusuyama H, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy and xanthine calculi in Lesch-Nyhan syndrome. Pediatr Radiol. 1992;22(4):304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1523062?tool=bestpractice.com O tratamento é necessário para evitar complicações renais em longo prazo.[39]Morton WJ. Lesch-Nyhan syndrome. Urology. 1982 Nov;20(5):506-9. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7147530?tool=bestpractice.com [40]Morino M, Shiigai N, Kusuyama H, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy and xanthine calculi in Lesch-Nyhan syndrome. Pediatr Radiol. 1992;22(4):304. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1523062?tool=bestpractice.com
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