Recomendaciones
Urgente
Realice una encuesta primaria, evaluando las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente.[1]
Ingrese al paciente en una unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia a los pacientes que requieran soporte ventilatorio y a aquellos con asma aguda, grave o potencialmente mortal que no respondan a la terapia estándar. Para evaluar esto, busque signos de:[1][13]
Deterioro del flujo espiratorio máximo (FEM)
Hipoxia persistente o que empeora
Hipercapnia
Gasometría arterial que muestra una caída en el pH o un aumento de la concentración de hidrógeno
Agotamiento
Respiración débil
Somnolencia, confusión o alteración de la conciencia
Paro respiratorio.
Obtenga ayuda de un colega veterano de la unidad de cuidados intensivos de inmediato si se requieren cuidados críticos.[13]
El asma aguda grave en el embarazo constituye una urgencia médica. Solicite el apoyo de un obstetra veterano.
En el entorno comunitario:
Principales recomendaciones
Trate al paciente con broncodilatadores, oxígeno y corticosteroides. Por lo general, los tratamientos necesarios se administran simultáneamente para una mejoría rápida.[1]
No recete antibióticos de forma rutinaria.[1][13]
Monitorice estrechamente al paciente cuando administre tratamiento en cualquier entorno y ajuste el tratamiento de acuerdo con la respuesta.[1]
Las personas con asma que presentan síntomas respiratorios corren el riesgo de enfermarse gravemente muy rápidamente.[13] El paciente puede avanzar a una exacerbación potencialmente mortal.
En las personas que presentan una exacerbación del asma sin diagnosticar, se recomienda comenzar MART (siglas en inglés de "terapia de mantenimiento y alivio") junto con cualquier tratamiento para los síntomas agudos. Esta es una combinación de corticosteroide inhalado con formoterol).[34]
Este tema abarca el manejo de los adultos. Ver Exacerbación aguda del asma en niños. Los niños de 12 años o más generalmente reciben el mismo trato que los adultos. No obstante, consulte las orientaciones pediátricas locales, ya que puede haber algunas diferencias en el enfoque del tratamiento y en algunos adolescentes puede recomendarse una dosis basada en el peso.
El objetivo del tratamiento es:[1]
Alivie rápidamente la obstrucción del flujo de aire y la hipoxemia
Aborde la fisiopatología inflamatoria subyacente
Prevenga recidiva
Realice una encuesta primaria, evaluando las vías respiratorias, la respiración y la circulación del paciente.[1]
Para un paciente en paro cardiorrespiratorio, comience la RCP de acuerdo con las guías de práctica clínica regionales de soporte vital avanzado para adultos y solicite ayuda. En el Reino Unido, consulte las guías de práctica clínica del Resuscitation Council.[59]
Obtenga ayuda de un colega veterano de la unidad de cuidados intensivos de inmediato si se requieren cuidados críticos.[13]
Decida el plan de manejo en función del estado clínico del paciente. Para obtener más información sobre cómo clasificar al paciente, consulte Recomendaciones de diagnóstico. Consulte la sección Embarazo (en el hospital) a continuación para conocer el manejo de una paciente embarazada.
Monitorice estrechamente a todos los pacientes (evaluando tanto los síntomas como las medidas objetivas, incluida la saturación de oxígeno cuando esté disponible y, cuando sea posible, las pruebas de función pulmonar) cuando se administre el tratamiento en cualquier entorno y ajuste el tratamiento según la respuesta.[1] Las personas con asma que presentan síntomas respiratorios corren el riesgo de enfermarse gravemente muy rápidamente.[13]
Para obtener más información sobre cómo clasificar al paciente, consulte Recomendaciones de diagnóstico.
Ingrese al paciente en una unidad de cuidados intensivos o de alta dependencia a los pacientes que requieran soporte ventilatorio y a aquellos con asma aguda, grave o potencialmente mortal que no respondan a la terapia estándar. Para evaluar esto, busque signos de:[1][13]
Deterioro del FEM
Hipoxia persistente o que empeora
Hipercapnia
Gasometría arterial que muestra una caída en el pH o un aumento de la concentración de hidrógeno
Agotamiento
Respiración débil
Somnolencia, confusión o alteración de la conciencia
Paro respiratorio.
Ingrese inmediatamente al paciente y obtenga ayuda de un colega veterano/colega de la unidad de cuidados intensivos.[13]
El paciente debe estar acompañado por una enfermera o un médico en todo momento.[13]
Oxígeno
Administre oxigenoterapia de urgencia a un paciente hipoxémico, utilizando una mascarilla, una mascarilla Venturi o una cánula nasal con caudales ajustados según sea necesario para mantener una saturación de oxígeno (SpO2) del 93% al 95%.[1]
El oxígeno controlado y de bajo flujo se asocia con mejores resultados que la alta concentración de oxígeno.[1][51]
Monitorice SpO2. Registre la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso. Mantenga la SpOarterial 2 entre el 93% y el 95%.[1]
No retrase la administración de oxígeno en ausencia de oximetría de pulso.[13]
Repita la gasometría arterial después de una hora de comenzar el tratamiento si:[13]
La PaO2 inicial es de <8 kPa (<60 mmHg) a menos que la SpO2 sea del >92%, o
la PaCO2 inicial es "normal" o elevada, o
la afección del paciente se deteriora.
