ანაფილაქსია

მიმოხილვა 
თეორია 
დიაგნოზი 
მართვა 
მეთვალყურეობა 
წყაროები 

სათანადო მომზადება ანაფილაქსიის მქონე პაციენტის კარგი გამოსავალის მიღწევისთვის საკვანძო ეტაპია.[53] ნებისმიერი პაციენტის შემთხვევაში უპირველესი მიზანი კარდიო-პულმონური მხარდაჭერა და ანაფილაქსიის ეფექტების მოხსნაა ადრენალინის (ეპინეფრინის) გამოყენებით.

პაციენტებს შესაძლოა განსხვავებული სიმწვავის სიმპტომები გამოუვლინდეთ, თუმცა ყველაზე ურგენტული გულის კოლაფსი და სუნთქვის დარღვევაა. შედარებით მსუბუქი სიმპტომებით წარმოდგენილი პაციენტების მდგომარეობა შესაძლოა გაუარესდეს სწრაფად, ამიტომ აუცილებელია მათი მჭიდრო მონიტორინგი.[12]

სიმძიმის მიუხედავად, ანაფილაქსიის მქონე თითოეული პაციენტი უნდა იყოს დაკვირვების ქვეშ, სანამ ნიშნები და სიმპტომები სრულად არ ალაგდება.[12]

გულ-ფილტვის გაჩერება

გულის გაჩერების შემთხვევაში ნაჩვენებია კარდიოპულმონური რეანიმაცია ინტუბაციითა და ვენტილაციით, ინტრავენური გადასხმა და ადრენალინის ინტრავენურად შეყვანა.

ტრაქეის ინტუბაციის ანიმაციური დემონსტრირება

როგორ ჩავდგათ ტრაქეის მილი მოზრდილებში ლარინგოსკოპის გამოყენებით.

ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა (ამბუ)- ანიმაციური დემონსტრაცია

როგორ გამოვიყენოთ ნიღბიანი სასუნთქი ტომარა მოზრდილებთან ვენტილაციის უზრუნვესაყოფად. ვიდეო გვიჩვენებს ორი-პერსონის ტექნიკას.

სასუნთქი გზების მართვა

ვინაიდან სასუნთქი გზების მცირე პრობლემაც კი სწრაფად შეიძლება გადაიზარდოს სრულად დახშობაში, კრიტიკული მნიშვნელობისაა სასუნთქი გზების გადაუდებელი შეფასება და მკურნალობა. თუ შესაძლებელია სასუნთქი გზების შეფასება და მართვა უნდა ჩატარდეს გამოცდილი ანესთეზიოლოგის ან სასწრაფი დახმარების ექიმის მიერ.

დამატებითი ჟანგბადის გამოყენება განხილული უნდა იყოს ანაფილაქსიის მქონე ყველა პაციენტთან მისი რესპირატორული სტატუსის განურჩევლად, და გამოყენებული უნდა იყოს ყველა იმ პაციენტთან, ვისთანაც სასუნთქი ან გულ-სისხლძარღვთა სისტემის დარღვევა აღინიშნება და მათთვის, ვინც არ რეაგირებს ადრენალინით საწყის მკურნალობაზე.[12]

შესაძლოა აუცილებელი გახდეს ადრეული პროფილაქტიკური ინტუბაცია ან, ზოგჯერ, კრიკოთიროტომიაც კი, განსაკუთრებით თუ გამოხატულია ინსპირაციული სტრიდორი.[12] თუ პაციენტის სუნთქვითი ძალისხმევა არასაკმარისია, შესაძლაო საჭირო გახდეს ხელოვნური ვენტილაცია.

