Aneurisma aórtico abdominal

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Los pacientes con un aneurisma roto requieren reparación urgente.

Se indica la reparación en pacientes con aneurismas aórticos sintomáticos, independientemente de su diámetro.[5][78]

Para los AAA asintomáticos detectados como un hallazgo incidental, se prefiere la vigilancia para reparar hasta que el riesgo teórico de ruptura supere el riesgo estimado de mortalidad quirúrgica. En general, está indicada la reparación en pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA) asintomático de gran tamaño (p. ej., con un diámetro que excede los 5.5 cm en hombres, o 5.0 cm en mujeres, en los EE. UU., aunque las decisiones de tratamiento basadas en un tamaño mayor pueden diferir en otros países (como p. ej. en el Reino Unido).[1][5][76][78][105][106][107][108]

La reparación de aneurismas asintomáticos, sintomáticos y rotos puede lograrse usando una técnica endovascular o quirúrgica abierta; la selección de la técnica quirúrgica debe tener en cuenta la preferencia del paciente, edad, sexo, factores de riesgo perioperatorios y factores anatómicos. Se recomienda un enfoque de toma de decisiones compartida que tenga en cuenta los riesgos y beneficios de los procedimientos.[5]

Rotura de AAA

Los pacientes que presentan la tríada de dolor de espalda y/o dolor abdominal, masa abdominal pulsátil e hipotensión justifican la reanimación inmediata y la evaluación quirúrgica, ya que la reparación constituye la única cura potencial.[76][109] Sin embargo, la mayoría de los pacientes con rotura no sobrevivirán hasta llegar al quirófano.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Tomografía computarizada de un AAA rotoUniversity of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@6b3f9870

El American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomienda realizar una tomografía computarizada (TC) a los pacientes que presenten un AAA roto y se encuentren hemodinámicamente estables para evaluar si el AAA es susceptible de reparación endovascular.[5] Esta recomendación está respaldada por los resultados del ensayo controlado aleatorizado multicéntrico IMPROVE, que sugieren que, para la mayoría de los pacientes, la TC confirmatoria no añadió retrasos significativos al tratamiento y facilitó una planificación preoperatoria adecuada.[110]

Si la anatomía es adecuada, el ACC/AHA recomienda la reparación endovascular frente a la reparación abierta para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad.[5]

En pacientes con rotura de AAA confirmada, la mortalidad a 3 años fue menor entre aquellos asignados al azar a reparación endovascular de aneurisma (EVAR) que a una estrategia de reparación abierta (48% frente a 56%; cociente de riesgo [HR] 0.57, IC 95%: 0.36 a 0.90).[111]
La diferencia entre grupos de tratamiento no fue evidente después de 7 años de seguimiento (HR 0.92, IC 95%: 0.75 a 1.13). Las tasas de reintervención no fueron significativamente diferentes entre los grupos aleatorizados a los 3 años (HR 1.02, IC 95%: 0.79 a 1.32).[111]
Hay algunas pruebas que sugieren que una estrategia endovascular para la reparación de la ruptura de AAA puede reducir la mortalidad con mayor efectividad en mujeres que en hombres.[111][112]

Hay algunas evidencias que sugieren que el modo de anestesia para la reparación quirúrgica del AAA afecta a los resultados.[5][113] En 2024, la Sociedad Europea de Cirugía Vascular (ESVS) emitió una recomendación débil que favorecía la anestesia local sobre la anestesia general en entornos electivos, basándose en la posible reducción del tiempo del procedimiento, los ingresos en la UCI y la estancia hospitalaria postoperatoria.[3][114][115][116]

El ensayo controlado aleatorizado multicéntrico IMPROVE (Immediate Management of Patients with Rupture: Open Versus Endovascular Repair) detectó una reducción significativa de la mortalidad a los 30 días en los pacientes sometidos a RVA bajo anestesia local en solitario, en comparación con anestesia general (OR ajustada 0.27, 0.1 a 0.7).[110]
Un metanálisis independiente en el que se comparó el modo de anestesia para la reparación endovascular de la rotura del AAA replicó estos hallazgos o mejoró los resultados con la EVAR bajo anestesia local.[117] Sin embargo, otra revisión sistemática no mostró ningún beneficio en cuanto a mortalidad con la anestesia local, pero sí demostró estancias hospitalarias más cortas.[118]
Los datos del Registro Vascular Nacional del Reino Unido (9783 pacientes que recibieron un EVAR infrarrenal estándar electivo; anestesia general, n = 7069; anestesia regional, n = 2347; anestesia local, n = 367) mostraron una tasa de mortalidad más baja a los 30 días después de la anestesia regional en comparación con la general.[119]
El estudio multicéntrico internacional Endurant Stent Graft Natural Selection Global Post-Market Registry (ENGAGE) examinó los resultados de 1231 pacientes sometidos a EVAR bajo anestesia general (62% de los pacientes), regional (27%) y local (11%).[120] El tipo de anestesia no influyó en la mortalidad o morbilidad perioperatoria, pero el uso de anestesia local o regional durante la EVAR pareció ser beneficioso en la disminución del tiempo del procedimiento, la necesidad de ingreso en la UCI y la duración de la estancia hospitalaria postoperatoria.[120]

Tratamiento complementario de la rotura de AAA

Deben iniciarse inmediatamente las medidas de reanimación estándar. Entre estas se incluyen:

Manejo de las vías respiratorias (oxigenoterapia o intubación endotraqueal y ventilación asistida si el paciente está inconsciente).
Acceso intravenoso (catéter venoso central).
Sonda arterial; sonda urinaria.
Fluidoterapia hipotensa: la rehidratación agresiva puede causar coagulopatía por dilución y por hipotermia y puede provocar la destrucción de coágulos secundaria debido al aumento del flujo sanguíneo, el aumento de la presión de perfusión y la reducción de la viscosidad de la sangre que produce la exacerbación del sangrado.[121][122] En el preoperatorio se recomienda una presión arterial sistólica (PAS) de 50-70 mmHg y la retención de líquidos.[121][122] Las guías de práctica clínica del ACC/AHA recomiendan la hipotensión permisiva para reducir el sangrado.[5] Sin embargo, los objetivos recomendados varían y no existe consenso entre los grupos de guías de práctica clínica mundiales.
- El ensayo controlado aleatorizado multicéntrico IMPROVE descubrió que la PAS más baja se asociaba de forma significativa e independiente con la mortalidad a 30 días en pacientes con rotura de AAA, y que un objetivo de PAS inferior a 70 mmHg en pacientes de edad avanzada puede haber contribuido a peores resultados.[110] En las personas con rotura de AAA con una PAS preoperatoria registrada inferior a 70 mmHg, la mortalidad a los 30 días fue mayor (51.0%) en comparación con las que presentaban una PAS superior a 70 mmHg (34.1%).[110]
- Una revisión de la Cochrane de hipotensión controlada (permisiva) versus estrategia de reanimación normotensiva para personas con rotura de AAA, que incluyó el ensayo IMPROVE, observó que las personas con rotura de AAA suelen ser de edad avanzada y tienen más probabilidades de presentar enfermedad aterosclerótica coronaria y renal. Estos pacientes también presentan un mayor riesgo de infarto de miocardio e insuficiencia renal si se someten a niveles bajos de PAS en comparación con las personas más jóvenes con traumatismos.[123]
Disponibilidad y transfusión de hemoderivados (eritrocitos concentrados, plaquetas y plasma fresco congelado) para la reanimación, la anemia grave y la coagulopatía.
Notificar a los equipos de anestesia, unidad de cuidados intensivos (UCI) y de cirugía.

Demostración animada de la intubación traqueal

Cómo insertar un tubo traqueal en una persona adulta, utilizando un laringoscopio.

Demostración animada de la ventilación de bolsa-válvula-máscara

Cómo utilizar el aparato bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar asistencia ventilatoria en adultos. Vídeo de demostración de la técnica para dos personas.

Aneurisma de aorta abdominal sintomático pero sin rotura

En pacientes con aneurisma aórtico sintomático, la reparación urgente está indicada independientemente del diámetro.[5][78][127] La aparición de un dolor nuevo o que empeora puede anunciar la expansión del aneurisma y su rotura inminente. Por lo tanto, es más conveniente tratar el aneurisma sintomático sin rotura con urgencia.[76] En algunas circunstancias, la intervención puede retrasarse varias horas para optimizar las condiciones y garantizar el éxito de la reparación; se debe monitorizar a estos pacientes estrictamente en la UCI.[76]

La reparación endovascular (EVAR) se utiliza cada vez más en el manejo de pacientes con AAA sintomático.[128][129] En los estudios observacionales, las tasas de mortalidad por todas las causas a corto plazo no difirieron entre la reparación endovascular y la reparación abierta del AAA sintomático.[128][129][130]

Los datos del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program entre 2011 y 2013 sugieren que el riesgo de mortalidad a los 30 días después de la reparación del AAA sintomático fue aproximadamente el doble que después de la reparación del AAA asintomático, independientemente del enfoque quirúrgico (EVAR: sintomático 3.8% frente a asintomático 1.4%; P=0.001; cirugía abierta: sintomática 7.7% frente a asintomática 4.3%; P=0.08).[131] El menor número de pacientes probablemente contribuya al hallazgo no estadísticamente significativo informado para la reparación abierta.

Hallazgo incidental de AAA de pequeño tamaño

Para los aneurismas de aorta abdominal (AAA) detectados de manera incidental, se prefiere la vigilancia para reparar hasta que el riesgo teórico de rotura supere el riesgo estimado de mortalidad quirúrgica.[4] La cirugía temprana para el tratamiento de los AAA más pequeños no reduce la mortalidad por todas las causas o específica de los AAA.[4][132] [ ] Una revisión sistemática (4 ensayos, 3314 participantes) encontró evidencia de alta calidad que demuestra que la reparación inmediata del AAA pequeño (de 4 cm a 5.5 cm) no mejoró la supervivencia a largo plazo, en comparación con la vigilancia (CRI ajustado 0.88, IC del 95%: 0.75 a 1.02; seguimiento medio de 10 años).[132] La falta de beneficio atribuible a la cirugía inmediata fue consistente, independientemente de la edad del paciente, el diámetro del aneurisma pequeño y si la reparación fue endovascular o abierta.[132]

La derivación quirúrgica de los AAA más pequeños generalmente se reserva para el crecimiento rápido, o una vez que se alcanza el diámetro umbral para la reparación del aneurisma en una ecografía repetida.[4]

Sin embargo, en pacientes con una causa genética subyacente o un trastorno del tejido conectivo, deberá individualizarse el diámetro umbral para considerar la reparación, en función de:[3]

Características anatómicas
Genética subyacente: el riesgo de ruptura es mayor en diámetros aórticos más pequeños en algunas afecciones, y la reparación quirúrgica es más difícil en determinados trastornos debido al aumento de la fragilidad de la pared arterial y la anatomía[3]

Los objetivos médicos para los aneurismas asintomáticos pequeños incluyen los siguientes:

