síndrome de Peutz-Jeghers

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Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos, formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os grupos de pacientes:ver aviso legal

AGUDA

polipose confirmada inicialmente: sintomática ou assintomática

1ª linha – vigilância endoscópica inicial + excisão de pólipos

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1ª linha –

vigilância endoscópica inicial + excisão de pólipos

Recomenda-se vigilância gastrointestinal para todos os pacientes que atenderem aos critérios de diagnóstico. Isso pode ser realizado por meio de videoendoscopia por cápsula (VEC) ou enterografia por tomografia computadorizada/ressonância magnética para visualizar o intestino delgado, bem como endoscopia digestiva alta (EDA) e colonoscopia para investigar pólipos colorretais e no trato gastrointestinal superior.[22]

As diretrizes diferem em relação ao limiar e tamanho no qual os pólipos assintomáticos do intestino delgado devem ser removidos, embora todas concordem que qualquer pólipo sintomático deva ser removido, independente do tamanho. As diretrizes dos EUA recomendam a remoção de pólipos assintomáticos >10 milímetros de diâmetro, enquanto as diretrizes europeias recomendam um limiar maior de >15-20 milímetros.[17][18][22][25][26][28] A polipectomia é realizada via endoscopia alta ou enteroscopia por balão simples ou duplo, dependendo da localização dos pólipos. Uma série de 34 pacientes com polipose hamartomatosa no intestino delgado revelou que a enteroscopia por balão duplo foi bem-sucedida em mais de 80% dos pacientes e teve uma margem de segurança aceitável.[46] A cirurgia pode ser necessária na presença de neoplasia, ou se o tamanho do pólipo ou o número impedir a remoção endoscópica. Ela também pode ser necessária em pacientes com intussuscepção ou obstrução do intestino delgado.[40] Em casos de intussuscepção causada por um ponto inicial patológico devido à síndrome de Peutz-Jeghers, a redução radiográfica geralmente não é bem-sucedida e pode ser necessária cirurgia.[47] Há algumas evidências de que o tratamento endoscópico, em vez do cirúrgico, da intussuscepção do intestino delgado é uma opção.[48] Algumas autoridades recomendam uma tentativa de eliminar os pólipos do intestino delgado durante a laparotomia, por meio de uma endoscopia intraoperatória com polipectomia ou, para pólipos maiores, por meio de enterotomia. Essa abordagem agressiva no diagnóstico e ressecção de pólipos do intestino delgado ("limpeza completa") foi associada a um maior intervalo entre cirurgias subsequentes e a uma diminuição no total de operações.[18][42][43][44]

Há dados limitados para orientar sobre o tamanho dos pólipos que devem ser submetidos à polipectomia no estômago ou no cólon.[17] A US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer é a única organização que fornece uma recomendação específica; ela orienta a remoção de pólipos >5 milímetros de diâmetro e a tentativa de remoção de todos os pólipos, caso seja endoscopicamente viável.[18] Às vezes, a colectomia é necessária e deve ser considerada se o manejo colonoscópico for difícil e, especialmente, se for encontrada alteração neoplásica em pólipos cólicos.[8][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Pólipo hamartomatoso identificado no intestino delgado por endoscopia por cápsulaDo acervo de Dra. Carol A. Burke, usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@3d1f3737 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Massa polipoide no intestino delgadoDo acervo do Dr. James Church, usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Ondulação serosa característica resultante de hamartoma pedunculado no intestino delgado de paciente com síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ)Do acervo do Dr. James Church, usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@a5dc98 [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Endoscopia intraoperatóriaDo acervo do Dr. James Church, usado com permissão [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Coleta de pólipo hamartomatoso após 'limpeza completa'Do acervo do Dr. James Church, usado com permissão [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@1ab46254

CONTÍNUA

após vigilância gastrointestinal inicial

1ª linha – vigilância gastrointestinal contínua ± excisão de pólipos

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1ª linha –

vigilância gastrointestinal contínua ± excisão de pólipos

A vigilância gastrointestinal é recomendada para minimizar o risco de complicações como obstrução, sangramento ou câncer. No entanto, as informações são limitadas e os desfechos sobre a incidência de câncer ou sua mortalidade são desconhecidos.

Os protocolos de vigilância são determinados pelo risco de câncer gastrointestinal com base na presença, número e tamanho dos pólipos encontrados na avaliação inicial; idade e história familiar também são consideradas.