Repita las mediciones de gases en sangre y la oximetría de pulso nuevamente a las 4 a 6 horas si la afección del paciente no ha mejorado.[13]
Monitorice al paciente para detectar hipercapnia. La hipercapnia indica el desarrollo de asma casi fatal.[13] Llame a un especialista de la unidad de urgencias/ intervención anestésica si hay hipercapnia . Sea cauteloso y evite la hipoxia y la sobreoxigenación.[13]
Broncodilatadores de acción corta
Agonistas beta-2
Administre una dosis alta inhalada de agonista beta-2 de acción corta (p. ej., salbutamol) como fármaco de primera línea lo antes posible.[13]
Los agonistas beta-2 inhalados actúan rápidamente y presentan escasos efectos secundarios.[13]
Los agonistas beta-2 inhalados son tan eficaces y preferibles a los agonistas beta-2 intravenosos.[13]
Administre mediante nebulización húmeda impulsada por oxígeno.[13]
Utilice un caudal de al menos 6 L/minuto.[13]
Coloque un regulador de alto flujo donde se utilicen cilindros de oxígeno.[13]
Evite el uso de un compresor neumático debido al riesgo de desaturación de oxígeno.[13]
Siga administrando terapia nebulizada, incluso en ausencia de oxigenoterapia.[13]
Mida y registre el FEM antes y después de administrar el agonista beta-2, y al menos 4 veces al día durante la estancia hospitalaria del paciente.[13]
Use un inhalador de dosis medida con un espaciador para el agonista beta-2 si no hay un nebulizador disponible. Esta recomendación se basa en la experiencia clínica porque no hay evidencias suficientes para que las guías de práctica clínica recomienden el uso de un inhalador de dosis medida con un espaciador para el asma grave aguda o potencialmente mortal.[1][13]
Administre agonistas beta-2 intravenosos para un paciente en el que el tratamiento inhalado no se puede usar de manera confiable.[13]
Considere la posibilidad de monitorizar el lactato sérico cuando se utilicen agonistas beta-2 intravenosos.[13]
En pacientes ventilados, considere el uso de agonistas beta-2 parenterales además de los agonistas beta-2 inhalados. Hay evidencia limitada para respaldar esto.[13]
Antimuscarínicos
Agregue un antimuscarínico nebulizado (p. ej., ipratropio) al tratamiento con agonistas beta-2 de acción corta, a través de un nebulizador impulsado por oxígeno.[13]
El tratamiento combinado puede dar lugar a una mayor broncodilatación que un agonista beta-2 solo, lo que lleva a una recuperación más rápida y una duración más corta del ingreso.[13]
Corticosteroides
Administre un corticosteroide inmediatamente (ya que cuanto antes se administren, mejor será el resultado).[13] La Sociedad Respiratoria Europea, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (ERS/EAACI) y la Iniciativa Global para el Asma (GINA) recomiendan hacer esto en el plazo de 1 hora (y GINA señala que pueden pasar 4 horas para que se observe alguna mejoría clínica).[1][51]
Los corticosteroides reducen la mortalidad y las recidivas y aceleran la resolución de las exacerbaciones.[1][13]
Administre prednisolona oral, siempre que el paciente pueda ingerirla y retenerla.[13] Los corticosteroides orales son tan eficaces como los administrados por vía parenteral, y la administración oral es más rápida y menos invasiva.[1][13]
Considere el uso de hidrocortisona parenteral o la metilprednisolona como una alternativa al tratamiento oral, cuando el tratamiento oral no es posible (p. ej., el paciente está demasiado disneico para tragar, está vomitando o requiere ventilación o intubación no invasivas).[1][13]
Continúe el tratamiento con prednisolona (o el corticosteroide parenteral alternativo) hasta la recuperación (durante un mínimo de 5 días).[13] Cambie el corticosteroide parenteral a un corticosteroide oral cuando el paciente pueda tolerar un tratamiento oral.
No suspenda los corticosteroides inhalados durante la prescripción de corticosteroides orales o parenterales.[13]
Otros cuidados médicos de soporte
Administre fluidoterapia intravenosa si es necesario y corrija los desequilibrios electrolíticos.[13]
Consulte la sección Atención continua (en el hospital) a continuación.
