Abordagem

Atualmente, não há tratamento curativo para a doença de Lesch-Nyhan (LND). As opções de tratamento de suporte dependem do fenótipo, que inclui superprodução de ácido úrico e suas complicações, assim como níveis variáveis de sinais extrapiramidais e piramidais, anomalias comportamentais, incluindo comportamento autolesivo, e aspectos diversos como anemia macrocítica.

Hiperuricemia

Todos os pacientes apresentam hiperuricemia. O alopurinol inibe a conversão da xantina e da hipoxantina em ácido úrico e, portanto, reduz o risco de hiperuricemia associada a complicações urológicas e articulares ao reduzir efetivamente os níveis séricos de ácido úrico.[36][37] As doses são tituladas para manter os níveis de ácido úrico no intervalo normal-alto e devem ser ajustadas para insuficiência renal. Além disso, hidratação generosa em todos os momentos é essencial para limpar as oxipurinas hipoxantina e xantina e o metabólito do alopurinol, o oxipurinol, que também pode causar nefrolitíase (cálculos radiotransparentes).[38][39]

Pedras renais

A nefrolitíase, identificada por cólicas renais, obstrução urinária ou ultrassonografia de acompanhamento de rotina, requer tratamento apropriado para prevenir complicações renais em longo prazo.[39][40] Os cálculos renais em pacientes com LND tratados com alopurinol podem conter ácido úrico, as oxipurinas xantina e hipoxantina ou o metabólito do alopurinol, o oxipurinol.[38] Esses cálculos são radiotransparentes, de modo que a ultrassonografia renal é a modalidade preferida para o diagnóstico.[39] Pequenos cálculos de urato podem geralmente ser tratados com o aumento da ingestão de líquidos e pela alcalinização da urina, sendo o citrato de potássio o agente preferido. Cálculos grandes e cálculos de oxipurina podem exigir litotripsia ou cirurgia, embora os últimos sejam mais difíceis de eliminar.[38][40]

Distonia, coreia e balismo

As características extrapiramidais na LND são na maioria das vezes resistentes às terapias disponíveis atualmente.

Diversas terapias medicamentosas foram testadas. Medicamentos dopaminérgicos, como levodopa, têm efeitos inconsistentes no distúrbio motor; além disso, há relatos de que eles agravam a doença.[21][26][41] Foi relatado que o tratamento precoce com levodopa/carbidopa (isto é, início <1 ano depois do início dos sintomas) aumentou o distúrbio do movimento em um paciente. Entretanto, são necessários estudos confirmatórios.[42] O tratamento sintomático de distonia grave (por exemplo, para melhorar a função da mão ou evitar contraturas) pode ser realizado por injeções de toxina botulínica em músculos selecionados. Movimentos coreiformes e balísticos não apresentam melhora consistente com um antagonista do receptor de dopamina (por exemplo, flufenazina, pimozida) ou com medicamentos que esgotam os estoques de dopamina (tetrabenazina).[26][41][43][44] Não existem relatos detalhados sobre o uso de triexifenidil na LND.

A fisioterapia geralmente é útil para evitar contraturas e para preservar a condição física geral.

Sinais piramidais

Relaxantes musculares, como o baclofeno e o dantroleno, podem ser usados para tratar a espasticidade.[3]

Opcionalmente, podem ser usados benzodiazepínicos (por exemplo, o diazepam). Os benzodiazepínicos têm a vantagem adicional de reduzir a ansiedade, que conhecidamente exacerba as características extrapiramidais e comportamentais.

Frequentemente, um relaxante muscular e um benzodiazepínico são usados de maneira concomitante.

Além disso, a fisioterapia pode evitar contraturas e preservar a condição física geral.

Anormalidades comportamentais

Nenhum tratamento farmacológico demonstrou eficácia consistente no tratamento de transtornos comportamentais na LND, incluindo medicamentos que influenciam o metabolismo da dopamina e da serotonina.[26][43][44][45] Não há relatos de nenhum tratamento farmacológico que reduza de forma consistente o comportamento autolesivo.[3] Um efeito positivo de S-adenosilmetionina no comportamento não foi estabelecido, pois os resultados são inconsistentes.[46] Anormalidades comportamentais também não respondem de forma consistente ao tratamento psicológico formal.[3] O reforço negativo geralmente aumenta comportamentos indesejáveis, incluindo a autolesão.[47][48]

O método mais eficaz de lidar com comportamentos difíceis é reconhecer que eles estão além do controle do paciente, envolver o paciente em ambientes ativos, fornecer reforço positivo para comportamentos desejados e ignorar ativamente comportamentos indesejáveis. Para muitos pacientes, é de extrema importância que eles se sintam compreendidos.

A maioria dos pacientes com LND precisa de alguma forma de contenção física, como talas nos braços, tiras para os membros ou luvas de proteção.[3][49][50] Contra mordidas, a extração dentária pode ser necessária quando medidas conservadoras fracassam.[51] Objetos duros que possam ser alcançados, incluindo cadeiras de rodas, precisam de acolchoamento macio.[52]

Durante as internações hospitalares, limitando-se àqueles estritamente necessárias, as contenções devem ser aplicadas o tempo todo para evitar autolesão, inclusive durante o sono. Essa doença é isenta de regulamentações da Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) contra contenções físicas contínuas e em longo prazo.

Anemia macrocítica

Anemia macrocítica pode ser encontrada em pacientes com LND.[26][53] A causa é incerta, pois os níveis séricos de vitamina B12, folato, ferro e os testes de função tireoidiana tipicamente são normais, e os suplementos geralmente são ineficazes.[3]

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