1. Vigilancia:

Las guías de práctica clínica del American College of Cardiology Foundation y de la American Heart Association recomiendan que los AAA infra/yuxtarrenales que miden de 4.0 a 4.9 cm de diámetro obtenidos por ecografía/TC se monitoricen cada 6 a 12 meses.[5] Una vez superados los 4.5 cm en las mujeres y los 5 cm en los hombres, estas guías de práctica clínica recomiendan la vigilancia cada 6 meses.[5] AAA <3.9 cm puede monitorizarse con ecografía cada 2-3 años.[5]
El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido recomienda que se utilicen intervalos anuales de detección para los AAA de 3.0 a 4.4 cm e intervalos de 3 meses para los AAA de 4.5 a 5.4 cm.[133]
Una revisión sistemática y un metanálisis de los datos de pacientes individuales concluyeron que los intervalos de vigilancia de 2 años para los AAA de 3.0 a 4.4 cm y de 6 meses para los AAA de 4.5 a 5.4 cm son seguros y coste-eficientes.[104]
El análisis de las tasas de crecimiento y rotura de los AAA indicó que, para mantener un riesgo de rotura del AAA <1%, se requiere un intervalo de vigilancia de 8.5 años para los hombres con un diámetro inicial de AAA de 3.0 cm.[104] El intervalo de vigilancia estimado correspondiente para los hombres con un diámetro inicial de aneurisma de 5.0 cm fue de 17 meses. A pesar de tener tasas similares de crecimiento de los aneurismas de pequeño tamaño, las tasas de rotura fueron 4 veces más altas en las mujeres que en los hombres.[104] Es necesario adaptar los programas de vigilancia y los criterios para considerar la cirugía para las mujeres con los AAA que se detectan oportunamente.
La mayoría de los AAA muestran un crecimiento lineal; la modelización basada en esto sugiere que los AAA más pequeños (<4,25 cm) podrían ser objeto de seguimiento cada 2 años, con una probabilidad mínima de superar los umbrales de intervención en ese plazo.[134][135]
Un crecimiento aneurismático de ≥0.5 cm en 6 meses puede ser una indicación de reparación, para reducir el riesgo de ruptura.[5]
El ESVS recomienda la incorporación de las aortas subaneurismáticas (2.5 a 2.9 cm) en las recomendaciones de vigilancia del AAA, ya que los estudios de cohortes a largo plazo muestran que la mayoría de las aortas subaneurismáticas acaban avanzando a un AAA, de los cuales una proporción sustancial alcanzará el umbral de diámetro para considerar la reparación.[3] Las decisiones de vigilancia deben tener en cuenta la esperanza de vida, la idoneidad para futuras reparaciones y las preferencias del paciente.[3]

2. Control de los factores de riesgo modificables de expansión y rotura:

Abandono del hábito de fumar: tratamiento sustitutivo con nicotina, nortriptilina y bupropión o asesoramiento.[1][5][13][15][22][23][136][137][138] [ ]
El tratamiento a corto plazo con betabloqueantes no parece reducir la tasa de expansión de los AAA.[4][139] Los ensayos en los que pacientes con pequeños AAA fueron asignados aleatoriamente a propranolol, y a otros betabloqueantes, con la intención de reducir la tasa de expansión del aneurisma no lograron demostrar efectos protectores significativos.[139][140] En estos estudios el propranolol fue mal tolerado.[140]

3. Manejo agresivo de otra enfermedad cardiovascular:

Los factores de riesgo cardiovascular modificables como la hipertensión y la hiperlipidemia deben ser tratados.[5][78] Las estatinas deben iniciarse al menos 1 mes antes de la cirugía para reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular, y continuarse indefinidamente.[3][141]
La evidencia es limitada, pero en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con AAA deben recibir un tratamiento antiplaquetario único (ácido acetilsalicílico o clopidogrel).[3][5][142]

Hallazgo incidental de un AAA asintomático de gran tamaño

En general, está indicada la reparación en pacientes con aneurisma de aorta abdominal (AAA) asintomático de gran tamaño (p. ej., con un diámetro que excede los 5.5 cm en hombres, o 5.0 cm en mujeres, en los EE. UU., aunque las decisiones de tratamiento basadas en un tamaño mayor pueden diferir en otros países (como p. ej. en el Reino Unido).[5] La reparación de aneurismas ≥5.5 cm ofrece una ventaja de supervivencia.[1][76][78][106][107][108]

Las decisiones relativas a la reparación deben ser individualizadas, teniendo en cuenta la preferencia del paciente, su edad, sexo, factores de riesgo perioperatorio y factores de riesgo anatómicos. Se debe tener cuidado de evaluar la calidad de vida del paciente y de realizar un asesoramiento cuidadoso con respecto a los riesgos de la cirugía (p. ej., informar a los pacientes sobre su puntuación de riesgo de mortalidad perioperatoria de la Vascular Quality Initiative) y la calidad de vida posterior. Se recomienda un enfoque de toma de decisiones compartida que tenga en cuenta los riesgos y beneficios de los procedimientos.[5] La EVAR se debe considerar en pacientes que no son aptos para la cirugía abierta.[5][76][78][132]

Los datos sugieren que en pacientes con AAA de gran tamaño (un rango entre 5.0 y 5.5 cm) sometidos a reparación electiva, la EVAR equivale a la reparación abierta en términos de supervivencia global, aunque la tasa de intervenciones secundarias es más elevada en la EVAR.[143][144] La EVAR también reduce la mortalidad relacionada con el AAA (pero no presenta supervivencia global a un plazo más amplio) en pacientes con AAA de gran tamaño (≥5.5 cm) y no aptos para la reparación abierta.[145] Los AAA posreparación de mayor tamaño parecen estar asociados a una menor tasa de supervivencia tardía que los aneurismas de menor tamaño (CRI agrupado de 1.14 por 1 cm de aumento en el diámetro del AAA, IC del 95%: 1.09 a 1.18; seguimiento de 12.0 a 91.2 meses).[146] La asociación es más pronunciada para la EVAR que para la reparación abierta.

