Abordaje
Con frecuencia, la enfermedad en su etapa inicial es asintomática. Las lesiones preinvasivas a menudo se detectan solo después de una prueba de detección del cáncer de cuello uterino. La detección implica uno o ambos de:[80][81][82]
Prueba de citología cervical (prueba de Papanicolaou o citología líquida) para identificar lesiones precancerosas o células cancerosas en el cuello uterino
Pruebas del virus del papiloma humano (VPH) para identificar la presencia de subtipos de VPH de alto riesgo.
La prueba del VPH, sola o en combinación con la citología, parece ser más sensible y superior a la citología sola.[31][83][84] Sin embargo, la prueba del VPH tiene una tasa más alta de falsos positivos y puede aumentar las derivaciones e intervenciones innecesarias (p. ej., colposcopia y biopsia).[83][85]
Informe de resultados de citología cervical
Los resultados se informan frecuentemente mediante el sistema Bethesda:[86][87]
Normal (negativo para lesión intraepitelial o malignidad)
Alteración de las células epiteliales
Célula escamosa
Células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US)
Células escamosas atípicas, no pueden descartar una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H)
Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL); que abarca la infección por VPH, la displasia leve y la neoplasia intraepitelial cervical (CIN) 1
Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL); que abarca displasia moderada y grave, carcinoma in situ, CIN 2 y CIN 3 en la biopsia
HSIL con características sospechosas de invasión (si se sospecha)
Carcinoma de células escamosas
Célula glandular
Células glandulares atípicas (AGC); pueden ser células endocervicales, endometriales o glandulares
AGC, favorece neoplasia; pueden ser células endocervicales o glandulares
Adenocarcinoma endocervical in situ (ACIS)
Adenocarcinoma.
Resultados de citología atípicos
Alteraciones en las células epiteliales en las pruebas de citología:[87]
Células escamosas atípicas de importancia indeterminada (ASC-US)
Células escamosas atípicas, no pueden descartar una lesión intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H)
Células glandulares atípicas (AGC).
Las ASC-US son, con diferencia, las anomalías más frecuentes, ya que representan dos tercios de las anomalías en las pruebas de citología. ASC-US debería activar la prueba reflexiva del VPH (si aún no se ha realizado):
Si se observan ASC-US y el resultado de la prueba de VPH es positivo, se debe indicar una colposcopia.
Si se observan ASC-US y el resultado de la prueba de VPH es negativo, con seguimiento en 1 año.
El ASC-H debe ser el factor desencadenante de la colposcopia y la biopsia para confirmar la enfermedad invasiva.
Si se observan células glandulares atípicas (AGC), se deben iniciar los siguientes estudios:
Colposcopia.
Legrado endocervical.
Toma de muestras del endometrio.
Las pacientes de 40 años o más con células endometriales normales en la citología requieren una biopsia del endometrio si las AGC persisten y la paciente corre el riesgo de cáncer de endometrio. Las AGC se asocian con un riesgo alto y persistente de cáncer de cuello uterino de hasta 15 años, particularmente adenocarcinoma cervical.[88]
Los siguientes resultados de la citología sugieren la presencia de displasia o de neoplasia maligna subyacente, y deben ser evaluados de la siguiente manera:[89]
LSIL (lesión intraepitelial escamosa de bajo grado): el riesgo de malignidad subyacente es bajo y la evaluación adicional se basa en la edad y el estado del VPH.
HSIL (lesión intraepitelial escamosa de alto grado): el riesgo de cáncer cervical invasivo es considerable y se recomienda la evaluación con colposcopia o tratamiento acelerado
Carcinoma de células escamosas: proceder a una biopsia para confirmar la enfermedad invasiva.
Adenocarcinoma in situ (ACIS): proceder a la biopsia para confirmar la enfermedad no invasiva.
Adenocarcinoma: proceder a la biopsia para confirmar la enfermedad invasiva.
