Abordaje
Los líquidos para rehidratación oral y el control de síntomas son el pilar del tratamiento en los pacientes con diarrea acuosa sin complicaciones. El objetivo principal es mantener la hidratación (o la rehidratación en pacientes deshidratados) y la reposición de electrolitos. En ocasiones, se indican terapias antimicrobianas u otras terapias específicas.
En el manejo de los brotes, es fundamental prevenir la transmisión adicional a través de medidas adecuadas de notificación, cribado y vigilancia, y educación del paciente.
Los antieméticos no están indicados para la diarrea infecciosa, pero pueden usarse en caso de vómitos importantes para facilitar la rehidratación oral.[40]
Es necesario ponerse en contacto con un centro de control de intoxicaciones, tan pronto como se sospeche la ingestión de sustancias tóxicas. El manejo de la intoxicación alimentaria no infecciosa está más allá del alcance de este tema. Consulte a un especialista familiarizado con el cuidado de pacientes intoxicados para obtener orientación.
Ver también, Ingestiones tóxicas en niños, Toxinas marinas (saxitoxina, tetrodotoxina, conotoxina), Intoxicación por organofosfatos.
Enfermedad leve a moderada
Tiene evolución de resolución espontánea. Se reconoce por la presencia de deshidratación de leve a moderada y la ausencia de signos o síntomas de alarma, como sangre en las heces, dolor abdominal intenso, fiebre y manifestaciones extragastrointestinales.
El pilar del manejo es la solución de rehidratación oral. La rehidratación oral se logra administrando líquidos transparentes y soluciones que contengan sodio y glucosa. Una sencilla solución de rehidratación oral (SRO) puede contener 1 cucharadita de sal y 4 cucharaditas de azúcar en 1 litro de agua. La SRO promueve el cotransporte de glucosa, sodio y agua a través del epitelio intestinal, un mecanismo no afectado por el cólera. La Organización Mundial de la Salud recomienda una solución de rehidratación oral de osmolaridad reducida que contenga cloruro de sodio, glucosa, cloruro de potasio y citrato trisódico.[40][50] Si no se dispone de citrato trisódico, se puede utilizar una solución de rehidratación oral estándar.
Aún no se ha confirmado el valor antidiarreicos (p. ej., loperamida, difenoxilato/atropina) en pacientes con diarrea de leve a moderada. Pueden administrarse a pacientes cuya diarrea interfiera en su capacidad de trabajar o que tengan diarrea del viajero.[51][52]
Los adsorbentes (p. ej., hidróxido de aluminio) ayudan a que los pacientes tengan más control sobre el momento de la defecación, pero no modifican la evolución de la enfermedad ni reducen la pérdida de líquido. Los agentes antisecretores (p. ej., bismuto) pueden ser de utilidad.[53] Los adsorbentes pueden reducir la absorción de fármacos como digoxina, clindamicina, tetraciclinas y penicilamina.
En pacientes con síntomas leves, la loperamida es segura y eficaz.[40] Cuando hay sospecha de agentes patógenos invasivos, en general deben evitarse los antidiarreicos que actúan sobre la motilidad. La disminución de la motilidad intestinal en los pacientes que toman difenoxilato/atropina puede ser perjudicial para los casos de diarrea producida por los microorganismos Shigella o Salmonella. No debe utilizarse difenoxilato/atropina en pacientes con sospecha de un agente patógeno invasivo.
Estos pacientes no requieren antibióticos.
Enfermedad grave
La enfermedad grave se reconoce por la presencia de signos y síntomas de deshidratación grave, sangre en las heces, importantes alteraciones en los análisis clínicos y manifestaciones extraintestinales. Los pacientes con intoxicación alimentaria grave (en particular los pacientes de alto riesgo, como las mujeres embarazadas y los que se encuentran en los extremos etarios) deben ser ingresados en el hospital para recibir hidratación intravenosa y una monitorización estrecha de los electrolitos y otros análisis clínicos, según se indique.