A videoendoscopia por cápsula (VEC) ou a enterografia por tomografia computadorizada/ressonância magnética do intestino delgado deve ser iniciada aos 8 anos de idade (ou antes, se o paciente for sintomático).[18][25][26][22] A endoscopia por cápsula é segura para uso em indivíduos com síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ) e polipose do intestino delgado que não apresentam sintomas obstrutivos. Se houver preocupação relativa a retenção da cápsula, deve-se utilizar uma cápsula biodegradável. Caso não sejam encontrados pólipos no exame inicial, as diretrizes dos EUA recomendam que a vigilância do intestino delgado seja restabelecida aos 18 anos de idade e continue a cada 2-3 anos ao longo da vida, enquanto as diretrizes europeias recomendam repetir a vigilância a cada 3 anos desde o início.[17][18][22][25][26][28][39]

A endoscopia digestiva alta (EDA) e a colonoscopia para investigação de pólipos gastrointestinais superiores e colorretais devem ser realizadas a partir dos 8 anos de idade (ou antes, se o paciente for sintomático). Se forem encontrados pólipos, ambos os exames são repetidos a cada 2-3 anos; se nenhum pólipo for detectado, um exame basal subsequente é realizado aos 18 anos de idade e a cada 2-3 anos a partir de então.[17][18][22][25][39][40]

A polipectomia é realizada via endoscopia alta ou enteroscopia por balão simples ou duplo, dependendo da localização dos pólipos. Uma série de 34 pacientes com polipose hamartomatosa no intestino delgado revelou que a enteroscopia por balão duplo foi bem-sucedida em mais de 80% dos pacientes e teve uma margem de segurança aceitável.[46] A cirurgia pode ser necessária na presença de neoplasia, ou se o tamanho do pólipo ou o número impedir a remoção endoscópica. Ela também pode ser necessária em pacientes com intussuscepção ou obstrução do intestino delgado.[40] Em casos de intussuscepção causada por um ponto inicial patológico devido à SPJ, a redução radiográfica geralmente não é bem-sucedida e pode ser necessária cirurgia.[47] Há algumas evidências de que o tratamento endoscópico, em vez do cirúrgico, da intussuscepção do intestino delgado é uma opção.[48] Algumas autoridades recomendam uma tentativa de eliminar os pólipos do intestino delgado durante a laparotomia, por meio de uma endoscopia intraoperatória com polipectomia ou, para pólipos maiores, por meio de enterotomia. Essa abordagem agressiva no diagnóstico e ressecção de pólipos do intestino delgado ("limpeza completa") foi associada a um maior intervalo entre cirurgias subsequentes e a uma diminuição no total de operações.[18][42][43][44]

associado a – vigilância para neoplasias extraintestinais associadas

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associado a –

vigilância para neoplasias extraintestinais associadas

Tratamento recomendado para TODOS os pacientes no grupo de pacientes selecionado

Em pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ), o risco de desenvolvimento de qualquer forma de câncer ao longo da vida é estimado em até 93%.[1] O rastreamento e a vigilância do câncer extraintestinais são indicados em todos os indivíduos com SPJ.[18][22][25][26]

Câncer de mama: o risco de câncer de mama ao longo da vida em mulheres com SPJ varia de 32% a 54%, chegando a 40% a 85%, o que é semelhante às taxas observadas com mutações BRCA-1 e BRCA-2.[18][22] A US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomenda o autoexame da mama mensal a partir dos 18 anos de idade, exame da mama clínico a cada dois anos a partir dos 25 anos de idade, ressonância nuclear magnética (RNM) da mama anual a partir dos 25 a 29 anos, e mamografia com consideração de tomossíntese (mamografia tridimensional) alternando a cada 6 meses com RNM da mama com contraste a partir dos 30 a 75 anos.[18] A National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomenda mamografia e RNM anualmente, a partir dos 30 anos de idade aproximadamente.[22] Dada a variação no risco de câncer de mama ao longo da vida, as diretrizes diferem quanto à frequência dos exames clínicos das mamas, com a US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomendando-os a cada 6 meses a partir dos 25 anos e a NCCN recomendando-os a cada 6-12 meses a partir dos 30 anos.[18][22] A mastectomia profilática pode ser considerada de acordo com o caso.[18]

Câncer de pâncreas: o câncer de pâncreas é a terceira neoplasia maligna mais comum (depois do câncer de mama e colorretal) em indivíduos com SPJ, com risco vitalício de 11% a 36% de adenocarcinoma ductal pancreático.[18][22] Recomenda-se vigilância por ultrassonografia endoscópica (USE) e/ou RNM ou colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM). O International Cancer of the Pancreas Screening Consortium recomenda exames de imagem do pâncreas a cada 1-2 anos a partir dos 40 anos.[18][41] A NCCN recomenda exames de imagem anuais do pâncreas com USE ou RNM/CPRM a partir dos 30 a 35 anos de idade (início mais precoce se houver história familiar de câncer de pâncreas; a NCCN sugere iniciar 10 anos antes da idade de início na família).[22] A US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomenda exames de imagem pancreática anuais a partir dos 35 anos de idade.[18]