Si el paciente no mejora después de 15 a 30 minutos de tratamiento:[13]
Continúe administrando oxígeno
Utilice la nebulización continua (es decir, ‘ininterrumpida’) de salbutamol si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada. Alternativamente, administre dosis repetidas a intervalos de 15 a 30 minutos.[13]
Continúe con el tratamiento de ipratropio cada 4 a 6 horas hasta que el paciente mejore.[13]
Si el paciente sigue sin mejorar
Comente con el paciente que aún no ha mejorado, a pesar del manejo inicial, con un médico veterano y el equipo de cuidados intensivos. Un médico veterano puede considerar el uso de broncodilatadores intravenosos o aminofilina intravenosa o ventilación mecánica.[13]
Considere la posibilidad de monitorizar el lactato sérico cuando se utilicen agonistas beta-2 intravenosos.[13]
Considere una dosis única de sulfato de magnesio intravenoso para el paciente con asma con FEM <50% de la mejor o prevista que no ha respondido bien a la terapia broncodilatadora inhalada inicial.[1][13]
[ 
]
[Evidencia A]
Se ha demostrado que el sulfato de magnesio intravenoso reduce los ingresos hospitalarios en exacerbaciones graves y en aquellos que no responden al tratamiento inicial.[51]
Consulte a colegas veteranos antes de usar.
El sulfato de magnesio nebulizado no se recomienda para el tratamiento en adultos con asma aguda.[13]
Consulte a colegas veteranos antes de usar aminofilina intravenosa.[13]
No es probable que ofrezca un beneficio adicional, presenta efectos secundarios conocidos y un índice terapéutico estrecho.[13]
Considere su uso en un paciente con asma potencialmente mortal que ha tenido una respuesta deficiente a la terapia inicial.
Revise los niveles de teofilina en sangre al ingreso en cualquier paciente que ya esté recibiendo aminofilina o teofilina oral.[13]
Revise diariamente los niveles sanguíneos de un paciente en infusiones de aminofilina hasta que se suspenda la aminofilina intravenosa.[13]
Mida la concentración sérica de teofilina si la aminofilina se continúa durante más de 24 horas (apunte a una concentración de 10 a 20 mg/L [55–110 micromol/L], aunque las concentraciones más bajas pueden ser efectivas).[13] Los efectos adversos pueden presentarse en este rango; sin embargo, la frecuencia y la gravedad aumentan a concentraciones >20 mg/L (>110 micromol/L). Ajuste la velocidad de infusión según sea necesario.
Antibióticos
Para obtener más información sobre cómo clasificar al paciente, consulte Recomendaciones de diagnóstico.
Oxígeno
Administre oxigenoterapia de urgencia a un paciente hipoxémico, utilizando una mascarilla, mascarilla Venturi o cánula nasal con caudales ajustados según sea necesario para mantener una saturación de oxígeno (SpO2) del 93% al 95%. Evite la sobreoxigenación.[1][13]
El oxígeno controlado y de bajo flujo se asocia con mejores resultados que la alta concentración de oxígeno.[1][51]
Monitorice SpO2. Registre la saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso. Mantenga la SpOarterial 2 entre el 93% y el 95%.[1]
Repita la gasometría arterial después de una hora de comenzar el tratamiento si:[13]
La PaO2 inicial es de <8 kPa (<60 mmHg) a menos que la SpO2 sea del >92%, o
la PaCO2 inicial es "normal" o elevada, o
la afección del paciente se deteriora.
Repita las mediciones de gases en sangre y la oximetría de pulso nuevamente a las 4 a 6 horas si la afección del paciente no ha mejorado.[13]
No retrase la administración de oxígeno en ausencia de oximetría de pulso.[13]
Monitorice al paciente para detectar hipercapnia. La hipercapnia indica el desarrollo de asma casi fatal.[13] Llame a un especialista de la unidad de urgencias/ intervención anestésica si hay hipercapnia . Evite la hipoxia y la sobreoxigenación.[13]
Broncodilatadores de acción corta
Agonistas beta-2
Administre una dosis alta inhalada de agonista beta-2 de acción corta (p. ej., salbutamol) como fármaco de primera línea lo antes posible.[13]
Los agonistas beta-2 inhalados actúan rápidamente y presentan escasos efectos secundarios.[13]
Los agonistas beta-2 inhalados son tan eficaces y preferibles a los agonistas beta-2 intravenosos.[13]
Administre mediante nebulización húmeda impulsada por oxígeno.[13]
Utilice un caudal de al menos 6 L/minuto[13]
Coloque un regulador de alto flujo donde se utilicen cilindros de oxígeno.[13]
Existe el riesgo de desaturación de oxígeno si se utiliza un compresor neumático.[13]
Siga administrando terapia nebulizada, incluso en ausencia de oxigenoterapia.[13]
Mida y registre el FEM antes y después de administrar el agonista beta-2, y al menos 4 veces al día durante la estancia hospitalaria del paciente.[13]
