Algoritmo de tratamiento

Tenga en cuenta que las formulaciones/vías y dosis pueden diferir entre los nombres y marcas de los fármacos, las fórmulas de los fármacos o las localizaciones. Las recomendaciones de tratamiento son específicas para cada grupo de pacientes: ver aviso legal

Agudo

no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: con deseo de fertilidad

Primera línea – vigilancia (después de la biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

vigilancia (después de la biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI) que desean mantener la fertilidad incluyen la biopsia en cono (con márgenes negativos) seguida de vigilancia.[100]

Primera línea – repetir la biopsia en cono o la traquelectomía simple

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos
Primera línea – 

repetir la biopsia en cono o la traquelectomía simple

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono (para re-evaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada), o traquelectomía.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana.[100][131]​​​​ Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1). Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[100][148]

no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía simple (tipo A) (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos; candidata a cirugía
Primera línea – 

histerectomía simple (tipo A) (después de una biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI) que no desean fertilidad incluyen una biopsia en cono (con márgenes negativos) seguida de una histerectomía simple (tipo A) (si es candidata para la cirugía).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función de la etapa de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[100][137][139][140]​​​

Primera línea – repetir la biopsia en cono o la histerectomía simple (tipo A)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos (displasia); candidata a cirugía
Primera línea – 

repetir la biopsia en cono o la histerectomía simple (tipo A)

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos para displasia, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono (para volver a evaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada) o una histerectomía simple (tipo A).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[100][137][139][140]​​​

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos (displasia); candidata a cirugía
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – repetir biopsia en cono o histerectomía radical modificada (tipo B) más mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos (carcinoma); candidata a cirugía
Primera línea – 

repetir biopsia en cono o histerectomía radical modificada (tipo B) más mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos para el carcinoma, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono (para volver a evaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada), histerectomía radical modificada (tipo B) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica.

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función de la etapa de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]​​​

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[100][137][139][140]​​

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[141][142][143]​​​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[100][222]​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[144][145]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[146][147]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100]​ Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos (carcinoma); candidata a cirugía
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – vigilancia (después de la biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos; no candidata a cirugía
Primera línea – 

vigilancia (después de la biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin LVSI que no desean fertilidad incluyen la biopsia en cono (con márgenes negativos) seguida de vigilancia (no candidata a cirugía).[100]

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia o solo braquiterapia

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 sin LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos; no candidata a cirugía
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia o solo braquiterapia

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos, las opciones incluyen braquiterapia con o sin radioterapia pélvica externa (EBRT) (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia por sí sola es una opción eficaz para pacientes con enfermedad en etapa temprana o para aquellos que no son candidatos a cirugía.[100][159][160]

La radioterapia se administra normalmente utilizando tanto EBRT como braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[159]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[161][162][163][164]​​

En enfermedades muy seleccionadas y en estadios muy tempranos, la braquiterapia sola (sin EBRT) puede ser una opción. Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[159][165][166][167]

no embarazada en etapa IA1 con LVSI: con deseo de fertilidad

Primera línea – Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 con LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 con LVSI que desean mantener la fertilidad incluyen la biopsia de cono (con márgenes negativos) más el mapeo de los ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]​​​​

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada en etapa IA1 con LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 con LVSI que desean mantener la fertilidad incluyen la traquelectomía radical más el mapeo de los ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[100][131]​​​ Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[100][148]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[149] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[150] Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[100][132][151][152][153][154]

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm.[100] Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas que preservan la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos en comparación con los enfoques abdominales o laparoscópicos.[155][156][157][158]​​​​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – repetir la biopsia en cono o traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Back
Agudo
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no embarazada en etapa IA1 con LVSI: con deseo de fertilidad
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con márgenes de biopsia positivos
Primera línea – 

repetir la biopsia en cono o traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Si la biopsia en cono revela márgenes positivos, las opciones incluyen repetir la biopsia en cono (para reevaluar la profundidad de la invasión y descartar una enfermedad más avanzada), traquelectomía radical más mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[100][131]​​ Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[100][148]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[149] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[150] Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[100][132][151][152][153][154]

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm.[100] Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas que preservan la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos en comparación con los enfoques abdominales o laparoscópicos.[155][156][157][158]​​​​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía simple (tipo A) más mapeo GLC/linfadenectomía pélvica o biopsia de cono repetida

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Agudo
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no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes negativos o márgenes positivos (displasia); candidata para la cirugía
Primera línea – 

histerectomía simple (tipo A) más mapeo GLC/linfadenectomía pélvica o biopsia de cono repetida

Si la biopsia con cono revela márgenes negativos o márgenes positivos para displasia, las opciones de tratamiento primarias para pacientes con enfermedad en etapa IA1 con invasión linfovascular del espacio (LVSI) que no desean fertilidad incluyen histerectomía simple (tipo A) más mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica (si es candidata para la cirugía).

Se puede considerar una biopsia repetida con cono en pacientes con márgenes positivos (para reevaluar la profundidad de la invasión y descartar enfermedades más avanzadas).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]​

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[100][137][139][140]​

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]​​

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes negativos o márgenes positivos (displasia); candidata para la cirugía
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – histerectomía radical modificada (tipo B) + mapeo GLC/linfadenectomía pélvica o biopsia repetida en cono

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no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes positivos (carcinoma); candidata para la cirugía
Primera línea – 

histerectomía radical modificada (tipo B) + mapeo GLC/linfadenectomía pélvica o biopsia repetida en cono

Si la biopsia de cono revela márgenes positivos para carcinoma, las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA1 con invasión del espacio linfovascular (LVSI) que no desean fertilidad incluyen histerectomía radical modificada (tipo B) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica (si es candidata quirúrgica).