Para la rehidratación intravenosa se utiliza una solución de Ringer lactato o solución salina normal (cloruro de sodio al 0.9%). Ambos líquidos son esencialmente isotónicos y tienen propiedades equivalentes de reposición de volumen. Si bien existen algunas diferencias en los cambios metabólicos observados con la administración de grandes cantidades de cualquiera de los dos líquidos, con fines prácticos y en la mayoría de los casos, las diferencias son clínicamente irrelevantes. No existe una diferencia demostrable en el efecto hemodinámico, la morbilidad o la mortalidad entre la reanimación con líquidos con solución salina normal o con solución de Ringer lactato.[54]
Las soluciones intravenosas están indicadas en pacientes gravemente deshidratados o con vómitos severos. En general, la rehidratación puede hacerse rápidamente, sin complicaciones. Como efluente fecal normalmente contiene 70 mmol/L de potasio, puede haber disminución de potasio y es probable que pueda necesitar un reemplazo.
No debe utilizarse difenoxilato/atropina en pacientes con sospecha de un agente patógeno invasivo.
Terapia antibiótica empírica
Toda terapia antimicrobiana específica debe analizarse con los especialistas en microbiología/enfermedades infecciosas locales para determinar los patrones de sensibilidad en el ámbito local. Debe monitorearse con regularidad la evolución de la enfermedad para garantizar que el tratamiento empírico sea eficaz.
La terapia antibiótica empírica solo se administra si hay evidencia de disentería bacilar a través del cultivo. No se recomienda en países desarrollados, excepto si hay evidencia de infección por Shigella confirmada por un cultivo o un claro brote de shigelosis.[40][55] Una revisión de la Cochrane encontró que los antibióticos reducen la duración de la diarrea en pacientes con disentería por Shigella.[56]
Si no hay disentería, no deben administrarse antibióticos hasta que se confirme un diagnóstico microbiológico y se descarte la presencia de Escherichia coli enterohemorrágica productora de toxina Shiga (p. ej., O157:H7). En los pacientes con disentería debida a E. coli enterohemorrágica (cepa O157), los antibióticos pueden causar o empeorar el síndrome hemolítico-urémico y, por lo tanto, deben evitarse (a menos que el paciente esté séptico).[57][58]
Si se administra, el tratamiento antimicrobiano empírico debe ser integral y cubrir todos los agentes patógenos probables en el entorno clínico.
Los pacientes con diarrea (más de 4 deposiciones/día) durante más de 3 días y fiebre, dolor abdominal, vómitos, cefalea o mialgias deben tratarse con un agente, como una fluoroquinolona, que cubre el microorganismo Shigella. La mayoría de los regímenes para Shigella se administran en una sola dosis o durante 3 días como máximo. Los pacientes inmunocomprometidos pueden requerir fármacos antimicrobianos más agresivos y específicos, y durante más tiempo. Las fluoroquinolonas, como la ciprofloxacina, se han asociado a efectos adversos graves, incapacitantes y potencialmente irreversibles, como tendinitis, rotura de tendones, artralgias, neuropatías y otros efectos musculoesqueléticos o del sistema nervioso.[59] Además de esto, la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. ha emitido advertencias sobre el mayor riesgo de disección aórtica, hipoglucemia significativa y efectos adversos para la salud mental en pacientes que toman fluoroquinolonas.[60][61]
No se recomienda la prescripción rutinaria de terapia antibiótica para la infección por Shigella; la terapia antibiótica se reserva para cuando esté clínicamente indicada o cuando los funcionarios de salud pública aconsejen el tratamiento en un entorno de brote.[62]
En el caso del Campylobacter, si los antibióticos no se administran a tiempo (antes de 72 horas), no tendrán ningún efecto. Además, la resistencia de Campylobacter a las fluoroquinolonas es frecuente, por lo que generalmente se prefieren los macrólidos (p. ej., azitromicina, eritromicina).[40][55] Las fluoroquinolonas solo se recomiendan para la infección por Campylobacter cuando se considera inadecuado el uso de otros antibióticos comúnmente recomendados.