Use un inhalador de dosis medida con un espaciador para el agonista beta-2 si no hay un nebulizador disponible. Esta recomendación se basa en la experiencia clínica porque no hay evidencias suficientes para que las guías de práctica clínica recomienden el uso de un inhalador de dosis medida con un espaciador para el asma grave aguda o potencialmente mortal.[1][13]
Administre agonistas beta-2 intravenosos al paciente en el que la terapia inhalada no se puede usar de manera confiable.[13]
Considere la posibilidad de monitorizar el lactato sérico cuando se utilicen agonistas beta-2 intravenosos.[13]
Antimuscarínicos
Agregue ipratropio nebulizado al tratamiento con agonistas beta-2 de acción corta, a través de un nebulizador impulsado por oxígeno.[13]
El tratamiento combinado produce una broncodilatación significativamente mayor que un agonista beta-2 solo, lo que lleva a una recuperación más rápida y una duración más corta del ingreso.[13]
Corticosteroides
Administre un corticosteroide lo antes posible (ya que cuanto antes se administren, mejor será el resultado).[13] La European Respiratory Society, la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (ERS/EAACI) y la GINA recomiendan hacer esto en el plazo de 1 hora (y GINA señala que pueden pasar 4 horas para que se observen mejorías clínicas).[1][51]
Los corticosteroides reducen la mortalidad y las recidivas y aceleran la resolución de las exacerbaciones.[1][13]
Administre prednisolona oral, siempre que el paciente pueda ingerirla y retenerla.[13] Los corticosteroides orales son tan eficaces como los administrados por vía parenteral, y la administración oral es más rápida y menos invasiva.[1][13]
Considere el uso de hidrocortisona parenteral o la metilprednisolona como una alternativa al tratamiento oral, cuando el tratamiento oral no es posible (p. ej., el paciente está demasiado disneico para tragar, está vomitando o requiere ventilación o intubación no invasivas).[1][13]
Continúe el tratamiento con prednisolona (o el corticosteroide parenteral alternativo) hasta la recuperación (durante un mínimo de 5 días).[13] Cambie el corticosteroide parenteral a un corticosteroide oral cuando el paciente pueda tolerar un tratamiento oral.
No suspenda los corticosteroides inhalados durante la prescripción de corticosteroides orales o parenterales.[13]
Otros cuidados médicos de soporte
Administre fluidoterapia intravenosa si es necesario y corrija los desequilibrios electrolíticos.[13]
Consulte la sección Atención continua (en el hospital) a continuación.
Si el paciente no mejora después de 15 a 30 minutos de tratamiento:[13]
Continúe administrando oxígeno
Utilice la nebulización continua (es decir, ‘ininterrumpida’) de salbutamol si la respuesta al tratamiento inicial es inadecuada. Alternativamente, administre dosis repetidas a intervalos de 15 a 30 minutos.[13]
Continúe con el tratamiento de ipratropio cada 4 a 6 horas hasta que el paciente mejore.[13]
Si el paciente sigue sin mejorar
Comente con el paciente que aún no ha mejorado, a pesar del manejo inicial, con un médico veterano y el equipo de cuidados intensivos.
Monitorice estrechamente al paciente (evaluando tanto los síntomas como las medidas objetivas, incluida la saturación de oxígeno cuando esté disponible y, cuando sea posible, las pruebas de función pulmonar) cuando administre tratamiento en cualquier entorno y ajuste el tratamiento de acuerdo con la respuesta.[1] Las personas con asma que presentan síntomas respiratorios corren el riesgo de enfermarse gravemente muy rápidamente.[13] El paciente puede avanzar a una exacerbación potencialmente mortal. Consulte las secciones anteriores sobre asma potencialmente mortal (en el hospital) para conocer el manejo de estos pacientes.
Considere una dosis única de sulfato de magnesio intravenoso para el paciente con asma aguda grave (FEM <50% de la mejor o prevista) que no ha respondido bien a la terapia broncodilatadora inhalada inicial.[1][13]
Se ha demostrado que el sulfato de magnesio intravenoso reduce los ingresos hospitalarios en exacerbaciones graves y en aquellos que no responden al tratamiento inicial.[51]
Consulte a colegas veteranos antes de usar.
El sulfato de magnesio nebulizado no se recomienda para el tratamiento en adultos con asma aguda.[13]
Antibióticos
Para obtener más información sobre cómo clasificar al paciente, consulte Recomendaciones de diagnóstico.
Broncodilatadores de acción corta
Administre inmediatamente un agonista beta-2 de acción corta (p. ej., salbutamol) mediante activaciones repetidas de un inhalador de dosis medida presurizado a través de un espaciador de gran volumen apropiado.