Se puede considerar una biopsia repetida con cono en pacientes con márgenes positivos (para reevaluar la profundidad de la invasión y descartar enfermedades más avanzadas).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133]​​[134]​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y la preferencia de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[100][137][139][140]​​

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[141][142][143]​​​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[100][222]​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[144][145]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[146][147]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad
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con márgenes positivos (carcinoma); candidata para la cirugía
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]​​​​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA1 con LVSI: sin deseo de fertilidad
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candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia

Las opciones de tratamiento primario para pacientes que no son candidatas para la cirugía con enfermedad en etapa IA1 con LVSI que no desean fertilidad incluyen EBRT pélvica más braquiterapia.

La radioterapia por sí sola es una opción eficaz para pacientes con enfermedad en etapa temprana o para aquellos que no son candidatos a cirugía.[100][159][160]

La radioterapia se administra normalmente utilizando tanto EBRT como braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[159]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[161][162][163][164]​ Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[159][165][166][167]

no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad

Primera línea – Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad
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candidata a cirugía conservadora
Primera línea – 

Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

Las pacientes con enfermedad en etapa IA2 o IB1 pueden ser consideradas para tratamiento quirúrgico conservador si cumplen con todos los criterios siguientes: ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI); márgenes de cono negativos; adenocarcinoma de células escamosas (cualquier grado) o de tipo habitual (grado 1 o 2 únicamente); tamaño del tumor ≤2 cm; profundidad de invasión ≤10 mm; e imágenes negativas para enfermedad locoregional (para el tratamiento conservador de la fertilidad).[100][137][139]

El tratamiento quirúrgico conservador para las pacientes que desean mantener la fertilidad es la biopsia en cono (con márgenes negativos) más el mapeo de los ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.[100]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100]​ Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad
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candidato a cirugía no conservadora; con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA2 con márgenes negativos en la biopsia, que no cumplen con los criterios de tratamiento conservador y que desean mantener la fertilidad, incluyen la biopsia con cono (con márgenes negativos) más el mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o la linfadenectomía pélvica.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100]​ Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad
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candidato a cirugía no conservadora; con márgenes de biopsia negativos
Primera línea – 

traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA2 con márgenes negativos de biopsia, que no cumplen los criterios conservadores y que desean mantener la fertilidad incluyen la traquelectomía radical más mapeo de ganglios linfáticos centinela (SLN) o la linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[100][131]​​​ Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[100][148]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[149] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[150]​ Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[100][132][151][152][153][154]​​

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm. Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas que preservan la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos en comparación con los enfoques abdominales o laparoscópicos.[155][156][157][158]​​​​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – repetir la biopsia en cono o traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: con deseo de fertilidad
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candidato a cirugía no conservadora; con márgenes de biopsia positivos
Primera línea – 

repetir la biopsia en cono o traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IA2 con márgenes positivos en biopsia (que no cumplen los criterios de cirugía conservadora) que desean mantener la fertilidad incluyen biopsias con cono repetidas para reevaluar la profundidad de la invasión y descartar enfermedades más avanzadas, o traquelectomía radical más mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[100][131]​​​​​ Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[100][148]​​​

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[149] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[150]​ Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[100][132][151][152][153][154]​​

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm. Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas que preservan la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos en comparación con los enfoques abdominales o laparoscópicos.[155][156][157][158]​​​​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] Por lo general, estos procedimientos no son necesarios en pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI), porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía simple (tipo A) + mapeo del GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía conservadora
Primera línea – 

histerectomía simple (tipo A) + mapeo del GLC/linfadenectomía pélvica

Los pacientes con enfermedad en etapa IA2 o IB1 pueden ser considerados para tratamiento quirúrgico conservador si cumplen con todos los criterios siguientes: ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI); márgenes de cono negativos; adenocarcinoma de células escamosas (cualquier grado) o de tipo habitual (grado 1 o 2 únicamente); tamaño del tumor ≤2 cm; profundidad de invasión ≤10 mm; e imágenes negativas para enfermedad metastásica.[100][137][139][140]​​

El tratamiento quirúrgico conservador para las pacientes que no desean fertilidad es la histerectomía simple (tipo A) más mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica.

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[100][137][139][140]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis. Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía conservadora
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]​​​​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – histerectomía radical modificada (tipo B) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Primera línea – 

histerectomía radical modificada (tipo B) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica

Las opciones de tratamiento primarias para pacientes con enfermedad en etapa IA2, que no cumplen los criterios conservadores y que no desean fertilidad incluyen histerectomía radical modificada (tipo B) más mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica (si es candidata a cirugía).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[100][137][139][140]​​

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[141][142][143]​​​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[100][222]​​​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[144][145]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[146][147]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] Estos procedimientos no son necesarios para pacientes con enfermedad en etapa IA1 sin LVSI, porque el riesgo de metástasis ganglionares es muy pequeño (menos del 1%).[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]​​​​​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IA2: sin deseo de fertilidad
|
candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia

Las opciones de tratamiento primario para pacientes que no son candidatas para la cirugía con enfermedad en etapa IA2 que no desean fertilidad incluyen la EBRT pélvica más braquiterapia.

La radioterapia por sí sola es una opción eficaz para pacientes con enfermedad en etapa temprana o para aquellos que no son candidatos a cirugía.[100][159][160]

La radioterapia se administra normalmente utilizando tanto EBRT como braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[159]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[161][162][163][164]​ Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[159][165][166]​​​[167]

no embarazada, etapa IB1: con deseo de fertilidad

Primera línea – Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: con deseo de fertilidad
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candidata a cirugía conservadora
Primera línea – 

Mapeo del GLC o linfadenectomía pélvica (después de una biopsia en cono)

Las pacientes con enfermedad en etapa IA2 o IB1 pueden ser consideradas para tratamiento quirúrgico conservador si cumplen con todos los criterios siguientes: ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI); márgenes de cono negativos; adenocarcinoma de células escamosas (cualquier grado) o de tipo habitual (grado 1 o 2 únicamente); tamaño del tumor ≤2 cm; profundidad de invasión ≤10 mm; e imágenes negativas para enfermedad locoregional.[100][137]

El tratamiento quirúrgico conservador para pacientes que desean mantener la fertilidad es la biopsia de cono (con márgenes negativos) más linfadenectomía pélvica o mapeo del ganglio linfático centinela (GLC).

