Insuficiencia cardíaca aguda

Descripción general 
Teoría 
Diagnóstico 
Manejo 
Seguimiento 
Recursos 

Orientación de confianza

ebpracticenet le insta a dar prioridad a las siguientes guías de práctica clínica locales:

Behandeling acuut cardiogeen longoedeem in een urgente situatie (in afwachting van hospitalisatie)Publicado por: Werkgroep Ontwikkeling Richtlijnen Eerste Lijn (Worel)Publicado por última vez: 2022La prise en charge de l’oedème pulmonaire aigu cardiogénique en situation d'urgence (en attente d'une hospitalisation)Publicado por: Groupe de Travail Développement de recommmandations de première lignePublicado por última vez: 2022

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

ACUTE

hemodinámicamente inestable: hipotenso (presión arterial sistólica <90 mmHg) u otros signos de shock cardiógeno

1st line – tratamiento de la causa subyacente

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1st line –

tratamiento de la causa subyacente

Identifique y trate urgentemente cualquier causa desencadenante/subyacente de insuficiencia cardíaca aguda que deba tratarse de inmediato para evitar un mayor deterioro rápido (al tiempo que se reconoce que cualquier insuficiencia cardíaca aguda es potencialmente mortal). Las causas que se deben considerar incluyen:[1]

Síndrome coronario agudo (SCA).[27] Véase Angina inestable, Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e Infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Arritmias rápidas o bradicardia grave/alteración de la conducción. Véase Evaluación de la taquicardia y Bradicardia
Una causa mecánica aguda (p. ej., ruptura miocárdica como complicación del SCA, insuficiencia valvular aguda, traumatismo torácico)
Embolia pulmonar aguda. Véase Embolia pulmonar
Infecciones (incluida la miocarditis)
Taponamiento.

Practical tip

Usted debe iniciar el manejo de la insuficiencia cardíaca aguda junto con la prueba diagnóstica y el tratamiento de los desencadenantes/causas subyacentes. Sin embargo, dependiendo del entorno clínico y las circunstancias, abordar la causa subyacente puede tener prioridad inmediata: por ejemplo, si la intervención coronaria percutánea primaria (ICP) está disponible e indicada para un paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, esto no debe retrasarse con esfuerzos continuos para estabilizar al paciente.

Identifique y gestione cualquier precipitante relacionado con la comorbilidad

Considere si los factores relacionados con alguna afección comórbida pueden haber desencadenado este episodio de insuficiencia cardíaca aguda, incluidos los medicamentosasociados con un deterioro de la función cardíaca, arritmia o aumento de la retención de líquidos. Considere la falta de cumplimiento con la medicación cardiovascular, ya que se asocia fuertemente con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.[88]

La siguiente es una lista no exhaustiva de posibles precipitantes específicos a considerar en su paciente con una o más comorbilidades.

Hipertensión y/o arteriopatía coronaria

Diltiazem o verapamilo, que pueden haber sido recetados para la hipertensión o la angina de pecho, en un paciente con insuficiencia cardíaca aguda con fracción de eyección reducida (HFrEF).[89][90][91]
Alfabloqueantes (p. ej., doxazosina, prazosina) y minoxidil que deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca.[88]

Accidente cerebrovascular

Una lesión cerebrovascular, como un nuevo accidente cerebrovascular.
Un accidente cerebrovascular anterior puede afectar la deglución, lo que puede provocar dificultades para tomar medicamentos para la insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, conducir a la descompensación (según la opinión de los expertos).

Enfermedad renal crónica (ERC)

Ajustes y titulación de medicamentos
- En general, las dosis de medicamentos pueden necesitar ajustes y requerir una titulación particularmente cuidadosa en un paciente con ERC.
- Compruebe que esto está hecho.

Diabetes

Medicamentos.
- Las tiazolidinedionas(glitazonas) no se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca coexistente.[89][92]
- Pueden provocar retención de líquidos.[89][88]
- Deben evitarse los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DDP-4) (p. ej., saxagliptina, sitagliptina).[88]
Desórdenes metabólicos.
- Por ejemplo, la cetoacidosis diabética puede ser un precipitante.

EPOC y/o asma

Los corticosteroides orales pueden causar retención de sodio y agua.[89][91] No se cree que los corticosteroides inhalados se asocien con el mismo efecto adverso.[89]
Use los agonistas beta-2 con precaución, especialmente en pacientes con dosis altas y/o aquellos con frecuencias cardíacas no controladas.[88]
Una exacerbación aguda u otra infección puede desencadenar una descompensación de la insuficiencia cardíaca y puede requerir la suspensión temporal de los betabloqueantes si hay broncoespasmo y sibilancias en curso (según la opinión de los expertos).

Depresión

Los antidepresivos tricíclicos pueden aumentar el riesgo de arritmia y no se recomiendan en un paciente con insuficiencia cardíaca.[89][88]
Falta de cumplimiento con los medicamentos o al asesoramiento sobre la ingesta de líquidos y sal, que puede ser más común en una persona con depresión.[93]

Demencia

Falta de cumplimiento con los medicamentos o el asesoramiento sobre la ingesta de líquidos y sal, que puede ser más común en una persona con trastorno cognitivo (p. ej., con demencia).[94]
El trastorno cognitivo también puede afectar el cumplimiento de las reglas de los días de enfermedad que son necesarias para los medicamentos para la insuficiencia cardíaca (inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona [RAAS] e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 [SGLT2]) (según la opinión de los expertos).

Fragilidad

Considere la posibilidad de derivar a cualquier paciente con niveles más altos de fragilidad, evaluado, por ejemplo, mediante la escala de fragilidad clínica de Rockwood o la herramienta específica de insuficiencia cardíaca desarrollada por la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología, al equipo especializado en insuficiencia cardíaca para un control y seguimiento más frecuentes.[95][96] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window
Deben evitarse los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden provocar retención de sodio y líquidos y aumento de la resistencia vascular sistémica.[88]
La fragilidad puede afectar el cumplimiento del tratamiento debido a la destreza reducida y la dificultad para abrir el empaque de la medicación.[88]

Practical tip

Considere una revisión de medicamentos por parte de un farmacéutico con experiencia especializada en la prescripción de insuficiencia cardíaca para su paciente con insuficiencia cardíaca aguda y una o más comorbilidades, al ingreso y al alta hospitalaria. Los regímenes de medicamentos pueden ser complejos.[95]

Consider – fármaco vasoactivo

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Consider –

fármaco vasoactivo

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Los fármacos vasoactivos (un inotrópico y/o un vasopresor) deben considerarse en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda con shock cardiógeno potencialmente reversible o aquellos que son candidatos potenciales para un trasplante de corazón. Solo deben administrarse en una unidad de cuidados cardíacos o una unidad de alta dependencia o en un entorno alternativo con al menos atención de nivel 2.[29][58] La selección de agentes vasoactivos adecuados puede variar según la preferencia del médico y las guías de práctica clínica de la práctica local. Para obtener más información sobre la evaluación y el manejo de pacientes con shock cardiógeno, consulte Shock.

Se puede considerar la infusión intravenosa a corto plazo de fármacos inotrópicos en pacientes con hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg) y/o signos/síntomas de hipoperfusión a pesar del estado de llenado adecuado, para aumentar el gasto cardíaco, aumentar la presión arterial, mejorar la perfusión periférica y mantener la función de los órganos blanco. Esto debe administrarse en un entorno especializado.[1]

Consider – soporte respiratorio

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Consider –

soporte respiratorio

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Administrar oxígeno si el paciente tiene saturaciones de oxígeno <90% o PaO ₂ <8 kPa (<60 mmHg).[1]

Monitorear la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO ₂ del 96% es razonable cuando se administra oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxigenoterapia (objetivo SpO ₂ >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[47]
Un objetivo más bajo de SpO ₂ del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[48]
No use oxígeno de forma rutinaria en pacientes no hipoxémicos con insuficiencia cardíaca aguda porque causa vasoconstricción y una reducción del gasto cardíaco.[1]

Considere la ventilación no invasiva con presión positiva (presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP], presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles [BiPAP]) en pacientes con dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria >25 respiraciones/minuto, SpO ₂ <90%); comience lo antes posible para disminuir la dificultad respiratoria y reducir la tasa de intubación endotraqueal mecánica. Usar con precaución en pacientes con hipotensión, controlando la presión arterial regularmente.[1]

Considere la ventilación invasiva si el paciente tiene insuficiencia respiratoria que conduce a hipoxemia (PaO ₂ <8 kPa [<60 mmHg]), hipercapnia (PaCo ₂ >6,65 kPa [>50 mmHg]) y acidosis (pH <7.35) que no se puede tratar de forma no invasiva.[1]

Oxigenoterapia en su paciente con asma

Medir la saturación de oxígeno en reposo en todos los pacientes con malestar agudo.[97]

Si el asma de su paciente se mantiene estable, siga las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el objetivo de saturación de oxígeno para la afección aguda que presenta.
Si la afección aguda desencadena una exacerbación aguda del asma de su paciente, la Iniciativa Global para el Asma recomienda oxígeno controlado para mantener las saturaciones entre el 93% y el 95%.[98]
Tenga en cuenta que la oximetría de pulso puede sobrestimar la saturación de oxígeno en pacientes con tonos de piel más oscuros.[98]
La hipercapnia en el asma es una señal casi mortal que muestra que un paciente está agotado y necesita apoyo respiratorio.[99] Se necesita inmediatamente el apoyo de los cuidados intensivos .[99]

Oxigenoterapia en su paciente con EPOC

Mida las saturaciones de oxígeno en reposo y tenga en cuenta los factores adicionales a considerar al prescribir oxigenoterapia en un paciente con EPOC que es hipoxémico.

Cualquier paciente con EPOC que requiera oxigenoterapia necesita una gasometría arterial (GSA).[100]
Vuelve a comprobar la GSA después de 30 a 60 minutos en todos los pacientes.[100]

Si un paciente con EPOC comórbida está gravemente enfermo (p. ej., shock, sepsis, traumatismo craneoencefálico grave, estado epiléptico, anafilaxia, traumatismo grave) y necesita niveles altos de oxígeno:

La Sociedad Torácica Británica (BTS) recomienda una saturación de oxígeno objetivo inicial en línea con la recomendación para pacientes sin EPOC.[100] Las evidencias sugieren que se puede preferir un nivel de saturación de oxígeno superior al 96%, en comparación con un nivel más alto.[101][102]
Posteriormente, puede que tenga que ajustarse a una oxigenoterapia controlada con un rango de saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92% dependiendo de los resultados de la GSA.[100]

Si un paciente con EPOC comórbida está enfermo de forma aguda pero no crítica y está en riesgo de insuficiencia hipercápnica (incluido cualquier paciente con EPOC moderada o grave, particularmente si está en oxigenoterapia a largo plazo, o con una tarjeta de alerta, o con antecedentes de insuficiencia respiratoria hipercápnica):[100]

Use un objetivo inicial de saturación de oxígeno del 88% al 92%
Se debe comprobar la gasometría arterial (GSA) y revisarla después de 30 a 60 minutos.

Si un paciente con EPOC comórbida está gravemente enfermo pero no críticamente y NO está en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica (p. ej., EPOC estable y leve con síntomas mínimos):

Use una saturación de oxígeno objetivo inicial según lo recomendado por las pautas para la afección aguda que se presenta
- La evidencia sugiere que para la mayoría de los pacientes gravemente enfermos, puede ser preferible apuntar a un nivel superior de saturación de oxígeno del 96% en comparación con un nivel más alto.[101][102]
Se debe medir la GSA tan pronto como sea posible[100]
Posteriormente, puede que tenga que ajustarse a una oxigenoterapia controlada con un rango de saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92% dependiendo de los resultados de la GSA.[100]

Si su paciente es candidato a una escalada completa de cuidados, derívelo para que se considere el soporte ventilatorio si está:

Hipoxemia grave (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) a pesar de la oxigenoterapia(basado en la opinión de expertos)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) con acidosis respiratoria (pH <7.35)[100]
Y/O
Si exhibe cambios en el estado mental (confusión, coma).

Plus – Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

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Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Verifique la función renal inicial como lo haría al ingresar para cualquier paciente gravemente enfermo y monitorice estrechamente, especialmente si su paciente tiene factores de riesgo de LRA, incluidos antecedentes de ERC y/o diabetes.[103][104]

La enfermedad aguda aumenta el riesgo de deterioro de la función renal.[103]
Evalúe y monitorice el estado del volumen.[103]
Monitorice y responda a la oliguria.[103]

La Sociedad Europea de Cardiología recomienda que todos los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca aguda sean monitorizados preferiblemente con mediciones diarias de urea en sangre, creatinina sérica y electrolitos después de la estabilización inicial.[89]

Monitorización continua de la función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y la ERC

Controlar la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y la concentración sérica de potasio junto con el estado de volumen del paciente, especialmente de cerca durante cualquier aumento del tratamiento y/o deterioro clínico.[105]

Considere comunicarse con un nefrólogo tempranosi su paciente con insuficiencia cardíaca tiene un empeoramiento de la función renal, particularmente si tiene otras comorbilidades (según la opinión de los expertos).
Tenga en cuenta que al comenzar con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides/aldosterona o inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina) o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), esperaría una pequeña reducción en la TFGe.[106] También puede haber un aumento de la creatinina debido a la alteración de la hemodinámica renal.[89][106]
- También se puede observar un aumento transitorio de la creatinina cuando un paciente comienza a tomar diuréticos (orales o intravenosos). Por sí solo, esto no debería ser preocupante si el estado de volumen y los síntomas del paciente están mejorando con los diuréticos.[89][107]
- Puede ser necesario reducir o suspender temporalmente la terapia con inhibidores del SRAA durante la descarga intravenosa, debido a hipotensión sintomática o si un cambio en la función renal es mayor de lo esperado.[107]

Evalúe el riesgo de disminución de la función renal frente a los beneficios pronósticos de estos medicamentos para su paciente con insuficiencia cardíaca y ERC.

Los inhibidores del SRAA reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad en comparación con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), por lo que tienen un beneficio pronóstico.[89][107]
El beneficio de los inhibidores del SRAA es mayor en un paciente con HFrEF en comparación con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF). Póngase en contacto con un cardiólogo para obtener asesoramiento sobre su paciente con HFpEF, ya que el tratamiento con inhibidores del SRAA es individualizado.[108]
Los inhibidores de SGLT2 reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad en comparación con placebo en pacientes con HFrEF y HFpEF, por lo que tienen un beneficio pronóstico.[107][109]
Tenga en cuenta el riesgo de cetoacidosis euglucémica para pacientes con diabetes que reciben inhibidores de SGLT2.[110][111] La mayor parte de la orientación de consenso para los pacientes con diabetes que autocontrolan una enfermedad intercurrente recomiendan suspender los inhibidores de SGLT2 cuando están gravemente enfermos, no pueden comer o tienen diarrea y/o vómitos y controlar las cetonas en sangre.[112]
Si su paciente no tiene diabetes, la cetosis euglucémica es rara, pero debe tenerse en cuenta la posibilidad.[113] Todavía es razonable retener los inhibidores de SGLT2 durante los momentos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden tener un mayor riesgo de cetosis).[105]
Controle las cetonas en todas las situaciones, ya sea que se hayan suspendido o continuado los inhibidores de SGLT2 (según la opinión de los expertos).
Los inhibidores de RAAS y los inhibidores de SGLT2 también pueden retrasar el avance de la enfermedad renal.[108][114][115]

En el contexto de una condición clínica estable o en mejora, una disminución de la TFGe por sí sola no suele ser una indicación para suspender las terapias modificadoras de la enfermedad.[106]

Recuerde comunicarse con el médico de atención primaria sobre el monitoreo continuo necesario después del alta.

Plus – revise la medicación para la diabetes (NUNCA suspender la insulina en una persona con diabetes tipo 1)

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revise la medicación para la diabetes (NUNCA suspender la insulina en una persona con diabetes tipo 1)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle la glucemia y la HbA1c de su paciente al ingreso.

Descarte la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar, que son emergencias médicas.
La HbA1c al ingreso puede darle una indicación del control previo de la diabetes de su paciente y puede influir en su tratamiento al alta (basado en la opinión de expertos).