La reparación electiva en pacientes asintomáticos permite la evaluación preoperatoria, la estratificación del riesgo cardíaco y la optimización médica de otras comorbilidades. La arteriopatía coronaria sigue siendo la causa principal de mortalidad temprana y tardía tras la reparación del AAA.

Reparación de aneurisma endovascular (EVAR)

La EVAR implica la colocación transfemoral endoluminal de una endoprótesis cubierta dentro de la aorta, sellando, de este modo, la pared del aneurisma de las presiones sistémicas e impidiendo la rotura. Esto permite la disminución del saco del aneurisma. El endoinjerto se puede desplegar percutáneamente a través de dispositivos de bajo perfil, o después de exponer quirúrgicamente las arterias femorales. Una revisión de la Cochrane no encontró diferencias entre las técnicas después de un seguimiento corto (6 meses), exceptuando que el enfoque percutáneo puede ser más rápido.[147] [ ] No se dispone de datos a largo plazo sobre la durabilidad de los dispositivos de bajo perfil.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Varias endoprótesis endovasculares utilizadas en la reparación endovascular (EVAR) del aneurismaUniversity of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@38c7063c [Figure caption and citation for the preceding image starts]: Reparación de aneurisma endovascular (EVAR)University of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends]. com.bmj.content.model.Caption@5b55de92

La evaluación de la idoneidad para la EVAR se debe realizar mediante el uso de una angiografía TC de 0.5 mm de corte.[79] Es esencial que el operador esté familiarizado con las instrucciones específicas para el uso del endoinjerto que se va a utilizar.

Se recomienda la vigilancia anual de por vida con ecografía o TC después de la reparación endovascular de los AAA para detectar complicaciones tardías e identificar el fracaso tardío del dispositivo y el avance de la enfermedad.[3][76]

Reparación abierta

La reparación abierta puede ser transperitoneal o retroperitoneal. Una vez que se obtiene el control aórtico distal y proximal, el aneurisma se abre, se ligan las ramas de la arteria que vuelven a sangrar y se sutura un injerto protésico desde la aorta proximal normal hasta la aorta distal normal (o los segmentos ilíacos). Una vez que el flujo se reestablece en las arterias ilíacas bilaterales, el saco del aneurisma se cierra sobre el injerto.[148] Se debería considerar un abordaje retroperitoneal para los pacientes cuya enfermedad de aneurisma se extiende hacia el segmento aórtico yuxtarrenal y/o visceral, o en presencia de un aneurisma inflamatorio, riñón en herradura o abdomen hostil.[76][149]

Se recomiendan los injertos rectos para la reparación en ausencia de enfermedad significativa de las arterias ilíacas.[76] La anastomosis de la aorta proximal se debe practicar lo más cerca posible de las arterias renales.[76] Se recomienda que ninguna porción del injerto de aorta entre en contacto directo con los contenidos intestinales de la cavidad peritoneal.[76] Se debe considerar la reimplantación de una arteria mesentérica inferior permeable en circunstancias que sugieran un mayor riesgo de isquemia colónica (es decir, enfermedad oclusiva asociada del tronco celíaco o de la arteria mesentérica superior, una arteria mesentérica serpenteante y agrandada, antecedentes de resección de colon previa, incapacidad de preservar la perfusión hipogástrica, pérdida sustancial de sangre o hipotensión intraoperatoria, mal reflujo sanguíneo de la arteria mesentérica inferior al abrirse el injerto, mal flujo en Doppler de los vasos del colon, o si el colon parece isquémico).[76][150]

EVAR fenestrado (FEVAR) y endoinjertos ramificados (bEVAR)

Para los pacientes con un AAA complejo y riesgo quirúrgico estándar, se debe considerar la apertura o EVAR en función de la aptitud, la anatomía y las preferencias del paciente. Para los pacientes con un AAA complejo y alto riesgo quirúrgico, se debe considerar la EVAR con tecnologías fenestradas y ramificadas como tratamiento de primera línea. Los endoinjertos fenestrados y ramificados se han convertido en el tratamiento de elección de los AAA complejos en la mayoría de los centros de alto volumen.[3] Estos procedimientos son alternativas viables a la reparación abierta para los AAA yuxtarrenales y suprarrenales, o para aquellos con AAA en los que un cuello corto o enfermo impide la reparación convencional.[3][151] Los endoinjertos de FEVAR tienen orificios que corresponden a la posición de las arterias ramificadas dentro de la aorta y permiten la reparación endovascular de aneurismas complejos. Un análisis conjunto de 7 estudios retrospectivos (que incluían a 772 pacientes) sugirió unas tasas favorables de mortalidad y permeabilidad del vaso visceral diana del 8.0% y el 95.4% a 1 año, respectivamente.[152] Sin embargo, otros metanálisis que analizan la FEVAR para aneurismas complejos y aneurismas yuxtarrenales de aorta abdominal (que incluyen a 7061 y 2974 pacientes, respectivamente) no sugieren diferencias de mortalidad con la FEVAR, pero sí un posible aumento del riesgo de reintervención.[153][154] El procedimiento se realiza de forma rutinaria en algunos centros.[152][153][155] Los dispositivos ramificados, ya sea con ramas internas o externas, implican una cobertura aórtica más extendida en comparación con los dispositivos fenestrados.[3] El ESVS establece que estos deben reservarse para los aneurismas de aorta toracoabdominal tipo 4 (estos implican toda la aorta abdominal desde el nivel del diafragma hasta la bifurcación aórtica).[3]