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchas​ pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Primera línea – traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: con deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Primera línea – 

traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

La opción de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 y algunas pacientes con enfermedad IB2 que desean mantener la fertilidad es la traquelectomía radical con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía simple para la enfermedad microinvasiva (etapa IA1); traquelectomía radical para las etapas IA1, IA2, IB1 y para casos selectos de IB2.[100][131]​​​ Se pueden considerar procedimientos mínimamente invasivos para las pacientes con cáncer de cuello uterino con tumor preoperatorio de ≤2 cm, pero faltan datos sobre los resultados oncológicos.[100][148]

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[149] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[150]​ Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[100][132][151][152][153][154]​​

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm. Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas que preservan la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos en comparación con los enfoques abdominales o laparoscópicos.[155][156][157][158]​​​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[100][178]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía simple (tipo A) + mapeo del GLC/linfadenectomía pélvica

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
|
candidata a cirugía conservadora
Primera línea – 

histerectomía simple (tipo A) + mapeo del GLC/linfadenectomía pélvica

Los pacientes con enfermedad en etapa IA2 o IB1 pueden ser considerados para tratamiento quirúrgico conservador si cumplen con todos los criterios siguientes: ausencia de invasión del espacio linfovascular (LVSI); márgenes de cono negativos; adenocarcinoma de células escamosas (cualquier grado) o de tipo habitual (grado 1 o 2 únicamente); tamaño del tumor ≤2 cm; profundidad de invasión ≤10 mm; e imágenes negativas para enfermedad metastásica.[100][137][139][140]​​

El tratamiento quirúrgico conservador para las pacientes que no desean fertilidad es la histerectomía simple (tipo A) más mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica.

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función de la etapa de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

La histerectomía simple (extrafascial) (Querleu-Morrow tipo A) y la histerectomía radical modificada (tipo B) son opciones curativas para la enfermedad microinvasiva y lesiones pequeñas (enfermedad en etapa IA1-IB1).[100][137][139][140]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
|
candidata a cirugía conservadora
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]​​​​​​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
|
candidata a cirugía no conservadora
Primera línea – 

histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 (que no cumplen los criterios de cirugía conservadora) o IB2 que no desean fertilidad incluyen histerectomía radical (tipo C1) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica (si es candidata para cirugía).[100]

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

Para las lesiones más grandes (etapa IB1), por lo general se recomienda una histerectomía radical con preservación del nervio (tipo C1).[100][138]​​

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[141][142][143]​​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[100][222]​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[144][145]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[146][147]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos. En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[100][178]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100]Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
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candidata a cirugía no conservadora
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]​​​​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB1: sin deseo de fertilidad
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candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IB2 que no desean la fertilidad incluyen EBRT pélvica más braquiterapia con o sin quimioterapia concurrente con platino (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia se administra normalmente utilizando tanto EBRT como braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[159]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[161][162][163][164]​ Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[159][165][166]​​​[167]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[168][169]​​ El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[168][169]​​ La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[168][169][170]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Puede ser una opción para algunos pacientes con enfermedad en etapa IB1, IB2 o IIA1 (p. ej., si la cirugía no es adecuada), con una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[100] Se prefiere la quimioterapia de un solo fármaco; los regímenes de quimiorradiación que incluyen combinaciones de dos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina) pueden ser eficaces, pero están asociados con un aumento de la toxicidad.[170][171][172][173][174]​​​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

no embarazada, etapa IB2: con deseo de fertilidad

Primera línea – traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB2: con deseo de fertilidad
Primera línea – 

traquelectomía radical + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

La opción de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 y algunas pacientes con enfermedad IB2 que desean mantener la fertilidad es la traquelectomía radical con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica.

La traquelectomía es una opción para preservar la fertilidad en pacientes cuidadosamente seleccionados con enfermedad en etapa temprana. Se puede considerar la traquelectomía radical para casos seleccionados de IB2.[100][131]​​

Los estudios retrospectivos sugieren que la traquelectomía radical puede estar asociada con un riesgo mayor pero aceptable de recurrencia en comparación con la histerectomía radical.[149] El riesgo de recurrencia puede aumentar en pacientes con un tamaño de tumor >2 cm después de cualquier tipo de procedimiento para preservar la fertilidad.[150]​ Las pacientes con tumores de >2 cm que se someten a una traquelectomía abdominal radical pueden requerir terapia adyuvante, lo que afectará a su fertilidad.[100][132][151][152][153][154]

La traquelectomía radical mediante un abordaje vaginal generalmente se recomienda para tumores <2 cm. Un abordaje abdominal permite una mayor resección del tejido parametrial que el abordaje vaginal y se prefiere para tumores más grandes.

El riesgo de pérdida del embarazo y trabajo de parto prematuro aumenta en pacientes después de una traquelectomía radical debido a la debilidad cervical. Las revisiones sistemáticas sugieren que los resultados oncológicos son similares para diferentes técnicas que preservan la fertilidad, pero que la traquelectomía radical vaginal puede lograr mejores resultados reproductivos en comparación con los enfoques abdominales o laparoscópicos.[155][156][157][158]​​​​ Se necesita más investigación para determinar los resultados de fertilidad y embarazo para diferentes procedimientos.