La infección por E coli enterotoxigénica (ECET) (diarrea del viajero), en general, es de resolución espontánea, pero puede ser una indicación para antibióticos empíricos como las fluoroquinolonas. Los antibióticos deben ofrecerse a los pacientes con síntomas graves, normalmente mientras el paciente está de viaje, cuando puede acortar la duración de la enfermedad.[52][63]
Estos antibióticos no tienen actividad contra los anaerobios. Si la causa probable de enfermedad en un paciente con diarrea sin sangre es la diarrea asociada a Clostridioides difficile (anteriormente conocido como Clostridium difficile) o la sepsis intrabdominal, debe administrarse una terapia empírica que cubra anaerobios (p. ej., metronidazol o amoxicilina/ácido clavulánico).
Tratamiento antimicrobiano dirigido
La selección del antimicrobiano debe estar orientada por la sensibilidad del cultivo, cuando se obtenga. Cuando se sospeche firmemente de un agente patógeno específico o se confirme mediante cultivo, el tratamiento debe orientarse según proceda.
Ver Salmonelosis (algoritmo de tratamiento) (Salmonella no tifoidea).
Ver Infección por E. coli transmitida por alimentos (algoritmo de tratamiento).
Ver Infección por Campylobacter (algoritmo de tratamiento).
Ver Infecciones por Vibrio no cólera (algoritmo de tratamiento).
La infección por S aureus que causa vómitos inducidos por la enterotoxina generalmente es de resolución espontánea y solo requiere tratamiento de soporte. Si se asocia con bacteriemia, se deberá solicitar asesoramiento por parte de un especialista en enfermedades infecciosas/microbiología.
La infección por Cystoisospora belli (anteriormente Isospora belli) suele curarse espontáneamente en pacientes inmunocompetentes; sin embargo, en algunos pacientes puede ser necesaria el tratamiento con antibióticos. Se recomienda la consulta de un experto para pacientes con inmunosupresión, ya que estos pacientes pueden necesitar dosis más altas y una duración más prolongada del tratamiento.[64][65]
Los pacientes que tienen microsporidiosis y están inmunocomprometidos generalmente reciben tratamiento con albendazol, pero es posible que se requiera la orientación de un especialista, ya que el albendazol no trata todas las especies.[66] En general, los pacientes inmunocompetentes no requieren tratamiento con antimicrobianos.
En general, la trematodiasis se trata con praziquantel; sin embargo, debe solicitarse la orientación de un especialista, ya que la dosificación varía según la especie de trematodo.[5] Se recomienda triclabendazol para las especies de Fasciola; sin embargo, este no se consigue en algunos países. Ver también, Esquistosomiasis (algoritmo de tratamiento).
Botulismo
El botulismo de origen alimentario debe tratarse de forma presuntiva si se sospecha clínicamente. La enfermedad es notificable y, habitualmente, la antitoxina puede obtenerse solo a través de una autoridad local o los Centers for Disease Control and Prevention de EE. UU.
Es esencial la rápida administración de antitoxina. Ver Botulismo (algoritmo de tratamiento).
Los cuidados de soporte son el pilar de la terapia contra el botulismo.[49] Los pacientes con sospecha o diagnóstico confirmado de botulismo deben someterse a evaluaciones seriadas de la capacidad vital en la unidad de cuidados intensivos. Además, se los debe evaluar en cuanto a la adecuación del reflejo faríngeo y tusígeno, el control de las secreciones orofaríngeas, la saturación de oxígeno y la fuerza inspiratoria. Debe considerarse la ventilación mecánica para todo paciente con compromiso de las vías respiratorias altas (debido a la parálisis de los músculos faríngeos) o disminución de la capacidad vital.
Puede intentarse un lavado gástrico si la exposición al alimento fue relativamente reciente, pero solo con intubación, para prevenir la aspiración. Si no hay un íleo, pueden utilizarse enemas para eliminar la toxina no absorbida del tracto gastrointestinal.
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