Prevención primaria
La reducción a largo plazo del riesgo de exacerbación debe ser una prioridad del tratamiento del asma con el fin de disminuir los riesgos para el paciente y la necesidad de corticosteroides orales (que tienen importantes efectos adversos a corto plazo y acumulativos a largo plazo).[1] Incluso los pacientes con pocos o ningún síntoma de asma (o asma etiquetada como "leve") pueden tener exacerbaciones graves o mortales, que pueden producirse con desencadenantes impredecibles (por ejemplo, infección viral, exposición a alérgenos, contaminación, estrés).[1] La mejor forma de prevenir las exacerbaciones del asma es mediante un tratamiento a largo plazo con corticosteroides inhalados (CSI) y tratamiento médico complementario, junto con el tratamiento de los factores de riesgo modificables, como evitar los desencadenantes conocidos del asma (p. ej., los alérgenos y el tabaquismo), y el tratamiento de comorbilidades como la obesidad y la ansiedad.[1][28][37] El tratamiento médico complementario (por lo general, con un broncodilatador de acción prolongada) no solo mejora el control del asma, sino que además ha demostrado reducir las exacerbaciones asmáticas.[38]
Los CSI reducen sustancialmente el riesgo de exacerbaciones y deben utilizarse en todos los pacientes con asma.[1] La Global Initiative for Asthma (GINA) recomienda iniciar el tratamiento con medicamentos que contengan CSI en todos los pacientes en el momento del diagnóstico, o tan pronto como sea posible después, y aconseja que se haga hincapié en la importancia del cumplimiento con el CSI en todos los pacientes.[1] La GINA no recomienda el tratamiento de acción corta con agonistas beta-2 solos para el asma, debido al mayor riesgo de exacerbaciones graves y mortalidad con este enfoque.[1] Para adultos y adolescentes, la GINA divide sus recomendaciones en cinco "pasos" de tratamiento con opciones de tratamiento preferidas y alternativas en cada paso enumeradas como 'Vía 1' y 'Vía 2', respectivamente.[1] Siempre que sea posible, se recomienda el enfoque de tratamiento de la "Vía 1", ya que se asocia con un menor riesgo de exacerbaciones (incluidas las exacerbaciones graves que requieren corticosteroides orales), visitas a los servicios de urgencias y hospitalizaciones (en comparación con su enfoque de la "Vía 2").[1] Ver Asma en adultos (Enfoque de tratamiento).
Para los adultos que presentan asma persistente, pero que tienen un control subóptimo de su asma a pesar del uso diario de IC con un broncodilatador de acción prolongada, se puede considerar el agregado de un antagonista muscarínico de acción prolongada.[39] Los antagonistas de los receptores de leucotrienos pueden ayudar a reducir las exacerbaciones moderadas y graves del asma y mejorar la función pulmonar y el control del asma en comparación con la misma dosis de IC en solitario. Sin embargo, las evidencias actuales no apoyan a los antagonistas de los receptores de leucotrienos como fármacos ahorradores de corticosteroides inhalados (CI).[37]
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Tenga en cuenta que existe el riesgo potencial de eventos adversos neuropsiquiátricos (p. ej., pesadillas, problemas de estado de ánimo y comportamiento, ideación suicida) con el uso de montelukast: los beneficios y riesgos deben considerarse cuidadosamente con el paciente antes de usarlo, y el paciente debe ser monitoreado de cerca para detectar estos efectos adversos durante el tratamiento.[1] Para reducir el riesgo de exacerbaciones en pacientes con bajo volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF₁, especialmente <60% pronosticado) a pesar de la técnica de inhalación optimizada y el cumplimiento con el tratamiento, la GINA aconseja que se puede considerar un ensayo de 3 meses de tratamiento con CSI de dosis altas, pero enfatiza que las dosis altas de CSI solo deben usarse a corto plazo (por ejemplo, 3-6 meses) para minimizar los posibles efectos adversos.[1] Si no hay mejoría en el VEF₁ con el tratamiento con dosis altas de CSI, se deben considerar patologías pulmonares alternativas y buscar el asesoramiento de expertos.[1]