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[100][178]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

​​Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100]​ Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

no embarazada, etapa IB2: sin deseo de fertilidad

Primera línea – histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB2: sin deseo de fertilidad
|
candidato para cirugía
Primera línea – 

histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IB2 que no desean fertilidad incluyen histerectomía radical (tipo C1) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica (si es candidata para cirugía).

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función de la etapa de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

Para las lesiones más grandes (etapa IB1-IIA1), por lo general se recomienda la histerectomía radical con preservación del nervio (tipo C1).[100][138]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[141][142][143]​​​​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[100][222]​​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[144][145]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[146][147]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos.[100] En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[100][178]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100] Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
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no embarazada, etapa IB2: sin deseo de fertilidad
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candidato para cirugía
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​​​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]​​

​​No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

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Agudo
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no embarazada, etapa IB2: sin deseo de fertilidad
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candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB1 o IB2 que no desean la fertilidad incluyen EBRT pélvica más braquiterapia con o sin quimioterapia concurrente con platino (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia se administra normalmente utilizando tanto EBRT como braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[159]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[161][162][163][164]​ Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[159][165][166]​​​[167]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[168][169]​ El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[168][169]​ La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[168][169][170]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Puede ser una opción para algunos pacientes con enfermedad en etapa IB1, IB2 o IIA1 (p. ej., si la cirugía no es adecuada), con una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[100] Se prefiere la quimioterapia de un solo fármaco; los regímenes de quimiorradiación que incluyen combinaciones de dos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina) pueden ser eficaces, pero están asociados con un aumento de la toxicidad.[170][171][172][173][174]​​​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

no embarazada, etapa IA1:

Primera línea – histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
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no embarazada, etapa IA1:
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candidato para cirugía
Primera línea – 

histerectomía radical (tipo C1) + mapeo de GLC/linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IIA1 incluyen histerectomía radical (tipo C1) con mapeo de ganglios linfáticos centinela (GLC) o linfadenectomía pélvica, con o sin linfadenectomía paraaórtica (si es candidata para cirugía). No se recomienda la cirugía que preserva la fertilidad para quienes padecen enfermedad en etapa IIA1 debido al alto riesgo de recurrencia.

La histerectomía es el tratamiento de elección para la enfermedad en etapa temprana cuando no se desea preservar la fertilidad; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

Para lesiones más grandes (etapa IB1-IIA1), generalmente se recomienda una histerectomía radical con preservación del nervio (tipo C1 de Querleu y Morrow).[100][138]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[141][142][143]​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[100][222]​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[144][145]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[146][147]

La linfadenectomía pélvica o el mapeo del GLC se deben realizar en la mayoría de las pacientes que reciben tratamiento quirúrgico para la enfermedad en etapas I y II para evaluar metástasis en los ganglios linfáticos. En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[100][178]

El mapeo del GLC puede reducir de manera segura la necesidad de una disección extensa de los ganglios linfáticos pélvicos en muchos pacientes con enfermedad en etapa temprana.[179][180]​​​ El mapeo del GLC se relaciona con menos complicaciones que la linfadenectomía; sin embargo, faltan datos de supervivencia a largo plazo que comparen estas técnicas.[181][182][183]​​​​​ La tasa de detección de GLC es mayor si el tumor mide <2 cm, aunque el mapeo de GLC se ha utilizado en tumores de hasta 4 cm de tamaño.[66][100]

Se debe realizar una ultraestadificación para aumentar la detección de micrometástasis.[100]Se deben detectar ganglios centinela en ambos lados y se deben extirpar todos los ganglios linfáticos sospechosos.[179][180]​​​​​ Si falla el mapeo del GLC, se debe realizar una disección ganglionar específica del lado.[100]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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no embarazada, etapa IA1:
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candidato para cirugía
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radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192][221]​​​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]​​​​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

Primera línea – EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

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Agudo
|
no embarazada, etapa IA1:
|
candidatos no quirúrgicos
Primera línea – 

EBRT pélvica + braquiterapia ± quimioterapia concurrente con platino

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IIA1 incluyen EBRT pélvica más braquiterapia con o sin quimioterapia concurrente con platino (si no es candidata para la cirugía).

La radioterapia se administra normalmente utilizando tanto EBRT como braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[159]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[161][162][163][164]​ Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[159][165][166]​​​[167]

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[168][169]​ El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[168][169]​ La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[168][169][170]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Puede ser una opción para algunos pacientes con enfermedad en etapa IB1, IB2 o IIA1 (p. ej., si la cirugía no es adecuada), con una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[100] Se prefiere la quimioterapia de un solo fármaco; los regímenes de quimiorradiación que incluyen combinaciones de dos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina) pueden ser eficaces, pero están asociados con un aumento de la toxicidad.[170][171][172][173][174]​​​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

no embarazada, etapa IB3 o IIA2

Primera línea – EBRT pélvica + quimioterapia con platino + braquiterapia concurrente

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Primera línea – 

EBRT pélvica + quimioterapia con platino + braquiterapia concurrente

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB3 o IIA2 incluyen radioterapia pélvica externa (EBRT, por sus siglas en inglés) más quimioterapia concurrente con platino más braquiterapia (tratamiento de elección).[100]

Se prefiere la quimiorradiación en pacientes con tumores voluminosos que miden ≥4 cm (etapa IB3 e IIA2) dada la alta probabilidad de que se requiera quimiorradiación postoperatoria para los hallazgos patológicos adversos si la histerectomía se lleva a cabo inicialmente.[168][184][185][186]​​

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[168][169]​ El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[168][169]​ La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[168][169][170]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[100] Se prefiere la quimioterapia de un solo fármaco; los regímenes de quimiorradiación que incluyen combinaciones de dos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina) pueden ser eficaces, pero están asociados con un aumento de la toxicidad.[170][171][172][173][174]​​​​