Nunca suspenda la insulina basal (insulina de acción prolongada/de fondo [p. ej., glargina o degludec]) en un paciente con diabetes de tipo 1 que presenta unaenfermedad aguda.[116]

La deficiencia de insulina (p. ej., debido a retrasos u omisiones de dosis) provocará rápidamente una cetoacidosis.[116]
Remita a cualquier persona con diabetes ingresada en el hospital que utilice una bomba de insulina al equipo de especialistas en diabetes.[117]

En general, cualquier paciente con diabetes de tipo 2 que esté tomando insulina basal debe continuar recibiéndola, pero es posible que este no sea siempre el caso, por lo tanto, consulte con su superior y/o con el equipo de especialistas en diabetes (según la opinión de los expertos).

Considere si es necesario ajustar la dosis de insulina cuando un paciente ingresa en el hospital.

Si un paciente con diabetes de tipo 1 o tipo 2 está tomando insulina, tiene un buen control glucémico y no tiene hiperglucemia significativa al ingreso, puede ser adecuado reducir la dosis de insulina basal en un 20%, especialmente si no está comiendo tanto como lo haría normalmente en casa. Otro factor a tener en cuenta es que las comidas del hospital generalmente contienen menos carbohidratos que las comidas que los pacientes tomarían en casa.
Por el contrario, los pacientes que están gravemente enfermos con una infección a veces necesitan más insulina.
El control regular de la glucemia (al menos cuatro veces al día) puede ayudar a orientar los ajustes adecuados en la dosis de insulina. Busque asesoramiento especializado en caso de duda.

Practical tip

Solicite el asesoramiento de expertos del equipo de pacientes hospitalizados con diabetes en una etapa temprana, especialmente si la atención es compleja (p. ej., hay desórdenes metabólicos, hipoglucemia recurrente o grave, hiperglucemia persistente) o si su paciente necesita alimentación enteral durante un período de tiempo.[118]

Las indicaciones para una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) incluyen:[119][120]

Pacientes con diabetes o hiperglucemia relacionada con el hospital que no pueden comer ni beber y en los que no es posible ajustar su régimen de insulina. Por ejemplo, cuando:
- Vómitos
- Nada por vía oral y el paciente sesaltará más de una comida
- Hay una enfermedad grave con la necesidad de lograr un buen control glucémico (como con la sepsis).
Los pacientes con diabetes que requieren cirugía de emergencia pueden requerir un VRIII. Siga los protocolos locales o las recomendaciones del Centre for Perioperative Care con sede en el Reino Unido.[121]

Obtenga consejo de un especialista del equipo de diabetes en estas circunstancias.

Si se inicia un VRIII:

Continúe siempre con la insulina basal[119]
- Esto reduce el riesgo de cetosis si el VRIII se interrumpe accidentalmente (p. ej., por desplazamiento o bloqueo de la cánula) o se apaga (p. ej., durante el traslado a la sala).
Suspenda las insulinas mixtas y de acción rápida habituales del paciente mientras está con una VRIII[119]
Utilice la VRIII durante el menor tiempo posible[119]
Siga el protocolo de su hospital para los procesos correctos, incluida la interrupción.

Considere suspender o ajustar la medicación hipoglucemiante oral en un paciente con diabetes ingresado en el hospital con una afección aguda.

Suspenda la metformina en cualquier paciente:[122]
- Con contraindicaciones, como insuficiencia renal significativa (TFGe <30 ml/minuto/1.73 m²), ya sea crónico o secundario a la enfermedad aguda.
- Con acidosis metabólica (incluida la acidosis láctica o la cetoacidosis diabética).
- Riesgo de acidosis láctica con metformina. Esto incluye afecciones asociadas con lesión renal aguda o hipoxia tisular (incluida la insuficiencia cardíaca o respiratoria aguda), deshidratación o insuficiencia renal en pacientes que tienen o van a ayunar durante un período prolongado o que deben recibir una inyección de contraste radiopaco como parte de un procedimiento de imagen (según la opinión de los expertos). Siga los protocolos locales para obtener orientación sobre los niveles específicos de TFGe que indican insuficiencia renal para que esto se aplique.
Tenga en cuenta que la retención de metformina provoca hiperglucemia.
- Si su paciente está tomando otros medicamentos para reducir la glucosa, es posible que sea necesario aumentar la dosis; de lo contrario, es posible que sea necesario recetar un medicamento hipoglucemiante alternativo (según la opinión de los expertos).
- Algunos pacientes pueden necesitar insulina como medida temporal, pero busque el consejo del equipo especializado en diabetes para pacientes hospitalizados.
Reduzca u omita la dosis de gliclazida si el paciente tiene una función renal recién deteriorada o empeorada, o está comiendo menos de lo habitual, para evitar la hipoglucemia por la noche.
Suspenda los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) recetados para la diabetes y controle las cetonas en sangre en cualquier paciente con enfermedad médica grave aguda (incluidos los que se someten a una cirugía mayor), particularmente si está deshidratado o con infección, para reducir el riesgo de cetoacidosis euglucémica.[123]
- Los inhibidores de SGLT2 (p. ej., dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reducen la reabsorción de glucosa en sangre en los riñones (independientemente del metabolismo de la insulina de la glucosa).[124]
- Pueden enmascarar la cetoacidosis subyacente ya que el paciente puede tener un nivel de glucosa sérica normal (o casi normal) (cetoacidosis euglucémica).
- Si se continúa con un inhibidor de SGLT2 durante la enfermedad, por ejemplo, cuando se toma por su beneficio pronóstico para la insuficiencia cardíaca o para proteger contra el avance de la ERC a insuficiencia renal, tenga en cuenta el bajo riesgo de cetoacidosis euglucémica.[113] Controle los niveles de cetonas diariamente (según la opinión de los expertos). Todavía es razonable suspender los inhibidores de SGLT2 durante momentos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden tener un mayor riesgo de cetosis).[105] Busque el consejo de un experto.
- Revise el nivel de cetonas de la sangre, ya que la medición de las cetonas en la orina puede ser poco fiable.
- Vuelva a empezar con los inhibidores de SGLT2 cuando los valores de cetonas sean normales, la enfermedad de su paciente se haya estabilizado y esté comiendo y bebiendo.[123]

Trate la cetoacidosis diabética (CAD) si la concentración de cetonas capilares o en sangre es de >3 mmol/L o si hay cetonuria significativa (2+ o más en barras de orina estándar) y el pH venoso es <7.3 y/o concentración de bicarbonato <15 mmol/L.[125]

Tenga en cuenta que en una etapa posterior, después de la estabilización de la insuficiencia cardíaca aguda, se puede recomendar un inhibidor de SGLT2 para un paciente con insuficiencia cardíaca, independientemente de si el paciente tiene diabetes o no (a menos que esté contraindicado o no sea tolerado).[89][109] Consulte el período de tiempo CONTINUO de este algoritmo de tratamiento.

Sin embargo, aunque la diabetes de tipo 1 no es una contraindicación absoluta para los inhibidores de SGLT2 para esta indicación, no se recomienda su uso en pacientes con diabetes de tipo 1 debido al riesgo de CAD y debe buscar el consejo de expertos en cardiología y diabetes.

Plus – Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

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Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente para ayudar a identificar si puede necesitar una evaluación adicional y una atención mejorada y para dar forma a sus planes de manejo para que coincidan con lo que es importante para su paciente.[126][127]

Practical tip

La fragilidad es un estado de salud característico relacionado con el proceso de envejecimiento en el que múltiples sistemas corporales pierden gradualmente sus reservas incorporadas.[128] Véase el apartado Fragilidad.

Pregúntele a su paciente (con aportes de los cuidadores, si corresponde) sobre su capacidad 2 semanas ANTES de este episodio agudo.
Utilice la Escala de fragilidad clínica si su paciente tiene ≥65 años.[129] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window
- Esta herramienta es una ayuda práctica para identificar la fragilidad, pero no debe confiarse en ella de forma aislada.
- Si su paciente obtiene una puntuación de 6 o superior, derívelo para una evaluación geriátrica integral, si es clínicamente adecuado, tan pronto como sea posible después del ingreso.[130][129] Si no se dispone de una revisión geriátrica, solicite el asesoramiento de un profesional veterano sobre la derivación local adecuada para una revisión holística.
- Una puntuación de fragilidad prehospitalaria más alta se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la mortalidad hospitalaria y hasta los 12 meses; reingreso en un plazo de 30 días; duración prolongada de la estancia; alta a un hogar de ancianos, atención residencial, hospital o un alto nivel de atención, y deterioro funcional.[131]
Busque quejas no específicas, como delirio y caídas.
- El delirio aumenta el riesgo de caídas.[129]
- Siempre considere el delirio en su paciente que se ha caído (según la opinión de los expertos).
Tenga en cuenta que la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) basada en creatinina puede sobrestimar la función renal en adultos de edad avanzada con sarcopenia.[105]

Practical tip

Una evaluación geriátrica integral es un proceso multidimensional y multidisciplinario que identifica las necesidades médicas, sociales y funcionales y el desarrollo de un plan de atención integrado o coordinado para satisfacer esas necesidades.[132]

Ayude a implantar la atención multidisciplinar y adapte el enfoque del manejo en función de lo que más valore el paciente.[133]

Plus – establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

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establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

En consulta con su paciente (y su familia o cuidadores, si corresponde), acuerde un plan de escalamiento lo antes posible (basado en la opinión de expertos). Esto se aplica a todos los pacientes, pero puede ser particularmente relevante para los pacientes que viven con fragilidad y/o con determinadas comorbilidades, como demencia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, EPOC y ERC en etapa tardía(según la opinión de los expertos).

Un plan de escalada debe incluir:[134]
- Estado de reanimación (es decir, decisión de "no intentar la reanimación cardiopulmonar" [DNACPR])
- Techo de intervención (p. ej., idoneidad para la intubación o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos).
Debe tener en cuenta los planes de atención anticipada, incluyendo las directivas anticipadas legalmente vinculantes.[134]
Debe guiarse por sus conversaciones con el paciente sobre sus deseos individuales, incluyendo el debate para ayudarle a alcanzar una decisión informada sobre el probable equilibrio beneficio-riesgo de las intervenciones de mayor intensidad.
Revise la decisión sobre la RCP a intervalos, y especialmente cuando la enfermedad de una persona o los deseos que haya expresado cambien.[135]

En algunas situaciones, un paciente con demencia, otras comorbilidades significativas o discapacidades de aprendizaje (especialmente si se encuentra gravemente enfermo) carecerá de la capacidad mental para tomar decisiones para el plan de escalada.

Evalúe y documente la capacidad mental (la capacidad de tomar una decisión concreta en el momento específico en que hay que tomarla).[136] Debe seguir la legislación adecuada en su región.
En Inglaterra y Gales, los profesionales de salud deben cumplir con la Mental Capacity Act del 2005.[137] Las evaluaciones deben regirse por los principios de la Ley.[137]
Si se evalúa que su paciente carece de capacidad mental, consulte con sus familiares más cercanos para tomar las decisiones de "interés superior , teniendo en cuenta lo que se sabe sobre las propias preferencias expresadas anteriormente por el paciente.[137] De acuerdo con la Mental Capacity Act de 2005 en Inglaterra y Gales, si un paciente está "desamparado" (es decir, no tiene a nadie que represente sus mejores intereses y que no esté remunerado para prestarle atención) y una decisión no es crítica en cuanto al tiempo, deberá buscarse un defensor de la capacidad mental independiente (IMAC, por sus siglas en inglés) para que desempeñe esta función.[138]

Consider – dispositivo de soporte mecánico

Plus – remisión al especialista

Plus – monitor comorbidities during hospital stay

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Plus –

monitor comorbidities during hospital stay

– evaluación neurológica inicial

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–

evaluación neurológica inicial

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Realice una evaluación neurológica inicial lo antes posible para cualquier paciente con antecedentes de accidente cerebrovascular.

Un paciente con una afección aguda (p. ej., una infección e hipotensión relacionada con la enfermedad) presenta un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.[139][140][141] Este riesgo es aún mayor en cualquier persona con antecedentes de accidente cerebrovascular.
Si hay un cambio en el estado neurológico durante el ingreso, repita la evaluación neurológica en caso de un nuevo accidente cerebrovascular.
Después de la evaluación, garantice el nivel adecuado de supervisión del paciente (p. ej., en relación con el riesgo de confusión por la noche y el riesgo de caídas asociadas con la fragilidad). Un paciente con antecedentes de accidente cerebrovascular presenta un mayor riesgo de caídas y lesiones.[142]

– evaluaciones básicas cognitivas y de delirio con antecedentes colaterales

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evaluaciones básicas cognitivas y de delirio con antecedentes colaterales

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Realice una evaluación cognitiva inicial lo antes posible en cualquier paciente con demencia o sospecha de fragilidad y recoja antecedentes colaterales de familiares, amigos o cuidadores.[143]

Utilice un sistema de puntuación validado que sea factible en el entorno agudo, como lapuntuación abreviada de la prueba mental/10 (AMTS/10).[143][144] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Opens in new window
- Tenga en cuenta que, si bien es muy específico, el AMTS puede subestimar el grado de trastorno cognitivo y puede ser necesaria una evaluación más detallada en pacientes seleccionados.[145]
La anamnesis colateral establece si la cognición del paciente es estable, o si algún declive en la capacidad cognitiva y las funciones ha sido gradual o agudo.
Una puntuación de evaluación cognitiva estandarizada es útil para monitorizar cualquier mejoría clínica, y para establecer las necesidades al alta. Esta puntuación suele interpretarse más correctamente junto con una evaluación funcional, que suele llevar a cabo un terapeuta ocupacional adecuadamente formado.
Aunque la puntuación puede no representar el valor inicial habitual de la persona para la cognición debido al impacto de la condición aguda y su tratamiento, sigue siendo una buena práctica para registrar y repetir cuando la persona se ha recuperado (en base a la opinión de expertos).

Delirio

El delirio es un deterioro agudo del funcionamiento mental que se produce a lo largo de horas o días y que se desencadena principalmente por una enfermedad médica aguda, una cirugía, un traumatismo o drogas.[146] Su paciente también puede tener una excitación alterada y estar experimentando alucinaciones o delirios.[146] Ver Evaluación del delirio.

Use una herramienta de cribado para detectar un probable delirio, como por ejemplo:
- El 4AT.[147][146][148][149]
  - La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Red de Directrices Intercolegiales de Escocia) ha elaborado más información sobre el cálculo del 4AT. 4AT Calculator Opens in new window
- El método de evaluación de la confusión para la unidad de cuidados intensivos (CAM-ICU) o la lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC, por sus siglas en inglés) si su paciente se encuentra en un entorno de medicina intensiva o en la sala de recuperación después de la cirugía.[148]
  - Lo recomienda el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido por estar específicamente diseñado para estos entornos, pero se necesita formación, lo que puede limitar su aplicación.[148]

Se debe evaluar el delirio cuando un paciente con demencia se presenta con una enfermedad aguda.[148] Además, evalúe el delirio en su paciente con fragilidad.[150]

Las personas con demencia corren unmayor riesgo de sufrir delirios cuando ingresan en el hospital y a lo largo de su ingreso.[146][151]
La fragilidad triplica el riesgo de delirio durante el ingreso hospitalario.[150]

Considere las siguientes acciones como parte de una intervención multicomponente con el fin de reducir el riesgo de delirio durante un ingreso hospitalario en personas con demencia o fragilidad:[146]

Se debe ayudar con la orientación; asegurarse de que los pacientes tienen sus propias gafas y/o audífonos
Movilizar a los pacientes tan pronto como sea posible
Controlar el dolor adecuadamente
Monitorice y trate las complicaciones postoperatorias lo antes posible
Mantenga a los pacientes bien hidratados y ayúdelos a alimentarse adecuadamente
Monitorizar y mantener una función regular del intestino y la vejiga
Use oxigenoterapia de acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica
Considere la opción de facilitar que el cuidador habitual del paciente ayude en la atención no médica, como la ayuda con la alimentación, si así lo desea.

Organice una revisión de medicamentos con un profesional de salud experimentado:[146]

Calcule la puntuación total de la carga anticolinérgica (CA).[152]
Una puntuación de 3 o más puede aumentar el riesgo de delirio en las 24-48 horas posteriores al ingreso.[153]
Considere la posibilidad de suspender o sustituir los fármacos anticolinérgicos siempre que sea posible, pero tenga en cuenta la necesidad de disminuir gradualmente algunos medicamentos para evitar los efectos secundarios de la abstinencia, como las náuseas y la sudoración.[154]

Practical tip

La demencia y la fragilidad son factores de riesgo en el caso de delirio posoperatorio.[151][155][156]

Considere la posibilidad de ponerse en contacto con el anestesista para obtener consejos sobre el manejo del dolor.[157]

Evidencia: prevención primaria del delirio en el hospital mediante intervenciones no farmacológicas

Existe evidencia de que un enfoque no farmacológico reduce el riesgo de delirio en pacientes hospitalizados que no se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (no UCI).