Para minimizar el riesgo de exacerbación, todos los pacientes deben someterse a una revisión periódica por parte de un profesional sanitario y recibir formación sobre el autocontrol del asma, incluido el autocontrol de los síntomas y/o la función pulmonar y el uso de un plan de acción escrito para el asma: en conjunto, estas medidas reducen drásticamente la morbilidad, incluidas reducciones significativas de las hospitalizaciones relacionadas con el asma y de las visitas a los servicios de urgencias o a la clínica no programadas.[1] Se debe fomentar encarecidamente el uso de un plan de acción escrito y personalizado contra el asma para apoyar el autocontrol y aumentar la eficacia.[1][40] El plan de acción frente al asma ayuda a los pacientes a reconocer cuándo su asma se está deteriorando y cómo responder adecuadamente; por ejemplo, aumentando el tratamiento habitual de alivio y control, iniciando un ciclo corto de corticoesteroides orales y determinando cuándo buscar ayuda médica.[1]
Las guías de práctica clínica internacionales también recomiendan tratar los factores de riesgo modificables y comorbilidades (p. ej., tabaquismo, obesidad, ansiedad) y recomendar tratamientos no farmacológicos y estrategias en su caso (p. ej., programas para dejar de fumar, actividad física, adelgazar, evitar factores desencadenantes).[1] La pérdida de peso puede mejorar los desenlaces asmáticos en pacientes obesos.[41] La inmunoterapia con alérgenos puede ser útil para reducir el riesgo de exacerbación en algunos pacientes con alergias.[1] Los pacientes con sospecha de asma ocupacional deben ser remitidos de inmediato para recibir asesoramiento experto.[1] La GINA recomienda que los pacientes con uno o más factores de riesgo de exacerbaciones se sometan a revisiones más frecuentes que los pacientes con riesgo bajo.[1]
Además, las guías de práctica clínica internacionales recomiendan comprobar la técnica de inhalación y el cumplimiento con frecuencia (p. ej., en cada visita).[1] Después del entrenamiento, la técnica del inhalador empeora con el tiempo (con problemas que a menudo se repiten dentro de las 4-6 semanas posteriores al entrenamiento inicial), por lo tanto, es importante la revisión y corrección periódicas de la técnica.[1] Los pacientes deben participar en la elección de los inhaladores; el uso de un inhalador que el paciente prefiera y pueda usar correctamente favorece el cumplimiento y reduce el riesgo de exacerbación.[1] Además de basar la elección en la evidencia de efectividad, se deben considerar las posibles barreras para el uso correcto (p. ej., artritis, deterioro cognitivo) y el cumplimiento (p. ej., coste, régimen complicado).[1] Es poco probable que los pacientes con pocos síntomas o síntomas poco frecuentes (p. ej., síntomas en ≤2 días/semana) cumplan con un controlador diario de CSI: en estos pacientes, la GINA prefiere un enfoque de tratamiento en el que el CSI se administre siempre que el paciente use su aliviador (preferiblemente esto se logra utilizando su enfoque de 'Vía 1'; si se utiliza el enfoque de 'Vía 2', se prefiere la administración de CSI en combinación con el aliviador a través de un solo inhalador, pero si no está disponible, los CSI pueden administrarse a través de un inhalador separado que se toma inmediatamente después del alivio).[1] Esto garantiza que el paciente reciba al menos algo de CSI y evita el tratamiento inadecuado de acción corta con agonistas beta-2 solo (este último puede controlar los síntomas, pero deja la inflamación de las vías respiratorias sin tratar y al paciente con un mayor riesgo de exacerbaciones).[1] Una revisión de la Cochrane de 2022 informó que una variedad de intervenciones digitales pueden conducir a un mejor cumplimiento (particularmente en aquellos con cumplimiento deficiente) y a una reducción de las exacerbaciones (basado en evidencia de escasa certeza).[1] Ejemplos de intervenciones que parecen ser eficaces son el monitoreo electrónico del uso de inhaladores, recordatorios electrónicos de inhaladores y mensajes de texto.[1]
Varios estudios transversales han demostrado que unos niveles séricos bajos de vitamina D están relacionados con un deterioro de la función pulmonar, una mayor frecuencia de exacerbaciones y una menor respuesta a los corticosteroides.[42] En adultos con deficiencia de vitamina D y asma, la suplementación con vitamina D puede reducir la tasa de exacerbaciones del asma que requieren tratamiento con corticosteroides sistémicos.[1] Se necesitan más evidencias de buena calidad antes de poder emitir recomendaciones clínicas definitivas sobre la suplementación con vitamina D.[1][43][44]