კარდიოლოგიური მკურნალობა

თუ სუნთქვის უკმარისობა ან ღებინება გამოხატული არ არის, სხვა შემთხვევაში პაციენტი უნდა იყოს მოთავსებული მწოლიარე მდგომარეობაში, ქვედა კიდურებით ზემოთ (შოკის ან ტრენდელენბურგის პოზიცია). შედეგად გაძლიერდება ვენური სისხლის გულში დაბრუნება, შესაბამისად, გაიზრდება გულის პრედატვირთვა და წუთმოცულობა. კვლევების მიხედვით, პაციენტის ვერტიკალურ პოზიციაში მოთავსებამ შესაძლოა ფატალური შედეგი მოგვცეს.[75] სითხის აგრესიული მიწოდება ინტრავენურად აუცილებელია, ვინაიდან სისხლძარღვშიდა სითხე გადანაწილებულია "ტევად" ვენებსა და უჯრედშორის ქსოვილებში. ადამიანის სისხლძარღვოვანი სისტემა შედგება მაღალი წნევის მცირე მოცულობის არტერიული სისტემისგან და დიდი ზომის დაბალი წნევის ვენების რეზერვუარისგან, რომელიც ანაფილაქსიის დროს ფართოვდება და იკავებს მოცირკულირე სისხლის მოცულობის დიდ ნაწილს. ამ სისხლძარღვშიდა სითხის დაკარგვის ასანაზღაურებლად ზრდასრულებში ვიყენებთ 1-2 ლიტრ ფიზიოლოგიურ ხსნარს ინტრავენურად.[12] სითხის გადატვირთვა არის პოტენციური გართულება თირკმლის უკმარისობის ან გულის შეგუბებითი უკმარისობის მქონე პაციენტებში.

ადრენალინი (ეპინეფრინი)

ადრენალინის შესაბამისი დოზის დაუყოვნებელი გამოყენება შეამცირებს პაციენტის სიკვდილობასა და ავადობას.[12]

ყველა პაციენტს, რომელსაც აქვს სისტემური რეაქციის ნიშნები (განსაკუთრებით ჰიპოტენზია, სასუნთქი გზების შეშუპება ან სუნთქვის გაძნელება), ბარძაყის ანტეროლატერალურ კუნთში დაუყოვნებლივ უნდა გაუკეთდეს ადრენალინი.[76][77][78][79][80] საჭიროებისამებრ, ეს დოზირება შეიძლება განმეორდეს ყოველ 5-15 წუთში[6][12][81] ბარძაყის ანტეროლატერალურად IM ადიმინისტრირებას უპირატესობა ენიჭება დელტისებურ კუნთში ან კანქვეშა ინექციისთან შედარებით.[82][83]

ადრენალინის ალფა-1, ბეტა -1 და ბეტა -2 აგონისტური მოქმედებები საკვანძო როლს ასრულებს ანაფილაქსიის ეფექტების შექცევადობაში. ალფა-1 რეცეპტორების სტიმულირება იწვევს სისხლძარღვთა ტონის მომატებას და, შესაბამისად, იმუნური მედიატორების მიერ გამოწვეული მასიური ვაზოდილატაციის ეფექტების შეცვლას. ბეტა-2 რეცეპტორის სტიმულაცია იწვევს ბრონქოდილატაციას და თრგუნავს მედიატორების გამოთავისუფლებას პოხიერი უჯრედებიდან და ბაზოფილებიდან.[39][84]

ინტრავენური ადრენალინი გამოიყენება გულის გაჩერების შემთხვევაში, ასევე მძიმე ჰიპოტენზიის მქონე პაციენტებთან, რომელთა მდგომარეობა ინტრავენური სითხეების და კუნთშიდა ადრენალინის რამდენიმე დოზის გამოყენებით არ უმჯობესდება.[12][85] ადრენალინის განაგრძობითი ინფუზია, ტიტრირებული ეფექტისთვის, გამოცდილი პრაქტიკოსების მიერ უნდა განხორციელდეს. ინტრავენური დოზის არცერთი რეჟიმი არ არის საყოველთაოდ აღიარებული.

ადრენალინის 2 აუტოინექცია უნდა გაკეთდეს ანაფილაქსიის ნებისმიერი ეპიზოდის შემდეგ.[12][86] პაციენტმა ან მომვლელმა ყოველთვის თან უნდა ატაროს ორივე აუტოინჟექტორი და უნდა იცოდეს მათი გამოყენება.[76] ანაფილაქსიის რისკის მქონე ბავშვებთან ადრენალინის აუტოინექციები უნდა დაინიშნოს როგორც პერსონალიზებული გადაუდებელი გეგმის შემადგენელი ნაწილი.[76][87] American Academy of Pediatrics: allergy and anaphylaxis emergency plan Opens in new window

