Discusión con el paciente
Todos los pacientes con asma deben recibir información para su automanejo, incluyendo información sobre cómo monitorizar los síntomas y/o la función pulmonar, un plan de acción personalizado por escrito para el asma y una revisión regular por parte de un profesional de la salud. Asthma and Lung UK: adult asthma action plan Opens in new window[1][13] También se enfatiza la información sobre el uso correcto del inhalador, la importancia del cumplimiento con los fármacos (en particular, la administración correcta de cualquier fármaco recetado que contenga corticosteroides inhalados [CSI]) y evitar los desencadenantes del asma.[1] El plan de acción escrito para el asma ayuda a los pacientes a reconocer cuándo su asma está empeorando y cómo responder adecuadamente. Esto puede incluir instrucciones sobre cómo y cuándo hacer lo siguiente:[1]
Cambiar la medicación de alivio habitual
Cambiar la medicación habitual de prevención (control)
Usar corticosteroides orales
Ponerse en contacto con un profesional de salud
El asesoramiento y los criterios variarán de un paciente a otro y deben adaptarse a la alfabetización sanitaria y a los factores socioculturales.[1] Al paciente se le puede dar un medidor de flujo máximo con las instrucciones adecuadas sobre la técnica, y su plan de acción puede basarse en cambios en el flujo máximo medido: este enfoque puede ser útil para pacientes con antecedentes de exacerbaciones graves repentinas, o para la detección temprana de exacerbaciones en pacientes con mala percepción de la limitación del flujo aéreo.[1] Dependiendo de la capacidad del paciente y la idoneidad clínica, los cambios en los fármacos pueden ser iniciados por el paciente (siguiendo las instrucciones del plan de acción escrito) o por un profesional de salud.[1] Se puede aconsejar a los pacientes con antecedentes de deterioro rápido que busquen atención médica de inmediato si su asma comienza a empeorar.[1]
En el caso de los pacientes que reciben un tratamiento que contiene CSI solo para el mantenimiento, el tratamiento de mantenimiento debe aumentarse en general si se produce un cambio clínicamente importante con respecto al nivel habitual de control del asma del paciente: por ejemplo, si los síntomas del asma están interfiriendo con las actividades normales, o si la tasa de flujo espiratorio máximo se ha reducido en más de un 20% durante más de 2 días.[1]
Un ensayo aleatorizado no ciego que incluyó a 1871 adultos y adolescentes con asma consideró el efecto de un plan de acción personalizado para el asma que incluía una cuadruplicación temporal de la dosis de CSI cuando el control del asma comenzaba a empeorar. Esto resultó en un menor número de exacerbaciones graves de asma que el plan en el que no se aumentó la dosis de CSI.[74] Actualmente, se recomienda este enfoque por algunas guías de práctica clínica, entre ellas la Global Initiative for Asthma (GINA), la British Thoracic Society (BTS), y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), para el automanejo de las exacerbaciones del asma en adultos.[1][13]
En los adultos, se observa un aumento de los beneficios de la morbilidad por asma cuando el plan de acción escrito incluye tanto el aumento de los CSI como la adición de corticosteroides orales.[1] Si los corticosteroides orales forman parte del plan de acción escrito, se debe aconsejar al paciente que no haga un uso inadecuado de los mismos.[1] Si bien los corticosteroides orales pueden ser necesarios y salvar vidas (especialmente para las exacerbaciones graves), existen riesgos a largo plazo asociados con la repetición de ciclos: incluso 4-5 ciclos en un adulto están relacionados con un mayor riesgo dependiente de la dosis de diabetes, osteoporosis e insuficiencia cardíaca, entre otras afecciones.[1] También hay efectos adversos importantes a corto plazo, como cambios en el estado de ánimo y aumento del riesgo de tromboembolia e infección.[1] Se deben tomar medidas para reducir el riesgo de futuras exacerbaciones y, por lo tanto, minimizar el uso futuro de corticosteroides orales.[1] La British Thoracic Society (BTS) aconseja que los pacientes que requieren el uso frecuente de corticosteroides orales deben estar bajo el cuidado de un servicio especializado en asma.[13]
Si el tratamiento en casa no es adecuado, entonces se requerirá el tratamiento en atención primaria, en un centro de cuidados agudos, en el servicio de urgencias o en el hospital. Los pacientes deben ponerse en contacto con su médico si comienzan a tomar corticosteroides orales en casa y se les debe aconsejar que busquen atención médica urgente si sus síntomas empeoran a pesar de (o no responden) al autotratamiento adecuado.[1]
Después de una exacerbación autogestionada, la GINA recomienda que el paciente se someta a una revisión semiurgente en atención primaria dentro de 1 a 2 semanas, idealmente antes de suspender cualquier corticosteroide oral.[1] Si el paciente necesitó tratamiento en atención primaria, un centro de cuidados intensivos, el servicio de urgencias o en el hospital, se debe programar una visita de seguimiento en un plazo de 2 días hábiles.[13] La revisión de seguimiento debe evaluar:[1]
Si la exacerbación se ha resuelto o no
Si se puede suspender la toma de corticosteroides orales
El nivel de control de síntomas del paciente
Los factores de riesgo del paciente
La causa potencial de la exacerbación
El plan de acción escrito para el asma del paciente (p. ej., si se entendió y se siguió adecuadamente; si es necesario enmendarlo o actualizarlo)
La técnica de inhalación del paciente y el cumplimiento del tratamiento.