Una revisión sistemática de la Cochrane encontró que las intervenciones multicomponente no farmacológicas fueron eficaces para prevenir el delirio incidente en adultos en un entorno hospitalario fuera de la UCI.[158]

El metanálisis de 14 estudios sobre intervenciones multicomponente encontró una reducción significativa del delirio incidente en comparación con la atención habitual (cociente de riesgos 0.57; IC del 95%: 0.46 a 0.71).
Hay evidencia emergente de que las intervenciones multicomponente pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias -1.3 días; IC del 95%: -2.56 a -0.04 días), pero hubo heterogeneidad significativa entre los estudios.
Se recogió escasa información específica sobre los pacientes con demencia, ya que este grupo se excluyó con frecuencia de los ensayos a pesar de su mayor riesgo de desarrollar delirio.

Más información: pruebas diagnósticas iniciales para un paciente con delirio

Si un paciente presenta delirio, haga una revisión y trate las causas potencialmente mortales:[146]

Hipoxia
Glucemia baja
Hipotensión
Intoxicación por drogas o abstinencia, incluyendo abstinencia de alcohol.

Otras pruebas diagnósticas incluyen(basadas en la opinión de expertos):

Hemograma completo, electrolitos, función renal, pruebas de función tiroidea, pruebas de función hepática, calcio, glucosa, proteína C-reactiva, folato y vitamina B12
Hemocultivo (si se sospecha que hay bacteriemia)
Urocultivo
Radiografía de tórax.

Es posible que se necesiten pruebas diagnósticas avanzadas no rutinarias, como la TC de la cabeza, dependiendo de los hallazgos clínicos específicos. Se debe comentar con un profesional de más experiencia.[146]

Verifique y trate cualquier causa reversible de delirio.[148]

Dolor
Infección
Nutrición deficiente
Estreñimiento
Deshidratación
Medicamentos
- Pregunte sobre los medicamentos recetados recientemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedantes, antipsicóticos o medicamentos con potentes propiedades anticolinérgicas.
- Considere el cálculo de una puntuación total de la carga anticolinérgica.
Entorno(incluida la inmovilidad, la falta de sueño, el deterioro sensorial, p. ej., la cera del oído o la pérdida de gafas).

El test mnemotécnico PINCH ME puede ser útil como ayuda para las causas subyacentes del delirio superpuesto a la demencia.[159]

Más información: manejo de un paciente con delirio

Maneje a los pacientes con delirio inicialmente con tratamiento no farmacológico.[148]

Se debe reducir la desorientación proporcionando una habitación bien iluminada, con un reloj y un calendario visibles (p. ej., en la pared).
Aliente y facilite que familiares, amigos y cuidadores visiten al paciente.
Use técnicas verbales y no verbales para minimizar el conflicto interior y la angustia.

Cuando los tratamientos no farmacológicos resulten ineficaces, y el paciente esté angustiado o se considere un riesgo para sí mismo o para terceros, se pueden considerar fármacos antipsicóticos o sedantes de corta duración (a menudo solo se requieren uno o dos días), pero únicamente como último recurso. Todo nuevo antipsicótico que se prescriba con este fin se debe revisar periódicamente y suspender tan pronto como sea práctico (en base a la opinión de los expertos).

El NICE recomienda el uso a corto plazo de haloperidol (generalmente por menos de 1 semana), pero no es adecuado en todos los pacientes y nunca debe usarse en pacientes con enfermedad de Parkinson o en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy.[148] Verifique todas las contraindicaciones.
Tenga especial cuidado de monitorizar estrechamente y revise regularmente a las personas de edad avanzada con fragilidad cuando recete haloperidol para el delirio agudo. Están particularmente en riesgo de efectos neurológicos y cardíacos adversos de este fármaco.[160]
- Se recomienda realizar un ECG de referencia y corregir las anomalías electrolíticas antes de iniciar el haloperidol.
- Prescriba la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.
- Durante el tratamiento, se recomienda la monitorización cardíaca y electrolítica, así como la monitorización de los efectos adversos extrapiramidales.
Las evidencias sobre la eficacia de los antipsicóticos para el delirio no son concluyentes, y los protocolos hospitalarios pueden variar.[146] Siga el protocolo de su hospital local para la elección del medicamento.
Comience siempre con la dosis más baja de antipsicóticos y valore cuidadosamente en función de los síntomas.[148] Solo se debe utilizar un medicamento oral o intramuscular (nunca intravenosa) para este propósito.

Proporcionar a la familia/cuidadores información para que entiendan lo que está sucediendo y cómo pueden trabajar junto con el equipo clínico para ayudar al paciente a volver a su estado habitual de salud.[146]

Evidencia: riesgos y retirada segura de los antipsicóticos en las personas de edad avanzada

Los antipsicóticos se asocian con una mayor mortalidad en las personas con demencia.

Los antipsicóticos a corto plazo pueden ser necesarios a veces en personas con demencia sin delirio para permitir una atención segura. Sin embargo, los antipsicóticos presentan diversos efectos adversos en las personas de edad avanzada y se asocian con un mayor riesgo de muerte en las personas con demencia.

Una revisión de la Cochrane encontró evidencias de muy baja certeza de que los antipsicóticos típicos, como el haloperidol, mejoren la agitación, y pueden mejorar ligeramente la psicosis en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Los antipsicóticos atípicos probablemente reduzcan la agitación. Ambos tipos aumentan el riesgo de somnolencia y síntomas extrapiramidales.[161]
Un metanálisis en red encontró que las personas que toman antipsicóticos atípicos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia pueden tener una pequeña mejoría en los síntomas conductuales y psicológicos, pero tienen mayores riesgos de seguridad, incluidos los eventos adversos cerebrovasculares, en comparación con quienes toman placebo.[162]
Contrariamente a la creencia popular, las recetas de antipsicóticos a largo plazo pueden retirarse con seguridad en la mayoría de las personas con demencia, una vez que el comportamiento se ha estabilizado.[163]

Si el delirio no responde al tratamiento inicial dentro de las 48 horas, consulte a un profesional de salud formado y capacitado para diagnosticar el delirio con el fin de confirmar el diagnóstico y el plan de tratamiento (según la opinión de los expertos).

Documente con claridad el diagnóstico de delirio.[146][148]

– monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

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monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Monitorice los niveles de glucemia al menos cuatro veces al día (cada 4-6 horas o, si come, antes de las comidas y antes de acostarse) en cualquier paciente gravemente enfermo con diabetes mellitus.[164]

El riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia aumenta cuando una persona con diabetes ingresa en el hospital de forma aguda (según la opinión de los expertos).
Se necesita un seguimiento aún más frecuente después de algún episodio de hiperglucemia o hipoglucemia y después de un cambio en la medicación hipoglucemiante (según la opinión de los expertos).
Si su paciente se ha sometido a una cirugía, siga su protocolo local o las recomendaciones de organizaciones de guías de práctica clínica como el Centre for Perioperative Care (CPOC) con sede en el Reino Unido sobre el control de la glucemia y la frecuencia del control de la glucemia.[121]
Cualquier paciente con una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) necesita mediciones de glucosa en sangre capilar (GSC) inicialmente cada hora.[119][165] Ajustar según el protocolo VRIII de su hospital.

Apoye a su paciente para que autocontrole su diabetes (incluido el control de la glucemia y el ajuste y la administración de la dosis de insulina en las personas tratadas con insulina) durante un ingreso hospitalario si:[117][166]

Es seguro
El paciente está dispuesto, y
Se ajusta a los protocolos locales.

Decida y monitorice los niveles objetivo de glucemia.

No hay consenso entre las organizaciones de guías de práctica clínica sobre los niveles objetivo de glucemia para los pacientes con diabetes que están hospitalizados.

Las Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomiendan lo siguiente para los pacientes hospitalizados con diabetes:
- Un rango ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL)[165]
- Un rango de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) es aceptable en algunas circunstancias.[165] Un nivel más bajo de 4 mmol/L (72 mg/dL) puede ser aceptable en personas con diabetes muy bien controlada en el hospital que sw autocontrolan (según la opinión de los expertos)
- Un rango objetivo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes con diabetes en el hospital con fragilidad leve, y hasta 12 mmol/L (216 mg/dL) para aquellos con fragilidad moderada o grave.[167] Un nivel superior de 12 mmol/L también puede ser adecuado para cualquier paciente con alto riesgo de caídas o con demencia (según la opinión de los expertos).
El CPOC recomienda mantener un rango de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), con un nivel superior aceptable de 12 mmol/L (216 mg/dL) en pacientes perioperatorios.[121]
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda un nivel objetivo de glucosa plasmática de 5 a 8 mmol / L (90-144 mg/dL) en adultos con diabetes de tipo 1 en el hospital con enfermedad aguda o sometidos a cirugía, aunque esto es más bajo que otras recomendaciones de la guía de práctica clínica.[166]
La American Diabetes Association recomienda un rango objetivo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes en estado crítico y de 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes no están en estado crítico, una vez que se ha iniciado la insulina para la hiperglucemia persistente.[164]

Evidencia: niveles objetivo de glucemia para pacientes en estado crítico con hiperglucemia

La evidencia contradictoria ha dado lugar a variaciones en las recomendaciones sobre lo estricto que debe ser el control de la glucemia en pacientes en estado crítico (una población mixta con y sin antecedentes de diabetes). Se deben seguir los protocolos locales.

Entorno de cuidados intensivos:
- Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de pacientes en estado crítico en un entorno de cuidados intensivos principalmente quirúrgico encontró una menor mortalidad de los pacientes con un control estricto de la glucosa, de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), en comparación con el control de la glucosa "convencional" más liberal.[168]
- Sin embargo, un EAC multicéntrico posterior en pacientes médicos y quirúrgicos en estado crítico en otros ámbitos de cuidados intensivos encontró una mayor mortalidad con un control glucémico más estricto, posiblemente debido a episodios más frecuentes de hipoglucemia.[169]
- Una revisión sistemática de 2010 de 6 AC y un metanálisis que investigó el control glucémico estricto (4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) frente a un control menos estricto de la glucosa en pacientes en estado crítico en el contexto de casos intensivos no encontró una mejora significativa en la mortalidad con un control estricto de la glucosa, pero se asoció con un número significativamente mayor de episodios hipoglucémicos en comparación con un control glucémico menos estricto.[170]

Hiperglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados, ya sea con diabetes conocida o no, se asocia con resultados adversos para los pacientes, incluido el aumento de la mortalidad.[122]

Actúe con prontitud para tratar la hiperglucemia a fin de evitar la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), que son emergencias médicas.

Siga el protocolo de su hospital local si la GSC de su paciente es de ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL).
- Generalmente, se requiere acción en este nivel de GSC, pero los protocolos locales pueden tener niveles de corte ligeramente diferentes y puede variar dependiendo de si el paciente tiene diabetes de tipo 1 o de tipo 2.
Descarte la CAD o el EHH, ambos requieren un manejo urgente específico.[125][171]
Los pacientes que habitualmente se manejan con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT2) deben someterse a mediciones de cetonas en sangre para descartar la cetoacidosis euglucémica (cetoacidosis en presencia de una concentración normal de glucemia en sangre) incluso si se ha suspendido el inhibidor de SGLT2 (según la opinión de los expertos).

Si su paciente tiene CAD o EHH, busque el consejo del equipo de especialistas en diabetes para pacientes hospitalizados y siga las guías de práctica clínica del hospital local o las del JBDS-IP.[125][171]

Es imperativo garantizar una revisión temprana de los pacientes con EHH por parte de un médico familiarizado con el manejo de esta enfermedad.[171] Es posible que los pacientes con comorbilidades adicionales deban estar en una unidad de alta dependencia.[171]
Véase los apartados Cetoacidosis diabética o Estado hiperglucémico hiperosmolar.

Tenga en cuenta que los siguientes medicamentos pueden estar asociados a la hiperglucemia y puede ser necesario revisarlos:[172]

Corticosteroides
Algunos betabloqueantes (p. ej., propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida)
Algunos antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, clozapina)
Ciertos antibióticos de fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina)
Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimus)
Inhibidores de la proteasa (por ejemplo, como componente de la terapia antirretroviral, como el ritonavir).

Practical tip

Solicite asesoramiento experto al equipo de diabetes en pacientes complejos o donde la hiperglucemia sea difícil de controlar.

Hipoglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

Monitorizar la glucemia yajustar la medicación en respuesta a la enfermedad y horas de comida en el hospital, para reducir el riesgo de episodios de hipoglucemia.

Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes hospitalizados con diabetes en Inglaterra y Gales sufrió un episodio de hipoglucemia durante su estancia en el hospital.[173]
Entre las causas se incluyen:[174]
- Recuperación de una enfermedad aguda
- Error en la dosis de insulina o la medicación hipoglucémica oral
- Se ha tomado la insulina en el momento equivocado en relación a las comidas
- Los pacientes comen menos cantidad, pero toman la misma cantidad de medicamentos para la diabetes
- No se toman tentempiés al acostarse
- Reducción del apetito o vómitos.

Considere la posibilidad de intervenir si la glucemia desciende por debajo de 6 mmol/L (108 mg/dL) ("hipoglucemia inminente") si está en tratamiento con insulina o sulfonilureas.

Estos pacientes presentan un alto riesgo de evolucionar hacia la hipoglucemia.
Administre carbohidratos como se recomienda en la guía de hipoglucemia y siga su protocolo local (véase más abajo).[174]

Se debe tratar la hipoglucemia activamente si la glucemia cae por debajo de 4 mmol/L (72 mg/dL).[174] Siga el protocolo hospitalario o el algoritmo de manejo de hipoglucemia JBDS-IP.[174] Las guías de práctica clínica JBDS-IP también recomiendan que:[174]

Volver a hacer una prueba de glucemia a los 10-15 minutos para determinar la respuesta al tratamiento
Nunca suspenda la siguiente dosis programada de insulina si ya se ha corregido la hipoglucemia. Esto puede causar hiperglucemia por rebote y CAD en personas con diabetes de tipo 1.
- Pida el consejo del equipo de especialistas en diabetes para pacientes hospitalizados sobre si es necesario revisar el régimen de insulina de su paciente.

Tome medidas para reducir el riesgo de hipoglucemia por la noche. Suponiendo que su paciente puede tragar, es probable que tenga una cena más pequeña en el hospital que en casa.[173]

En ausencia de hiperglucemia significativa, considere reducir la insulina basal nocturna en un 20% al ingreso (según la opinión de los expertos).

Tenga en cuenta que la hipoglucemia como efecto adverso de la medicación con sulfonilurea (p. ej., glibenclamida, gliclazida, glimepirida, glipizida) es más probable si se saltan las comidas o si las dosis son excesivas.

En entornos hospitalarios para casos agudos,los horarios de las comidas pueden ser interrumpidos o no siempre son exactamente a la misma hora cada día.
- Administre la medicación de sulfonilurea antes o junto a la comida. Se debe consultar el vademécum local para obtener una orientación más específica sobre el momento de la dosis en relación con los alimentos para una sulfonilurea específica.
- Nunca administre medicamentos con sulfonilurea a la hora de acostarse y, si el paciente está tomando una dosis con la cena, considere la posibilidad de reducir la dosis nocturna para disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna (según la opinión de los expertos).

Practical tip

Los tentempiés al acostarse pueden reducir el riesgo de hipoglucemia matutina.[173]

Más información: Manejo de pacientes con diabetes que están recibiendo cuidados al final de la vida

Si un paciente con diabetes está recibiendo atención al final de la vida:

Reducir al mínimo la medicación hipoglucemiante, pero mantener al paciente libre de hiperglucemia sintomática, que puede provocar:[175]
- Deshidratación
- Cetosis
- Hiperglucemia hiperosmolar.
No suspenda la insulina basal en una persona con diabetes de tipo 1
Consulte los protocolos locales o la orientación de organizaciones de diabetes como TREND^TM Diabetes, con sede en el Reino Unido.[175]

– revise los pies de su paciente

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–

revise los pies de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle los pies de cualquier adulto con diabetes en el momento de la admisión en el hospital y cada vez que parezcan más enfermos.[176]

Esto es para detectar una nueva ulceración o infección, que el paciente puede no percibir e incluso puede ser la causa de su enfermedad aguda (por ejemplo, un paciente que presenta sepsis o endocarditis en la que el foco original de la infección es la lesión del pie).