Cânceres ginecológicos: os riscos vitalícios para câncer de ovário, útero e cervical são estimados em 21%, 9% e 10% a 23%, respectivamente.[18] As diretrizes diferem em relação à idade recomendada para iniciar o rastreamento com exame pélvico, esfregaço cervical e ultrassonografia transvaginal; a NCCN recomenda o início aproximadamente aos 18-20 anos, e outras sociedades recomendam o início mais tardiamente, aos 25 anos.[8][22] Quase todos os cânceres de ovário em pacientes com SPJ são tumores do cordão sexual com túbulos anulares (TCSTA). Tais tumores podem causar menstruação irregular e puberdade precoce. Recomenda-se exame físico anual para verificar a puberdade precoce, começando no momento do diagnóstico, bem como exame pélvico anual e ultrassonografia pélvica a partir dos 18-20 anos de idade.[8][22] Para vigilância de câncer uterino, recomenda-se realizar um exame pélvico anual a partir dos 18 a 25 anos. O American College of Gastroenterology (ACG) recomenda a ultrassonografia transvaginal anual a partir dos 25 anos de idade.[8] A NCCN não recomenda o rastreamento por ultrassonografia de rotina, mas aconselha exame pélvico anual dos 18 aos 20 anos e biópsia do endométrio na presença de sangramento anormal.[22] Uma grande proporção de câncer cervical em pacientes com SPJ é adenocarcinoma com desvio mínimo (antes conhecido como adenoma maligno), um adenocarcinoma raro e bem diferenciado de difícil detecção com citologia em meio líquido, que tem prognóstico desfavorável. As diretrizes recomendam o exame pélvico anual e a citologia em meio líquido a partir dos 18-25 anos de idade (novamente, as diretrizes diferem em relação à idade em que os exames devem ser iniciados).[8][18][22] A NCCN também defende a consideração de uma histerectomia total após a mulher ter completado sua família.[22]

Câncer de testículo: pacientes do sexo masculino com SPJ têm risco vitalício de 9% de desenvolver tumor de células de Sertoli, com idade média de 9 anos no diagnóstico.[18][22][39] Recomenda-se o exame testicular anual e a observação quanto a alterações feminizantes, com ultrassonografia testicular de acompanhamento se forem detectadas anormalidades. A US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer recomenda o rastreamento desde o nascimento, enquanto a NCCN recomenda começar no momento do diagnóstico.[18][22]

Câncer pulmonar: o risco vitalício estimado de câncer pulmonar em pacientes com SPJ é de 7% a 17%.[8] As diretrizes diferem em relação às recomendações de vigilância. A US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer e a NCCN recomendam simplesmente educar os pacientes sobre os sintomas e o abandono do hábito de fumar.[18][22] No entanto, o American College of Chest Physicians, a American Society of Clinical Oncology e a American Cancer Society aconselham a tomografia computadorizada (TC) de baixa dose anualmente dos 55 aos 74 anos (com base no nível de risco cumulativo em pacientes com SPJ, que é semelhante ao de pessoas com história de tabagismo de mais de 30 maços-ano que abandonaram o hábito de fumar por 10-15 anos).[18] As evidências que dão suporte a essas recomendações não são robustas.

Na opinião dos autores, essa vigilância deve ser individualizada com base no fenótipo, na idade e incidência esperadas da doença, e na história familiar.

Considerar – terapia com laser/luz para pigmentação mucocutânea

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Considerar –

terapia com laser/luz para pigmentação mucocutânea

Tratamento adicional recomendado para ALGUNS pacientes no grupo de pacientes selecionado

Quando a aparência cosmética for significativa ou aflitiva, pigmentações mucocutâneas podem ser tratadas com terapia a laser ou com fonte de luz intensa.[3][49][50]

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síndrome de Peutz-Jeghers

Algoritmo de tratamento

polipose confirmada inicialmente: sintomática ou assintomática

vigilância endoscópica inicial + excisão de pólipos

após vigilância gastrointestinal inicial

vigilância gastrointestinal contínua ± excisão de pólipos

vigilância para neoplasias extraintestinais associadas

terapia com laser/luz para pigmentação mucocutânea