La radioterapia se administra normalmente utilizando tanto EBRT como braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[159]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[161][162][163][164]​ Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[159][165][166][167]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

Considerar – quimioterapia de inducción

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Considerar – 

quimioterapia de inducción

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Un curso corto de quimioterapia de inducción (carboplatino y paclitaxel) antes de la quimiorradioterapia puede considerarse para algunas pacientes con enfermedad localmente avanzada.[100][176]

Los estudios sugieren que la quimioterapia de inducción antes de la quimiorradioterapia puede mejorar la supervivencia libre de progresión a 5 años y la supervivencia global en mujeres con cáncer de cuello uterino localmente avanzado (cáncer de cuello uterino en etapa IB2–IVA o etapa IB1 con ganglios linfáticos positivos) en comparación con aquellas que reciben solo quimiorradioterapia.[100][175][176]

La toxicidad y el tiempo de tratamiento pueden aumentar con este enfoque, y se necesita más investigación para determinar qué pacientes se beneficiarán más de la quimioterapia de inducción.[177]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

carboplatino

y

paclitaxel

Considerar – histerectomía completa selectiva

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Considerar – 

histerectomía completa selectiva

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede considerar la histerectomía adyuvante (completada) si hay una respuesta deficiente (con evidencia de enfermedad residual) después de la quimiorradiación (incluida la braquiterapia) o si la braquiterapia no es factible.[100][187][188]​​ Sin embargo, no se conoce el enfoque óptimo para la histerectomía adyuvante en estas pacientes. ​​​

Primera línea – histerectomía radical (tipo C1) + linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Primera línea – 

histerectomía radical (tipo C1) + linfadenectomía pélvica ± linfadenectomía paraaórtica

Las opciones de tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IB3 o IIA2 incluyen histerectomía radical (tipo C1) más linfadenectomía pélvica con o sin linfadenectomía paraaórtica.[100]

La histerectomía es una opción para estas pacientes; la resección puede limitar la necesidad de tratamiento adyuvante.[133][134]​​​​ El tipo de histerectomía que se realiza varía en función del estadio de la enfermedad, la intención del tratamiento (p. ej., curativo) y las preferencias de la paciente. El sistema de clasificación de Querleu y Morrow describe el grado de resección y preservación del nervio.[135][136]

Para lesiones más grandes, generalmente se recomienda una histerectomía radical con preservación del nervio (tipo C1 de Querleu y Morrow).[100][138]

Se prefiere la cirugía abierta para la histerectomía radical; la histerectomía radical mínimamente invasiva (es decir, laparoscópica o asistida por robot) se relaciona con una supervivencia general y sin enfermedad más baja en comparación con la cirugía abdominal abierta.[141][142][143]​​ Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios potenciales de cada abordaje quirúrgico para cada paciente y hacer recomendaciones según el caso.[100][222]​​​​ Se están realizando estudios para identificar qué pacientes podrían beneficiarse de forma segura de la cirugía mínimamente invasiva.[144][145]

La edad no parece ser una contraindicación significativa para la histerectomía radical. La obesidad de clase III (es decir, índice de masa corporal ≥40) es una relativa contraindicación a la cirugía, y es posible que se necesite evaluar el riesgo operatorio frente a los riesgos de opciones de tratamiento alternativas.[146][147]

La linfadenectomía pélvica se debe realizar para evaluar si hay metástasis en los ganglios linfáticos. En pacientes con tumores grandes, se puede realizar una disección de los ganglios paraaórticos si se sospecha o confirma la afectación ganglionar.[100][178]

Tras la cirugía, es esencial evaluar la patología quirúrgica para orientar las decisiones sobre la terapia adyuvante.

Considerar – radiación posoperatoria ± quimioterapia

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Agudo
|
no embarazada, etapa IB3 o IIA2
Considerar – 

radiación posoperatoria ± quimioterapia

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se requiere quimiorradioterapia postoperatoria si la patología quirúrgica revela ganglios positivos, afectación del parámetro o márgenes positivos tras la histerectomía.[100][184][189]​​​​ El cisplatino más radioterapia externa (EBRT) con o sin braquiterapia es el régimen estándar para la quimiorradiación posoperatoria.[184]

El tratamiento adyuvante debe considerarse en pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial y márgenes negativos, si presentan dos o más de los siguientes factores de riesgo intermedio (es decir, los criterios de Sedlis): LVSI, invasión estromal profunda y/o tumor de tamaño grande.[190] Se recomienda la EBRT pélvica postoperatoria, con o sin quimioterapia concurrente que contenga platino.[100][190][191][192]​​[221]​​ No se ha determinado el tratamiento adyuvante óptimo para la enfermedad de riesgo intermedio.[159][221]​​​​​

No se requiere tratamiento adicional para pacientes con ganglios negativos, sin afectación parametrial, márgenes negativos y con uno o ningún factor de riesgo intermedio. Para detectar recurrencias, es necesario monitorizar a las pacientes.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

no embarazada, etapa IIB a IVA

Primera línea – EBRT (pélvico o campo extendido) + quimioterapia concurrente con platino + braquiterapia

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Agudo
|
no embarazada, etapa IIB a IVA
Primera línea – 

EBRT (pélvico o campo extendido) + quimioterapia concurrente con platino + braquiterapia

El tratamiento primario para pacientes con enfermedad en etapa IIB a IVA sin metástasis a distancia es radioterapia pélvica o externa de campo extendido (EBRT), además de quimioterapia concurrente con platino y braquiterapia.