Inspeccione el pie en busca de lesiones y examine si hay pérdida de la sensación de protección.

Siga sus guías de práctica clínica locales, pero una prueba rápida y sencilla es la Ipswich Touch Test©, que consiste en tocar y apoyar ligeramente la punta del dedo índice durante 1 a 2 segundos en las puntas del primer, tercer y quinto dedo de cada pie.[177]
- Si su paciente es incapaz de sentir en dos o más de estos seis sitios, tiene una sensación de protección reducida.
Si su paciente presenta una sensación reducida, tiene un alto riesgo de sufrir una ulceración por presión. Informe al personal de enfermería y proporcione dispositivos de alivio de presión.

El personal de enfermería o de asistencia sanitaria debe llevar a cabo una revisión diaria del talón para detectar signos de traumatismo por presión.

Existe un debate sobre si se deben emplear medias de compresión en personas con diabetes, no las utilice si existe una enfermedad vascular.

– asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

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asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios puede sugerir que un paciente con asma comórbida está teniendo una exacerbación aguda de su asma.

Siga las recomendaciones de las guías sobre la evaluación de la gravedad y el manejo de una exacerbación aguda del asma en adultos.[98][99]
Consulte Exacerbación aguda del asma en adultos.

Considere suspender temporalmente cualquier antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés) que el paciente pueda estar recibiendo para el tratamiento de mantenimiento (p. ej., tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio) si prescribe un antagonista muscarínico de acción corta administrado por nebulización (p. ej., ipratropio) (según la opinión de los expertos).

Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
Asegúrese de volver a recetar el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), una vez que el tratamiento con nebulizador se haya suspendido.

Tenga en cuenta que el uso a largo plazo de agonistas beta-2 para controlar el asma puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

Evidencia: Daño cardiovascular con agonistas beta-2

Los agonistas beta-2 pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos adversos cardiovasculares.

Los agonistas beta-2 aumentan la frecuencia cardíaca y reducen los niveles de potasio.[178] Se absorben en la circulación sistémica y existe evidencia de que el uso regular a largo plazo puede estar asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.[178][179]
Sin embargo, no es una práctica habitual suspender los agonistas beta-2 si son necesarios para el asma comórbida.

– garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

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garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios puede sugerir que un paciente con EPOC comórbida está sufriendo una exacerbación aguda.[180]

Establezca la diferenciación con respecto a otras afecciones, como embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda y neumonía.
Siga las recomendaciones de las guías de práctica clínica.[180] Ver Exacerbación aguda de EPOC.

El tratamiento broncodilatador mediante un nebulizador solo debe usarse durante 24 a 48 horas y después, el paciente debe volver a su inhalador habitual (según la opinión de los expertos).

La guía de práctica clínica de la Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) recomienda la continuación con los broncodilatadores inhalados de acción prolongada durante una exacerbación, o iniciar su uso lo antes posible antes del alta hospitalaria.[180] Se trata de una decisión clínica individualizada debido a la evidencia limitada.

Considere la posibilidad de suspender temporalmente cualquier antagonista del receptor muscarínico de acción prolongada (LAMA) que el paciente pueda estar tomando para el tratamiento de mantenimiento (p. ej., tiotropio, aclidinio, glicopirronio, umeclidinio) si prescribe un antagonista muscarínico nebulizado de acción corta (p. ej., ipratropio) (según la opinión de los expertos).

Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
Asegúrese de que se vuelva a prescribir el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) una vez que se haya suspendido el tratamiento con nebulizador.

Tenga en cuenta que el uso a largo plazo de agonistas beta-2 para controlar la EPOC puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

Evidencia: Daño cardiovascular con agonistas beta-2

Los agonistas beta-2 pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos cardiovasculares adversos.

Los agonistas beta-2 pueden aumentar la frecuencia cardíaca y reducir los niveles de potasio.[178] Se absorben en la circulación sistémica y existe evidencia de que el uso regular a largo plazo puede estar asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.[179][178]
Sin embargo, la guía de práctica clínica de la GOLD establece que no se ha informado una asociación entre el uso de agonistas beta-2 y el aumento de la mortalidad en personas con EPOC.[180] No es una práctica rutinaria suspender los agonistas beta-2 si son necesarios para la EPOC comórbida.

Datos probatorios: Corta duración versus mayor duración de los corticosteroides para la exacerbación aguda de la EPOC

En una revisión sistemática no se encontraron diferencias en los resultados (fracaso del tratamiento, tiempo hasta la siguiente exacerbación, tiempo de hospitalización, función pulmonar, efectos adversos, mortalidad) entre los ciclos cortos (7 días o menos) versus los ciclos más largos convencionales (más de 7 días) de corticosteroides en pacientes con una exacerbación aguda de la EPOC.[181]

Los ensayos aleatorizados controlados incluidos en esta revisión de la Cochrane fueron todos en ámbitos hospitalarios y solo incluyeron a pacientes con EPOC grave a muy grave.[181]
Los autores de la revisión concluyeron que, debido a la adición de un nuevo ensayo, han aumentado la confianza en que un ciclo de corticosteroides de alrededor de 5 días probablemente sea suficiente para el tratamiento de una exacerbación aguda de la EPOC.[181]
Del mismo modo, una revisión de la evidencia en 2019 dio lugar a que el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendara ofrecer prednisolona durante 5 días durante una exacerbación de la EPOC.[182]
La guía de práctica clínica de la GOLD también recomienda la prednisolona durante 5 días en exacerbaciones graves de la EPOC.[180]

– siga administrando a su paciente los inhaladores prescritos para el asma o la EPOC

– exploración del estado mental

– revise el tratamiento actual para la depresión en su paciente con enfermedad cardíaca

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revise el tratamiento actual para la depresión en su paciente con enfermedad cardíaca

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Obtenga una lista actualizada de los medicamentos utilizados para controlar la salud mental de su paciente, ya sea preguntándoles directamente o recuperando registros médicos de atención primaria relevantes (si están disponibles).

Tenga en cuenta que los antidepresivos se pueden usar en el tratamiento de afecciones distintas a la depresión, y que se pueden usar fármacos distintos de los antidepresivos para tratar la depresión. La información aquí se refiere a medicamentos antidepresivos y consideraciones importantes para pacientes con enfermedad cardíaca aguda.

Busque el asesoramiento de expertos sobre la revisión de los medicamentos existentes y/o la prescripción de un nuevo psicotrópico para su paciente con insuficiencia cardíaca aguda o síndrome coronario agudo y depresión. Evite suspender abruptamente los antidepresivos debido al riesgo potencial de síntomas de interrupción y recete otros nuevos con precaución.[185][186]
- Se debe tener en cuenta el perfil único de efectos secundarios de los diversos antidepresivos; esto incluye interacciones (aditivas o de otro tipo) con medicamentos cardíacos.[187]
- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran una buena primera opción en el período posterior al infarto de miocardio (IM), aunque se debe tener relativa precaución. La sertralina es el fármaco de elección.[188]
- De las clases más nuevas de antidepresivos, la agomelatina y la vortioxetina tienen un perfil de efecto cardíaco favorable y no tienen contraindicaciones específicas en pacientes que han tenido un infarto de miocardio.[189][190]
- Los antidepresivos tricíclicos están contraindicados en el período inmediato posterior a un infarto de miocardio.Del mismo modo, deben evitarse en pacientes con arteriopatía coronaria y/o insuficiencia cardíaca porque están asociadas con hipotensión, arritmias y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.[191][192][89]
- Los inhibidores de la monoaminooxidasa no se recomiendan en enfermedades cardiovasculares (o pueden estar contraindicados en algunos países).
- Los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, la reboxetina y la trazodona se evitan mejor en pacientes con enfermedad cardiovascular.[191]
Al revisar la medicación actual, hay que tener en cuenta:
- Efectos adversos actuales y anteriores
- Cambios recientes en la dosis
- Cambios recientes de una clase diferente de medicamentos
- Matices farmacológicos de subtipos específicos de depresión (por ejemplo, es probable que a los pacientes que sufren de depresión psicótica se les recete conjuntamente un antipsicótico)
- Estrategias de aumento que pueden estar en uso para tratar la depresión resistente (p. ej., aumento de litio o quetiapina de un ISRS).
Considere las interacciones farmacológicas.
- Los medicamentos antidepresivos pueden causar interacciones farmacocinéticas (al inhibir la vía CYP450) y farmacodinámicas con medicamentos utilizados para otras afecciones.[191][192]
Considere las complicaciones psiquiátricas al recetar fármacos no psicotrópicos.
- Tenga especial cuidado al recetar anticonvulsivos, medicamentos antiparkinsonianos y corticosteroides.
Considere los efectos adversos, que pueden incluir lo siguiente:
- Hiponatremia, causada por los antidepresivos, especialmente los ISRS, y agravada por otros fármacos de prescripción conjunta (p. ej., los diuréticos). Compruebe los electrolitos séricos de su paciente.
- Síndrome serotoninérgico (estado mental alterado, agitación, temblor, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular, diaforesis, taquicardia, aumento de los ruidos intestinales, temperatura >38℃), especialmente con polifarmacia y/o sobredosis de un fármaco serotoninérgico.[193][194] Ver Síndrome serotoninérgico.
  - Sea particularmente consciente del mayor riesgo de síndrome serotoninérgico en pacientes con nefropatía en fase terminal que reciben ISRS. El tratamiento de la depresión en pacientes con insuficiencia renal requiere un enfoque interdisciplinario y exige una precaución adicional.
- Hepatotoxicidad. Ajuste las dosis de antidepresivos en los pacientes con insuficiencia hepática si es necesario y evite los fármacos de los que se sabe que son hepatotóxicos.
- Prolongación del intervalo QTc, arritmias, aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión postural con antidepresivos tricíclicos. Revisar el ECG, especialmente en personas con riesgo de arritmias.
- Sangrado gastrointestinal. Los ISRS se asocian con un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal.[191] El riesgo aumenta particularmente cuando se prescribe conjuntamente con ácido acetilsalicílico, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anticoagulantes orales.[195][196] Trate de evitar esta combinación de fármacos.[191] Monitorice estrechamente y considere la opción de gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones si no se puede evitar el uso de ISRS.[191]

Esta lista de efectos adversos no es exhaustiva: consulte el vademécum local para obtener más información. Consulte a sus colegas de la unidad de psiquiatría de enlace y/o a un farmacéutico para recibir consejo.

Pregúntele a su paciente sobre tratamientos no farmacológicos para su depresión y verifique el nivel actual de apoyo en el entorno comunitario.

Esto puede incluir a otros profesionales de salud que estén implicados en su cuidado, organizaciones benéficas, redes familiares y sociales, y terapia psicológica.

Practical tip

Tenga en cuenta que el abandono del hábito de fumar o el cambio del consumo de tabaco por otras alternativas (incluida la terapia de sustitución de la nicotina) puede provocar un cambio en la concentración plasmática de cualquier medicamento psicotrópico que el paciente esté tomando (p. ej., para la depresión). Esto se debe a que el tratamiento sustitutivo con nicotina no afecta a la actividad enzimática hepática como el tabaquismo.[197][198][199] Busque asesoramiento sobre si es adecuado ajustar la dosis de medicación psicotrópica.

– considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

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–

considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Considerar la posibilidad de derivar al equipo/servicio de psiquiatría de enlace a cualquier paciente con depresión comórbida que ingresa en el hospital con una afección aguda.[200][201]

Es posible que no se requiera una derivación si no hay preocupaciones de que la depresión y/o su manejo (p. ej., medicamentos) puedan estar afectando la afección aguda (según la opinión de los expertos).
Los accidentes de circunstancias poco claras, comportamientos autolesivos y/o intentos de suicidio deben desencadenar la sospecha clínica de trastorno de salud mental comórbido (según la opinión de los expertos).

Evidencia: depresión y cumplimiento del tratamiento posterior al alta hospitalaria

La depresión comórbida está relacionada con un mal cumplimiento de los tratamientos de salud física recomendados, desde la medicación hasta la rehabilitación.[202]

Esto puede conducir a peores resultados clínicos, incluido un mayor riesgo de reingreso.[203][204][205]
Y lo que es más importante, los síntomas afectivos, incluida la depresión, se han relacionado con un exceso de mortalidad, aunque aún no se ha demostrado una relación causal.[206][207]

hemodinámicamente inestable: crisis hipertensiva

1st line – tratamiento de la causa subyacente

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1st line –

tratamiento de la causa subyacente

Identificar y tratar urgentemente cualquier precipitante/causa subyacente de insuficiencia cardíaca aguda que deba tratarse de inmediato para evitar un mayor deterioro rápido (reconociendo al mismo tiempo que cualquier insuficiencia cardíaca aguda es potencialmente mortal) Las causas a considerar incluyen:[1]

Síndrome coronario agudo (SCA).[27] Ver Angina inestable, Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e Infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Emergencia hipertensiva. Ver Emergencias hipertensivas
Arritmias rápidas o bradicardia grave/alteración de la conducción. Véase Evaluación de la taquicardia y Bradicardia
Una causa mecánica aguda (p. ej., ruptura miocárdica como complicación del SCA, insuficiencia valvular aguda, traumatismo torácico)
Embolia pulmonar aguda. Ver Embolia pulmonar.

Practical tip

Identifique y gestione cualquier precipitante relacionado con la comorbilidad

La siguiente es una lista no exhaustiva de posibles precipitantes específicos a considerar en su paciente con una o más comorbilidades.

Hipertensión y/o arteriopatía coronaria

Diltiazem o verapamilo, que pueden haber sido recetados para la hipertensión o la angina de pecho, en un paciente con insuficiencia cardíaca aguda con fracción de eyección reducida (HFrEF).[89][90][91]
Alfabloqueantes (p. ej., doxazosina, prazosina) y minoxidil que deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca.[88]

Accidente cerebrovascular

Una lesión cerebrovascular, como un nuevo accidente cerebrovascular.
Un accidente cerebrovascular anterior puede afectar la deglución, lo que puede provocar dificultades para tomar medicamentos para la insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, conducir a la descompensación (según la opinión de los expertos).

Enfermedad renal crónica (ERC)

Ajustes y titulación de medicamentos
- En general, las dosis de medicamentos pueden necesitar ajustes y requerir una titulación particularmente cuidadosa en un paciente con ERC.
- Compruebe que esto está hecho.

Diabetes

Medicamentos.
- Las tiazolidinedionas(glitazonas) no se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca coexistente.[89][92]
- Pueden provocar retención de líquidos.[89][88]
- Deben evitarse los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DDP-4) (p. ej., saxagliptina, sitagliptina).[88]
Desórdenes metabólicos.
- Por ejemplo, la cetoacidosis diabética puede ser un precipitante.

EPOC y/o asma

Los corticosteroides orales pueden causar retención de sodio y agua.[89][91] No se cree que los corticosteroides inhalados se asocien con el mismo efecto adverso.[89]
Use los agonistas beta-2 con precaución, especialmente en pacientes con dosis altas y/o aquellos con frecuencias cardíacas no controladas.[88]
Una exacerbación aguda u otra infección puede desencadenar una descompensación de la insuficiencia cardíaca y puede requerir la suspensión temporal de los betabloqueantes si hay broncoespasmo y sibilancias en curso (según la opinión de los expertos).

Depresión

Los antidepresivos tricíclicos pueden aumentar el riesgo de arritmia y no se recomiendan en un paciente con insuficiencia cardíaca.[89][88]
Falta de cumplimiento con los medicamentos o al asesoramiento sobre la ingesta de líquidos y sal, que puede ser más común en una persona con depresión.[93]

Demencia

Falta de cumplimiento con los medicamentos o el asesoramiento sobre la ingesta de líquidos y sal, que puede ser más común en una persona con trastorno cognitivo (p. ej., con demencia).[94]
El trastorno cognitivo también puede afectar el cumplimiento de las reglas de los días de enfermedad que son necesarias para los medicamentos para la insuficiencia cardíaca (inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona [RAAS] e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 [SGLT2]) (según la opinión de los expertos).