Elección de la reparación electiva

La EVAR representa más del 70% de todas las reparaciones de AAA en los EE. UU.[156] En el Reino Unido, el 61% de los AAA infrarrenales electivos y el 89% de los AAA complejos se trataron con EVAR durante el período 2018-2020.[157] Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos adecuados para la EVAR. Por lo tanto, las guías de práctica clínica recomiendan un enfoque individualizado para la elección quirúrgica.[5][76][78][158] Los factores que influirán en la decisión incluyen: factores determinantes anatómicos (p. ej., diámetro del aneurisma, longitud del cuello, diámetro del cuello), esperanza de vida, sexo, comorbilidades y riesgo perioperatorio.[159][160] Se recomienda un enfoque de toma de decisiones compartida que tenga en cuenta los riesgos y beneficios de los procedimientos.[5]

La EVAR puede ser la opción preferible en pacientes que:

Presentan un alto riesgo perioperatorio, y
Poseen una anatomía que sea congruente con los criterios de elegibilidad del fabricante de la endoprótesis, según se determina en las instrucciones de uso, y
Son capaces de satisfacer el régimen de vigilancia obligatorio después de la cirugía.

No obstante, los pacientes con menor riesgo perioperatorio y anatomía favorable también pueden ser candidatos a la EVAR, pero debe tenerse en cuenta la seguridad y la durabilidad de la reparación (necesidad de reintervención), y la reparación abierta puede ser preferible en pacientes relativamente jóvenes.[161][162]

Resultados de la reparación electiva

Los datos con respecto a la seguridad y eficacia comparativa de la EVAR y la reparación abierta difieren según el objetivo de interés. La evidencia hasta la fecha sugiere que:

La mortalidad postoperatoria a corto plazo (≤30 días) es menor para la reparación endovascular que para la abierta
La supervivencia a largo plazo (5-10 años) es similar entre los pacientes sometidos a EVAR frente a reparación abierta[144][163][164]
La mortalidad quirúrgica, perioperatoria y postoperatoria (≤30 días) es mayor entre las mujeres que entre los hombres, tanto para la reparación abierta, como para la EVAR.[165][166]
Las tasas globales de reintervención son más altas después de la EVAR que después de la reparación abierta.[167][168][169]

La mortalidad postoperatoria a seis meses parece ser menor entre los pacientes con AAA que se someten a una EVAR que entre los que se someten a una cirugía abierta, pero esto se atribuye principalmente a una menor mortalidad quirúrgica a 30 días.[170] En un análisis agrupado de los datos a partir de 4 ensayos aleatorizados de alta calidad (que incluyeron a pacientes con un diámetro de AAA >5 cm) se observó que la mortalidad a corto plazo (30 días o mortalidad intrahospitalaria) fue significativamente menor entre los asignados al azar a la EVAR, que entre los que se sometieron a reparación abierta (1.4% frente a 4.2%; odds-ratio [OR] de 0.33; IC del 95%: 0.20 a 0.55; P <0.0001).[171] Sin embargo, el beneficio inicial de la EVAR disminuye con el seguimiento.[170][171][172] La reparación abierta se asoció significativamente con una mortalidad por cualquier causa inferior a la EVAR, tras más de 8 años de seguimiento, en los datos del ensayo de reparación endovascular de aneurismas 1 del Reino Unido (46% frente a 53%, p=0.048) y en otro metanálisis.[173][174] Un metanálisis identificó un punto de cruce de la curva de supervivencia a 1.8 años después de la reparación, con lo cual, posteriormente, los pacientes que se sometieron a la EVAR presentaron una supervivencia inferior en comparación con los que se sometieron a la reparación abierta.[175]

La misma tendencia se observa en la mortalidad por aneurisma. Un metanálisis encontró que la mortalidad asociada a aneurisma a los tres años fue significativamente mayor después de la reparación con EVAR que después de la reparación abierta (cociente de riesgos instantáneos [CRI] agrupado 5.16; IC del 95%: 1.49 a 17.89; P=0.010).[170] Los datos del ensayo 'UK endovascular aneurysm repair trial 1' indican que, después de más de 8 años de seguimiento, la mortalidad asociada a aneurisma es mayor entre los pacientes con EVAR que entre los pacientes sometidos a reparación abierta (5% frente a 1%, P=0.0064).[173] La rotura del aneurisma fue más frecuente en los pacientes después de la EVAR que después de la reparación abierta (5.4% frente a 1.4%, P <0.001) en un estudio de cohorte de gran tamaño muestral durante 8 años de seguimiento.[176] Otra revisión sistemática que incluyó a más de 30,000 pacientes en 22 estudios observacionales no halló diferencias significativas en la mortalidad relacionada con el aneurisma con la EVAR en comparación con la reparación abierta.[177]

Se han propuesto factores atenuantes para explicar la peor mortalidad en fase tardía reportada en los pacientes con EVAR en comparación con los que se someten a reparación abierta. Una revisión sistemática llegó a la conclusión de que la supervivencia postoperatoria a largo plazo en pacientes sometidos a una EVAR había mejorado en los ensayos publicados después de 2005, y atribuyó esto a una posible mejoría en las técnicas de EVAR y los cuidados perioperatorios.[178]