კორონარული არტერიების დაავადების მქონე პაციენტები

ადრენალინის ალფა-1 აგონისტურმა მოქმედებმა შესაძლოა გამოიწვიოს მძიმე ჰიპერტენზია, განსაკუთრებით ცუდად კონტროლირებული ჰიპერტენზიის მქონე პირებთან. ბეტა-1 რეცეპტორების სტიმულაციას დადებითი ინოტროპული და ქრონოტროპული მოქმედება აქვს (ანუ გულისცემის სიხიშირე და კუმშვადობა იმატებს), მაგრამ გადაჭარბებულმა პასუხმა შეიძლება გამოიწვიოს არასასურველი ტაქიკარდია, რამაც შესაძლოა ზიანი მიაყენოს პაციენტს, რომელსაც აქვს კორონარული არტერიის დაავადება.

კორონარული არტერიების დაავადებისთვის ბეტა-ბლოკერების მომხმარებელ პაციენტებში, როგორც მედიკამენტი, ასევე არსებული დაავადება ართულებს მძიმე ანაფილაქსიური რეაქციის მკურნალობას. ბეტა-ბლოკერს აქვს ადრენალინის საწინააღმდეგო მოქმედება (ამცირებს გულისცემის სიხშირეს და, შესაბამისად, გულის წუთმოცულობას). კორონარული არტერიების დაავადება ზღუდავს გულის სარეზერვო ფუნქციას, რამაც შეიძლება დაამძიმოს ჰიპოტენზია, რომელიც ვაზოაქტიური მედიატორების გათავისუფლებითაა განპირობებული. ჰიპოტენზია, ტაქიკარდია და ენდოგენური ან იატროგენული ადრენერგული აგენტები დიასტოლის დროს პერფუზიის შემცირების გზით იწვევენ მიოკარდიუმის იშემიას. ბეტა-ბლოკადასთან გასამკლავებლად შეგვიძლია გამოვიყენოთ გლუკაგონი, თუმცა, შედეგად განვითარებული ტაქიკარდია მძიმე კორონარული არტერიების დააცვადების მქონე პაციენტებში შესაძლოა საზიანო აღმოჩნდეს.[6] ამგვარად, აუცილებელია კარდიოლოგის ადრეული კონსულტაცია.

სხვა მკურნალობის საშუალებები მწვავე ფაზაში

თუ პაციენტს აღენიშნება პერსისტენტული სუნთქვითი სიმპტომები (მაგ. მსტვინავი სუნთქვა, დისპნოე), საინჰალაციო ბეტა აგონისტები ადრენალინის მიუხედავად გამოიყენება.[12] ამ პაციენტებში უნდა გაგრძელდეს დამატებითი ჟანგბადის მიწოდება.

H1 და H2 ანტაგონისტებს ვიყენებთ ქავილის, ურტიკარიისა და რინორეის შესამსუბუქებლად. მათმა გამოყენებამ არ უნდა გადაავადოს ან ჩაანაცვლოს კუნთშიდა ადრენალინის მიწოდება.[88][89] ანტიჰისტამინური საშუალებების უმეტესობა შეიძლება დაინიშნოს ინტრავენურად, კუნთში ან პერორალურად. დიდ ბრიტანეთში ჩატარებული აუდიტის მიხედვით, პერიოპერაციული ანაფილაქსიის წინააღმდეგ ანტიჰისტამინების გამოყენებით გამოწვეული ზიანის შესახებ მტკიცებულებები არ დადგენილა.[27] ძალიან მსუბუქი ალერგიული რეაქციებისთვის შესაძლოა პერორალური მოხმარებაც საკმარისი იყოს, თუმცა არა ანაფილაქსიის შემთხვევაში.

სტაბილიზაცია სასწრაფო დახმარების შემდეგ

ადრენალინის გამოყენების შემდგომ დამხმარე თერაპიის სახით შეიძლება კორტიკოსტეროიდების დანიშვნა.[1][12] კორტიკოსტეროიდებმა შეიძლება შეამცირონ ანაფილაქსიასთან დაკავშირებული სიმპტომების რისკი, მათ შორის ურტიკარია.