Fragilidad

Considere la posibilidad de derivar a cualquier paciente con niveles más altos de fragilidad, evaluado, por ejemplo, mediante la escala de fragilidad clínica de Rockwood o la herramienta específica de insuficiencia cardíaca desarrollada por la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología, al equipo especializado en insuficiencia cardíaca para un control y seguimiento más frecuentes.[95][96] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window
Deben evitarse los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden provocar retención de sodio y líquidos y aumento de la resistencia vascular sistémica.[88]
La fragilidad puede afectar el cumplimiento del tratamiento debido a la destreza reducida y la dificultad para abrir el empaque de la medicación.[88]

Practical tip

Consider – vasodilatador

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Consider –

vasodilatador

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere administrar un vasodilatador por vía intravenosa si hay hipertensión.[1][29] Esto también se puede utilizar para aliviar la disnea en este grupo de pacientes.[1][29]

Controle los síntomas y la presión arterial del paciente en un entorno de medicina intensiva para garantizar que la presión arterial sistólica se mantenga >90 mmHg.[1]
El nitroprusiato de sodio se puede administrar en la práctica clínica, pero el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda que no se administre a pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.[29] Sin embargo, está aprobado para su uso en la insuficiencia cardíaca aguda en el Reino Unido y las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología lo sugieren como una opción vasodilatadora intravenosa para la insuficiencia cardíaca aguda.[1] Controle la presión arterial (incluida la presión arterial intraarterial) y la concentración de cianuro en sangre.
Aunque faltan pruebas de que el uso de vasodilatadores en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda disponga de pruebas de beneficios en la supervivencia, siguen siendo de uso generalizado para el alivio de los síntomas y el control de la presión arterial.[1][29]

Primary options

trinitrato de glicerilo: 10 microgramos/minuto en infusión intravenosa inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto

trinitrato de glicerilo : 10 microgramos/minuto en infusión intravenosa inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto

trinitrato de glicerilo: 10 microgramos/minuto en infusión intravenosa inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto

dinitrato de isosorbida: 2-10 mg/hora en infusión intravenosa inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 20 mg/hora

dinitrato de isosorbida : 2-10 mg/hora en infusión intravenosa inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 20 mg/hora

dinitrato de isosorbida: 2-10 mg/hora en infusión intravenosa inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 20 mg/hora

Secondary options

nitroprusiato de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

nitroprusiato de sodio : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

nitroprusiato de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Plus – Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

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Plus –

Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

La enfermedad aguda aumenta el riesgo de deterioro de la función renal.[103]
Evalúe y monitorice el estado del volumen.[103]
Monitorice y responda a la oliguria.[103]

Monitorización continua de la función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y la ERC

Considere comunicarse con un nefrólogo tempranosi su paciente con insuficiencia cardíaca tiene un empeoramiento de la función renal, particularmente si tiene otras comorbilidades (según la opinión de los expertos).
Tenga en cuenta que al comenzar con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides/aldosterona o inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina) o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), esperaría una pequeña reducción en la TFGe.[106] También puede haber un aumento de la creatinina debido a la alteración de la hemodinámica renal.[89][106]
- También se puede observar un aumento transitorio de la creatinina cuando un paciente comienza a tomar diuréticos (orales o intravenosos). Por sí solo, esto no debería ser preocupante si el estado de volumen y los síntomas del paciente están mejorando con los diuréticos.[89][107]
- Puede ser necesario reducir o suspender temporalmente la terapia con inhibidores del SRAA durante la descarga intravenosa, debido a hipotensión sintomática o si un cambio en la función renal es mayor de lo esperado.[107]

Evalúe el riesgo de disminución de la función renal frente a los beneficios pronósticos de estos medicamentos para su paciente con insuficiencia cardíaca y ERC.

Los inhibidores del SRAA reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad en comparación con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), por lo que tienen un beneficio pronóstico.[89][107]
El beneficio de los inhibidores del SRAA es mayor en un paciente con HFrEF en comparación con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF). Póngase en contacto con un cardiólogo para obtener asesoramiento sobre su paciente con HFpEF, ya que el tratamiento con inhibidores del SRAA es individualizado.[108]
Los inhibidores de SGLT2 reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad en comparación con placebo en pacientes con HFrEF y HFpEF, por lo que tienen un beneficio pronóstico.[107][109]
Tenga en cuenta el riesgo de cetoacidosis euglucémica para pacientes con diabetes que reciben inhibidores de SGLT2.[110][111] La mayor parte de la orientación de consenso para los pacientes con diabetes que autocontrolan una enfermedad intercurrente recomiendan suspender los inhibidores de SGLT2 cuando están gravemente enfermos, no pueden comer o tienen diarrea y/o vómitos y controlar las cetonas en sangre.[112]
Si su paciente no tiene diabetes, la cetosis euglucémica es rara, pero debe tenerse en cuenta la posibilidad.[113] Todavía es razonable retener los inhibidores de SGLT2 durante los momentos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden tener un mayor riesgo de cetosis).[105]
Controle las cetonas en todas las situaciones, ya sea que se hayan suspendido o continuado los inhibidores de SGLT2 (según la opinión de los expertos).
Los inhibidores de RAAS y los inhibidores de SGLT2 también pueden retrasar el avance de la enfermedad renal.[108][114][115]

En el contexto de una condición clínica estable o en mejora, una disminución de la TFGe por sí sola no suele ser una indicación para suspender las terapias modificadoras de la enfermedad.[106]

Recuerde comunicarse con el médico de atención primaria sobre el monitoreo continuo necesario después del alta.

Plus – diurético de asa

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Plus –

diurético de asa

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Administre un diurético de asa intravenoso a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda e hipertensión grave.[29]

Si el paciente ya está en terapia diurética a largo plazo, administre una dosis intravenosa inicial que sea al menos igual a la dosis oral preexistente (algunos expertos recomiendan aproximadamente el doble de la dosis oral equivalente) a menos que tenga preocupaciones significativas sobre el cumplimiento del paciente con su tratamiento diurético antes de la admisión.[1][29]
Administre el diurético en bolos intermitentes o en una infusión continua.[1][29][64]
Ajuste la dosis según los síntomas y el estado clínico del paciente.[1]
Controle de cerca el peso, la función renal y la producción de orina del paciente mientras toma diuréticos.[1][29]
Aborde con el paciente las mejores estrategias para hacer frente a un aumento de la producción de orina.[29]

Busque asesoramiento de un superior sobre el equilibrio hidroelectrolítico y la dosificación de diuréticos

Hable sobre el equilibrio hidroelectrolítico y el tratamiento diurético de su paciente con un superior, ya que esto puede ser particularmente difícil de manejar en pacientes con ERC e insuficiencia cardíaca.[95]

Es posible que se requieran dosis más altas de diuréticos en un paciente con ERC y congestión de líquidos.[107] Busque el asesoramiento de expertos.
El deterioro transitorio de la función renal puede ser consecuencia del uso de dosis más altas de diuréticos si conducen a la depleción del volumen intravascular.

Primary options

furosemida: 20-50 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar en 20 mg cada 2 horas si es necesario según la respuesta, máximo 1500 mg/día

furosemida : 20-50 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar en 20 mg cada 2 horas si es necesario según la respuesta, máximo 1500 mg/día

furosemida: 20-50 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar en 20 mg cada 2 horas si es necesario según la respuesta, máximo 1500 mg/día

Consider – antagonista de la aldosterona o diurético de tipo tiazídico

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Consider –

antagonista de la aldosterona o diurético de tipo tiazídico

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Considere agregar un antagonista de la aldosterona (p. ej., espironolactona, eplerenona) o un diurético de tipo tiazídico (p. ej., metolazona) si el paciente tiene edema resistente o síntomas o signos de congestión a pesar del tratamiento con un diurético de asa.[1]

Vigile cuidadosamente al paciente para detectar hipopotasemia o hiperpotasemia, insuficiencia renal e hipovolemia.[1]

Considerar el riesgo de hiperpotasemia con antagonistas de la aldosterona

Tenga en cuenta que existe un mayor riesgo de hiperpotasemia grave cuando los antagonistas de la aldosterona se utilizan en combinación con IECA o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (incluido el sacubitril/valsartán) especialmente en pacientes con insuficiencia renal.[208]

Supervise esto cuidadosamente.

Primary options

espironolactona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

espironolactona : 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

espironolactona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

eplerenona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

eplerenona : 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

eplerenona: 25 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentando gradualmente según la respuesta, máximo 50 mg/día

metolazona: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día

metolazona : 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día

metolazona: 5-10 mg por vía oral una vez al día inicialmente, aumentar gradualmente según la respuesta, máximo 80 mg/día

Drug choice, dose and interactions may be affected by the patient's comorbidities. Check your local drug formulary.

Show drug information for a patient with no comorbidities

Primary options

espironolactona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

eplerenona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

metolazona

For patients with CKD, please check your local drug formulary

For patients with CKD see dose in the Renal Drug HandbookFor patients with CKD see dose in the Renal Drug Handbook

Consider – soporte respiratorio

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Consider –

soporte respiratorio

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Administrar oxígeno si el paciente tiene saturaciones de oxígeno <90% o PaO ₂ <8 kPa (<60 mmHg).[1]

Monitorear la oxigenoterapia controlada. Un límite superior de SpO ₂ del 96% es razonable cuando se administra oxígeno suplementario a la mayoría de los pacientes con enfermedad aguda que no están en riesgo de hipercapnia.
La evidencia indica que el uso liberal de oxigenoterapia (objetivo SpO ₂ >96%) en adultos gravemente enfermos se asocia con una mayor mortalidad que la oxigenoterapia más conservadora.[47]
Un objetivo más bajo de SpO ₂ del 88% al 92% es adecuado si el paciente se encuentra en riesgo de insuficiencia respiratoria hipercápnica.[48]
No use oxígeno de forma rutinaria en pacientes no hipoxémicos con insuficiencia cardíaca aguda porque causa vasoconstricción y una reducción del gasto cardíaco.[1]

Considerar la ventilación no invasiva con presión positiva (presión positiva continua en las vías respiratorias [CPAP], presión positiva en las vías respiratorias de dos niveles [BiPAP]) en pacientes con dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria >25 respiraciones/minuto, SpO ₂ <90%); comience lo antes posible para disminuir la dificultad respiratoria y reducir la tasa de intubación endotraqueal mecánica.[1]

Oxigenoterapia en su paciente con asma

Medir la saturación de oxígeno en reposo en todos los pacientes con malestar agudo.[97]

Si el asma de su paciente se mantiene estable, siga las recomendaciones de las guías de práctica clínica para el objetivo de saturación de oxígeno para la afección aguda que presenta.
Si la afección aguda desencadena una exacerbación aguda del asma de su paciente, la Iniciativa Global para el Asma recomienda oxígeno controlado para mantener las saturaciones entre el 93% y el 95%.[98]
Tenga en cuenta que la oximetría de pulso puede sobrestimar la saturación de oxígeno en pacientes con tonos de piel más oscuros.[98]
La hipercapnia en el asma es una señal casi mortal que muestra que un paciente está agotado y necesita apoyo respiratorio.[99] Se necesita inmediatamente el apoyo de los cuidados intensivos .[99]

Oxigenoterapia en su paciente con EPOC

Mida las saturaciones de oxígeno en reposo y tenga en cuenta los factores adicionales a considerar al prescribir oxigenoterapia en un paciente con EPOC que es hipoxémico.

Cualquier paciente con EPOC que requiera oxigenoterapia necesita una gasometría arterial (GSA).[100]
Vuelve a comprobar la GSA después de 30 a 60 minutos en todos los pacientes.[100]

La Sociedad Torácica Británica (BTS) recomienda una saturación de oxígeno objetivo inicial en línea con la recomendación para pacientes sin EPOC.[100] Las evidencias sugieren que se puede preferir un nivel de saturación de oxígeno superior al 96%, en comparación con un nivel más alto.[101][102]
Posteriormente, puede que tenga que ajustarse a una oxigenoterapia controlada con un rango de saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92% dependiendo de los resultados de la GSA.[100]

Use un objetivo inicial de saturación de oxígeno del 88% al 92%
Se debe comprobar la gasometría arterial (GSA) y revisarla después de 30 a 60 minutos.

Use una saturación de oxígeno objetivo inicial según lo recomendado por las pautas para la afección aguda que se presenta
- La evidencia sugiere que para la mayoría de los pacientes gravemente enfermos, puede ser preferible apuntar a un nivel superior de saturación de oxígeno del 96% en comparación con un nivel más alto.[101][102]
Se debe medir la GSA tan pronto como sea posible[100]
Posteriormente, puede que tenga que ajustarse a una oxigenoterapia controlada con un rango de saturación de oxígeno objetivo del 88% al 92% dependiendo de los resultados de la GSA.[100]

Si su paciente es candidato a una escalada completa de cuidados, derívelo para que se considere el soporte ventilatorio si está:

Hipoxemia grave (PaO₂ <7.3 kPa [<54.8 mmHg]) a pesar de la oxigenoterapia(basado en la opinión de expertos)
Hipercápnico (PaCO₂ >6 kPa [>45 mmHg]) con acidosis respiratoria (pH <7.35)[100]
Y/O
Si exhibe cambios en el estado mental (confusión, coma).

Plus – revise la medicación para la diabetes (NUNCA suspender la insulina en una persona con diabetes tipo 1)

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Plus –

revise la medicación para la diabetes (NUNCA suspender la insulina en una persona con diabetes tipo 1)

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle la glucemia y la HbA1c de su paciente al ingreso.

Descarte la hipoglucemia, la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar, que son emergencias médicas.
La HbA1c al ingreso puede darle una indicación del control previo de la diabetes de su paciente y puede influir en su tratamiento al alta (basado en la opinión de expertos).

Nunca suspenda la insulina basal (insulina de acción prolongada/de fondo [p. ej., glargina o degludec]) en un paciente con diabetes de tipo 1 que presenta unaenfermedad aguda.[116]

La deficiencia de insulina (p. ej., debido a retrasos u omisiones de dosis) provocará rápidamente una cetoacidosis.[116]
Remita a cualquier persona con diabetes ingresada en el hospital que utilice una bomba de insulina al equipo de especialistas en diabetes.[117]

Considere si es necesario ajustar la dosis de insulina cuando un paciente ingresa en el hospital.

Si un paciente con diabetes de tipo 1 o tipo 2 está tomando insulina, tiene un buen control glucémico y no tiene hiperglucemia significativa al ingreso, puede ser adecuado reducir la dosis de insulina basal en un 20%, especialmente si no está comiendo tanto como lo haría normalmente en casa. Otro factor a tener en cuenta es que las comidas del hospital generalmente contienen menos carbohidratos que las comidas que los pacientes tomarían en casa.
Por el contrario, los pacientes que están gravemente enfermos con una infección a veces necesitan más insulina.
El control regular de la glucemia (al menos cuatro veces al día) puede ayudar a orientar los ajustes adecuados en la dosis de insulina. Busque asesoramiento especializado en caso de duda.

Practical tip

Las indicaciones para una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) incluyen:[119][120]

Pacientes con diabetes o hiperglucemia relacionada con el hospital que no pueden comer ni beber y en los que no es posible ajustar su régimen de insulina. Por ejemplo, cuando:
- Vómitos
- Nada por vía oral y el paciente sesaltará más de una comida
- Hay una enfermedad grave con la necesidad de lograr un buen control glucémico (como con la sepsis).
Los pacientes con diabetes que requieren cirugía de emergencia pueden requerir un VRIII. Siga los protocolos locales o las recomendaciones del Centre for Perioperative Care con sede en el Reino Unido.[121]

Obtenga consejo de un especialista del equipo de diabetes en estas circunstancias.

Si se inicia un VRIII:

Continúe siempre con la insulina basal[119]
- Esto reduce el riesgo de cetosis si el VRIII se interrumpe accidentalmente (p. ej., por desplazamiento o bloqueo de la cánula) o se apaga (p. ej., durante el traslado a la sala).
Suspenda las insulinas mixtas y de acción rápida habituales del paciente mientras está con una VRIII[119]
Utilice la VRIII durante el menor tiempo posible[119]
Siga el protocolo de su hospital para los procesos correctos, incluida la interrupción.

Considere suspender o ajustar la medicación hipoglucemiante oral en un paciente con diabetes ingresado en el hospital con una afección aguda.

