Epidemiología
La prevalencia global, morbilidad, mortalidad y la carga económica que se atribuyen al asma han aumentado de manera progresiva durante las últimas décadas. Actualmente, alrededor de 300 millones de personas padecen asma en todo el mundo, y la prevalencia de la enfermedad aumenta un 50 % todas las décadas. Aproximadamente 180,000 muertes al año se atribuyen al asma en todo el mundo. La mayoría de las muertes por asma ocurren en personas de ≥45 años y se pueden prevenir. El número de años de vida perdidos ajustados por discapacidad debido al asma en todo el mundo es de aproximadamente 15 millones por año, cantidad similar a la calculada para la diabetes.[2]
En el Reino Unido, 8 millones de personas (adultos y niños) han sido diagnosticadas con asma (alrededor del 12% de la población). En 2012, 12,565 mujeres por cada 100,000 y 12,033 hombres por cada 100,000 tenían asma. En el Reino Unido, se registra que alrededor de 1200 personas mueren de asma al año. En 2012, la mayoría de las muertes por asma fueron en mujeres y en personas de edad avanzada de 65 años. El asma representa 60,000 ingresos hospitalarios por año y muchos más pacientes asistirán a los servicios de urgencias sin necesidad de ingreso.[3]
Las reagudizaciones afectan a personas asmáticas de todas las edades e etnias y con diferentes niveles de gravedad del asma, y pueden presentarse con frecuencia. Las personas con síntomas poco frecuentes (p. ej., menos de una vez por semana o solo con ejercicio extenuante) representan hasta el 30% de las exacerbaciones y muertes por asma, y están sobrerrepresentadas en los estudios de exacerbaciones graves y mortales.[1]
Factores de riesgo
Es el factor de riesgo más frecuente de las exacerbaciones, y se cree que los virus respiratorios desencadenan más de la mitad de las exacerbaciones asmáticas.[11]
Las tasas de exacerbación reflejan la naturaleza estacional de muchas infecciones respiratorias virales.
Con frecuencia, el rinovirus, el virus sincitial respiratorio y el virus de la gripe actúan como factores desencadenantes.[7]
Los mecanismos que conducen a una inflamación varían según cada virus específico. Sin embargo, es probable que la mayoría de los virus infecten las células epiteliales. Esta infección desencadena la liberación de mediadores de inflamación, lo que finalmente produce el reclutamiento de las células inflamatorias (a menudo, neutrofílicas), el edema de las vías respiratorias y la hipersecreción de las glándulas mucosas.[7]
El uso elevado de agonistas beta-2 de acción corta (p. ej., uso medio de más de una vez al día) es un factor de riesgo importante para las exacerbaciones (y se asocia con un mayor riesgo de accidentes y visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones), con un aumento sustancial de la mortalidad si se utilizan uno o más inhaladores de salbutamol o equivalente al mes en promedio.[1][13][14][15] Los riesgos son mayores con el uso de agonistas beta-2 nebulizados de acción corta.[1]
Incluso a corto plazo, el uso cada vez mayor de un alivio agonista beta-2 de acción corta se asocia con un mayor riesgo de una exacerbación grave en los días o semanas siguientes.[1]
El uso regular de agonistas beta-2 de acción corta regula a la baja los receptores beta y disminuye la respuesta al tratamiento adicional con agonistas beta-2 de acción corta (lo que resulta en aumentos adicionales en el uso).[1]
El uso elevado de agonistas beta-2 de acción corta puede estar motivado por los síntomas o ser habitual.[1]
La técnica inhaladora incorrecta es un factor de riesgo potencialmente modificable para las exacerbaciones, incluso si el paciente tiene pocos síntomas de asma.[1] La mala técnica de inhalación (que está presente en hasta el 70-80% de los pacientes, la mayoría de los cuales desconocen el problema) se asocia con un mayor uso no programado de los recursos sanitarios y un control clínico deficiente, incluido un mayor riesgo de exacerbaciones graves.[1][16]
La exposición actual al humo del cigarrillo es un factor de riesgo modificable estadísticamente significativo para las exacerbaciones del asma, incluso en pacientes con pocos síntomas de asma.[1][17] El humo de cigarrillo exacerba los síntomas asmáticos, acelera el deterioro de la función pulmonar a largo plazo y afecta la respuesta terapéutica a corto plazo a los corticosteroides.[19] El uso de cigarrillos electrónicos/vapeos se asocia a un mayor riesgo de síntomas respiratorios y exacerbaciones del asma.[20][21]
La naturaleza ubicua y diversa de los alérgenos a menudo hace difícil identificar todos los potenciales factores desencadenantes de alergias de una persona.
Los alérgenos frecuentes incluyen los gatos, los perros, las cucarachas, los ácaros del polvo, el polen de los árboles, la maleza y el pasto, y las esporas fúngicas.
Los alérgenos laborales son extremadamente diversos. Con frecuencia, afectan a personas de las siguientes profesiones: panaderos, agricultores, carpinteros y personas involucradas en la fabricación de plásticos, espumas y pegamentos.
Se cree que los alérgenos provocan una respuesta de la inmunoglobulina E mediada por linfocitos Th2 que finalmente conduce a una inflamación y a un aumento de la secreción de moco, lo que exacerba la obstrucción de las vías aéreas. La respuesta inflamatoria, por lo general, es de naturaleza eosinofílica. La interleucina (IL)-5 e IL-13 son citocinas importantes en el reclutamiento de eosinófilos.[7]
Los eosinófilos liberan mediadores de inflamación que también pueden provocar una mayor inflamación y lesiones de las células epiteliales.
