Monitorización
Los criterios para el alta hospitalaria son subjetivos. Sin embargo, la documentación sobre las saturaciones de oxígeno normal y la falta de dificultad respiratoria son factores fundamentales para decidir si se le debe dar el alta a un paciente. Las guías de práctica clínica de la British Thoracic Society (BTS) aconsejan que los pacientes en el servicio de urgencias que tienen un flujo máximo >75% de su mejor/pronosticado una hora después del tratamiento inicial pueden ser dados de alta, pero que la admisión puede ser adecuada si cumplen con alguno de los siguientes criterios: todavía significativamente sintomático, problemas de cumplimiento, vive solo / socialmente aislado, problemas psicológicos, discapacidad física o dificultades de aprendizaje, ataque de asma previo casi fatal, ataque de asma ocurrido a pesar de la dosis adecuada de corticosteroide oral antes de la presentación, presentación por la noche, embarazo.[13] Hay evidencia de que el flujo máximo <75% mejor/pronosticado y la variabilidad diurna del flujo máximo >25% al alta se pueden asociar con un mayor riesgo de recaída y reingreso tempranos.[13] El BTS aconseja que no se puede utilizar ningún parámetro fisiológico individual para tomar la decisión de alta hospitalaria, pero que los pacientes deben tener signos clínicos compatibles con el manejo en el hogar, estar en cantidades reducidas de tratamiento con agonistas beta-2 (idealmente no más de 4 horas) y estar tomando fármacos que puedan continuarse de manera segura en el hogar.[13] La Global Initiative for Asthma (GINA) aconseja que la decisión de ingreso o alta se base en el estado clínico, la función pulmonar, la respuesta al tratamiento, los antecedentes de exacerbaciones y factores de riesgo, y la capacidad de autocontrol en el hogar (p. ej., circunstancias sociales, apoyo y recursos disponibles).[1] La disponibilidad de un seguimiento oportuno puede influir en la capacidad de dar el alta.[1] Consulte Recomendaciones de manejo.
Los pacientes con exacerbaciones asmáticas graves pueden tener una obstrucción inestable de las vías respiratorias durante varios días después de una exacerbación aguda. También pueden ser frecuentes los síntomas nocturnos y el deterioro. La decisión de volver a ingresar a un paciente al hospital se basa en un juicio clínico. Consulte Recomendaciones de manejo.
Antes del alta, se debe optimizar el tratamiento, revisar las habilidades y el cumplimiento del uso de inhaladores y organizar el seguimiento.[1][13] Las guías de práctica clínica de la BTS recomiendan que la educación sobre el asma proporcionada a los pacientes antes del alta incluya cómo registrar y controlar su flujo máximo, y se les debe proporcionar un plan de acción personalizado por escrito para el asma basado en los síntomas y las lecturas del flujo máximo.[13] Los pacientes dados de alta del servicio de urgencias con un plan de acción escrito para el asma y un medidor de flujo máximo tienen mejores resultados que los dados de alta sin estos.[1] Los pacientes deben ser seguidos por su médico de cabecera en los 2 días hábiles posteriores a una exacerbación (independientemente de si se manejó en el hospital o en atención primaria).[13] Los pacientes tratados en el hospital también deben ser remitidos a una enfermera de enlace para el asma o a una clínica de neumología.[13] Los pacientes hospitalizados deben tener seguimiento con un enfermero especialista en asma o un médico respiratorio aproximadamente 1 mes después del ingreso.[13] El seguimiento debe identificar las posibles razones del ataque de asma con un enfoque en la prevención futura, y debe evaluar más a fondo el control de los síntomas del paciente y optimizar su manejo del asma, incluidos los medicamentos, la técnica del inhalador y el plan de acción escrito para el asma.[1][13] La GINA aconseja que los pacientes deben ser revisados regularmente después de una exacerbación hasta que los síntomas estén controlados y logren o mejoren su mejor función pulmonar personal.[1] La GINA también recomienda que se aborden los factores de riesgo modificables y las comorbilidades (utilizando estrategias no farmacológicas cuando corresponda) para reducir el riesgo del paciente de futuras exacerbaciones (ya que los pacientes que han tenido una exacerbación tienen un mayor riesgo de una nueva en el próximo año).[1] Consulte Recomendaciones de manejo.
Las guías de práctica clínica de la BTS aconsejan que los pacientes que tienen un ataque de asma casi fatal deben permanecer bajo la supervisión de un especialista indefinidamente, y que los pacientes ingresados con un ataque de asma grave deben tener un seguimiento respiratorio especializado durante al menos un año después de su ingreso.[13] La GINA recomienda derivar al paciente para que reciba asesoramiento experto después de una exacerbación si requirió tratamiento en la UCI o ya ha tenido una exacerbación en el último año, y aconseja que se considere la derivación si la exacerbación fue grave y/o el paciente fue hospitalizado, o si el paciente ha asistido repetidamente a cuidados intensivos.[1] El seguimiento del especialista después de una exacerbación se asocia con una reducción de las visitas al servicio de urgencias u hospitalizaciones.[1] La GINA también recomienda considerar la derivación para el asesoramiento de expertos si el paciente tiene algún factor de riesgo de muerte relacionada con el asma (incluida la sospecha o confirmación de anafilaxia), o si se sospecha que la exacerbación fue desencadenada por ácido acetilsalicílico o un fármaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE).[1]
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