Repita la dosis de salbutamol con un nebulizador si no hay mejoría.[13]
Un antimuscarínico no es necesario y puede no ser beneficioso en ataques más leves.[13]
Evidencia: administración de agonistas beta-2
En adultos con exacerbaciones agudas de asma leves a moderadas, un dispositivo espaciador con un inhalador de dosis medida presurizado es tan eficaz como un nebulizador para la administración de agonistas beta-2. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para los adultos con asma grave y potencialmente mortal, por lo que se recomiendan nebulizadores para estos pacientes.
La guía conjunta de práctica clínica de 2019 de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network y la British Thoracic Society (SIGN/BTS) sobre el manejo del asma recomienda que para adultos con ataques de asma leves a moderados, se pueda administrar un agonista beta-2 mediante activaciones repetidas de un inhalador de dosis medida presurizado más espaciador.[13] Sin embargo, debido a la insuficiencia de datos sobre el uso de inhaladores de dosis medidas con espaciadores en el asma aguda grave o potencialmente mortal, recomiendan, cuando estén disponibles, la administración de agonistas beta-2 mediante nebulización húmeda impulsada por oxígeno para estos pacientes.
La evidencia subyacente proviene de una revisión sistemática de la Cochrane (fecha de búsqueda febrero de 2013) en adultos (n = 729) y niños (n = 1897) con asma aguda que requieren asistencia médica.[60]
La revisión de la Cochrane incluyó 39 ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la administración de agonistas beta-2 a través de un inhalador de dosis medida más espaciador versus nebulizador.
Los ámbitos incluyeron el servicio de urgencias (31 ECA), un ámbito comunitario equivalente (2 ECA) y los pacientes hospitalizados (6 ECA).
El tratamiento con agonistas beta-2 se repitió y se ajustó según la necesidad.
Todos los estudios excluyeron a los pacientes con asma potencialmente mortal.
Los resultados se informaron por separado para adultos y niños.
Para los adultos, no se observaron diferencias en las tasas de ingreso hospitalario (análisis de subgrupos para adultos: CR 0.94; IC del 95%: 0.61 a 1.43).
Tampoco hubo diferencias en la duración de la estancia en el servicio de urgencias (diferencia de medias 1.75 minutos, IC del 95%: -23.45 a +26.95 minutos).
El flujo máximo y el volumen espiratorio forzado (VEF1) a los 30 minutos o al final del estudio también fueron similares, incluso en adultos con asma grave (4 ECA, n = 99, aumento final del VEF1 como porcentaje de lo previsto: diferencia de medias -1.60% predicho, IC del 95%: -4.49% a +7.69%).
Un estudio de pequeño tamaño incluido en la revisión fue en pacientes adultos hospitalizados (n = 28). Se permitieron múltiples tratamientos, incluidas dosis estándar de aminofilina intravenosa y metilprednisolona.
No se observaron diferencias en la administración de un agonista beta-2 a través de un inhalador de dosis medida más espaciador en comparación con un nebulizador en la duración media del ingreso hospitalario (n = 18, diferencia de medias -0.60 días, IC del 95%: -3.23 a +2.03 días).
Tampoco se observaron diferencias significativas en la función pulmonar entre los grupos.
Corticosteroides
Administre corticosteroides lo antes posible (ya que cuanto antes se administren, mejor será el resultado).[13] La European Respiratory Society, la European Academy of Allergy and Clinical Immunology (ERS/EAACI) y la GINA recomiendan hacer esto en el plazo de 1 hora (y GINA señala que pueden pasar 4 horas para que se observen mejorías clínicas).[1][51]
Los corticosteroides reducen la mortalidad y las recidivas y aceleran la resolución de las exacerbaciones.[1][13]
Administre prednisolona oral, siempre que el paciente pueda ingerirla y retenerla.[13] Los corticosteroides orales son tan eficaces como los administrados por vía parenteral, y la administración oral es más rápida y menos invasiva.[1][13]
Considere el uso de hidrocortisona parenteral o la metilprednisolona como una alternativa al tratamiento oral, cuando el tratamiento oral no es posible (p. ej., el paciente está demasiado disneico para tragar, está vomitando o requiere ventilación o intubación no invasivas).[1][13]
Continúe el tratamiento con prednisolona (o el corticosteroide parenteral alternativo) hasta la recuperación (durante un mínimo de 5 días).[13] Cambie el corticosteroide parenteral a un corticosteroide oral cuando el paciente pueda tolerar un tratamiento oral.
No suspenda los corticosteroides inhalados durante la prescripción de corticosteroides orales o parenterales.[13]
Oxígeno
Considere el uso de la oxigenoterapia. Valore contra la oximetría de pulso, si está disponible. No retenga el oxígeno si no se dispone de oximetría, pero monitorice los signos de hipercapnia o insuficiencia respiratoria, como deterioro o fatiga.[1] La saturación de oxígeno debe mantenerse a no más del 93% al 95%.[1]
Otros cuidados médicos de soporte
Administre fluidoterapia intravenosa si es necesario y corrija los desequilibrios electrolíticos.[13]
Continúe con el tratamiento habitual del paciente y considerar revisar si hay evidencia de control deficiente, eventos de exacerbación a largo plazo o frecuentes.[13]
Evalúe la respuesta al tratamiento a la hora o antes.[1]
Consulte la sección Atención continua (en el hospital) a continuación.