2020 წლის გაიდლაინების მიხედვით, კორტიკოსტეროიდების გამოყენება არ არის რეკომენდებული ბიფაზური ანაფილაქსიის პრევენციის მიზნით. ეს დაფუძნებულია შეზღუდული რაოდენობის მტკიცებულებებზე, რომლის თანახმად კორტიკოსტეროიდების გამოყენება რისკს არ ამცირებს.[12]

კორტიკოსტეროიდებს, პერორალურად ან ინტრავენურად, არ აქვთ როლი ანაფილაქსიის მწვავე პერიოდის მართვაში; მათი მოქმედება ნელა იწყება და შეიძლება არ იყოს ეფექტი 4-დან 6 საათის განმავლობაში.[90]

გამომწვევი ეტიოლოგიის მკურნალობა - იმუნოთერაპია

ანაფილაქსიის ნიშნებისა და სიმპტომების ალაგების შემდგომ უნდა დაიწყოს ფონური მიზეზის მკურნალობა. გადაამისამართეთ პაციენტი ალერგია/იმუნოლოგიის კონსულტანტთან, რომელსაც შეუძლია შეასრულოს ცალსახად მნიშვნელოვანი როლი პაციენტის მომზადებაში საზოგადოებაში თვითმკურნალობისთვის, მოახდინოს ანაფილაქსიური ეპიზოდის გამომწვევი მიზეზის დადასტურება, გაანათლოს პაციენტი ალერგენის თავიდან აცილების შესახებ და ჩაუტაროს იმუნური მოდულაცია.[53]

შხამით კანქვეშა იმუნოთერაპია რეკომენდებულია სისტემური რეაქციის პრევენციისთვის პაციენტებში, რომელთაც მწერის ნაკბენის შედეგად განუვითარდათ ანაფილაქსია.[12][85] [ ] მკურნალობა მაღალეფექტურია (80%-98%) სისტემური რეაქციების პრევენციისთვის.[12] შხამის იმუნოთერაპია ზრდის არასასურველი სისტემური რეაქციების რისკს მკურნალობის დროს.[91] პაციენტთა უმრავლესობამ, რომელსაც მწერის ნაკბენის მძიმე რეაქციის მცირე ნარჩენი რისკი (<5%) აქვს, შეუძლია შეწყვიტოს შხამით იმუნოთერაპია 5 წლის თავზე.[12]

საკვებით გამოწვეული ანაფილაქსიის პრევენციის ქვაკუთხედად რჩება საკვები ალერგენების თავიდან არიდება.[12] შეფასებული იყო კანქვეშა, ორალური და სუბლინგვალური იმუნოთერაპიის გზები. კვლევების თანახმად, მიუხედავად იმისა, რომ მკურნალობამ შიეძლება გამოიწვიოს დესენსიბილიზაცია, ზოგიერთ პაციენტს უყალიბდება ამტანობა.[12] საკვების ალერგიის სპეციფიკური იმუნოთერაპიის კვლევა გრძელდება; ის ისტორიულად ასოცირდება არასასურველ რეაქციებთან, ანაფილაქსიის ჩათვლით.[12]ამჟამად, სურსათისა და წამლის სააგენტოს (FDA) მიერ დამტკიცებულია პერორალური იმუნოთერაპია კონსულტანტის მეთვალყურეობის ქვეშ გამოყენებისთვის ალერგიული რეაქციების შესამცირებლად, მათ შორის ანაფილაქსიის, რომელიც შეიძლება აღმოცენდეს არაქისთან ექსპოზიციით.[92] იხილე Food allergy დამატებითი ინფორმაციისათვის

იმუნოგლობულინი E-ის გაშუალებით განპირობებული ანაფილაქსიის მქონე პაციენტთან, წამლის მიმართ დროებითი ამტანობის გასაზრდელად, შეიძლება გამოვიყენოთ მედიკამენტური დესენსიბილიზაცია, თუ ანაფილაქსიის გამომწვევი მედიკამენტი პაციენტისთვის საჭიროა, სხვა ეფექტური ალტერნატიული სამკურნალო საშუალება კი ხელმისაწვდომი არ არის.[12][85] მედიკამენტის მიმართ დესენსიტიზაცია უნდა გააკეთოს გამოცდილმა კლინიცისტმა, შესაბამის პირობებში.