La mortalidad perioperatoria y a corto plazo es mayor entre las mujeres que entre los hombres.[165][166] Durante la reparación electiva del AAA, la mortalidad quirúrgica entre las mujeres supera la de los hombres, tanto para los métodos abiertos (7.0% frente a 5.2%) como endovasculares (2.1% frente a 1.3%).[179] En el Reino Unido, se encontró que en las mujeres que se sometieron a una reparación electiva de los AAA aumentó la mortalidad a corto plazo, en comparación con los hombres para la reparación abierta (mortalidad a 30 días: odds ratio de 1.39; IC del 95%: 1.25 a 1.56) y EVAR (mortalidad a 30 días: odds ratio de 1.57; IC del 95%: 1.23 a 2.00), a pesar de presentar menos factores de riesgo cardiovascular preoperatorios.[180] El sexo femenino fue un factor de riesgo independiente para la mortalidad a 1 año por todas las causas entre las mujeres que se sometieron a una reparación abierta (mortalidad acumulada bruta por todas las causas 15.9% frente a 12.1%, P <0.001) y a los 5 años (22.2% frente a 19.6%, P <0.001).[180] La supervivencia por todas las causas a largo plazo no difirió significativamente entre las mujeres y los hombres en el grupo de EVAR (p = 0.356). Una revisión concluyó que los criterios morfológicos para diagnosticar los aneurismas y ofrecer la EVAR no tuvieron en cuenta las variaciones relacionadas con el sexo en el tamaño aórtico: las mujeres presentan menos probabilidades de que se les ofrezca la intervención porque su aorta es más pequeña.[181]

Las tasas globales de reintervención fueron más altas con la EVAR que con la cirugía abierta; sin embargo, en los ensayos clínicos se han informado las tasas de forma heterogénea.[167][168][170][171] En el análisis combinado de los datos de pacientes individuales, se reportó la reintervención en el 65.8% de los pacientes con endofuga de tipo I (79 de 120) y en el 22.8% de los pacientes con endofuga de tipo II (99 de 435) durante 5 años de seguimiento.[170] Los datos observacionales sugieren que las intervenciones relacionadas con el tratamiento del aneurisma, o sus complicaciones, son más frecuentes después de la EVAR que después de la cirugía abierta (18.8% frente a 3.7%, P <0.001) durante 8 años de seguimiento.[176]

El metanálisis no encontró diferencias significativas entre la EVAR y la cirugía abierta en la incidencia de muerte miocárdica (odds ratio de 1.14; IC del 95%: 0.86 a 1.52; P= 0.36), accidente cerebrovascular mortal (odds ratio de 0.81; IC del 95%: 0.42 a 1.55; P= 0.52) o accidente cerebrovascular no mortal (odds ratio de 0.81; IC del 95%: 0.50 a 1.31; P=0.39).[171] Los pacientes con disfunción renal moderada o enfermedad cardiovascular no parecen obtener un beneficio de supervivencia temprana (hasta 6 meses) de la EVAR, mientras que los pacientes con enfermedad arterial periférica se pueden beneficiar de la reparación abierta.[170] En otro metanálisis, la supervivencia a largo plazo después de la reparación electiva con AAA (EVAR o abierta) fue peor entre los pacientes con enfermedad renal terminal (CRI 3.15; IC del 95%: 2.45 a 4.04) y la EPOC que requirieron oxígeno suplementario (CRI 3.05; IC del 95%: 1.93 a 4.80).[182]

Evidencia de baja calidad obtenida de 4 ensayos aleatorizados controlados de pequeño tamaño muestral indican que la reparación abierta electiva realizada retroperitonealmente puede reducir la pérdida de sangre y la estancia hospitalaria en comparación con un abordaje transperitoneal.[183] Sin embargo, no se observaron diferencias en la mortalidad entre la reparación abierta electiva retroperitoneal y transperitoneal del AAA (evidencia de muy baja calidad). Además, el enfoque retroperitoneal puede aumentar el riesgo de hematoma, el dolor crónico de la herida y la hernia de la pared abdominal en comparación con el transperitoneal.[183]

Efectos adversos

Las complicaciones de la EVAR pueden incluir endofuga, oclusión del injerto y migración del injerto con expansión aórtica del cuello. Una revisión sistemática informó la dilatación aórtica del cuello en el 24.6% de las EVAR (9439 hombres incluidos), lo que llevó a tasas más altas de endofuga de tipo I, migración del injerto y reintervención.[184] Estas complicaciones suelen detectarse en la angiografía de finalización o en las imágenes postoperatorias, aunque los estudios sugieren que la angiografía intraoperatoria por TC puede ser un método más sensible para detectar las complicaciones de la EVAR.[185]

Como complemento de la EVAR, la oclusión de la arteria ilíaca interna (AII) unilateral o bilateral puede ser aceptable en ciertas situaciones anatómicas para los pacientes con alto riesgo de una reparación quirúrgica abierta. La claudicación de glúteos se producirá en el 27.9% de los pacientes después de la oclusión de la AII, aunque esto se resuelve en el 48% de los casos tras un promedio de 21.8 meses. Es menos probable que se produzca después de una oclusión unilateral (OR 0.57; IC del 95%: 0.36 a 0.91). La disfunción eréctil se produjo en el 10% al 14% de los hombres tras la oclusión de la AII.[76][186]

Las técnicas de revascularización IIA, que implican dispositivos especializados de rama ilíaca, presentan tasas de éxito técnico elevadas (hasta el 97,5%) y se asocian a una morbilidad baja (p. ej., una tasa de claudicación glútea del 2.15% al 4.1%).[187] Los efectos de la oclusión de la AII frente a la revascularización de la AII no se han comparado bien.[188]