Si el paciente no mejora
Discuta el paciente con asma moderada que no ha mejorado, a pesar del tratamiento inicial, con un médico senior.
Monitorice estrechamente al paciente (evaluando tanto los síntomas como las medidas objetivas, incluida la saturación de oxígeno cuando esté disponible y, cuando sea posible, las pruebas de función pulmonar) cuando administre tratamiento en cualquier entorno y ajuste el tratamiento de acuerdo con la respuesta.[1] Las personas con asma que presentan síntomas respiratorios corren el riesgo de enfermarse gravemente muy rápidamente.[13] El paciente puede avanzar a una exacerbación potencialmente mortal. Consulte las secciones anteriores sobre asma potencialmente mortal (en el hospital) para conocer el manejo de estos pacientes.
Admita al paciente en el hospital si:[13]
Presentan alguna característica de un ataque de asma potencialmente mortal o casi mortal (ver Recomendaciones de diagnóstico)
Tienen un ataque de asma grave que no se resuelve después del tratamiento inicial
Le preocupan los síntomas, los antecedentes previos o los problemas psicosociales, incluso si el flujo máximo ha mejorado a más del 75% de lo mejor o lo previsto 1 hora después del tratamiento inicial.
Establezca un umbral de ingreso más bajo para:[13]
Un ataque por la tarde o por la noche
Síntomas nocturnos recientes o ingreso hospitalario
Ataques graves previos
Un paciente incapaz de evaluar su propia condición
Preocupación por las circunstancias sociales.
Desde el servicio de urgencias, ingrese a cualquier paciente cuyo flujo máximo sea inferior al 75% del mejor o previsto 1 hora después del tratamiento inicial, o que cumpla con cualquiera de los siguientes criterios:[13]
El paciente todavía presenta síntomas significativos
Le preocupa el cumplimiento
El paciente vive solo o está socialmente aislado
El paciente presenta problemas psicológicos
El paciente tiene discapacidad física o dificultades de aprendizaje
Ataque de asma previo casi fatal
Ataque de asma a pesar de la dosis adecuada de corticosteroides orales antes de la presentación
Presentación nocturna
Embarazo.
Considere el ingreso a las unidades de cuidados intensivos o de alta dependencia para pacientes que requieren soporte ventilatorio y aquellos con asma aguda grave o potencialmente mortal que no responden al tratamiento.[13] Busque signos de:
Hipercapnia[13]
Gasometría arterial que muestra una caída en el pH o un aumento de la concentración de hidrógeno[13]
Agotamiento o respiración débil[13]
Paro respiratorio[13]
Esfuerzo respiratorio deficiente[13]
Tórax silente.[1]
Embarazo (consulte la sección Embarazo (en el hospital) a continuación).
Asegúrese de que cualquier paciente que sea transferido esté acompañado por un médico preparado para intubar.[13]
Trate a todas las mujeres embarazadas con asma aguda grave en el hospital.[13]
Llame para obtener apoyo obstétrico para personas de edad avanzada. Derive al cliente rápidamente a mujeres embarazadas de cuidados intensivos con asma aguda y grave.[13]
El asma aguda grave en el embarazo es una emergencia y debe tratarse enérgicamente.[13]
Trate con tratamiento farmacológico como para pacientes no embarazadas, incluidos corticosteroides sistémicos y sulfato de magnesio (consulte más arriba para obtener detalles sobre el tratamiento de las exacerbaciones del asma potencialmente mortales, agudas graves y moderadas).[34]
Administre inmediatamente oxígeno de alto flujo para mantener una saturación del 93% al 95%.[1]
El aumento de la ventilación por minuto impulsado por la progesterona puede conducir a hipocapnia relativa y alcalosis respiratoria y a una mayor PaO2, pero las saturaciones de oxígeno no se alteran.[13]
La acidosis es mal tolerada por el feto[13]
Use monitorización fetal continua.[13]
Continuar monitoreando los signos y síntomas
Continúe monitoreando los síntomas.[13] Continúe registrando la frecuencia cardíaca y respiratoria.[13]
Mida y registre el flujo espiratorio máximo (FEM) de 15 a 30 minutos después de comenzar el tratamiento y, posteriormente, de acuerdo con la respuesta.[13] Mida el FEM al menos 4 veces al día durante la estadía en el hospital del paciente.[13]
Mida las concentraciones séricas de potasio y glucosa en sangre.[13] Si el paciente está tomando aminofilina/teofilina, continúe monitorizando los niveles de teofilina en sangre.