Las partículas relacionadas con aire de mala calidad y exacerbaciones asmáticas incluyen compuestos de carbono, compuestos orgánicos volátiles, dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre, emisiones de escape de diésel, endotoxinas y humo de cigarrillo.[22][23][24] Existen evidencias específicas de que la exposición a partículas con un diámetro <2.5 micrómetros (PM2.5) es un factor de riesgo de exacerbación aguda del asma en adultos.[5]
Las exposiciones a corto plazo a los contaminantes del aire, como el dióxido de nitrógeno y el ozono, están significativamente asociadas con las visitas al servicio de urgencias relacionadas con el asma.[25][26] Vivir cerca de las carreteras principales está relacionado con una mayor morbilidad por asma.[1]
No se comprenden bien los mecanismos que conducen a tales eventos, pero es posible que incluyan radicales libres y estrés oxidativo, discinesia ciliar, daño epitelial y aumento de los mediadores proinflamatorios.[7][22]
La contaminación microbiana es un elemento de la contaminación del aire en espacios cerrados. Los síntomas respiratorios, las alergias y el asma se asocian a la humedad y al moho en espacios cerrados.[27] Otros contaminantes importantes del aire interior que pueden afectar la salud respiratoria incluyen el monóxido de carbono y el dióxido de carbono (entre otros), y las fuentes de contaminación del aire interior incluyen determinados dispositivos de cocina y calefacción.[1] Aunque los filtros de aire pueden reducir la exposición a las partículas finas, no han demostrado ningún efecto consistente sobre los resultados del asma.[28]
En un modelo multivariable, la rinosinusitis crónica se asoció significativamente con la frecuencia de exacerbación, incluso después del ajuste por múltiples factores.[18]
En un modelo multivariable, la enfermedad del reflujo gastroesofágico se asoció significativamente con la frecuencia de exacerbación, incluso después del ajuste por múltiples factores.[18]
La alergia alimentaria confirmada es un factor de riesgo para las exacerbaciones del asma, incluso si el paciente tiene pocos síntomas de asma.[1]
El ochenta por ciento de los pacientes desarrollan asma durante la infancia, y también la mayoría de los pacientes adultos que presenta exacerbaciones asmáticas tiene un diagnóstico previo de asma.[30]
La necesidad de administración de corticosteroides orales para controlar el asma por parte de un paciente sugiere una forma de asma más grave e inestable que también aumenta el riesgo de padecer una exacerbación asmática repentina, grave y potencialmente mortal.
Un cumplimiento deficiente del tratamiento del asma (especialmente el cumplimiento deficiente a los corticosteroides inhalados recetados) es un factor de riesgo potencialmente modificable para las exacerbaciones, incluso en pacientes con pocos síntomas.[1]
El cumplimiento subóptimo se observa en hasta el 75% de los pacientes, y puede ser involuntario (p. ej., relacionada con el coste, o debido a la ausencia de rutina o malentendidos) o intencional (p. ej., debido a factores culturales o religiosos, preocupaciones sobre la seguridad o los efectos adversos, o la creencia de que no se requiere tratamiento).[1][13]
Aumenta el riesgo de exacerbaciones incluso si el paciente suele presentar pocos síntomas de asma.[1] Durante el embarazo, las exacerbaciones de asma que requieren intervención médica se producen en alrededor del 20% de las mujeres con asma, y alrededor del 6% de las mujeres ingresan en el hospital.[32]
Las exacerbaciones pueden ser el resultado de cambios mecánicos u hormonales y/o deberse a que los medicamentos para el asma se disminuyen o suspenden en función de las preocupaciones del paciente (y/o del proveedor de atención médica) sobre su uso durante el embarazo.[1] Las mujeres embarazadas también parecen ser especialmente susceptibles a los efectos de las infecciones respiratorias virales, como la influenza.[1] La multiparidad, la etnia negra, la edad >35 años y el asma grave son factores que conllevan un mayor riesgo de exacerbaciones durante el embarazo.[1]
Los factores psicosociales, como la psicosis, el abuso de alcohol y drogas, los problemas financieros y laborales y las dificultades de aprendizaje, son factores de riesgo potencialmente modificables para las exacerbaciones, incluso en pacientes con pocos síntomas.[1][33] Puede haber un pobre cumplimiento a los fármacos para el asma (un factor de riesgo de exacerbaciones) en momentos de estrés o mala salud mental.[1]
Algunos estudios han demostrado que las personas que han tenido una exacerbación de los síntomas asmáticos con frecuencia tienen una infección bacteriana de las vías respiratorias.
Los patógenos atípicos como Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae en particular, agravan los síntomas.[35][36][37] En algunos estudios, se encontró evidencia de infección por M pneumoniae en hasta un 20 % de los pacientes con reagudización asmática.[35]
Los pacientes con asma pueden contraer una infección crónica por M pneumoniae, que a su vez, podría contribuir a la persistencia y gravedad del asma.[8]
C pneumoniae deteriora la depuración mucociliar y aumenta la secreción de moco en las vías respiratorias, pudiendo incrementar la susceptibilidad a factores desencadenantes alérgicos.[38]
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