En pacientes con neoplasia maligna intrabdominal sincrónica, las endoprótesis endovasculares utilizadas en la reparación endovascular (EVAR) reducen la mortalidad y el retraso en el tratamiento de las 2 patologías a pesar de un riesgo significativo de eventos trombóticos.[189][190]

Entre las complicaciones del tratamiento se incluyen eventos cardíacos y pulmonares, isquemia mesentérica, insuficiencia renal, sangrado, infección de la herida o del injerto, isquemia de la médula espinal/paraplejia, embolización/isquemia de las extremidades y complicaciones tardías del injerto (es decir, fístula aortoentérica y seudoaneurisma aórtico).[1][191]

Manejo perioperatorio

Tratamiento de la enfermedad cardíaca coexistente:

La prevención de riesgos cardiovasculares debe ser prioritaria en los pacientes sometidos a los programas de cribado de AAA.[78][192]
Las pruebas de esfuerzo no invasivas se deben considerar para pacientes con antecedentes de ≥3 factores de riesgo clínicos (es decir, enfermedad de las arterias coronarias, insuficiencia cardíaca congestiva, accidente cerebrovascular, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica) y una capacidad funcional desconocida o deficiente (MET <4) si tal cambiara el manejo.[76]
La revascularización coronaria está indicada para aquellos pacientes que presentan infarto agudo de miocardio con elevación ST, angina inestable o angina estable con enfermedad de la arteria coronaria principal izquierda, o enfermedad de 3 vasos, así como para aquellos pacientes con enfermedad de 2 vasos que incluye la arteria descendente anterior izquierda proximal e isquemia en pruebas no invasivas, o bien una fracción de eyección inferior a 0.5.[76]

Sobre la transfusión de sangre:[76]

La donación preoperatoria de sangre autóloga puede ser beneficiosa para pacientes que se someten a la reparación abierta de aneurisma.
Se recomienda la utilización de un dispositivo de ultrafiltración o el rescate celular si se prevé una gran pérdida de sangre o si el riesgo de transmisión de enfermedades a través de un banco de sangre se considera elevado.
Se recomienda la transfusión de sangre si el nivel de hemoglobina intraoperatoria es <10 g/dL en presencia de pérdida continua de sangre. Considere el uso de plasma fresco congelado y plaquetas en una proporción de 1:1:1 con concentrados de hematíes.[3][76][193]

No se deben utilizar catéteres en la arteria pulmonar de manera rutinaria en la cirugía de aorta, a menos que haya un riesgo alto de alteración hemodinámica importante.[76] Se recomienda el acceso venoso central para los pacientes sometidos a reparación abierta de aneurisma.[76] Se recomienda la profilaxis para la trombosis venosa profunda consistente en compresión neumática intermitente y deambulación temprana para todos los pacientes que se someten a una reparación abierta o a una EVAR.[76][194]

Evitar la hipotermia durante la reparación abierta y la EVAR puede reducir la duración de la estancia hospitalaria, la duración de la estancia en la UCI y las tasas de disfunción orgánica.[195]

Reducción del riesgo cardiovascular preoperatorio:

El tratamiento preoperatorio de los factores de riesgo cardiovascular modificables mejora la supervivencia a largo plazo después de la reparación del AAA.[196]
El entrenamiento preoperatorio con ejercicios redujo las complicaciones cardíacas posquirúrgicas en un pequeño ensayo controlado aleatorio de pacientes sometidos a reparación abierta o endovascular de AAA, aunque una revisión de la Cochrane y una revisión sistemática independiente de la prehabilitación (entrenamiento con ejercicios) antes de la cirugía de AAA no mostraron ningún beneficio en los resultados.[197][198][199] Aunque el entrenamiento preoperatorio con ejercicios puede ser beneficioso para los pacientes sometidos a reparación de AAA, es necesario realizar más estudios con EAC antes de recomendarlo de forma más generalizada.[200]
El uso perioperatorio de estatinas ralentiza el crecimiento del aneurisma, reduce el riesgo de rotura y disminuye la mortalidad por reparación o rotura del AAA.[5] El tratamiento de estatinas debe iniciarse al menos 1 mes antes de la cirugía para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular, y continuarse indefinidamente.[3][141]
Los pacientes con AAA presentan un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos graves. La evidencia es limitada, pero en ausencia de contraindicaciones, los pacientes con AAA deben recibir un tratamiento antiplaquetario único (ácido acetilsalicílico o clopidogrel).[5][142] Esto debe continuar durante el periodo perioperatorio.[3]
La hipertensión debe controlarse para reducir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular.[3][5]
No se recomienda el inicio de betabloqueantes antes de la reparación del AAA.[3] Sin embargo, se puede continuar con un betabloqueante si un paciente ya lo está tomando en una dosis adecuada.[3] Ensayos de gran tamaño muestral en los que el beta-bloqueo se inició unos días antes de la cirugía no han indicado ningún beneficio, o incluso daño, del beta-bloqueo perioperatorio.[201][202][203]

Cobertura antibiótica:

Se indica la antibioticoterapia para los pacientes que se someten a reparación electiva y urgente de rotura de aneurisma de aorta abdominal (AAA) para cubrir microorganismos gramnegativos y grampositivos (es decir, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis y bacilos gramnegativos entéricos) y prevenir la infección del injerto.

La cobertura con antibióticos de amplio espectro se adapta a la presentación clínica y a los cultivos de cada paciente conforme a los protocolos locales.