Las directrices brindan más consejos sobre estrategias de seguimiento para pruebas de cribado de cáncer del cuello uterino anormales, según la edad y las anomalías citológicas actuales y pasadas.[90][91]
Presentación sintomática
La enfermedad localmente avanzada puede presentarse con síntomas como sangrado vaginal anormal, sangrado postcoital, dolor pélvico o de espalda, dispareunia, secreción vaginal mucoide o purulenta, menorragia o uropatía obstructiva. Una masa o sangrado en el cuello uterino pueden revelarse en un examen vaginal o con espéculo.
Todos los pacientes con enfermedad sintomática requieren colposcopia y biopsia en el examen inicial. Se deben realizar pruebas adicionales para determinar la etapa de la enfermedad y evaluar si hay complicaciones, si se indica.
Colposcopia y biopsia
Está indicado si el cribado del cáncer de cuello de útero es anormal, o los síntomas sugieren una enfermedad más avanzada. La colposcopia puede mostrar anomalías vasculares, matices de color blanco después de la aplicación de ácido acético o lesiones exofíticas visibles.
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La biopsia establece el diagnóstico y confirma la enfermedad invasiva antes del tratamiento.
La biopsia en cono o la escisión electroquirúrgica con asa se utilizan para lesiones que no son clínicamente visibles; la biopsia por punción puede ser suficiente para lesiones visibles más grandes.[92]
Estadificación
El cáncer invasivo de cuello uterino se extiende directamente al parametrio, la vagina, el útero y los órganos adyacentes. También se extiende a los ganglios linfáticos regionales. La metástasis a distancia a pulmón, hígado y esqueleto es un fenómeno tardío. Los criterios de la Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) se utilizan para la estadificación una vez que se ha confirmado el diagnóstico de cáncer invasivo en la biopsia.[60][93] Ver Criterios Diagnósticos.
La estadificación FIGO permite la opción de hallazgos clínicos, radiológicos o patológicos (según estén disponibles) para asignar el estadio. Los estudios por imágenes se pueden utilizar para proporcionar información sobre el tamaño del tumor, el estado ganglionar y la diseminación local/metastásica. Las modalidades incluyen la ecografía (US), la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (IRM) o la tomografía por emisión de positrones (TEP).
La resonancia magnética es sensible en tumores mayores de 10 mm.[94] La ecografía tiene una buena precisión diagnóstica cuando la realizan médicos experimentados.[95] Para la detección de metástasis ganglionares de más de 10 mm, la TEP-TC es más precisa que la TC o la IRM.[92]
Pruebas posteriores para una orientación sobre el pronóstico y el tratamiento
Las pruebas posteriores que se deben realizar para el pronóstico y la orientación del tratamiento incluyen hemograma completo, laboratorios de función renal y hepática y radiografías del tórax (si estas no se realizan durante la estadificación). Estas pruebas pueden detectar anemia producida por sangrado, insuficiencia renal por obstrucción ureteral y afectación hepática o pulmonar, respectivamente.
En pacientes con carcinoma invasivo franco, debe realizarse una radiografía de tórax y una evaluación de la hidronefrosis (con ecografía renal, TC o RM). La vejiga y el recto se evalúan mediante cistoscopia y sigmoidoscopia sólo si el paciente está clínicamente sintomático. Se recomienda la cistoscopia en los casos de un crecimiento endocervical en forma de barril, o en los casos en que el crecimiento se ha extendido a la pared vaginal anterior. La sospecha de afectación vesical o rectal debe confirmarse mediante biopsia e histología.[92]
Pruebas moleculares
Para las pacientes con enfermedad recidivante, progresiva o metastásica, se recomiendan pruebas moleculares para determinar el estado del ligando 1 de muerte programada (PD-L1) y del receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2) para determinar el uso de terapias dirigidas.[93] También se puede considerar el perfil molecular (por ejemplo, mediante un ensayo aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. o una prueba validada que incluya al menos HER2, reparación de errores de emparejamiento/inestabilidad de microsatélites [MMR/MSI], carga mutacional tumoral y fusiones de genes NTRK y RET) para la enfermedad recurrente o metastásica.[93]
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