La revisión de seguimiento también brinda la oportunidad de recibir educación adicional.[1][13] La GINA recomienda que los pacientes dados de alta del servicio de urgencias o después de la hospitalización sean objeto de un programa de educación sobre el asma, si está disponible.[1] Los pacientes que han sido hospitalizados pueden ser especialmente receptivos a la educación, y hay pruebas de que la intervención integral (con optimización del tratamiento y la técnica de inhalación, y educación para el autocuidado) después de la presentación en el servicio de urgencias mejora significativamente los resultados del asma.[1] Las intervenciones educativas en el servicio de urgencias dirigidas a los pacientes o sus cuidadores en el servicio de atención primaria pueden ayudar a reforzar la necesidad de las visitas de seguimiento en el servicio de atención primaria después de las exacerbaciones asmáticas.[75]
Los pacientes con un alto riesgo de exacerbaciones del asma potencialmente mortales (p. ej., uno o más factores de riesgo presentes para la muerte relacionada con el asma) deben ser marcados para una revisión más frecuente y se les recomienda buscar atención médica urgente temprano en el curso de una exacerbación.[1] Los factores de riesgo de muerte relacionada con el asma deben identificarse claramente en las notas médicas del paciente.[1]Las guías de práctica clínica de la BTS destacan un mayor riesgo de asma casi mortal o mortal en pacientes con asma grave y una o más características conductuales o psicosociales adversas (p. ej., falta de asistencia a las citas, falta de cumplimiento del tratamiento/seguimiento, enfermedad psiquiátrica, dificultades de aprendizaje, abuso de alcohol o drogas, problemas de empleo/ingresos, aislamiento social, estrés doméstico/legal grave).[13] La GINA también identifica factores de riesgo de muerte relacionada con el asma.[1]
Antecedente de asma casi mortal que requirió intubación y ventilación mecánica
Ingreso hospitalario o consulta con servicio de urgencias debido a asma en el último año
Si actualmente usa o ha dejado recientemente de usar corticoesteroides orales
Actualmente no se utilizan CSI
Uso excesivo de agonistas beta-2 de acción corta, especialmente el uso de uno o más inhaladores de salbutamol (o equivalente) mensualmente en promedio, o uso de agonistas beta-2 de acción corta nebulizados
Cumplimiento deficiente con los medicamentos que contienen CSI y/o cumplimiento deficiente de (o falta de) un plan de acción escrito para el asma
Antecedentes de enfermedades psiquiátricas o problemas psicosociales
Alergia alimentaria (o anafilaxia) en un paciente con asma
Ciertas comorbilidades, como neumonía, diabetes y arritmias
Se debe aconsejar a las mujeres con asma que están embarazadas o que planean un embarazo que no interrumpan ningún tratamiento prescrito que contenga CSI, ya que hacerlo aumentará el riesgo de exacerbaciones.[1] Las exacerbaciones en el embarazo se asocian con un mayor riesgo de malos resultados del embarazo (p. ej., peso bajo al nacer), pero el asma bien controlada durante el embarazo presenta poco o ningún aumento en el riesgo de complicaciones maternas o fetales.[1][13] Aconseje a la paciente que los beneficios de tratar el asma durante el embarazo (y los riesgos de no controlar el asma durante el embarazo) superan con creces cualquier riesgo potencial de usar tratamientos estándar para el asma durante el embarazo.[1]
Cómo utilizar un medidor de flujo máximo para obtener una medición del flujo espiratorio máximo.
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