Tratamiento de causa infecciosa/inflamatoria

Una vez que el paciente está estable y se ha priorizado la reparación quirúrgica urgente, si está indicada, debe abordarse la etiología infecciosa o inflamatoria.

AAA infeccioso

Si se sospecha que el paciente tiene un aneurisma infeccioso, el diagnóstico temprano y el tratamiento rápido con antibióticos y reparación quirúrgica urgente son esenciales para mejorar los resultados.[3] La reparación quirúrgica abierta se ha considerado tradicionalmente el tratamiento de referencia para los aneurismas infecciosos, aunque datos más recientes sugieren que la EVAR puede asociarse a resultados iguales o superiores.[3][5][204] A menudo es necesario un desbridamiento extenso. Existe un alto riesgo de complicaciones infecciosas secundarias y puede que sea necesaria una nueva intervención quirúrgica para nuevas lesiones infecciosas.

Deben realizarse cultivos intraoperatorios para orientar con precisión el tratamiento antibiótico posterior; sin embargo, a menudo se administran antibióticos empíricos, ya que los cultivos de sangre periférica y de muestras quirúrgicas son negativos en una gran proporción de pacientes.[5]

Puede estar indicado un tratamiento antibiótico prolongado (de 4 a 6 semanas de duración a toda la vida) en función del patógeno específico, el tipo de reparación quirúrgica y el estado inmunológico del paciente.[3][5]

AAA inflamatorio

La aortitis inflamatoria (causada, por ejemplo, por la arteritis de Takayasu o la arteritis de células gigantes) se trata con dosis altas de corticosteroides y cirugía.[5][205]

Reparación de fuga de aneurisma endovascular (EVAR)

Una endofuga es un flujo sanguíneo persistente fuera del injerto y dentro del saco del aneurisma.[206][207] No es una complicación posterior a la reparación abierta; es específica de la reparación endovascular del aneurisma (EVAR).

La vigilancia posoperatoria puede detectar endofugas importantes y una expansión de la bolsa de aneurisma.

El riesgo de endofuga luego de una EVAR es del 24%.[206] Existen cinco tipos de fugas internas.[5]

Tipo I:

Fuga en el sitio de inserción (tipo IA en el extremo proximal del endoinjerto u oclusor ilíaco; tipo IB en el extremo distal); por lo general, pueden producirse fugas inmediatas, pero tardías.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Endofuga tipo I en anastomosis distal de la ilíaca izquierda (fuga marcada con un círculo)University of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends].
Debe hacerse todo lo posible para reparar la fuga interna de tipo I antes de completar el procedimiento (p. ej., moldeado con balón de la zona de sellado proximal, colocación de un manguito proximal, endostaples, embolización líquida).[208] La endofuga persistente de tipo IA puede requerir la conversión a reparación abierta, siempre que el riesgo quirúrgico sea aceptable.[3][76][209][Figure caption and citation for the preceding image starts]: Extensión de endoprótesis expandida para la misma endofuga tipo I (marcada con un círculo)University of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends].[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Resolución de la endofuga tipo I, resuelta con la expansión de la extensiónUniversity of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends].

Tipo II:

Fuga persistente de rama.[Figure caption and citation for the preceding image starts]: Fuga interna de tipo II (rodeada) descubierta en tomografía computarizada de seguimientoUniversity of Michigan, específicamente los casos del Dr. Upchurch que reflejan los Departamentos de Cirugía Vascular y Radiología [Citation ends].

Puede ocurrir una resolución espontánea, aunque la persistencia puede provocar un crecimiento del saco.[210]

Si se observa una endofuga de tipo II u otra alteración preocupante en la imagen por TC con contraste 1 mes después de haber realizado la EVAR, se recomienda realizar un estudio por imágenes postoperatorio a los 6 meses.[76] Alrededor del 50% de las fugas internas de tipo II se diagnostican antes de los 30 días de seguimiento; el 40% después de 30 días, y el 8% se diagnostican después de 12 meses de seguimiento.[211]

El tratamiento es tema de controversia y se recomienda si persiste a los 6 a 12 meses o si el tamaño de la bolsa de aneurisma aumenta de tal modo que pueden poner en riesgo las zonas de sello proximal y/o distal.[212][213][214][215][216][217]
El tratamiento de elección es la embolización transarterial con espiral, aunque también se han reportado la ligadura laparoscópica de ramas colaterales, la punción translumbar directa del saco, la embolización translumbar y la embolización transcaval transcatéter.[207][212][213][214][218][219][220][221][222][223][224][225][226]

Tipo III:

Defecto en el injerto y fuga a través de roturas en el material, desconexión del injerto o desintegración del material.[206][207][227]
Se indica la reparación en el momento de su descubrimiento (extensión de la endoprótesis endovascular).[3][76][213][217][228]

Tipo IV:

Fuga debido a la porosidad de la pared del injerto.[206][207]
Estas fugas son infrecuentes y autolimitantes con endoprótesis más nuevas.[76][213]

Tipo V (endotensión):

La endotensión es el aumento de presión intrasaco luego de la EVAR. La endofuga no se visualiza en exploraciones tardías por TC con contraste.
La endotensión es menos frecuente con los injertos de nueva generación.[76]
No hay método estandarizado para medir la endotensión ni consenso sobre la terapia indicada en ausencia de agrandamiento de aneurisma; sin embargo, se sugiere realizar un tratamiento de la endotensión para evitar la rotura del aneurisma en pacientes seleccionados con expansión continua de aneurisma.[76][207][217]

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