Se recomiendan estudios de imágenes para evaluar la afectación ganglionar o extrapélvica y guiar el tratamiento. La estadificación quirúrgica también es una opción para estos pacientes. La EBRT de campo extendido puede indicarse dependiendo del estado de los ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos en la imagen o en la estadificación quirúrgica.[100]

Se prefiere la quimiorradiación en pacientes con tumores voluminosos que miden ≥4 cm dada la alta probabilidad de que se requiera quimiorradiación postoperatoria para los hallazgos patológicos adversos si la histerectomía se lleva a cabo inicialmente.[168][184][185][186]​​​

Las revisiones sistemáticas y los metanálisis confirman que la quimiorradiación es superior a la radioterapia sola para mejorar la supervivencia general y libre de progresión, y reducir la recurrencia local y distante en la enfermedad localmente avanzada.[168][169]​ El cisplatino fue el fármaco quimioterapéutico más utilizado.[168][169]​ La toxicidad gastrointestinal aguda fue significativamente más frecuente en los grupos de quimiorradiación; la quimiorradiación basada en cisplatino no se asoció a un aumento de la toxicidad tardía en un ensayo aleatorizado.[168][169][170]

El cisplatino más EBRT y braquiterapia es el régimen preferido para los pacientes con enfermedad localmente avanzada. Se puede considerar el carboplatino para pacientes que no toleran el cisplatino.[100] Se prefiere la quimioterapia de un solo fármaco; los regímenes de quimiorradiación que incluyen combinaciones de dos fármacos quimioterapéuticos (por ejemplo, cisplatino más fluorouracilo, cisplatino más gemcitabina) pueden ser eficaces, pero están asociados con un aumento de la toxicidad.[170][171][172]​​​[173][174]​​​​

La radioterapia se administra normalmente utilizando tanto EBRT como braquiterapia. La EBRT administra radiación directamente al sitio del tumor. Se debe considerar la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para reducir la toxicidad aguda y crónica en el tratamiento definitivo de la pelvis (con o sin tratamiento paraaórtico).[159]

La braquiterapia es un componente integral de la radioterapia definitiva para pacientes con cáncer de cuello uterino primario, realizada mediante un abordaje intracavitario y/o intersticial. La braquiterapia generalmente se administra después de la EBRT, como refuerzo de radiación al tumor primario. Con respecto a la braquiterapia se ha demostrado que disminuye las tasas de recurrencia y mejora la tasa de supervivencia en comparación con la radioterapia externa en monoterapia.[161][162][163][164]​​ Se recomienda la braquiterapia guiada por imágenes; la braquiterapia adaptativa guiada por imágenes por resonancia magnética (IRM) es la técnica de braquiterapia de referencia.[159][165][166][167]

La EBRT pélvica y paraaórtica se recomienda en regímenes de quimiorradiación para la enfermedad localmente avanzada con ganglios linfáticos pélvicos y paraaórticos positivos (etapa IIIC, identificados mediante imágenes o estadificación quirúrgica) sin metástasis a distancia.[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

O

carboplatino

Considerar – quimioterapia de inducción

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Agudo
|
no embarazada, etapa IIB a IVA
Considerar – 

quimioterapia de inducción

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Un curso corto de quimioterapia de inducción (carboplatino y paclitaxel) antes de la quimiorradioterapia puede considerarse para algunas pacientes con enfermedad localmente avanzada.[100][176]

Los estudios sugieren que la quimioterapia de inducción antes de la quimiorradioterapia puede mejorar la supervivencia libre de progresión a 5 años y la supervivencia global en mujeres con cáncer de cuello uterino localmente avanzado (cáncer de cuello uterino en etapa IB2–IVA o etapa IB1 con ganglios linfáticos positivos) en comparación con aquellas que reciben solo quimiorradioterapia.[100][175][176]​​

La toxicidad y el tiempo de tratamiento pueden aumentar con este enfoque, y se necesita más investigación para determinar qué pacientes se beneficiarán más de la quimioterapia de inducción.[177]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

carboplatino

y

paclitaxel

Considerar – pembrolizumab

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Agudo
|
no embarazada, etapa IIB a IVA
Considerar – 

pembrolizumab

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

Se puede considerar la adición de pembrolizumab (un anticuerpo monoclonal anti-programmed death-1 [PD-1]) a la quimiorradioterapia en pacientes seleccionados con enfermedad localmente avanzada de alto riesgo (etapa III-IVA). El pembrolizumab se administra simultáneamente con la quimiorradiación y puede continuarse como tratamiento de mantenimiento.[100][194]​

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

pembrolizumab

no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)

Primera línea – quimioterapia ± bevacizumab

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Agudo
|
no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
Primera línea – 

quimioterapia ± bevacizumab

Se recomienda el análisis de biomarcadores moleculares, incluido el ligando 1 de muerte programada (PD-L1), el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) y el estado de inestabilidad/reparación de errores de emparejamiento de microsatélites (MSI/MMR), para ayudar a orientar las opciones de terapia dirigida y/o la elegibilidad para ensayos clínicos.