Suspenda la metformina en cualquier paciente:[122]
- Con contraindicaciones, como insuficiencia renal significativa (TFGe <30 ml/minuto/1.73 m²), ya sea crónico o secundario a la enfermedad aguda.
- Con acidosis metabólica (incluida la acidosis láctica o la cetoacidosis diabética).
- Riesgo de acidosis láctica con metformina. Esto incluye afecciones asociadas con lesión renal aguda o hipoxia tisular (incluida la insuficiencia cardíaca o respiratoria aguda), deshidratación o insuficiencia renal en pacientes que tienen o van a ayunar durante un período prolongado o que deben recibir una inyección de contraste radiopaco como parte de un procedimiento de imagen (según la opinión de los expertos). Siga los protocolos locales para obtener orientación sobre los niveles específicos de TFGe que indican insuficiencia renal para que esto se aplique.
Tenga en cuenta que la retención de metformina provoca hiperglucemia.
- Si su paciente está tomando otros medicamentos para reducir la glucosa, es posible que sea necesario aumentar la dosis; de lo contrario, es posible que sea necesario recetar un medicamento hipoglucemiante alternativo (según la opinión de los expertos).
- Algunos pacientes pueden necesitar insulina como medida temporal, pero busque el consejo del equipo especializado en diabetes para pacientes hospitalizados.
Reduzca u omita la dosis de gliclazida si el paciente tiene una función renal recién deteriorada o empeorada, o está comiendo menos de lo habitual, para evitar la hipoglucemia por la noche.
Suspenda los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2) recetados para la diabetes y controle las cetonas en sangre en cualquier paciente con enfermedad médica grave aguda (incluidos los que se someten a una cirugía mayor), particularmente si está deshidratado o con infección, para reducir el riesgo de cetoacidosis euglucémica.[123]
- Los inhibidores de SGLT2 (p. ej., dapagliflozina, canagliflozina, empagliflozina, ertugliflozina) reducen la reabsorción de glucosa en sangre en los riñones (independientemente del metabolismo de la insulina de la glucosa).[124]
- Pueden enmascarar la cetoacidosis subyacente ya que el paciente puede tener un nivel de glucosa sérica normal (o casi normal) (cetoacidosis euglucémica).
- Si se continúa con un inhibidor de SGLT2 durante la enfermedad, por ejemplo, cuando se toma por su beneficio pronóstico para la insuficiencia cardíaca o para proteger contra el avance de la ERC a insuficiencia renal, tenga en cuenta el bajo riesgo de cetoacidosis euglucémica.[113] Controle los niveles de cetonas diariamente (según la opinión de los expertos). Todavía es razonable suspender los inhibidores de SGLT2 durante momentos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden tener un mayor riesgo de cetosis).[105] Busque el consejo de un experto.
- Revise el nivel de cetonas de la sangre, ya que la medición de las cetonas en la orina puede ser poco fiable.
- Vuelva a empezar con los inhibidores de SGLT2 cuando los valores de cetonas sean normales, la enfermedad de su paciente se haya estabilizado y esté comiendo y bebiendo.[123]

Sin embargo, aunque la diabetes de tipo 1 no es una contraindicación absoluta para los inhibidores de SGLT2 para esta indicación, no se recomienda su uso en pacientes con diabetes de tipo 1 debido al riesgo de CAD y debe buscar el consejo de expertos en cardiología y diabetes.

Plus – Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

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Plus –

Evalúe el nivel de fragilidad de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Practical tip

Pregúntele a su paciente (con aportes de los cuidadores, si corresponde) sobre su capacidad 2 semanas ANTES de este episodio agudo.
Utilice la Escala de fragilidad clínica si su paciente tiene ≥65 años.[129] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window
- Esta herramienta es una ayuda práctica para identificar la fragilidad, pero no debe confiarse en ella de forma aislada.
- Si su paciente obtiene una puntuación de 6 o superior, derívelo para una evaluación geriátrica integral, si es clínicamente adecuado, tan pronto como sea posible después del ingreso.[130][129] Si no se dispone de una revisión geriátrica, solicite el asesoramiento de un profesional veterano sobre la derivación local adecuada para una revisión holística.
- Una puntuación de fragilidad prehospitalaria más alta se asocia con un mayor riesgo de resultados adversos, incluida la mortalidad hospitalaria y hasta los 12 meses; reingreso en un plazo de 30 días; duración prolongada de la estancia; alta a un hogar de ancianos, atención residencial, hospital o un alto nivel de atención, y deterioro funcional.[131]
Busque quejas no específicas, como delirio y caídas.
- El delirio aumenta el riesgo de caídas.[129]
- Siempre considere el delirio en su paciente que se ha caído (según la opinión de los expertos).
Tenga en cuenta que la tasa de filtración glomerular estimada (TFG estimada) basada en creatinina puede sobrestimar la función renal en adultos de edad avanzada con sarcopenia.[105]

Practical tip

Ayude a implantar la atención multidisciplinar y adapte el enfoque del manejo en función de lo que más valore el paciente.[133]

Plus – establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

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Plus –

establecer un plan de escalada/considerar el techo de intervención

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Un plan de escalada debe incluir:[134]
- Estado de reanimación (es decir, decisión de "no intentar la reanimación cardiopulmonar" [DNACPR])
- Techo de intervención (p. ej., idoneidad para la intubación o el ingreso en la unidad de cuidados intensivos).
Debe tener en cuenta los planes de atención anticipada, incluyendo las directivas anticipadas legalmente vinculantes.[134]
Debe guiarse por sus conversaciones con el paciente sobre sus deseos individuales, incluyendo el debate para ayudarle a alcanzar una decisión informada sobre el probable equilibrio beneficio-riesgo de las intervenciones de mayor intensidad.
Revise la decisión sobre la RCP a intervalos, y especialmente cuando la enfermedad de una persona o los deseos que haya expresado cambien.[135]

Evalúe y documente la capacidad mental (la capacidad de tomar una decisión concreta en el momento específico en que hay que tomarla).[136] Debe seguir la legislación adecuada en su región.
En Inglaterra y Gales, los profesionales de salud deben cumplir con la Mental Capacity Act del 2005.[137] Las evaluaciones deben regirse por los principios de la Ley.[137]
Si se evalúa que su paciente carece de capacidad mental, consulte con sus familiares más cercanos para tomar las decisiones de "interés superior , teniendo en cuenta lo que se sabe sobre las propias preferencias expresadas anteriormente por el paciente.[137] De acuerdo con la Mental Capacity Act de 2005 en Inglaterra y Gales, si un paciente está "desamparado" (es decir, no tiene a nadie que represente sus mejores intereses y que no esté remunerado para prestarle atención) y una decisión no es crítica en cuanto al tiempo, deberá buscarse un defensor de la capacidad mental independiente (IMAC, por sus siglas en inglés) para que desempeñe esta función.[138]

Plus – remisión al especialista

Plus – monitor comorbidities during hospital stay

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Plus –

monitor comorbidities during hospital stay

– evaluación neurológica inicial

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–

evaluación neurológica inicial

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Realice una evaluación neurológica inicial lo antes posible para cualquier paciente con antecedentes de accidente cerebrovascular.

Un paciente con una afección aguda (p. ej., una infección e hipotensión relacionada con la enfermedad) presenta un mayor riesgo de accidente cerebrovascular.[139][140][141] Este riesgo es aún mayor en cualquier persona con antecedentes de accidente cerebrovascular.
Si hay un cambio en el estado neurológico durante el ingreso, repita la evaluación neurológica en caso de un nuevo accidente cerebrovascular.
Después de la evaluación, garantice el nivel adecuado de supervisión del paciente (p. ej., en relación con el riesgo de confusión por la noche y el riesgo de caídas asociadas con la fragilidad). Un paciente con antecedentes de accidente cerebrovascular presenta un mayor riesgo de caídas y lesiones.[142]

– evaluaciones básicas cognitivas y de delirio con antecedentes colaterales

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evaluaciones básicas cognitivas y de delirio con antecedentes colaterales

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Utilice un sistema de puntuación validado que sea factible en el entorno agudo, como lapuntuación abreviada de la prueba mental/10 (AMTS/10).[143][144] British Geriatrics Society: Abbreviated Mental Test Score. 2018 Opens in new window
- Tenga en cuenta que, si bien es muy específico, el AMTS puede subestimar el grado de trastorno cognitivo y puede ser necesaria una evaluación más detallada en pacientes seleccionados.[145]
La anamnesis colateral establece si la cognición del paciente es estable, o si algún declive en la capacidad cognitiva y las funciones ha sido gradual o agudo.
Una puntuación de evaluación cognitiva estandarizada es útil para monitorizar cualquier mejoría clínica, y para establecer las necesidades al alta. Esta puntuación suele interpretarse más correctamente junto con una evaluación funcional, que suele llevar a cabo un terapeuta ocupacional adecuadamente formado.
Aunque la puntuación puede no representar el valor inicial habitual de la persona para la cognición debido al impacto de la condición aguda y su tratamiento, sigue siendo una buena práctica para registrar y repetir cuando la persona se ha recuperado (en base a la opinión de expertos).

Delirio

Use una herramienta de cribado para detectar un probable delirio, como por ejemplo:
- El 4AT.[147][146][148][149]
  - La Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Red de Directrices Intercolegiales de Escocia) ha elaborado más información sobre el cálculo del 4AT. 4AT Calculator Opens in new window
- El método de evaluación de la confusión para la unidad de cuidados intensivos (CAM-ICU) o la lista de verificación de detección del delirio en cuidados intensivos (ICDSC, por sus siglas en inglés) si su paciente se encuentra en un entorno de medicina intensiva o en la sala de recuperación después de la cirugía.[148]
  - Lo recomienda el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido por estar específicamente diseñado para estos entornos, pero se necesita formación, lo que puede limitar su aplicación.[148]

Se debe evaluar el delirio cuando un paciente con demencia se presenta con una enfermedad aguda.[148] Además, evalúe el delirio en su paciente con fragilidad.[150]

Las personas con demencia corren unmayor riesgo de sufrir delirios cuando ingresan en el hospital y a lo largo de su ingreso.[146][151]
La fragilidad triplica el riesgo de delirio durante el ingreso hospitalario.[150]

Se debe ayudar con la orientación; asegurarse de que los pacientes tienen sus propias gafas y/o audífonos
Movilizar a los pacientes tan pronto como sea posible
Controlar el dolor adecuadamente
Monitorice y trate las complicaciones postoperatorias lo antes posible
Mantenga a los pacientes bien hidratados y ayúdelos a alimentarse adecuadamente
Monitorizar y mantener una función regular del intestino y la vejiga
Use oxigenoterapia de acuerdo con las recomendaciones de las guías de práctica clínica
Considere la opción de facilitar que el cuidador habitual del paciente ayude en la atención no médica, como la ayuda con la alimentación, si así lo desea.

Organice una revisión de medicamentos con un profesional de salud experimentado:[146]

Calcule la puntuación total de la carga anticolinérgica (CA).[152]
Una puntuación de 3 o más puede aumentar el riesgo de delirio en las 24-48 horas posteriores al ingreso.[153]
Considere la posibilidad de suspender o sustituir los fármacos anticolinérgicos siempre que sea posible, pero tenga en cuenta la necesidad de disminuir gradualmente algunos medicamentos para evitar los efectos secundarios de la abstinencia, como las náuseas y la sudoración.[154]

Practical tip

La demencia y la fragilidad son factores de riesgo en el caso de delirio posoperatorio.[151][155][156]

Considere la posibilidad de ponerse en contacto con el anestesista para obtener consejos sobre el manejo del dolor.[157]

Evidencia: prevención primaria del delirio en el hospital mediante intervenciones no farmacológicas

Existe evidencia de que un enfoque no farmacológico reduce el riesgo de delirio en pacientes hospitalizados que no se encuentran en la unidad de cuidados intensivos (no UCI).

El metanálisis de 14 estudios sobre intervenciones multicomponente encontró una reducción significativa del delirio incidente en comparación con la atención habitual (cociente de riesgos 0.57; IC del 95%: 0.46 a 0.71).
Hay evidencia emergente de que las intervenciones multicomponente pueden reducir la duración de la estancia hospitalaria (diferencia de medias -1.3 días; IC del 95%: -2.56 a -0.04 días), pero hubo heterogeneidad significativa entre los estudios.
Se recogió escasa información específica sobre los pacientes con demencia, ya que este grupo se excluyó con frecuencia de los ensayos a pesar de su mayor riesgo de desarrollar delirio.

Más información: pruebas diagnósticas iniciales para un paciente con delirio

Si un paciente presenta delirio, haga una revisión y trate las causas potencialmente mortales:[146]

Hipoxia
Glucemia baja
Hipotensión
Intoxicación por drogas o abstinencia, incluyendo abstinencia de alcohol.

Otras pruebas diagnósticas incluyen(basadas en la opinión de expertos):

Hemograma completo, electrolitos, función renal, pruebas de función tiroidea, pruebas de función hepática, calcio, glucosa, proteína C-reactiva, folato y vitamina B12
Hemocultivo (si se sospecha que hay bacteriemia)
Urocultivo
Radiografía de tórax.

Verifique y trate cualquier causa reversible de delirio.[148]

Dolor
Infección
Nutrición deficiente
Estreñimiento
Deshidratación
Medicamentos
- Pregunte sobre los medicamentos recetados recientemente, especialmente analgésicos opioides, ansiolíticos, sedantes, antipsicóticos o medicamentos con potentes propiedades anticolinérgicas.
- Considere el cálculo de una puntuación total de la carga anticolinérgica.
Entorno(incluida la inmovilidad, la falta de sueño, el deterioro sensorial, p. ej., la cera del oído o la pérdida de gafas).

El test mnemotécnico PINCH ME puede ser útil como ayuda para las causas subyacentes del delirio superpuesto a la demencia.[159]

Más información: manejo de un paciente con delirio

Maneje a los pacientes con delirio inicialmente con tratamiento no farmacológico.[148]

Se debe reducir la desorientación proporcionando una habitación bien iluminada, con un reloj y un calendario visibles (p. ej., en la pared).
Aliente y facilite que familiares, amigos y cuidadores visiten al paciente.
Use técnicas verbales y no verbales para minimizar el conflicto interior y la angustia.

El NICE recomienda el uso a corto plazo de haloperidol (generalmente por menos de 1 semana), pero no es adecuado en todos los pacientes y nunca debe usarse en pacientes con enfermedad de Parkinson o en pacientes con demencia con cuerpos de Lewy.[148] Verifique todas las contraindicaciones.
Tenga especial cuidado de monitorizar estrechamente y revise regularmente a las personas de edad avanzada con fragilidad cuando recete haloperidol para el delirio agudo. Están particularmente en riesgo de efectos neurológicos y cardíacos adversos de este fármaco.[160]
- Se recomienda realizar un ECG de referencia y corregir las anomalías electrolíticas antes de iniciar el haloperidol.
- Prescriba la dosis más baja y durante el menor tiempo posible.
- Durante el tratamiento, se recomienda la monitorización cardíaca y electrolítica, así como la monitorización de los efectos adversos extrapiramidales.
Las evidencias sobre la eficacia de los antipsicóticos para el delirio no son concluyentes, y los protocolos hospitalarios pueden variar.[146] Siga el protocolo de su hospital local para la elección del medicamento.
Comience siempre con la dosis más baja de antipsicóticos y valore cuidadosamente en función de los síntomas.[148] Solo se debe utilizar un medicamento oral o intramuscular (nunca intravenosa) para este propósito.

Evidencia: riesgos y retirada segura de los antipsicóticos en las personas de edad avanzada

Los antipsicóticos se asocian con una mayor mortalidad en las personas con demencia.