Farmacoterapia continua
Continúe el tratamiento con prednisolona (o el corticosteroide parenteral alternativo) hasta la recuperación (durante un mínimo de 5 días).[13]
Después de la recuperación, los corticosteroides generalmente se pueden suspender abruptamente.[13] En la práctica, esto tiende a aplicarse si se administra durante no más de 14 días.
Las dosis no necesitan disminución siempre que el paciente reciba corticosteroides inhalados.
Reduzca las dosis para el paciente en tratamiento de mantenimiento con corticosteroides o cuando se requieran corticosteroides durante 3 semanas o más.[13]
De el alta hospitalaria
Considere el alta para el paciente que:[13]
Presenta signos clínicos compatibles con el manejo en el domicilio
Está tomando cantidades reductoras de un agonista beta-2 de acción corta (preferiblemente no más de cada 4 horas)
Está recibiendo terapia médica que pueden continuar de manera segura en casa.
De de alta al paciente del servicio de urgencias si su flujo máximo es superior al 75% del mejor o previsto 1 hora después del tratamiento inicial, a menos que cumpla alguno de los siguientes criterios:[13]
El paciente todavía presenta síntomas significativos
Le preocupa el cumplimiento
El paciente vive solo o está socialmente aislado
El paciente presenta problemas psicológicos
El paciente tiene discapacidad física o dificultades de aprendizaje
Ataque de asma previo casi fatal
Ataque de asma a pesar de la dosis adecuada de corticosteroides orales antes de la presentación
Presentación nocturna
Embarazo.
No base el momento del alta hospitalaria en un solo parámetro fisiológico.[13]
Verifique y registre la técnica del inhalador antes del alta.[1][13] El paciente debe haber estado recibiendo medicamentos de alta durante 12 a 24 horas antes del alta.[13]
En un paciente recuperado, apunte a un FEM>75% de lo mejor o previsto antes de considerar el alta. Acuerde el alta del paciente con un médico respiratorio si la variabilidad diurna del FEM es del >25%.[13]
Considere un período de observación prolongado antes del alta en todos los pacientes que recibieron un agonista beta-2 nebulizado de acción corta antes de la presentación.[13]
En general, el tratamiento debe intensificarse durante un período después de una exacerbación (especialmente si la exacerbación ocurrió en un contexto de control deficiente del asma a largo plazo).[1] Organice el tratamiento continuo necesario antes de que el paciente reciba el alta.[1] Esto debe incluir la evaluación de la medicación preventiva (controlador) con el objetivo de reducir el uso de relevo. GINA recomienda que los pacientes reanuden su inhalador de alivio normal antes del alta (si se usó uno diferente para el tratamiento agudo) y vuelvan a usarlo según sea necesario en lugar de regular, según la mejoría sintomática y objetiva.[1] El uso regular de un inhalador agonista beta-2 de acción corta puede enmascarar el empeoramiento del asma y puede aumentar el riesgo de nuevas exacerbaciones.[1] En las personas que presentan una exacerbación del asma sin diagnosticar, se recomienda comenzar MART (siglas de "terapia de mantenimiento y alivio") junto con cualquier tratamiento para los síntomas agudos. Esta es una combinación de corticosteroide inhalado con formoterol). Esto puede reducirse a "según sea necesario" después del alta.[34]
Asegúrese de que el paciente tenga un suministro de corticosteroides inhalados y broncodilatadores, y verifique y registre su técnica de inhalación.[13]
Organice una revisión estructurada por parte de un miembro del equipo respiratorio especializado antes del alta.[61]
Asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción para el asma por escrito, se haya evaluado su técnica de inhalación y organice el seguimiento con un médico de medicina general dentro de los 2 días hábiles posteriores al alta (para evaluar y optimizar aún más su manejo del asma).[13][34] Asthma and Lung UK: adult asthma action plan Opens in new window Envíe una carta de alta al médico de medicina general y derive al paciente a una enfermera de enlace para el asma o a una clínica de tórax.[13] Los pacientes hospitalizados deben tener seguimiento con un enfermero especialista en asma o un médico respiratorio aproximadamente 1 mes después del ingreso.[13] Trabaje junto con el paciente para apoyarlo y tratar de mejorar su atención del asma a largo plazo si es necesario. Consulte Discusiones con pacientes.
Las exacerbaciones son muy debilitantes para un paciente y se debe intentar romper el ciclo en un paciente con exacerbaciones recurrentes.[51]
En el paciente con asma grave y características conductuales o psicosociales adversas, determine las razones de su exacerbación y envíe los detalles de su ingreso, alta y posible mejor FEM a su médico de cabecera. Estos pacientes corren el riesgo de sufrir más exacerbaciones graves o mortales.[13]
En la comunidad, organizar el ingreso hospitalario inmediato en ambulancia para cualquier paciente con asma potencialmente mortal y para pacientes conasma aguda grave (incluidas las pacientes embarazadas).[13] Consulte Recomendaciones de diagnóstico.