El perfil molecular se puede considerar utilizando un ensayo aprobado por la FDA o una prueba validada que incluya al menos HER2, MMR/MSI, carga mutacional del tumor (TMB) y fusiones de genes NTRK y RET.[100] Si el análisis del tejido no es posible, la elaboración de perfiles genómicos completos (mediante un ensayo de ADN tumoral circulante por plasma validado) puede ser una opción.[100]

La quimioterapia combinada más bevacizumab (un anticuerpo monoclonal vascular dirigido por el factor de crecimiento endotelial vascular) es una opción de tratamiento de primera línea preferida para la enfermedad metastásica.[100] El régimen de quimioterapia de elección es cisplatino más paclitaxel. Carboplatino más paclitaxel es una opción menos tóxica, recomendada para pacientes que han recibido tratamiento previo con cisplatino.[100][198][199]​​​​​ Topotecán más paclitaxel es otra opción si el cisplatino no es adecuado, aunque la toxicidad es mayor.[200] Se ha demostrado que la adición de bevacizumab a la quimioterapia aumenta la tasa de supervivencia.[201][202]​

Otras opciones de quimioterapia de primera línea incluyen regímenes combinados sin bevacizumab (por ejemplo, cisplatino más paclitaxel, carboplatino más paclitaxel, topotecán más paclitaxel, cisplatino más topotecán) o quimioterapia en monoterapia (por ejemplo, cisplatino o carboplatino).[100][198][199][203] La quimioterapia con un solo agente más activa es el cisplatino (la tasa de respuesta es aproximadamente del 20% al 30%).[100]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

cisplatino

y

paclitaxel

y

bevacizumab

O

carboplatino

y

paclitaxel

y

bevacizumab

Opciones secundarias

cisplatino

y

paclitaxel

O

carboplatino

y

paclitaxel

O

topotecán

y

paclitaxel

y

bevacizumab

O

topotecán

y

paclitaxel

O

cisplatino

y

topotecán

O

cisplatino

O

carboplatino

más – cuidados de soporte

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Agudo
|
no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
más – 

cuidados de soporte

Se recomienda el tratamiento para TODOS LOS pacientes en el grupo de pacientes seleccionados

En algunos pacientes, se deben ofrecer cuidados de soporte junto con el tratamiento de la enfermedad metastásica o como alternativa a la quimioterapia adicional.[100]

Los mejores cuidados de soporte abordan los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales. Los desafíos médicos más frecuentes incluyen dolor, náuseas y vómitos, linfedema, obstrucciones (genitourinarias y gastrointestinales) y fístulas.

Considerar – pembrolizumab o atezolizumab

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Agudo
|
no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
Considerar – 

pembrolizumab o atezolizumab

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

La adición de un inhibidor de puntos de control inmunitario a la quimioterapia (con o sin bevacizumab) es una opción preferida de primera línea para la enfermedad metastásica.[100]

El pembrolizumab puede combinarse con quimioterapia (con o sin bevacizumab) en pacientes con enfermedad metastásica PD-L1 positiva.[100] La adición de pembrolizumab a la quimioterapia (con o sin bevacizumab) mejora la supervivencia general y sin progresión en las pacientes con PD-L1 positivo, sin reducir la calidad de vida notificada por el paciente.​[204][205][206][207]​​

El atezolizumab puede usarse en combinación con quimioterapia más bevacizumab en pacientes con enfermedad metastásica (independientemente del estado del biomarcador).[100] Se observó una mejora en la supervivencia libre de progresión y global con la adición de atezolizumab a la quimioterapia en un ensayo de fase 3 en pacientes con cáncer de cuello uterino metastásico, persistente o recurrente. Se reportó una mejora en la supervivencia entre subgrupos en análisis post hoc, lo que sugiere eficacia independiente del estado de PD-L1.[208]

Las formulaciones subcutáneas de pembrolizumab y atezolizumab (conocidas como pembrolizumab/berahialuronidasa alfa y atezolizumab/hialuronidasa) pueden sustituirse por formulaciones intravenosas (las instrucciones de dosificación y administración varían entre las formulaciones).[100]

Los pacientes que reciben inmunoterapia con inhibidor de puntos de control deben ser monitorizados estrechamente para detectar toxicidad relacionada con el tratamiento y disfunción endocrina.[195][196][197]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

pembrolizumab

O

pembrolizumab/berahialuronidasa alfa

O

atezolizumab

O

atezolizumab/hialuronidasa

Considerar – tratamiento local

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Agudo
|
no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
Considerar – 

tratamiento local

Tratamiento adicional recomendado para ALGUNOS pacientes del grupo seleccionado

En pacientes con metástasis aisladas a distancia que son susceptibles de tratamiento local, se pueden considerar las siguientes opciones terapéuticas: resección quirúrgica con o sin radioterapia externa; terapias ablativas locales con o sin radioterapia externa; radioterapia externa individualizada con o sin quimioterapia.[100]

Se puede considerar la quimioterapia adyuvante para estos pacientes.

Segunda línea – quimioterapia en monoterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas, inscripción en ensayos clínicos o cuidados de soporte

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Agudo
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no embarazada, etapa IVB (enfermedad metastásica)
Segunda línea – 

quimioterapia en monoterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas, inscripción en ensayos clínicos o cuidados de soporte

Si fracasan o no se toleran los regímenes de primera línea basados en quimioterapia combinada o los tratamientos locales, se debe llevar a cabo una conversación individualizada entre el especialista en oncología, la paciente y la familia respecto de los objetivos personales de tratamiento, siendo que la calidad de vida que se percibe y el estado funcional inicial guiarán la decisión sobre un tratamiento adicional.

Las opciones de segunda línea o subsiguientes pueden incluir quimioterapia en monoterapia, inmunoterapia, terapias dirigidas, inscripción en un ensayo clínico o cuidados médicos de apoyo.