Una revisión de la Cochrane encontró evidencias de muy baja certeza de que los antipsicóticos típicos, como el haloperidol, mejoren la agitación, y pueden mejorar ligeramente la psicosis en los pacientes con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular. Los antipsicóticos atípicos probablemente reduzcan la agitación. Ambos tipos aumentan el riesgo de somnolencia y síntomas extrapiramidales.[161]
Un metanálisis en red encontró que las personas que toman antipsicóticos atípicos para los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia pueden tener una pequeña mejoría en los síntomas conductuales y psicológicos, pero tienen mayores riesgos de seguridad, incluidos los eventos adversos cerebrovasculares, en comparación con quienes toman placebo.[162]
Contrariamente a la creencia popular, las recetas de antipsicóticos a largo plazo pueden retirarse con seguridad en la mayoría de las personas con demencia, una vez que el comportamiento se ha estabilizado.[163]

Documente con claridad el diagnóstico de delirio.[146][148]

– monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

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monitorice y maneje la glucemia durante el ingreso hospitalario

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El riesgo de hipoglucemia e hiperglucemia aumenta cuando una persona con diabetes ingresa en el hospital de forma aguda (según la opinión de los expertos).
Se necesita un seguimiento aún más frecuente después de algún episodio de hiperglucemia o hipoglucemia y después de un cambio en la medicación hipoglucemiante (según la opinión de los expertos).
Si su paciente se ha sometido a una cirugía, siga su protocolo local o las recomendaciones de organizaciones de guías de práctica clínica como el Centre for Perioperative Care (CPOC) con sede en el Reino Unido sobre el control de la glucemia y la frecuencia del control de la glucemia.[121]
Cualquier paciente con una infusión de insulina intravenosa de tasa variable (VRIII) necesita mediciones de glucosa en sangre capilar (GSC) inicialmente cada hora.[119][165] Ajustar según el protocolo VRIII de su hospital.

Es seguro
El paciente está dispuesto, y
Se ajusta a los protocolos locales.

Decida y monitorice los niveles objetivo de glucemia.

No hay consenso entre las organizaciones de guías de práctica clínica sobre los niveles objetivo de glucemia para los pacientes con diabetes que están hospitalizados.

Las Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS-IP) recomiendan lo siguiente para los pacientes hospitalizados con diabetes:
- Un rango ideal de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL)[165]
- Un rango de 4 a 12 mmol/L (72-216 mg/dL) es aceptable en algunas circunstancias.[165] Un nivel más bajo de 4 mmol/L (72 mg/dL) puede ser aceptable en personas con diabetes muy bien controlada en el hospital que sw autocontrolan (según la opinión de los expertos)
- Un rango objetivo de 7.5 a 10 mmol/L (135-180 mg/dL) para pacientes con diabetes en el hospital con fragilidad leve, y hasta 12 mmol/L (216 mg/dL) para aquellos con fragilidad moderada o grave.[167] Un nivel superior de 12 mmol/L también puede ser adecuado para cualquier paciente con alto riesgo de caídas o con demencia (según la opinión de los expertos).
El CPOC recomienda mantener un rango de 6 a 10 mmol/L (108-180 mg/dL), con un nivel superior aceptable de 12 mmol/L (216 mg/dL) en pacientes perioperatorios.[121]
El National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda un nivel objetivo de glucosa plasmática de 5 a 8 mmol / L (90-144 mg/dL) en adultos con diabetes de tipo 1 en el hospital con enfermedad aguda o sometidos a cirugía, aunque esto es más bajo que otras recomendaciones de la guía de práctica clínica.[166]
La American Diabetes Association recomienda un rango objetivo de 7.8 a 10 mmol/L (140-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes en estado crítico y de 5.6 a 10 mmol/L (100-180 mg/dL) para la mayoría de los pacientes no están en estado crítico, una vez que se ha iniciado la insulina para la hiperglucemia persistente.[164]

Evidencia: niveles objetivo de glucemia para pacientes en estado crítico con hiperglucemia

Entorno de cuidados intensivos:
- Un ensayo aleatorizado controlado (EAC) de pacientes en estado crítico en un entorno de cuidados intensivos principalmente quirúrgico encontró una menor mortalidad de los pacientes con un control estricto de la glucosa, de 4.4 a 6.1 mmol/L (80-110 mg/dL), en comparación con el control de la glucosa "convencional" más liberal.[168]
- Sin embargo, un EAC multicéntrico posterior en pacientes médicos y quirúrgicos en estado crítico en otros ámbitos de cuidados intensivos encontró una mayor mortalidad con un control glucémico más estricto, posiblemente debido a episodios más frecuentes de hipoglucemia.[169]
- Una revisión sistemática de 2010 de 6 AC y un metanálisis que investigó el control glucémico estricto (4.4-6.1 mmol/L [80-110 mg/dL]) frente a un control menos estricto de la glucosa en pacientes en estado crítico en el contexto de casos intensivos no encontró una mejora significativa en la mortalidad con un control estricto de la glucosa, pero se asoció con un número significativamente mayor de episodios hipoglucémicos en comparación con un control glucémico menos estricto.[170]

Hiperglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

La hiperglucemia en pacientes hospitalizados, ya sea con diabetes conocida o no, se asocia con resultados adversos para los pacientes, incluido el aumento de la mortalidad.[122]

Actúe con prontitud para tratar la hiperglucemia a fin de evitar la cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), que son emergencias médicas.

Siga el protocolo de su hospital local si la GSC de su paciente es de ≥15 mmol/L (≥270 mg/dL).
- Generalmente, se requiere acción en este nivel de GSC, pero los protocolos locales pueden tener niveles de corte ligeramente diferentes y puede variar dependiendo de si el paciente tiene diabetes de tipo 1 o de tipo 2.
Descarte la CAD o el EHH, ambos requieren un manejo urgente específico.[125][171]
Los pacientes que habitualmente se manejan con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (iSGLT2) deben someterse a mediciones de cetonas en sangre para descartar la cetoacidosis euglucémica (cetoacidosis en presencia de una concentración normal de glucemia en sangre) incluso si se ha suspendido el inhibidor de SGLT2 (según la opinión de los expertos).

Es imperativo garantizar una revisión temprana de los pacientes con EHH por parte de un médico familiarizado con el manejo de esta enfermedad.[171] Es posible que los pacientes con comorbilidades adicionales deban estar en una unidad de alta dependencia.[171]
Véase los apartados Cetoacidosis diabética o Estado hiperglucémico hiperosmolar.

Tenga en cuenta que los siguientes medicamentos pueden estar asociados a la hiperglucemia y puede ser necesario revisarlos:[172]

Corticosteroides
Algunos betabloqueantes (p. ej., propranolol, atenolol)
Diuréticos tiazídicos (p. ej., hidroclorotiazida)
Algunos antipsicóticos de segunda generación (p. ej., olanzapina, clozapina)
Ciertos antibióticos de fluoroquinolona (p. ej., ciprofloxacina)
Inhibidores de la calcineurina (p. ej., ciclosporina, tacrolimus)
Inhibidores de la proteasa (por ejemplo, como componente de la terapia antirretroviral, como el ritonavir).

Practical tip

Solicite asesoramiento experto al equipo de diabetes en pacientes complejos o donde la hiperglucemia sea difícil de controlar.

Hipoglucemia durante el ingreso hospitalario en curso

Monitorizar la glucemia yajustar la medicación en respuesta a la enfermedad y horas de comida en el hospital, para reducir el riesgo de episodios de hipoglucemia.

Aproximadamente 1 de cada 5 pacientes hospitalizados con diabetes en Inglaterra y Gales sufrió un episodio de hipoglucemia durante su estancia en el hospital.[173]
Entre las causas se incluyen:[174]
- Recuperación de una enfermedad aguda
- Error en la dosis de insulina o la medicación hipoglucémica oral
- Se ha tomado la insulina en el momento equivocado en relación a las comidas
- Los pacientes comen menos cantidad, pero toman la misma cantidad de medicamentos para la diabetes
- No se toman tentempiés al acostarse
- Reducción del apetito o vómitos.

Considere la posibilidad de intervenir si la glucemia desciende por debajo de 6 mmol/L (108 mg/dL) ("hipoglucemia inminente") si está en tratamiento con insulina o sulfonilureas.

Estos pacientes presentan un alto riesgo de evolucionar hacia la hipoglucemia.
Administre carbohidratos como se recomienda en la guía de hipoglucemia y siga su protocolo local (véase más abajo).[174]

Volver a hacer una prueba de glucemia a los 10-15 minutos para determinar la respuesta al tratamiento
Nunca suspenda la siguiente dosis programada de insulina si ya se ha corregido la hipoglucemia. Esto puede causar hiperglucemia por rebote y CAD en personas con diabetes de tipo 1.
- Pida el consejo del equipo de especialistas en diabetes para pacientes hospitalizados sobre si es necesario revisar el régimen de insulina de su paciente.

Tome medidas para reducir el riesgo de hipoglucemia por la noche. Suponiendo que su paciente puede tragar, es probable que tenga una cena más pequeña en el hospital que en casa.[173]

En ausencia de hiperglucemia significativa, considere reducir la insulina basal nocturna en un 20% al ingreso (según la opinión de los expertos).

En entornos hospitalarios para casos agudos,los horarios de las comidas pueden ser interrumpidos o no siempre son exactamente a la misma hora cada día.
- Administre la medicación de sulfonilurea antes o junto a la comida. Se debe consultar el vademécum local para obtener una orientación más específica sobre el momento de la dosis en relación con los alimentos para una sulfonilurea específica.
- Nunca administre medicamentos con sulfonilurea a la hora de acostarse y, si el paciente está tomando una dosis con la cena, considere la posibilidad de reducir la dosis nocturna para disminuir el riesgo de hipoglucemia nocturna (según la opinión de los expertos).

Practical tip

Los tentempiés al acostarse pueden reducir el riesgo de hipoglucemia matutina.[173]

Más información: Manejo de pacientes con diabetes que están recibiendo cuidados al final de la vida

Si un paciente con diabetes está recibiendo atención al final de la vida:

Reducir al mínimo la medicación hipoglucemiante, pero mantener al paciente libre de hiperglucemia sintomática, que puede provocar:[175]
- Deshidratación
- Cetosis
- Hiperglucemia hiperosmolar.
No suspenda la insulina basal en una persona con diabetes de tipo 1
Consulte los protocolos locales o la orientación de organizaciones de diabetes como TREND^TM Diabetes, con sede en el Reino Unido.[175]

– revise los pies de su paciente

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–

revise los pies de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Controle los pies de cualquier adulto con diabetes en el momento de la admisión en el hospital y cada vez que parezcan más enfermos.[176]

Esto es para detectar una nueva ulceración o infección, que el paciente puede no percibir e incluso puede ser la causa de su enfermedad aguda (por ejemplo, un paciente que presenta sepsis o endocarditis en la que el foco original de la infección es la lesión del pie).

Inspeccione el pie en busca de lesiones y examine si hay pérdida de la sensación de protección.

Siga sus guías de práctica clínica locales, pero una prueba rápida y sencilla es la Ipswich Touch Test©, que consiste en tocar y apoyar ligeramente la punta del dedo índice durante 1 a 2 segundos en las puntas del primer, tercer y quinto dedo de cada pie.[177]
- Si su paciente es incapaz de sentir en dos o más de estos seis sitios, tiene una sensación de protección reducida.
Si su paciente presenta una sensación reducida, tiene un alto riesgo de sufrir una ulceración por presión. Informe al personal de enfermería y proporcione dispositivos de alivio de presión.

El personal de enfermería o de asistencia sanitaria debe llevar a cabo una revisión diaria del talón para detectar signos de traumatismo por presión.

Existe un debate sobre si se deben emplear medias de compresión en personas con diabetes, no las utilice si existe una enfermedad vascular.

– asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

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asegúrese de que se realiza una monitorización para detectar cualquier exacerbación del asma durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios puede sugerir que un paciente con asma comórbida está teniendo una exacerbación aguda de su asma.

Siga las recomendaciones de las guías sobre la evaluación de la gravedad y el manejo de una exacerbación aguda del asma en adultos.[98][99]
Consulte Exacerbación aguda del asma en adultos.

Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
Asegúrese de volver a recetar el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA), una vez que el tratamiento con nebulizador se haya suspendido.

Tenga en cuenta que el uso a largo plazo de agonistas beta-2 para controlar el asma puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

Evidencia: Daño cardiovascular con agonistas beta-2

Los agonistas beta-2 pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos adversos cardiovasculares.

Los agonistas beta-2 aumentan la frecuencia cardíaca y reducen los niveles de potasio.[178] Se absorben en la circulación sistémica y existe evidencia de que el uso regular a largo plazo puede estar asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.[178][179]
Sin embargo, no es una práctica habitual suspender los agonistas beta-2 si son necesarios para el asma comórbida.

– garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

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garantice que se realiza la monitorización para detectar cualquier exacerbación de la EPOC durante el ingreso hospitalario de su paciente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

El empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios puede sugerir que un paciente con EPOC comórbida está sufriendo una exacerbación aguda.[180]

Establezca la diferenciación con respecto a otras afecciones, como embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca aguda y neumonía.
Siga las recomendaciones de las guías de práctica clínica.[180] Ver Exacerbación aguda de EPOC.

El tratamiento broncodilatador mediante un nebulizador solo debe usarse durante 24 a 48 horas y después, el paciente debe volver a su inhalador habitual (según la opinión de los expertos).

Esto se debe a la preocupación por los posibles efectos adversos aditivos de los anticolinérgicos.
Asegúrese de que se vuelva a prescribir el antagonista muscarínico de acción prolongada (LAMA) una vez que se haya suspendido el tratamiento con nebulizador.

Tenga en cuenta que el uso a largo plazo de agonistas beta-2 para controlar la EPOC puede aumentar el riesgo de eventos cardiovasculares.

Evidencia: Daño cardiovascular con agonistas beta-2

Los agonistas beta-2 pueden aumentar el riesgo de infarto de miocardio y otros eventos cardiovasculares adversos.

Los agonistas beta-2 pueden aumentar la frecuencia cardíaca y reducir los niveles de potasio.[178] Se absorben en la circulación sistémica y existe evidencia de que el uso regular a largo plazo puede estar asociado con un mayor riesgo de infarto de miocardio, angina inestable, insuficiencia cardíaca congestiva y arritmias.[179][178]
Sin embargo, la guía de práctica clínica de la GOLD establece que no se ha informado una asociación entre el uso de agonistas beta-2 y el aumento de la mortalidad en personas con EPOC.[180] No es una práctica rutinaria suspender los agonistas beta-2 si son necesarios para la EPOC comórbida.

Datos probatorios: Corta duración versus mayor duración de los corticosteroides para la exacerbación aguda de la EPOC

Los ensayos aleatorizados controlados incluidos en esta revisión de la Cochrane fueron todos en ámbitos hospitalarios y solo incluyeron a pacientes con EPOC grave a muy grave.[181]
Los autores de la revisión concluyeron que, debido a la adición de un nuevo ensayo, han aumentado la confianza en que un ciclo de corticosteroides de alrededor de 5 días probablemente sea suficiente para el tratamiento de una exacerbación aguda de la EPOC.[181]
Del mismo modo, una revisión de la evidencia en 2019 dio lugar a que el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomendara ofrecer prednisolona durante 5 días durante una exacerbación de la EPOC.[182]
La guía de práctica clínica de la GOLD también recomienda la prednisolona durante 5 días en exacerbaciones graves de la EPOC.[180]

– siga administrando a su paciente los inhaladores prescritos para el asma o la EPOC

– exploración del estado mental

– revise el tratamiento actual para la depresión en su paciente con enfermedad cardíaca

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revise el tratamiento actual para la depresión en su paciente con enfermedad cardíaca