Alerte a la unidad hospitalaria receptora.
Tenga en cuenta otros factores, como la falta de respuesta al tratamiento, las comorbilidades o las circunstancias sociales, al considerar a qué pacientes se debe derivar.[13]
Las exacerbaciones moderadas a menudo se pueden tratar en el entorno comunitario (si se dispone de los recursos y la experiencia adecuados).[1][13]
Ingrese al hospital a pacientes con características de asma aguda grave presentes después del tratamiento inicial o pacientes con episodios previos de asma casi fatal.[13]
Las personas con asma que presentan síntomas respiratorios corren el riesgo de enfermarse gravemente muy rápidamente.[13]
Estos pacientes deben tener acceso inmediato a un profesional de la salud capacitado en el tratamiento de emergencia del asma.[13]
Se debe iniciar el tratamiento adecuado (cuando esté disponible) mientras se organiza el traslado al hospital.[1] Acompañe al paciente hasta que llegue la ambulancia.[13]
El paciente puede recibir un agonista beta-2 de acción corta a través de un nebulizador impulsado por oxígeno en la ambulancia.[13]
La mayoría de las muertes por asma se producen antes del ingreso al hospital.[13]
Asma potencialmente mortal
Organice el ingreso hospitalario inmediato.[13] Administre un agonista beta-2 de acción corta, antimuscarínico (p. ej., ipratropio), oxígeno y un corticosteroide sistémico mientras espera la transferencia.[1]
Administre oxígeno, si está disponible, para mantener una saturación de oxígeno (SpO2) del 93% al 95%.[1]
Consulte las secciones anteriores sobre asma potencialmente mortal para obtener detalles sobre los tratamientos con fármacos y oxígeno, y cuándo intensificarlos.
Asma aguda grave
Consulte la sección Asma aguda grave (en el hospital) anterior para obtener detalles sobre los tratamientos con fármacos y oxígeno, y cuándo intensificarlos.
Ingrese a cualquier paciente con asma aguda grave en el hospital a través de una ambulancia.[13]
Se debe iniciar el tratamiento adecuado (cuando esté disponible) mientras se organiza el traslado al hospital.[1] Acompañe al paciente hasta que llegue la ambulancia.[13]
Envíe la evaluación por escrito y los detalles de la derivación al hospital.
El paciente puede recibir un agonista beta-2 de acción corta a través de un nebulizador impulsado por oxígeno en la ambulancia.[13]
Asma moderada
Trate en el entorno comunitario y evalúe la respuesta al tratamiento (evaluar los síntomas y, si está disponible, la saturación de oxígeno y las pruebas de función pulmonar).[1][13]
Consulte la sección Asma moderada (en el hospital) anterior para obtener detalles sobre los tratamientos con fármacos y oxígeno, y cuándo intensificarlos.
Organice el ingreso hospitalario inmediato en ambulancia si el paciente tiene:[13]
Características del asma aguda, grave o potencialmente mortal presente después del tratamiento inicial
Asma previa casi mortal.
Establezca un umbral de ingreso más bajo para:[13]
Un ataque por la tarde o por la noche
Síntomas nocturnos recientes o ingreso hospitalario
Ataques graves previos
Un paciente incapaz de evaluar su propia condición
Preocupación por las circunstancias sociales.
Siempre considere el traslado al hospital en cualquier paciente donde los síntomas continúen o empeoren a pesar del tratamiento.[1]
Seguimiento después del tratamiento o alta hospitalaria
Continúe con la prednisolona oral hasta la recuperación (durante un mínimo de 5 días). Continúe monitorizando los síntomas y el FEM.[13]
Organice un seguimiento temprano (dentro de los 2 días hábiles) después de una exacerbación, independientemente de si se manejó en el hospital o en el entorno comunitario.[1][13][34] Trabaje junto con el paciente para apoyarlo y tratar de mejorar su atención del asma a largo plazo si es necesario.
Las exacerbaciones son muy debilitantes para un paciente y se debe intentar romper el ciclo en un paciente con exacerbaciones recurrentes.[51]
Compruebe la técnica del inhalador
Asegúrese de que el paciente tenga un plan de acción para el asma por escrito Asthma and Lung UK: adult asthma action plan Opens in new window
Asegúrese de que sea adecuado para su nivel de control y para su alfabetización en el ámbito sanitario.[1] Esto debe incluir detalles de cómo deben responder al empeoramiento del asma. Consulte Discusiones con pacientes.
Modifique el tratamiento de acuerdo con las guías de práctica clínica para el asma crónica persistente
Aborde los factores potencialmente prevenibles que contribuyen a la admisión hospitalaria.
Marque al paciente identificado como con mayor riesgo de muerte relacionada con el asma para una revisión más frecuente.[1]
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