Los tratamientos preferidos de segunda línea incluyen pembrolizumab (para tumores positivos para el ligando de muerte programada 1 [PD-L1]) o deficiencia de inestabilidad/reparación de desajustes de microsatélites [MSI/MMR], o con alta carga tumoral mutacional) o tisotumab vedotina, un conjugado anticuerpo-fármaco que combina un anticuerpo monoclonal humano dirigido por factores tisulares con monometil auristatina E.[100][213][214]

El pembrolizumab/berahialuronidasa alfa (una formulación subcutánea de pembrolizumab) puede sustituirse por pembrolizumab intravenoso (las instrucciones de dosificación y administración varían entre las formulaciones).[100]

El tisotumab vedotina se recomienda como tratamiento de segunda línea o posterior (independientemente del estado de biomarcador) tras la quimioterapia para la enfermedad metastásica.[100] Un estudio de fase 3 mostró una mejoría en la supervivencia libre de progresión y en la supervivencia global en comparación con la quimioterapia como tratamiento de segunda o tercera línea en pacientes con cáncer de cuello uterino recurrente o metastásico.[214]

Las opciones de quimioterapia de fármaco único pueden incluir bevacizumab o paclitaxel.[100]

Nivolumab puede ser otra opción, considerada en combinación con ipilimumab (independientemente del estado de PD-L1) o usada sola para tumores positivos en PD-L1.[210][211][212]​​​ Nivolumab/hialuronidasa (una formulación subcutánea de nivolumab) puede sustituirse por nivolumab intravenoso cuando se usa solo (las instrucciones de dosificación y administración varían entre las formulaciones). Sin embargo, el nivolumab/hialuronidasa no está aprobado para su uso simultáneo con ipilimumab intravenoso.[100]

El traztuzumab deruxtecan (un conjugado anticuerpo-fármaco que combina trastuzumab con un inhibidor de la topoisomerasa I) puede considerarse como una opción de tratamiento dirigido de segunda línea o posterior para tumores HER2 positivos.[100][215]

Los pacientes que reciben inmunoterapia con inhibidor de puntos de control deben ser monitorizados estrechamente para detectar toxicidad relacionada con el tratamiento y disfunción endocrina.[195][196][197]

Véase el protocolo local de la especialidad para consultar las normas de dosificación.

Opciones primarias

pembrolizumab

O

pembrolizumab/berahialuronidasa alfa

O

tisotumab vedotin

Opciones secundarias

paclitaxel

O

bevacizumab

O

nivolumab

O

nivolumab/hialuronidasa

O

nivolumab

y

ipilimumab

O

trastuzumab deruxtecan

no embarazada, enfermedad recurrente local o regional

Primera línea – tratamiento local ± terapia farmacológica

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Agudo
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no embarazada, enfermedad recurrente local o regional
Primera línea – 

tratamiento local ± terapia farmacológica

En pacientes con recidiva local o regional que no han recibido radioterapia previa, se puede considerar la resección quirúrgica (si es posible) seguida de radioterapia externa (EBRT) dirigida al tumor con quimioterapia y/o braquiterapia.[100]

En pacientes con recurrencia pélvica central después de la radioterapia, se pueden considerar las siguientes opciones: exenteración pélvica con o sin radioterapia intraoperatoria; o, en pacientes cuidadosamente seleccionadas (con lesiones centrales pequeñas <2 cm): histerectomía radical, braquiterapia o EBRT con o sin quimioterapia.

Para pacientes con recidiva no central, las opciones son las siguientes: EBRT con o sin quimioterapia; o resección quirúrgica con o sin radioterapia intraoperatoria; o quimioterapia; o cuidados de soporte.

La supervivencia a largo plazo de los pacientes que se someten a cirugía exenterativa exitosa (márgenes negativos patológicos y ninguna enfermedad no resecable o extrapélvica) es de aproximadamente el 50%, pero la morbilidad grave asociada al tratamiento sigue siendo alta.[216] Se deben proporcionar programas de rehabilitación después de la cirugía exenterativa.

El tratamiento farmacológico (p. ej., quimioterapia, inmunoterapia, bevacizumab), un ensayo clínico y/o cuidados de soporte son opciones para recurrencias posteriores (metástasis).[100]

embarazadas

Primera línea – atención multidisciplinar

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Agudo
|
embarazadas
Primera línea – 

atención multidisciplinar

Es inusual una prueba de detección positiva o una presentación aguda de cáncer de cuello uterino durante el embarazo. La mayoría de las pacientes tienen enfermedad en etapa I, pero aquellas con enfermedad invasiva pueden tener que tomar decisiones difíciles, como retrasar el tratamiento o interrumpir el embarazo. El cuidado de la paciente embarazada es gestionado por un equipo multidisciplinar.[217]

Generalmente, se evita la cirugía, y la radioterapia está absolutamente contraindicada, ya que provocaría la interrupción del embarazo y la muerte del feto. Las opciones de tratamiento dependen de la etapa del cáncer en el momento del diagnóstico y del trimestre de embarazo.

Cuando se diagnostica durante el primer trimestre, a menudo se discute la interrupción del embarazo para permitir el tratamiento estándar que implica la cirugía o la quimiorradiación definitiva.[218]

En el primer trimestre puede utilizarse una biopsia de cono pequeño (sin muestreo endocervical) para confirmar el diagnóstico y tratar tumores en etapa IA1 sin invasión del espacio linfovascular (LVSI).[100][217]​​ Para los tumores en etapa IA1 con LVSI, IA2 y IB1, la linfadenectomía de estadificación puede realizarse hasta las 22 semanas.[219] En algunas pacientes con enfermedad en etapa temprana, se ha informado de traquelectomía radical con preservación exitosa del embarazo.[100] La interrupción del embarazo suele recomendarse si hay metástasis ganglionares (incluidas las micrometástasis).

En las pacientes con enfermedad ganglionar positiva o localmente avanzada que desean preservar su embarazo, la quimioterapia durante el segundo o tercer trimestre parece ser segura, pero hay escasos datos sobre el riesgo de complicaciones tardías.[220] Como alternativa, se puede retrasar la quimioterapia hasta después del parto y hacer un seguimiento periódico de la paciente.[219]

Las pacientes diagnosticadas de cáncer de cuello de útero en el tercer trimestre que sigan adelante con el embarazo deben recibir atención multidisciplinar y dar a luz por cesárea después de las 35 semanas.

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