Los adultos con asma presentan un riesgo alto de desarrollar complicaciones después de contraer el virus de la gripe; sin embargo, la mayoría de los adultos con asma no reciben vacunación anual contra la gripe. Solo un tercio de todos los adultos con asma y una quinta parte de los adultos con asma menores de 50 años de edad reciben la vacuna contra la gripe anualmente, según un análisis.[45] Una revisión sistemática no informó problemas de seguridad significativos ni un mayor riesgo de resultados relacionados con el asma (incluidas exacerbaciones u hospitalizaciones) después de la vacunación contra la gripe con virus vivos atenuados en adultos menores de 50 años con asma leve a moderada.[1] La vacunación anual contra la gripe estacional y el H1N1 es aconsejable para todas las personas con asma. La GINA aconseja que también se aliente a las personas con asma a seguir su calendario local de vacunación contra el neumococo, el virus respiratorio sincitial, la tos ferina y la COVID-19.[1]
Prevención secundaria
Es posible que los pacientes que siguen sufriendo exacerbaciones del asma a pesar del tratamiento necesiten una intensificación del tratamiento. Antes de que esto suceda, los médicos deben verificar el cumplimiento de los pacientes al tratamiento y a la técnica de inhalación, revisar cualquier exposición persistente a alérgenos/irritantes, factores de riesgo modificables y comorbilidades que puedan contribuir a los síntomas/exacerbaciones, y confirmar que los síntomas se deben al asma.[1] Después de una intensificación del tratamiento, se debe monitorizar la respuesta del paciente: los pacientes que siguen teniendo exacerbaciones frecuentes (p. ej., más de 1-2 al año, visitas repetidas al servicio de urgencias) a pesar de un buen cumplimiento de un tratamiento adecuadamente intensificado deben ser remitidos para recibir asesoramiento experto, y también se debe considerar la derivación (junto con tratamientos alternativos) si no hay respuesta a la intensificación después de 2-3 meses.[1] Para más detalles sobre el tratamiento crónico del asma en adultos, consulte Asma en adultos.
La Global Initiative for Asthma (GINA) recomienda intensificar o cambiar a la terapia de mantenimiento y alivio (MART, por sus siglas en inglés) con corticosteroides inhalados (CSI)-formoterol después de una exacerbación para reducir el riesgo de exacerbación futura y el uso de corticosteroides orales: aconsejan que el paso 4 de la MART no es adecuado después del tratamiento de cuidados agudos, incluida la visita a urgencias o la hospitalización.[1] La mayor reducción en el riesgo de exacerbación con MART se observó en pacientes con antecedentes de exacerbación grave: en estos pacientes, MART redujo el riesgo de una exacerbación grave adicional en el año siguiente en un 32% en comparación con la misma dosis de CSI (y en un 23% en comparación con una dosis más alta de CSI) utilizada en regímenes alternativos.[1] La reducción del riesgo parece ser el resultado del aumento de las dosis de CSI y formoterol en una etapa temprana del empeoramiento de los síntomas.[1]
En pacientes con asma persistentemente no controlada a pesar de la dosis media o alta de CSI más el tratamiento con agonistas beta de acción prolongada (LABA), se puede considerar la adición de un antagonista muscarínico de acción prolongada al tratamiento (la llamada "terapia triple"): esto puede reducir las exacerbaciones graves que requieren corticosteroides orales.[1] Los análisis de subgrupos sugieren que esta disminución se observa principalmente en pacientes con antecedentes de exacerbaciones en el último año.[1]
Realizar intervenciones educativas en el servicio de urgencias puede reducir los ingresos hospitalarios posteriores por asma.[93] Asimismo, las intervenciones educativas en el servicio de urgencias dirigidas a los pacientes o sus cuidadores en atención primaria pueden mejorar las visitas de seguimiento con los cuidadores de atención primaria tras reagudizaciones asmáticas.[92]
Un modelo de pronóstico simple, basado en los antecedentes, combinado con los resultados de la espirometría, pueden contribuir a identificar a los pacientes en riesgo de reagudización de asma grave. El valor adicional de la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO) es modesto. Si hay incertidumbre en la elección, el seguimiento o el ajuste del tratamiento basado en la anamnesis, los hallazgos clínicos y la espirometría, se puede considerar la medición del FeNO como parte de una estrategia de seguimiento y manejo del asma en curso para pacientes seleccionados.[39][94]
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