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Busque el asesoramiento de expertos sobre la revisión de los medicamentos existentes y/o la prescripción de un nuevo psicotrópico para su paciente con insuficiencia cardíaca aguda o síndrome coronario agudo y depresión. Evite suspender abruptamente los antidepresivos debido al riesgo potencial de síntomas de interrupción y recete otros nuevos con precaución.[185][186]
- Se debe tener en cuenta el perfil único de efectos secundarios de los diversos antidepresivos; esto incluye interacciones (aditivas o de otro tipo) con medicamentos cardíacos.[187]
- Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran una buena primera opción en el período posterior al infarto de miocardio (IM), aunque se debe tener relativa precaución. La sertralina es el fármaco de elección.[188]
- De las clases más nuevas de antidepresivos, la agomelatina y la vortioxetina tienen un perfil de efecto cardíaco favorable y no tienen contraindicaciones específicas en pacientes que han tenido un infarto de miocardio.[189][190]
- Los antidepresivos tricíclicos están contraindicados en el período inmediato posterior a un infarto de miocardio.Del mismo modo, deben evitarse en pacientes con arteriopatía coronaria y/o insuficiencia cardíaca porque están asociadas con hipotensión, arritmias y empeoramiento de la insuficiencia cardíaca.[191][192][89]
- Los inhibidores de la monoaminooxidasa no se recomiendan en enfermedades cardiovasculares (o pueden estar contraindicados en algunos países).
- Los inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina, la reboxetina y la trazodona se evitan mejor en pacientes con enfermedad cardiovascular.[191]
Al revisar la medicación actual, hay que tener en cuenta:
- Efectos adversos actuales y anteriores
- Cambios recientes en la dosis
- Cambios recientes de una clase diferente de medicamentos
- Matices farmacológicos de subtipos específicos de depresión (por ejemplo, es probable que a los pacientes que sufren de depresión psicótica se les recete conjuntamente un antipsicótico)
- Estrategias de aumento que pueden estar en uso para tratar la depresión resistente (p. ej., aumento de litio o quetiapina de un ISRS).
Considere las interacciones farmacológicas.
- Los medicamentos antidepresivos pueden causar interacciones farmacocinéticas (al inhibir la vía CYP450) y farmacodinámicas con medicamentos utilizados para otras afecciones.[191][192]
Considere las complicaciones psiquiátricas al recetar fármacos no psicotrópicos.
- Tenga especial cuidado al recetar anticonvulsivos, medicamentos antiparkinsonianos y corticosteroides.
Considere los efectos adversos, que pueden incluir lo siguiente:
- Hiponatremia, causada por los antidepresivos, especialmente los ISRS, y agravada por otros fármacos de prescripción conjunta (p. ej., los diuréticos). Compruebe los electrolitos séricos de su paciente.
- Síndrome serotoninérgico (estado mental alterado, agitación, temblor, hiperreflexia, clonus, rigidez muscular, diaforesis, taquicardia, aumento de los ruidos intestinales, temperatura >38℃), especialmente con polifarmacia y/o sobredosis de un fármaco serotoninérgico.[193][194] Ver Síndrome serotoninérgico.
  - Sea particularmente consciente del mayor riesgo de síndrome serotoninérgico en pacientes con nefropatía en fase terminal que reciben ISRS. El tratamiento de la depresión en pacientes con insuficiencia renal requiere un enfoque interdisciplinario y exige una precaución adicional.
- Hepatotoxicidad. Ajuste las dosis de antidepresivos en los pacientes con insuficiencia hepática si es necesario y evite los fármacos de los que se sabe que son hepatotóxicos.
- Prolongación del intervalo QTc, arritmias, aumento de la frecuencia cardíaca, hipotensión postural con antidepresivos tricíclicos. Revisar el ECG, especialmente en personas con riesgo de arritmias.
- Sangrado gastrointestinal. Los ISRS se asocian con un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal.[191] El riesgo aumenta particularmente cuando se prescribe conjuntamente con ácido acetilsalicílico, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o anticoagulantes orales.[195][196] Trate de evitar esta combinación de fármacos.[191] Monitorice estrechamente y considere la opción de gastroprotección con inhibidores de la bomba de protones si no se puede evitar el uso de ISRS.[191]

Pregúntele a su paciente sobre tratamientos no farmacológicos para su depresión y verifique el nivel actual de apoyo en el entorno comunitario.

Esto puede incluir a otros profesionales de salud que estén implicados en su cuidado, organizaciones benéficas, redes familiares y sociales, y terapia psicológica.

Practical tip

– considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

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–

considere la derivación al equipo de psiquiatría de enlace

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Considerar la posibilidad de derivar al equipo/servicio de psiquiatría de enlace a cualquier paciente con depresión comórbida que ingresa en el hospital con una afección aguda.[200][201]

Es posible que no se requiera una derivación si no hay preocupaciones de que la depresión y/o su manejo (p. ej., medicamentos) puedan estar afectando la afección aguda (según la opinión de los expertos).
Los accidentes de circunstancias poco claras, comportamientos autolesivos y/o intentos de suicidio deben desencadenar la sospecha clínica de trastorno de salud mental comórbido (según la opinión de los expertos).

Evidencia: depresión y cumplimiento del tratamiento posterior al alta hospitalaria

La depresión comórbida está relacionada con un mal cumplimiento de los tratamientos de salud física recomendados, desde la medicación hasta la rehabilitación.[202]

Esto puede conducir a peores resultados clínicos, incluido un mayor riesgo de reingreso.[203][204][205]
Y lo que es más importante, los síntomas afectivos, incluida la depresión, se han relacionado con un exceso de mortalidad, aunque aún no se ha demostrado una relación causal.[206][207]

hemodinámicamente estable

1st line – tratamiento de la causa subyacente

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1st line –

tratamiento de la causa subyacente

Síndrome coronario agudo (SCA).[27] Ver Angina inestable, Infarto de miocardio sin elevación del segmento ST e Infarto de miocardio con elevación del segmento ST
Emergencia hipertensiva. Ver Emergencias hipertensivas
Arritmias rápidas o bradicardia grave/alteración de la conducción. Ver Evaluación de la taquicardia y la bradicardia
Una causa mecánica aguda (p. ej., ruptura miocárdica como complicación del SCA, insuficiencia valvular aguda, traumatismo torácico)
Embolia pulmonar aguda. Véase Embolia pulmonar
Infección (incluida la miocarditis)
Taponamiento.

Practical tip

Identifique y gestione cualquier precipitante relacionado con la comorbilidad

La siguiente es una lista no exhaustiva de posibles precipitantes específicos a considerar en su paciente con una o más comorbilidades.

Hipertensión y/o arteriopatía coronaria

Diltiazem o verapamilo, que pueden haber sido recetados para la hipertensión o la angina de pecho, en un paciente con insuficiencia cardíaca aguda con fracción de eyección reducida (HFrEF).[89][90][91]
Alfabloqueantes (p. ej., doxazosina, prazosina) y minoxidil que deben evitarse en pacientes con insuficiencia cardíaca.[88]

Accidente cerebrovascular

Una lesión cerebrovascular, como un nuevo accidente cerebrovascular.
Un accidente cerebrovascular anterior puede afectar la deglución, lo que puede provocar dificultades para tomar medicamentos para la insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, conducir a la descompensación (según la opinión de los expertos).

Enfermedad renal crónica (ERC)

Ajustes y titulación de medicamentos
- En general, las dosis de medicamentos pueden necesitar ajustes y requerir una titulación particularmente cuidadosa en un paciente con ERC.
- Compruebe que esto está hecho.

Diabetes

Medicamentos.
- Las tiazolidinedionas(glitazonas) no se recomiendan en pacientes con insuficiencia cardíaca coexistente.[89][92]
- Pueden provocar retención de líquidos.[89][88]
- Deben evitarse los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DDP-4) (p. ej., saxagliptina, sitagliptina).[88]
Desórdenes metabólicos.
- Por ejemplo, la cetoacidosis diabética puede ser un precipitante.

EPOC y/o asma

Los corticosteroides orales pueden causar retención de sodio y agua.[89][91] No se cree que los corticosteroides inhalados se asocien con el mismo efecto adverso.[89]
Use los agonistas beta-2 con precaución, especialmente en pacientes con dosis altas y/o aquellos con frecuencias cardíacas no controladas.[88]
Una exacerbación aguda u otra infección puede desencadenar una descompensación de la insuficiencia cardíaca y puede requerir la suspensión temporal de los betabloqueantes si hay broncoespasmo y sibilancias en curso (según la opinión de los expertos).

Depresión

Los antidepresivos tricíclicos pueden aumentar el riesgo de arritmia y no se recomiendan en un paciente con insuficiencia cardíaca.[89][88]
Falta de cumplimiento con los medicamentos o al asesoramiento sobre la ingesta de líquidos y sal, que puede ser más común en una persona con depresión.[93]

Demencia

Falta de cumplimiento con los medicamentos o el asesoramiento sobre la ingesta de líquidos y sal, que puede ser más común en una persona con trastorno cognitivo (p. ej., con demencia).[94]
El trastorno cognitivo también puede afectar el cumplimiento de las reglas de los días de enfermedad que son necesarias para los medicamentos para la insuficiencia cardíaca (inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona [RAAS] e inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 [SGLT2]) (según la opinión de los expertos).

Fragilidad

Considere la posibilidad de derivar a cualquier paciente con niveles más altos de fragilidad, evaluado, por ejemplo, mediante la escala de fragilidad clínica de Rockwood o la herramienta específica de insuficiencia cardíaca desarrollada por la Asociación de Insuficiencia Cardíaca de la Sociedad Europea de Cardiología, al equipo especializado en insuficiencia cardíaca para un control y seguimiento más frecuentes.[95][96] Dalhousie University: Clinical Frailty Scale Opens in new window
Deben evitarse los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), ya que pueden provocar retención de sodio y líquidos y aumento de la resistencia vascular sistémica.[88]
La fragilidad puede afectar el cumplimiento del tratamiento debido a la destreza reducida y la dificultad para abrir el empaque de la medicación.[88]

Practical tip

Plus – diurético de asa

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Plus –

diurético de asa

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

Administre un diurético de asa intravenoso si hay síntomas o signos de congestión.[1]

Si el paciente ya está en terapia diurética a largo plazo, administre una dosis intravenosa inicial que sea al menos igual a la dosis oral preexistente (algunos expertos recomiendan aproximadamente el doble de la dosis oral equivalente) a menos que tenga preocupaciones significativas sobre el cumplimiento del paciente con su tratamiento diurético antes de la admisión.[1][29]
Administre el diurético en bolos intermitentes o en una infusión continua.[1][29][64]
Ajuste la dosis según los síntomas y el estado clínico del paciente.[1]
Controle cuidadosamente el peso, la función renal y la producción de orina del paciente mientras toma diuréticos.[1][29]
- Trate de lograr una diuresis positiva con una reducción del peso corporal de 0.75 a 1.0 kg/día.[1]

Busque asesoramiento de un superior sobre el equilibrio hidroelectrolítico y la dosificación de diuréticos

Es posible que se requieran dosis más altas de diuréticos en un paciente con ERC y congestión de líquidos.[107] Busque el asesoramiento de expertos.
El deterioro transitorio de la función renal puede ser consecuencia del uso de dosis más altas de diuréticos si conducen a la depleción del volumen intravascular.

Primary options

furosemida: 20-50 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar en 20 mg cada 2 horas si es necesario según la respuesta, máximo 1500 mg/día

furosemida : 20-50 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar en 20 mg cada 2 horas si es necesario según la respuesta, máximo 1500 mg/día

furosemida: 20-50 mg por vía intravenosa inicialmente, aumentar en 20 mg cada 2 horas si es necesario según la respuesta, máximo 1500 mg/día

Plus – Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

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Plus –

Revise la función renal inicial y monitorícela estrechamente

Treatment recommended for ALL patients in selected patient group

La enfermedad aguda aumenta el riesgo de deterioro de la función renal.[103]
Evalúe y monitorice el estado del volumen.[103]
Monitorice y responda a la oliguria.[103]

Monitorización continua de la función renal durante el tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y la ERC

Considere comunicarse con un nefrólogo tempranosi su paciente con insuficiencia cardíaca tiene un empeoramiento de la función renal, particularmente si tiene otras comorbilidades (según la opinión de los expertos).
Tenga en cuenta que al comenzar con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (IECA, antagonistas de los receptores de la angiotensina II, antagonistas de los receptores de mineralocorticoides/aldosterona o inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina) o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa-2 (SGLT2), esperaría una pequeña reducción en la TFGe.[106] También puede haber un aumento de la creatinina debido a la alteración de la hemodinámica renal.[89][106]
- También se puede observar un aumento transitorio de la creatinina cuando un paciente comienza a tomar diuréticos (orales o intravenosos). Por sí solo, esto no debería ser preocupante si el estado de volumen y los síntomas del paciente están mejorando con los diuréticos.[89][107]
- Puede ser necesario reducir o suspender temporalmente la terapia con inhibidores del SRAA durante la descarga intravenosa, debido a hipotensión sintomática o si un cambio en la función renal es mayor de lo esperado.[107]

Evalúe el riesgo de disminución de la función renal frente a los beneficios pronósticos de estos medicamentos para su paciente con insuficiencia cardíaca y ERC.

Los inhibidores del SRAA reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad en comparación con placebo en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (HFrEF), por lo que tienen un beneficio pronóstico.[89][107]
El beneficio de los inhibidores del SRAA es mayor en un paciente con HFrEF en comparación con la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF). Póngase en contacto con un cardiólogo para obtener asesoramiento sobre su paciente con HFpEF, ya que el tratamiento con inhibidores del SRAA es individualizado.[108]
Los inhibidores de SGLT2 reducen las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la mortalidad en comparación con placebo en pacientes con HFrEF y HFpEF, por lo que tienen un beneficio pronóstico.[107][109]
Tenga en cuenta el riesgo de cetoacidosis euglucémica para pacientes con diabetes que reciben inhibidores de SGLT2.[110][111] La mayor parte de la orientación de consenso para los pacientes con diabetes que autocontrolan una enfermedad intercurrente recomiendan suspender los inhibidores de SGLT2 cuando están gravemente enfermos, no pueden comer o tienen diarrea y/o vómitos y controlar las cetonas en sangre.[112]
Si su paciente no tiene diabetes, la cetosis euglucémica es rara, pero debe tenerse en cuenta la posibilidad.[113] Todavía es razonable retener los inhibidores de SGLT2 durante los momentos de ayuno prolongado, cirugía o enfermedad médica crítica (cuando las personas pueden tener un mayor riesgo de cetosis).[105]
Controle las cetonas en todas las situaciones, ya sea que se hayan suspendido o continuado los inhibidores de SGLT2 (según la opinión de los expertos).
Los inhibidores de RAAS y los inhibidores de SGLT2 también pueden retrasar el avance de la enfermedad renal.[108][114][115]

En el contexto de una condición clínica estable o en mejora, una disminución de la TFGe por sí sola no suele ser una indicación para suspender las terapias modificadoras de la enfermedad.[106]

Recuerde comunicarse con el médico de atención primaria sobre el monitoreo continuo necesario después del alta.

Consider – vasodilatador

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Consider –

vasodilatador

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

No administre vasodilatadores intravenosos de forma rutinaria en pacientes con presión arterial normal. Considérelos en circunstancias específicas: por ejemplo, para la isquemia miocárdica concomitante o la insuficiencia aórtica/mitral.[1][27][29]

Si se administran vasodilatadores, controle los síntomas y la presión arterial del paciente en un entorno de cuidados intensivos para asegurarse de que la presión arterial sistólica se mantenga >90 mmHg.[1][29]
El nitroprusiato de sodio se puede administrar en la práctica clínica, pero el National Institute for Health and Care Excellence del Reino Unido recomienda que no se administre a pacientes con insuficiencia cardíaca aguda.[29] Sin embargo, está aprobado para su uso en la insuficiencia cardíaca aguda en el Reino Unido y las guías de práctica clínica de la Sociedad Europea de Cardiología lo sugieren como una opción vasodilatadora intravenosa para la insuficiencia cardíaca aguda.[1] Controle la presión arterial (incluida la presión arterial intraarterial) y la concentración de cianuro en sangre.
Aunque faltan pruebas de que el uso de vasodilatadores en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda disponga de pruebas de beneficios en la supervivencia, siguen siendo de uso generalizado para el alivio de los síntomas y el control de la presión arterial.[1][29]

Primary options

trinitrato de glicerilo: 10 microgramos/minuto en infusión intravenosa inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto

trinitrato de glicerilo : 10 microgramos/minuto en infusión intravenosa inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto

trinitrato de glicerilo: 10 microgramos/minuto en infusión intravenosa inicialmente, ajuste la dosis según la respuesta, máximo 400 microgramos/minuto

dinitrato de isosorbida: 2-10 mg/hora en infusión intravenosa inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 20 mg/hora

dinitrato de isosorbida : 2-10 mg/hora en infusión intravenosa inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 20 mg/hora

dinitrato de isosorbida: 2-10 mg/hora en infusión intravenosa inicialmente, ajustar la dosis según la respuesta, máximo 20 mg/hora

Secondary options

nitroprusiato de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

nitroprusiato de sodio : consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

nitroprusiato de sodio: consulte a un especialista para obtener información sobre la dosis

Consider – antagonista de la aldosterona o diurético de tipo tiazídico

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Consider –

antagonista de la aldosterona o diurético de tipo tiazídico

Additional treatment recommended for SOME patients in selected patient group

Vigile cuidadosamente al paciente para detectar hipopotasemia o hiperpotasemia, insuficiencia renal e hipovolemia.[1]

Considerar el riesgo de hiperpotasemia con antagonistas de la aldosterona

Supervise esto cuidadosamente.